I. ATONIE OASTRO-INSTBSTINALE NEURASTHÉNIQUE

Pour s'orienter dans cette question si controversée des troubles digestifs de la neurasthénie, on doit procéder avec une certaine méthode. Il faut d'abord ne prendre en considération que des cas de neurasthénie avérée, présentant nettement les symptômes cardinaux de la névrose, et, j'ajouterais volontiers, caractérisée par une donnée étiologique précise, comme la frayeur, une passion dépressive prolongée, les excès sexuels, le traumatisme. Il faut, en second lieu, observer patiemment tous les troubles digestifs dont souffrent ces malades de choix, en noter les caractères propres et la fréquence relative. Il faut enfin, pour cette observation, mettre à contribution tous les procédés d'investigation, et particulièrement l'examen du contenu stomacal, retiré à diverses périodes de la digestion gastrique. C'est ainsi que j'ai procédé et que j'ai étudié

TROUBLES DI3BSTIPS DE LA NEURASTHENIE 153

les nombreux neurasthéniques qui depuis deux ans ont passé sous mes yeux. A l'époque de la première édition de cet ouvrage, je n'avais encore qu'un petit nombre d'observations. Aujourd'hui, j'ai pratiqué un grand nombre de fois l'examen du contenu stomacal. Or, en procédant de la sorte, j'ai pu me convaincre que, parmi les troubles digestifs variés que présentent les neurasthéniques» ilexiste ua syndrome dyspeptique particulier, bien caractérisé, facile à reconnaître, beaucoup plus commun que tous les autres troubles digestifs, tellement fréquent qu'il doit prendre place parmi les symptômes cardinaux de l'épuisément ners'eux.

Pour désigner ce syndrome dyspeptique, j'ai proposé le terme d'atonie gastro-intestinale neurasthénique. Je dis atonie, parce que l'exploration de l'estomac avec la sonde démontre une diminution de l'activité des glandes et des muscles gastriques; j'ajoute gastro -intestinale parce que, à défaut d'une exploration directe des fonctions de l'intestin qui n'est pas possible, l'observation clinique nous apprend que l'intestin grêle et le gros intestin participent aux troubles des fonctions de l'estomac ; j'ajoute encore neurasthénique, pour distinguer cette atonie de celle qui peut accompagner d'autres affections organiques ou fonctionnelles des voies digestives, et surtout afin de bien spécifier que le syndrome dyspeptique en question n'a que la valeur d'un symptôme dans le tableau clinique de l'épui sèment nerveux. — C'est par l'étude de cette atonie gastro-intestinale neurasthénique qu'il convient de commencer l'analyse des troubles digestifs qu'on peut observer chez les malades atteints d'épuisement nerveux.

Dans le chapitre consacré à l'exposé des symptômes cardinaux, nous avons vu qu'il y a deux degrés ou deux

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formes de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique, la forme légère et la forme grave. Cette distinction me paraît nécessaire; elle est d'ailleurs entièrement justifiée par l'observation clinique et peut aussi conduire à des déductions pronostiques ôt thérapeutiques d'un réel intérêt.

Premiep degré ou forme légère. — Ce qui caractérise avant toute chose la forme légère, c'est la conservation de l'embonpoint. Je veux dire que le malade ne maigrit pas du fait des troubles digestifs dont il souffre ; sa nutrition n'est point ralentie, et, s'il n'est ni déprimé moralement ni frappé d'asthénie neuro-musculaire, il conserve ses forces. Il digère mal, et sa digestion s'accompagne de certains malaises; c'est en ces termes très simples que très souvent le patient résume lui-même ses troubles digestifs.

Symptômes. — L'appétit est diminué dans les cas où dominent les symptômes de dépression cérébrale, il est souvent conservé lorsque ces symptômes font défaut. 11 varie beaucoup chez le même malade. 11 diminue à peu près invariablement, et peut même faire momentanément place à l'anorexie, toutes les fois que le patient est sous l'influence d'une émotion pénible, d'une idée triste, d'une préoccupation morale. Une jeune institutrice profondément neurasthénique est restée six mois dans mon service. Bieu que très déprimée, elle présentait seulement le premier degré de l'atonie gastro-intestinale. Au moment de son admission, elle n'avait qu'un très médiocre appétit. Au bout de deux mois, elle était améliorée, moins déprimée, et mangeait beaucoup plus. A l'approche de la rentrée des classes, elle fut prise de la crainte de n'être pas assez guérie, de ne pouvoir reprendre ses fonctions, d'être privée de sa place. Sous l'influence de cette préoccupation cou—

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stante, elle eut une rechute, Tappétit disparut de nouveau et fit place à un véritable dégoût des aliments. — La langue est toujours humide ; je Tai rarement vue tout à fait rose; le plus souvent elle présente un léger enduit saburral sur le milieu de la face dorsale.

Les malaises débutent parfois immédiatement après le repas, souvent aussi après une courte période d'une demiheure à une heure, pendant laquelle le patient éprouve plutôt une sensatiou de bien-être. 11 se sent plus fort, plus apte au travail. Je connais plusieurs neurasthéniques qui réservent pour ces moments de la journée celles de leurs occupations professionnelles qui nécessitent plus d'attention et de réflexion. 11 est probable que cette heureuse modification est due à l'absorption des liquides ingérés. Il en résulte un relèvement momentané du tonus artériel. Mais cette sensation de bien-être ne dure pas longtemps. Bientôt apparaissent les signes d'une digestion laborieuse et troublée par la production de gaz dans l'estomac. Il n'y a pas de véritables douleurs. Dans les descriptions que donnent les patients de leurs malaises, ce qui domine, ce sont les sensations de poids, de pesanteur, de barre, de plénitude, de ballonnement à la région épigastrique et dans l'hypocondre. En eflfet, l'examen de ces régions, après le repas, démontre l'existence d'une distension gazeuse de l'estomac. L'épigastre est météorisé et la sonorité stomacale s'étend un peu au delà des limites de l'état physiolo gique. La succussion du tronc et la dépression brusque de la paroi abdominale font entendre un bruit de clapotement. Mais, dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale, ce bruit n'existe que pendant les premières heures qui suivent le repas et reste localisé au-dessus de l'ombilic. La dilatation de l'estomac est donc médiocre, toute tem-

