IV. NEURASTHÉNIE FÉMININE

Tous les cas de neurasthénie observés chez la femme n'appartiennent pas indistinctement à la neurasthénie féminine. Il faut réserver ce terme pour désigner une forme d'épuisement nerveux qui n'est pas très rare, qui présente

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quelques caractères particuliers et qui n'est observé que chez la femme. . Jusqu'à présent, je n'ai jamais va un homme neurasthénique dont l'asthénie motrice fût assez prononcée pour le condamner à rester constamment étendu dans son lit ou sur une chaise longue.

Symptômes. — On rencontre de temps en temps, dans la pratique médicale de la ville, quelquefois même à Thô pital, des femmes jeunes encore qui, depuis des années, se plaignent de souffrances les plus diverses, sans qu'on ait jamais pu découvrir aucune lésion organique. S'il existe une lésion de ce genre, elle est tout à fait hors de proportion avec les symptômes nerveux observés. Ces femmes ont des douleurs dans le dos, à la nuque, dans les reins, dans les membres. Elles sont incapables de se livrer à quelque occupation sérieuse ; lire, écrire, coudre, faire quelques pas leur cause une fatigue énorme. Elles souffrent souvent des symptômes de l'atonie gastro-intestinale, légère ou grave. Elles luttent un certain temps ou bien s*abandonnent promptement à leurs sensations pénibles; elles se condamnent alors a Tinaclivité complète et restent pendant des mois, jour et nuit, étendues dans leur lit ou sur une chaise longue. Aucun observateur n'a tracé un tableau plus saisissant de cette forme de l'épuisement nerveux que celui qu'eu a donné M. Weir Mitchell. Je lui lame la parole :

<i Une femme, lo plus souvent entre vingt et trente ans, est soumise, pendant un certain temps, à des tourments ou à f!«^s fatigues continus. Elle entreprend la lourde tâche de soigner un parent et s'acquitte de ce devoir, déjà si exigeant par lui-même, souffrant encore de toutes les exci talions émotives qu'entraîne une maladie grave ; balancée entre la crainte et Tespoir, elle oublie et sa personne et

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tous les besoins de la vie, l'air, la nourriture, le changement de vêtements. Ou bien il ne s'agit peut-être que de fatigue physique, celle par exemple que cause l'enseignement. Dans un autre groupe de cas, la cause se trouve dans une maladie dont el!e ne s*est jamais entièrement remise, ou bien encore c'est quelque désordre utérin qui inaugure cet état pathologique et, quoique le mal initial ait disparu, le médecin s'étonne que sa malade ne reprenne pas son embonpoint et ses couleurs.

a Mais, quelle que soit l'origine de son état, la malade devient pâle et maigre ; elle mange peu, ou, si elle mange, elle ne profite pas de ses aliments. La couture, l'écriture, la lecture, la promenade, tout la fatigue, et peu à peu le canapé ou le lit devient son seul confort. Tout effort lui coûte; elle souffre partout et réclame incessamment stimulants et toniques. C'est alors que les bromures, l'opium, le chloral et l'alcool commencent à jouer leur rôle nuisible. Si les troubles utérins n'ont pas ouvert la scène, ils se produisent bientôt, et le traitement qu'on leur applique est ordinairement inutile, quand les moyens généraux mis en usage pour relever Torganisme manquent leur but, comme cela arrive trop souvent. J'en dirai autant de la dyspepsie et de la constipation qui tourmentent aussi la patiente et compliquent le traitement. Si une telle personne est excitable, elle ne manque pas de le devenir plus encore : la femme la plus forte s'affaisse enfin sous l'influence d*une faiblesse croissante... La dégradation morale qui fait suite à un tel état fait vraiment pitié... Il est encore une autre cause de désordre à ajouter à tous ceux qui pèsent sur les patientes dont j*ai décrit Taffection, c'est la tendresse, la sympathie exagérée d'une mère, d'une sœur ou d*une autre parente dévouée. Il n'est rien de plus curieux et à

la fois de plus triste et de plus digne de pitié, que cette association entre la malade et son égoïsme d'un côté et la personne bien portante et son dévouement exagéré de l'autre... La patiente souffre de la colonne vertébrale, on la presse de se reposer. Elle ne peut pas lire, celle qui s'est constituée sa garde-malade lui fait la lecture. La lumière lui fait mal aux yeux, sa mère s'enferme avec elle toute la journée dans une chambre obscure. On craint un courant d'air, immédiatement portes et fenêtres sont fermées... Pour guérir un cas semblable, il faut modifier le moral en même temps que vous améliorez le physique ; ce n'est qu'à cette condition que vos soins ne seront pas inutiles. La première chose à faire, c'est de séparer la malade des siens, et de substituer à leur société les soins assidus, mais pleins de fermeté, de la garde-malade de profession. »