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poraire et ne paraît qu'après TiDgestion des aliments, liiontôt surviennent des éructations de gaz inodores et qui produisent un certain soulagement. Les régurgitations acides sont rares, purement accidentelles, et ne se montrent d'ailleurs qu'à une période plus avancée de la maladie, lorsque l'atonie gastro- intestinale, le plus souvent déjà fort ancienne, a conduit le patient à la dilatation permanente et au prolapsus de l'estomac.

Cependant, au milieu de tous ces malaises, la digestion gastrique s'achève, les ingesta franchissent le pylore et l'estomac revient à l'état de vacuité. Or il arrive assez souvent que, même pendant l'état de vacuité, le patient n'est pas entièrement délivré de toute sensation pénible ; il éprouve alors des sensations de tiraillement, de vide, de faim, quelquefois accompagnées de bâillements, de constriction céphalique, et même de légers vertiges. A l'état normal, le fonctionnement de l'estomac reste silencieux et n'est pas beaucoup mieux senti que celui des autres organes, du cœur par exemple. Or on peut dire que la plupart des neurasthéniques atteints d'atoniegastro-intestinale, sentent toujours leur estomac, soit pendant l'état de réplétion, soit même pendant l'état de vacuité.

Sans doute, ces désordres de la digestion stomacale peuvent augmenter les perturbations fonctionnelles d'un système nerveux dont la neurasthénie a troublé l'équilibre et diminué la résistance. Ils retentissent particulièrement sur les fonctions du cœur, du cerveau et de la moeUe épinière. Pendant Taccès dyspeptique, beaucoup de malades, outre les malaises épigastriques, accusent des palpitations, des bouffées de chaleur à la tête, de l'oppression, de la torpeur cérébrale, de la somnolence, une inaptitude plus complète au travail intellectuel, à la marche, à l'exercice

TROUBLES DIGEST.IS DE LA ^LlRAbTllÊNIE 157

physique. A un degré de plus, l'accès dyspeptique s'accompagne de sensations vertigineuses.

L'atonie neurasthénique ne frappe pas seulement Testoraac, elle intéresse également l'intestin, et cette dyspepsie est vraiment une atonie tout à la fois gastrique et intestinale. On voit communément, au bout de quelques heures, aux troubles de l'estomac, succéder ceux de l'intestin. Le météorisme s'étend aux régions de l'ombilic, des hypocendres et de Thypogastre. Des sensations, plutôt pénibles que réellement douloureuses, apparaissent en quelques régions de la cavité abdominale. M. Ziemssen et M. Glénard attribuent ces sensations au passage plus difficile des gaz à travers certains points relativement plus étroits du trajet de l'intestin. L'expulsion par l'anus de ces gaz intestinaux produit, comme l'éructation, un soulagement marqué.

I-,a constipation est à peu près la règle, même dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique. Ce n'est guère que dans quelques cas rares, et tout à fait au débul, que les évacuations restent, sinon en réalité, du moins en apparence, normales et régulières. Elles peuvent être insuffisantes et il peut y avoir constipation, bien que le patient aille à la garde-robe tous les jours. Il n'est pas rare de voir la constipation s'établir dès le début et devenir promptement opiniâtre et rebelle à la plupart des médi caments ordinaires, particulièrement à l'usage prolongé des purgatifs. Des patients restent ainsi trois, quatre jours et même davantage, sans aucune évacuation. Une de mes malades, neurasthénique de longue date, ne va pas à la selle plus de quatre ou cinq fois par mois, et cela depuis des années. Les matières sont dures, sèches, en forme de scybales ou de très petits cylindres, quelquefois accompa gnées d'une petite quantité de matières diarrhéiques, mu-

queuses ou sanguinolentes. Ces troubles de la défécation sont bien la preuve d'une altération des sécrétions et de Tatonie motrice du gros intestin. Quand elle est très prononcée et invétérée, la constipation est un signe fâcheux qui aggrave le pronostic de la dyspepsie neurasthénique et en rend le traitement plus difficile et plus aléatoire.

Troubles du chimisme stomacal. — A ces symptômes correspond une modification réelle des opérations chimiques de la digestion, modification qui peut être mise en évidence par l'examen du contenu stomacal après le repas d'épreuve.

Pour cet examen, je me suis servi des procédés ordinaires et particulièrement de celui de M. Léo, dont M. Lyon * a donné une bonne description. Dans quelques cas, j'ai employé le procédé de MM. Hayem et Winter*. Il fournit des indications précieuses sur les diverses modifications d'un des éléments les plus importants du liquide gastrique, le chlore, mais il est un peu long et compliqué. — Après avoir expérimenté la plupart des réactifs colorants destinés à révéler la présence de l'acide chlorhydrique, je préfère la phloroglucine-vanilline de M. Gunzburg et le vert-brillant de M. Lépine.Ces deux réactifs ont des mérites difiërents ; ils donnent des indications qui se complètent heureusement. Celui de M. Gunzburg met en évidence de très faibles traces d'acide chlorhydrique libre, mais, quoiqu'on en ait dit, il est certain qu'il ne révèle pas l'acide chlorhydrique combiné aux albuminoïdes et aux peptones. Le vert-brillant e§t moins sensible, mais il a deux avantages : il donne une rôacUon positive même en présence de l'acide chlorhydrique combiné, et les variations de la coloration verte,

^ Ljou, thèse de Paris, 1890 : A nalyse du suc gastrique» ■ Huyem et Wiuter, Bulletin médical, décembre 188J.

indice de la présence de l'acide libre ou combiné, peuvent fournir une indication approximative sur la quantité de cet acide. — A tous les repas d'épreuve qu'on a conseillés, et ils sont nombreux, je préfère celui que recommande M. G. Sée. Il se compose de pain, de viande et d'un verre d'eau. Ce repas a le grand avantage de nous donner des renseignements précieux sur ce que deviennent dans l'estomac deux aliments usuels et qui sont les types de deux grandes catégories de substances alimentaires.

Dans l'atonie gastro- intestinale neurasthénique, le fait J^Xj^ capital, ou du moins celui que nous pouvons le mieux \ ^ / y apprécier jusqu'à présent, c'est la diminution notable ou '

même la disparition complète de l'acide chlorhydrique libre dans le liquide gastrique, à tous les moments de la digestion. Il est même plus ordinaire de constater l'absence complète que la simple diminution, chez les malades qui sont de vrais neurasthéniques et qui présentent nettement les troubles digestifs que je viens de décrire. Cette anachlorhydrie est même tenace, rebelle au traitement. La plupart de mes malades ont été plusieurs fois examinés et, à chaque examen, les divers procédés d'exploration donnaient tous un résultat négatif. J'ai fait huit explorations complètes en six mois chez la jeune institutrice neurasthénique dont j'ai précédemment parlé ; jamais je n'ai trouvé de l'acide chlorhydrique libre dans le liquide extrait de son estomac, bien que ce liquide ait été retiré à divers moments de la digestion, d'une demi-heure à trois heures après le repas d'épreuve. Les lavements de substances peptogènes et même ceux de chlorure de sodium n'ont pas réussi à faire réapparaître l'acide chlorhydrique libre dans la sécrétion des glandes de l'estomac. Chez une autre femme neurasthénique, habituellement anachlorhydrique.

IGO TROUBLES DIGESTIFS DE LA NEURASTHÈNIB

j'ai trouvé une fois de Tacide chlorhydrique libre, mais c'était quelques heures après un accès de migraine, et les explorations ultérieures ont toutes donné un résultat négatif.

L'hypochlorhydrie et l'anachlorhydrie doivent donc être considérées comme un caractère important de cette dyspepsie ; on peut même ajouter que c'est un caractère précoce, puisqu'il apparaît déjà avec le premier degré de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique. Dans ce premier degré, les malades ne maigrissent pas ou presque pas; leur nutrition ne paraît pas sérieusement troublée. Et cependant l'absence d'acide chlorhydrique libre témoigne bien d'une perturbation réelle du chimisme stomacal. On peut présumer que les sécrétions intestinales, et surtout la sécrétion pancréatique, suppléent à l'insuffisance du suc gastrique. On peut encore admettre que l'acide chlorhydrique existe bien réellement dans le liquide que sécrètent les glandes de l'estomac, mais qu'il s'y trouve en proportions tellement faibles, que, à peine produit, il est masqué, soit par les albuminoïdes des aliments, soit parles peptones, et que par conséquent il ne reste jamais à l'état tout à fait libre. La peptonisation des matières albuminoïdes dans 1 estomac serait donc très ralentie, mais cependant encore possible, grâce à la continuité de la sécrétion. Ce qui semble légitimer cette dernière hypothèse, c'est que ce liquide gastrique, privé d'acide chlorhydrique libre, donne souvent d'une façon asse^ nette la réaction des peptones.

Hors de l'estomac, dans un tube placé à l'étuve chauffée [\ 3S degrés, ce liquide gastrique anachlorhydrique ne digère pas le petit cube de blanc d'œuf cuit. Même au bout de plusieurs jours, les arêtes du cube sont encore intactes. La digestion artificielle réussit, au contraire, et

le cube d'albumine est entièrement dissous, au bout d'un temps plus ou moins long, si Ton ajoute au liquide gastrique filtré une certaine quantité d'une solution d'acide chlorhydrique à 4 ou 5 pour 1000. Le mélange doit donner une réaction positive avec la solution alcoolique de phloroglucine-vanilline. L'activité digestive du liquide gastrique ainsi modifié prouve qu'il renferme encore une proportion suffisante de pepsine. C'est là, d'ailleurs, un fait très général dans l'histoire des troubles du chimisme stomacal. Ce qui manque aux liquides gastriques qui ne digèrent pas, c'est beaucoup moins la pepsine que l'acide chorhydrique libre.

La filtration de la bouillie alimentaire est le plus souvent ralentie, plus lente que celle d'un liquide provenant d'un estomac sain, et ce fait est dû à la présence d'une certaine quantité de mucus. Sur le filtre, on trouve de la viande et du pain en proportions à peu près égales, et souvent aussi quelques mucosités. L'odeur de ce résidu est toujours assez forte, et, dans presque tous les cas, elle rappelle tout à fait l'odeur du beurre rance ; c'est du moins cette odeur que j'ai le plus souvent sentie. Les fragments de viando sont intacts ou à peu près, quelquefois cependant légèrement gonflés. Cette intégrité complète ou relative de la viande, qu'on peut d'ailleurs constater même plus de deux heures après le repas d'épreuve, témoigne de l'inactivitt? ou du peu d'activité du suc gastrique.

Le liquide filtré est le plus souvent un peu louche, d'une teinte jaunâtre comparable à celle de l'urine, et généralement très acide. L'acidité totale exprimée en acide chlorhydrique s*élève h 3, 4 et même 5 pour 1000. Puisque Tacide chlorhydrique libre fait défaut, cette acidité est évidemment due aux acides organiques, aux sels acides et

BouTBSKT, La Neurasthéniei H

probablement aussi à Tacide chlorhydrique combiné aux albuminoïdes et aux peptones. L'analyse du liquide suivant le procédé de MM. Hayem et Winter montre, en effet, qu'il y existe une certaine proportion de chlore combiné aux matières albuminoïdes, et, dans un cas, j'ai même trouvé une proportion de 0,212 pour 100 ; je donne ce chiffre avec réserve, car je l'ai obtenu au début de mes recherches, à une époque où je n'avais pas encore une expérience suffisante du procédé de MM. Hayem et Winter. Le procédé de M. Léo décèle une notable quantité d'acides organiques, supérieure à la moyenne normale. Le réactif de M. Uffelmann donne presque toujours une réaction positive ; le liquide perd sa coloration améthyste et prend une teinte jaune d'or, dans quelques cas très accusée. Quelquefois j'ai obtenu une teinte grisâtre et le liquide est devenu trouble.

Dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique, j'ai toujours trouvé l'estomac vide le matin, à jeun. 11 Test également, dans la grande majorité des cas, six heures après le principal repas de midi ou après le repas d'épreuve. La sonde ne ramène rien, ou bien, si Ton prolonge l'aspiration, on voit apparaître dans le flacon quelques gouttes d'un liquide visqueux, coloré en jaune par la bile. Ce liquide est très faiblement acide ; souvent il ne rougit pas du tout le papier de tournesol. Dans un cas, celui de la jeune institutrice dont il a été plusieurs fuis question, il m'est arrivé assez souvent de ne rien retirer de l'estomac, deux ou trois heures seulement après le repas d'épreuve, et le tube n'était sûrement pas oblitéré.

Le trouble fonctionnel de l'estomac intéresse donc la sécrétion bien plus que la motilité, du ipoins dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale. 11 est vraisem-

blable que ce défaut d'actiA'ité des glandes gastriques procède d'uQ trouble survenu dans la fonction des nerfs qui règlent les sécrétions de Testomac. Il est probable encore, il est même prouvé par Tobservation clinique, que ce trouble de l'innervation gastrique peut être provoqué par une modification plus générale des fonctions des centres nerveux. En eflTet, les symptômes de l'atonie gastrique apparaissent parfois très promptement, sous l'influence immédiate des causes habituelles de l'épuisement nerveux, chez des neurasthéniques qui ne présentaient auparavant aucun indice pouvant faire présumer l'existence d'une lésion de la muqueuse gastrique. J'ai, dans mes notes, plusieurs observations de ce genre. Ce sont des hommes et des femmes qui, jusque-là d'une bonne santé, deviennent dyspeptiques en quelques jours, à propos d'une cause inopinée de dépression morale, de la perte d'une fortune, d'une cruelle déception, d'un surmenage intense du corps et de l'esprit. Ce développement d'un état dyspeptique, rapide et sous l'influence exclusive d'un trouble des centres nerveux, est encore plus manifeste, s'il est possible, dans les cas d'hystéro-neurasthénie traumatique. Dès les premiers jours qui suivent le traumatisme, le patienta perdu l'appétit, ne digère plus, a des malaises après le repas et présente à un haut degré tous les symptômes de l'atonie gastro intestinale neurasthénique. Comme toutes les sécrétions, celle de l'estomac est soumise à l'action régulatrice du sj'stème nerveux, et les nerfs de l'estomac sont en relation très étroite avec les centres cérébro-spinaux. 11 n'est donc pas surprenant qu'une perturbation profonde de ces centres nerveux, subite ou lentement développée, puisse gravement troubler la sécrétion gastrique et devenir la véritable cause d'un état dyspeptique habituel.

L'acide chlorhydrique libre n'est pas seulement nécessaire à l'activité digestive de la pepsine, il joue aussi le rôle d'un antiseptique dans le milieu stomacal. Les expériences de M. FalkS de MM. Strauss et Wurtz*, de M. Hamburger 3 démontrent que le suc gastrique modère et même arrête le développement de certains microbes pathogènes, et que cette propriété est due, non à l'action du ferment digestif, mais à la présence des acides et particulièrement de l'acide chlorhydrique. Des solutions de cet acide, de 1 à iO pour 1000, modèrent aussi le développement des moisissures, et d'autant plus sûrement que la solution est plus forte. J'ai conservé et je conserve encore, depuis des mois, un grand nombre de liquides gastriques filtrés. Tous ceux qui sont dépourvus d'acide chlorhydrique libre, ou qui en contiennent très peu, se sont putréfiés au bout de quelques jours. Au contraire, ceux qui sont riches en acide chlorhydrique ont très longtemps résisté à la putréfaction; au bout de plusieurs mois, quelques-uns étaient encore clairs, présentaient seulement quelques flocons de moisissures, digéraient l'albumine et ne répandaient aucune mauvaise odeur. 11 est certain que cette fonction d'antiseptique, l'acide chlorhydrique l'exerce dans l'estomac, pendant la digestion. Avec les aliments, nous ingérons des ferments, et beaucoup de nos aliments sont capables de fermentations rapides. Un petit fragment de viande resté entre les dents donne déjà à la fin du repas l'odeur de la putréfaction. La présence d'une certaine quantité d'acide chlorhydrique libre dans l'estomac retarde ou arrête ces fermentations fâcheuses et protège ainsi le

i Falk, Virchov'8 Archir, i883, p. 14i.

* Straus et Wurtz, Archives de médecine expérhnentale^ i88J, p. 3^0*

» Hnmbui't'er, Centvalblatt fiir klin. Med,, 1890, n» 24.

processus de la digestion. Si cet acide diminue ou disparaît, le champ reste libre aux fermentations anormales. Or, l'exploration du contenu stomacal nous a donné des preuves de l'existence de ces fermentations dans le liquide extrait de l'estomac de nos malades. Ce liquide est assez fortement acide, il a une odeur de beurre rance et contient de fortes proportions d'acides organiques, même deux ou trois heures après le début de la digestion. Les gaz qui se \ développent dans l'estomac pendant l'accès dyspeptique sont évidemment le produit de ces fermentations anormales de la bouillie alimentaire, et non pas le résultat d'une sorte d'exhalation des gaz du sang par les capillaires de la muqueuse gastrique. Le liquide contient encore du mucus, qu'on trouve sur le filtre. Il est probable que les produits des fermentations anormales irritent la muqueuse et y provoquent un certain degré de catarrhe.

Dans le premier degré de l'atonie gastrique neurasthénique, l'estomac n'est pas dilaté, ou Test très peu, et la motilité en est relativement indemne. Aussi les fermentalions qui s'y développent à chaque digestion restent mo dérées et ne sont pas comparables à celles que présen tent certains estomacs depuis longtemps paralysés et dilatés. 11 est probable que l'intégrité de la nutrition générale tient aussi en grande partie à cette conservation relative de la motilité de l'estomac.

En général l'anachlorhydrie est rebelle, et il n'est pas facile d'obtenir la réapparition de l'acide chlorhydrique libre. II en est ainsi surtout chez les neurasthéniques qui ont des symptômes de dépression. Plus ces symptômes sont prononcés, plus tenace est la dyspepsie. Au contraire, il n'est pas rare de voir les troubles de l'estomac s'améliorer ou même cesser momentanément, lorsque s'atténuent

rtS

OU disparaissent les symptômes cérébraux de Tépuisement nerveux. Un de mes malades est un exemple fort net de cette curieuse modification. Il est le mari d'une femme dipsomane qui, lorsqu'elle prise de boisson, se livre a de violents accès de fureur. Chez lui, cet homme vit dans un état d'anxiété continuelle et présente à un haut degré les symptômes de l'épuisement nerveux. Il a de la céphalée, de l'insomnie , de la dépression intellectuelle ; il souffre de symptômes dyspeptiques après chaque repas et d'une constipation très prononcée. Quand il quitte sa maison, après avoir remis sa femme entre des mains sûres , la scène change ; il recouvre le sommeil , mange et boit sans éprouver aucun malaise et sa constipation cesse entièrement.

Hypochlorhydrie ou anachlorhydrie, digestion ralentie des, substances albuminoïdes, développement modéré de fermentations anormales, intégrité relative de la motilité de Tt^stomac, tels sont les caractères du trouble fonctionnel gastrique dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique. Ces modifications procèdent d'un troïible de l'innervation portant principalement sur les nerfs sécréteurs, et ce trouble de l'innervation de l'estomac procède lui-même de cette perturbation initiale du système oen etix central dont dérivent tous les symptômes de la neurasthénie.

Deuxième degré ou forme grave. — Dans le second degré ou forme grave de l'atonie gastro- intestinale neu^ rasthé nique, nous trouvons encore, mais plus accusés, les mêmes symptômes que dans le premier degré ou forme légère. Chaque repas est suivi du même accès dyspeptique. Quelquefois ces malaises sont plus pénibles, les éructations plus fréquentes, et la constipation est plus prononcée.

Mais à ce tableau de la dyspepsie neurasthénique s'ajoute un trait nouveau. La nutrition subit une profonde atteinte. Les patients perdent leurs forces, pâlissent et maigrissent. Or, ce trouble de la nutrition générale et cet amaigrissement rapide constituent le signe le plus apparent, et d'ailleurs le plus caractéristique, du second degré de l'atonie gastro-intestinale. J'ai vu des hommes qui, auparavant robustes et d'un certain embonpoint, perdaient en cinq ou six mois jusqu'à huit et dix kilogrammes de leur poids. La peau devient sèche et terreuse, et le visage prend une expression de langueur non moins caractéristique. Au premier aspect de ces malades, ainsi frappés de la forme sévère de l'atonie gastro-intestinale, on ne peut se défendre de l'idée d'une affection organique grave, surtout de l'idée du cancer de l'estomac, d'autant plus que cet état résiste fort souvent au traitement, et que, malgré les médications les mieux appropriées, il peut arriver que le dépérissement reste stationnaire ou même progresse encore pendant plusieurs mois.

Je n'ai pas vu ces neurasthéniques très amaigris, ces pseudo-cancéreux, reprendre aisément leur embonpoint. On ne peut guère espérer que des améliorations lentement progressives, et les rechutes, du moins si j'en juge par mes observations personnelles, se produisent avec une déplorable facilité, souvent même sans cause appréciable. Sous l'influence d'une alimentation convenable, d'une bonne hygiène, d'un séjour à la montagne ou à la campagne, loin des soucis et des affaires, il peut bien arriver que le patient semble digérer mieux et reprenne quelques forces, mais il est beaucoup plus difficile de l'engraisser et d'obtenir en quelques mois une augmentation sensible de son poids. Il en est ainsi surtout des malades qui ont dépassé

168 TROUBLES DIGESTIFS DE Lfi NEURASTHENIE

Uâge moyen. La situation est moins sérieuse à une période moins avancée de la vie. — Le cas le plus favorable que j'aie rencontré, est celui d'un jeune homme de trentequatre ans. Il était devenu neurasthénique à la suite de chagrins domestiques prolongés. Il avait de l'insomnie, de l'asthénie motrice, de la céphalée, une grande émotivité et des troubles dyspeptiques. Six mois de cet état avaient suffi pour lui faire perdre 20 kilogrammes de son poids. Plusieurs médecins le croyaient atteint d'un cancer latent de Testomac. C'est avec ce diagnostic qu'il me fut adressé. Je le fis sortir du milieu déplorable dans lequel il vivait. L'année suivante, il allait mieux et il avait reconquis 10 kilogrammes du poids qu'il avait perdu. — Le plus souvent, les troubles digestifs et l'amaigrissement durent longtemps, même plusieurs années, surtout quand la neurasthénie elle-même ne s'améliore pas, et que le patient reste soumis à l'inâuence fâcheuse de la dépression céré brale. Aussi le second degré de l'atonie gastro-intestinale est - il habituellement accompagné de vives préoccupations hvpncondriaques, et il est remarquable que, chez ces pseudocancéreux, la crainte d'une mort prochaine et les accès de désespoir sont bien plus prononcés que chez la plupart des véritables cancéreux. Peu satisfaits des résultats obtenus, ils changent de médecin à chaque instant, toujouvî^ en quête de l'introuvable remède qui doit les guérir. Le diagnostic paraît d'abord difficile. Invariablement ces malades sont qualifiés de cancéreux. L'examen du contenu stomacal semble confirmer l'hypothèse du cancer latent de l'estomac, puisque l'acide clilorhydrique libre y fait toujours défaut. Or je suis convaincu que ce diagnostic peut être aisément établi, quand on a vu le patient deux ou trois fois et que l'on connaît bien toute son histoire. Il est

clair que tous les signes propres au cancer font défaut; il n'y a ni douleur locale, ni tumeur, ni hématémèsô. Le patient est bien un neurasthénique ; il présente plusieurs des symptômes cardinaux de la neurasthénie. Presque dans tous les cas, sinon dans tous les cas, on retrouve une donnée étiologique précise, à laquelle, pour mon compte, j'attache la plus grande importance. C'est un grand cha grin, un surmenage intellectuel prolongé et toujours accompagné de vives préoccupations morales, un grand abus des plaisirs sexuels. La passion dépressive est la grande cause, celle qu'il faut toujours rechercher. Dans quelques cas, l'aflFection gastro-intestinale a déjà dépassé la durée moyenne du cancer de l'estomac, laquelle n'excède guère quinze à dix-huit mois. Or la forme sévère de l'atonie gastro-intestinale peut persister pendant plusieurs années. Les rémissions et les améliorations sont plus fréquentes et plus durables chez le neurasthénique dyspeptique que chez le véritable cancéreux. L'anorexie prononcée, invincible, surtout pour la viande, appartient plutôt au cancer; cependant il ne faut pas compter beaucoup sur les troubles dyspeptiques eux-mêmes pour établir le diagnostic diflTérentiel. Je n'ai jamais vu, même dans l'atonie gastro-intes tinale neurasthénique la plus grave, les grands signes de la cachexie cancéreuse, ni l'anémie profonde avec teinte jaune-paille du visage, ni les œdèmes des extrémités.

Les modifications du chimisme stomacal sont les mêmes que dans le premier degré. Les fermentations acides secondaires peuvent être plus prononcées, mais il y a bien d'autres affections gastriques dans lesquelles elles le sont beaucoup plus. Le caractère important, et qui me parait propre à ce second degré de l'atonie neurasthénique, c'est une diminution notable de la motilité de l'estomac ;

six heures après le repas, il contient encore des aliments, quelquefois même le matin, à jeun, Tévacuation n*en est pas encore complète. L'innervation des muscles de Testomac est troublée par défaut, au même titre que l'innervation des glandes gastriques. L'atonie est tout à la fois glandulaire et motrice. Cependant Testomac n'est pas toujours réellenieint dilaté. Le jeune homme dont j'ai parlé tout a l'heure et qui avait maigri de 20 kilogrammes en six mois, n'avait pas de dilatation de l'estomac.

Comment expliquer cet amaigrissement rapide et considérable chez des malades dont beaucoup ingèrent cepen dant une quantité suffisante d aliments? Comment expliquer encore la longue durée et la ténacité de cette forme sévère de la dyspepsie neurasthénique? Si les nouvelles méthodes d'investigation nous donnent quelques indications sur les altérations du chimisme stomacal, elles ne nous apprennent rien encore sur les troubles, probablement non jïjoiiis importants, de la digestion intestinale. On ne peut faire que des hypothèses. Il est probable que les sécrétions iiite^linales et pancréatiques, modifiées à leur tour, ne peu veut plus suppléer à l'insuffisance du suc gastrique. La digestion des substances hydrocarbonées et des graisses est troublée comme celle des matières albuminoïdes. Il est encore vraisemblable que l'absorption intestinale est ralentie au même titre que la sécrétion et la motililé. Quant à la ténacité et a la longue durée de cette forme sévère de la dyspepsie neurasthénique, elle est peut-être imputable à de véritables lésions des nerfs et des centres nerveux du sympathiqutî abdominal, succédant à de simples troubles fonctionnels. M. Jurgens * a fait sur ce point des observations

* Cité parM. Evald, Klinik der Verdauungskrankheiten^ Berlin, ISSS, II, I». 393.

très dignes d'attention, et qui mériteraient d'être poursuivies et confirmées. Dans quarante et un cas, où pendant la vie on n'avait noté que des symptômes dyspeptiques, il a trouvé une dégénérescence complète des plexus de Meissner et d'Auerbach, ainsi qu'une dégénérescence de la couche musculaire des muqueuses gastrique et intestinale.

Complioations. — Trois complications sont plus ou moins communes dans la forme grave de Tatonie gastrointestinale neurasthénique : la colite pseudo-membraneuse, la dilatation de l'estomac, l'entéroptose.

Colite pseudo-membraneuse. — La colite glaireuse ou pseudo-membraneuse est une conséquence de la constipation ; du moins elle est toujours associée à l'atonie du gros intestin. Aussi, à des degrés divers, existe-t-elle à peu près dans tous les cas de la forme sévère de la dyspepsie neurasthénique. Les matières fécales, desséchées par un séjour prolongé dans les ampoules du caecum et du côlon, y provoquent une inflammation chronique de la membrane muqueuse. De là la sécrétion d'un produit pathologique, en grande partie composé de mucus, qui s'épaissit parfois en plaques plus ou moins étendues et qui reste plus ou moins adhérent à la muqueuse qui le sécrète. — Cet état de la muqueuse se traduit par des douleurs spontanées ou provoquées. La pression sur le trajet du gros intestin produit des sensations pénibles ou même douloureuses, particulièrement au niveau du caecum, du coude droit du côlon et de rS iliaque. Les douleurs spontanées apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés, sous forme de coliques qui n'aboutissent pas toujours à l'expulsion des matières fécales. Ces coliques peuvent rester très modérées ; mais elles prennent parfois une grande intensité et simulent

les douleurs violentes delà colique hépatique ou de la colique néphrétique. — Les matières fécales ont un aspect particulier. Elles sont formées de petites masses dures, mêlées à des matières liquides et mélangées à des mucosités plus ou moins abondantes. Ces mucosités adhèrent souvent aux boules fécales et sont quelquefois tachées de stries sanguinolentes. Elles sont aussi isolées et forment des masses glaireuses comparables au blanc d'œuf; ou bien, plus consistantes, elles se présentent sous forme de filaments, de bandelettes, de rubans, longs de plusieurs centimètres, et que bon nombre de malades prennent pour des ténias.

Ces masses glaireuses sont assez souvent expulsées au milieu d'une crise de pseudo-diarrhée, tout à la fois douloureuse et fébrile, qui revêt l'apparence, tantôt d'une fièvre continue, tantôt d'une dysenterie aiguë. La fièvre peut être assez intense, s'élever jusqu'à 40 degrés et durer plusieurs jours. Chez une de mes malades dont les crises se répètent trois ou quatre fois par an, la température s'est élevée jusqu'à 41 degrés. Les masses glaireuses ainsi évacuées peuvent être considérables et les évacuations en être presque exclusivement composées. Elles flottent alors dans un liquide séreux, bilieux, quelquefois sanguinolent. Il semble que l'accumulation des concrétiims à la surface de la muqueuse du gros intestin y provoque de temps en temps une fluxion congestive intense qui aboutit au détachement et à l'expulsion en masse d'une partie des pseudo-membranes.

Cette élimination brusque de concrétions plus ou moins ndliérentes s'accompagne probablement de la production de quelques érosions à la surface de la muqueuse, comme en témoigne la présence fréquente d'un peu de sang dans les évacuations, et il est vraisemblable que l'accès fébrile est

ii.

dû à Tabsorption, au niveau de ces érosions, de produits septiques provenant des fermentations intestinales. On sait, d'ailleurs, que la simple constipation s'accompagne parfois d'un mouvement fébrile justifiable, sans doute, de la même interprétation*. Cette fièvre des crises de Tentérite glaireuse peut durer plusieurs jours et simuler celle de la dothiénentérie, d'autant plus facilement que la diarrhée ne cesse pas aussitôt après l'expulsion des masses glaireuses.

La colite glaireuse est une complication, sinon réellement grave, du moins très tenace et rebelle au traitement. Elle persiste souvent pendant des années et ne peut être améliorée que par un traitement et une hygiène alimentaire longtemps prolongés.

Dilatation de V estomac. — Dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale neurasthénique, la sonorité de l'estomac est, après le repas, un peu plus étendue qu'à l'état normal. Mais ce n'est pas là la preuve d'une véritable dilatation, ou plutôt cette dilatation est passagère ; à l'état de vacuité, hors du temps de la digestion, l'estomac n'a point perdu sa tonicité et il reprend ses dimensions physiologiques. Le deuxième degré de l'atonie gastrointestinale s'accompagne, au contraire, assez souvent d'une dilatation véritable, c'est-à-dire permanente, de l'estomac.

Cette complication survient dans deux conditions différentes. Elle peut s'établir rapidement et être constatée quelques mois seulement après le début des symptômes neurasthéniques ; il semble alors qu'il s'agisse vraiment d'une sorte de dilatation aiguë, causée par une perturba-

1 Potain, Leç^ons sur In constipation (Semaine innédicale^ik août 1889)»

174 TROUBLES DIGhSriFS DE LA NEURASTHENIE

tion soudaine et profonde de Tinnervalion motrice de l'estomac. Chez d'autres malades, et c'est le cas le plus fréquent, la dilatation permanente s'établit lentement, progressivement, et n'ô$t définitivement constituée que plusieurs années après l'apparition des premiers symptômes dyspeptiques ; elle est alprs imputable à ces dilatations temporaires qui suivent chaque repas, et qui, sans cesse répétées, finissent par épuiser la tonicité des fibres musculaires.

Je n'ai pas à retracer ici tous les signe$ de la vraie dilatation. L'estomac contient toujours des gaz et des liquides ; il n'arrive pas à l'état de vacuité complète. Aussi, même quand on examine le patient aussi loin que possible des repas, on constate encore le bruit de clapotement. 11 n'est pas rare que ce bruit soit perçu à plusieurs travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Malgré l'atonie bien plus complète des tuniques musculaires, le météorisme de la région sus-ombilicale est bien moins prononcé que dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale ; le plus souvent même, la paroi abdominale est plutôt flasque et déprimée. Les patients éprouvent quelquefois à l'épigastre des ^sensations de crampe pénibles, correspondant à des nJiitractions de l'estomac dilaté; mais ces sensations et œs contractions n'ont jamais ni la fréquence ni l'intensité qu'elles acquièrent lorsque la dilatation gastrique est due h rhyjierchlorhydrie ou bien au rétrécissement organique du jï} lore. Les vomissements sont très rares dans les cas de dilatation neurasthénique. Ils sont dus probablement à une exagération momentanée des fermentations acides anormales, favorisées par la dilatation elle-même et par Tinsuffisance de la sécrétion chlorhydrique.

Entèroptose. — Deux causes concourent à produire

Tentéroptose de M. Glénard * chez les neurasthéuiques atteints de la forme sévère de Tatonie gastro-intestinale : la dilatation de l'estomac elle-même et l'amaigrissement prononcé. L'estomac dilaté est en même temps abaissé ; dans ce mouvement d'abaissement, il entraîne le côlon transverse, puis l'intestin grêle. Ce prolapsus de la masse intestinale est d'ailleurs grandement favorisé par l'amaigrissement qui fait disparaître les couches graisseuses superficielles et profondes, et contribue par conséquent à produire le relâchement de la paroi abdominale , des replis et des ligaments suspenseurs de l'intestin. Quelles que soient l'efficacité de ces deux causes et la réalité de ce mécanisme de l'entéroptose, il est cependant certain que, dans la neurasthénie, l'affection de Glénard est beaucoup plus commune chez la femme que chez l'homme. C'est que, chez la femme, aux deux causes procédant de la neurasthénie elle même, la dilatation de l'estomac et l'amaigrissement, s'ajoutent deux autres causes extrinsèques plus communes encore et surtout bien plus efficaces, à savoir l'extrême distension de la paroi abdominale par les grossesses répétées et la constriction de la taille par l'abus d'un corset toujours trop étroit et trop serré.

On trouvera dans les publications de M. Glénard une description complète de tous les prolapsus des viscères abdominaux dont l'ensemble constitue l'entéroptose. Il me suffira de signaler ce qu'on en observe dans l'atonie gastrointestinale neurasthénique. — La paroi antérieure de l'abdomen est amaigrie, relâchée, et s'affaisse. Quand le patient est assis ou debout, la région hypogastrique proéroine bien plus qu'à l'état normal, jamais cependant au

i Voir, au chapitre de Vètiologie, rindication des travaux de M. Glénard Bur rentéroptose.

même degré dans Tentéroptose de l'homme neurasthénique que dans celle de la femme qui a eu beaucoup d'enfants et porte un corset trop serré. Le patient est-il, au contraire, couché, le ventre est plat, élargi dans les flancs, et, si Tamaigrissement est extrêmement prononcé, il se creuse en bateau. De ce relâchement de la paroi résulte la diminution de la tension abdominale, Thypotase abdominale, suivant l'expression de M. Glénard. — L'intestin n'est plus dilaté par l'excès des gaz, comme ill'est habituellement dans le premier degré de l'atonie gastro-intestinale; il est plutôt rétracté, diminué de calibre, et cet état fait sans doute obstacle à la progression régulière et à l'absorption des liquides intestinaux. Moins distendues par les gaz, les anses intestinales tendent à tomber de plus en plus vers les régions déclives de la cavité abdominale. Ces prolapsus sont plus communs pour certaines parties du tube digestif, comme le côlon transverse, moins étroitement fixées par les replis du péritoine. — Le foie descend plus ou moins au-dessous du bord des fausses côtes, et cet abaissement du foie, bien plus commun chez la femme que chez l'homme, est encore en majeure partie imputable à l'abus du corset. — Il en de même de l'abaisment des reins, qui porte particulièrement sur le rein dniit. Rare chez l'homme, ce prolapsus du rein droit est très commun chez la femme. La palpation méthodique de ritypocondre, suivant l'ingénieux procédé de M. Glénard, ]iermet aisément à une main un peu exercée de reconnaître que le rein tend à quitter sa logeet à s'abaisser plus ou moins il ans la cavité abdominale. Lorsque le prolapsus du rein est poussé très loin, il peut arriver que, dans un déplacement extrême, causé par un effort ou même par la station Verticale prolongée, l'uretère subisse une coudure pro-

TROUBLES DIOESTIPS DE LA NEURASTHENIE 177

noncee qui l'oblitère, suspend rexcrétion urinaire et devient ainsi la cause d'un accès d'hydronéphrose intermittente. Cet accès très douloureux simule la colique néphrétique calculeuse ou la colique hépatique..

Je crois très fondée la distinction des deux degrés de Tatonie gastro-intestinale neurasthénique. Au premier degré appartiennent des troubles purement fonctionnels et qui procèdent de l'insuffisance des sécrétions gastriques. La nutrition générale ne souffre pas. Le second degré est caractérisé surtout par l'amaigrissement, accessoirement par trois complications d'inégale fréquence, la colite pseudo membraneuse, la dilatation de l'estomac et l'entéroptose. En général le patient passe progressivement du premier au second degré. Dans quelques cas cependant, les signes de la dilatation et de l'entéroptose sont déjà manifestes peu de temps après le début des symptômes neurasthéniques. Il y a entre tous ces phénomènes morbides des voies digestives une subordination naturelle, que nous permet de découvrir l'observation clinique, dégagée de toute préoccupation théorique et secondée par l'examen du chimisme stomacal. Les troubles des innervations motrice et glandulaire sont les premiers en date, par conséquent les plus importants au point de vue nosologique. La dilatation et l'entéroptose sont des phénomènes secondaires et ne doivent pas être considérées comme la cause première du syndrome de la dyspepsie neurasthénique.