Tous les traits sont remarquablement justes, dans ce tableau tracé de main de maître. C'est sur c« modèle que sont calqués la plupart des cas de neurasthénie féminine — En effet, c'est souvent par des excitations répétées dans la sphère affective, que les femmes sont conduites à l'épuisement nerveux, surtout quand à ces excitations s'ajoutent la fatigue phj'sique et l'influence fâcheuse de l'hérédité névropathique. J'ai vu plus d'une fois apparaître les premiers symptômes neurasthéniques, précisément dans les conditions que signale M. Weir Mitchell comme particulièrement efficaces. Une jeune femme, déjà fatiguée par plusieurs grossesses et plusieurs allaitements, entoure de soins assidus, et pendant des mois, son enfant ou son mari malade; elle en oublie sa propre santé, dort mal, s'alimenter d'un façon insuffisante, éprouve toutes les émotions qu'engendrent les péripéties d'une maladie longue et douloureuse. Le malade succombe, et la perte d'un être aimé

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achève Tépuisement d'un système nerveux déjà fortement ébranlé. Alors apparaissent l'insomnie, la dépression cérébrale, les troubles dyspeptiques, et c'est ainsi que cette jeune femme, autrefois bien portante, devient une femme neurasthénique. Plus rarement, le point de départ des désordres nerveux réside, soit dans le surmenage intellectuel, soit dans les souffrances prolongées d'une affection chronique de l'appareil utero -ovarien.

Les troubles génitaux, comme les troubles digestifs, sont le plus souvent secondaires et dominés par l'épuisement général du système nerveux. Après des mois ou des années de cette dépression physique et morale, les fonc- * tiens des ovaires et de l'utérus sont troublées comme toutes les autres fonctions. Les règles deviennent irrégulières, le plus souvent elles sont moins abondantes, quelquefois douloureuses; elles peuvent se supprimer pendant plusieurs mois. Avec ces troubles de la menstruation apparaissent les douleurs locales , les névralgies lombo-abdominales, l'ovarialgie, parfois des symptômes d'excitation génitale. Chez quelques femmes, cette excitation prend une grande intensité et va jusqu'à la nymphomanie. Dans ces cas, les troubles génitaux sont secondaires ; nous verrons tout* à l'heure que, dans d'autres cas, ils peuvent être primitifs.

Quand la maladie a duré longtemps, elle s'accompagne, comme le fait si justement observer M. Weir Mitchell, d'une sorte d'amoindrissement de la personnalité morale. La volonté s'affaiblit de jour en jour, et la patiente devient le jouet de ses moindres sensations. Elle n'a plus souci que de ses propres souffrances. Elle recherche sans cesse la compassion d'autrui pour les moindres de ses maux. Parfois elle semble même s'abandonner à cet état d'alanguis-

BouvBBRT, La Neurasthénie. 14

sèment dont la longue habitude lui est devenue comme une seconde nature.

M. Weir Mitcbell a fort bien décrit cette sorte d'atmosphère morale qui peu à peu s'établit autour de la patiente et qui se compose, d'une part de l'amoindrissement de son énergie morale, d'autre part de la sympathie, de la tendresse exagérée de son entourage. C'est là un élément du tableau clinique qui ne doit pas échapper à la sagacité du médecin. Il faut, en effet, enlever la patiente à ce milieu doublement funeste, et la première indication à remplir, c'est l'isolement.

La description de M. Weir Mitcbell reproduit les grands traits de la neurasthénie féminine, ceux qui impriment à cette forme clinique une physionomie toute particulière. Pour compléter cette description, je vais donner ici une de mes observations; elle montrera quelle variété de symptômes peut présenter la neurasthénie féminine et surtout à quel degré peut atteindre l'asthénie neuro -musculaire.

Il s'agit d'une jeune femme de trente-cinq ans, mariée et mère d'un enfant de huit ans. Elle appartient à une famille dans laquelle le tempérament nerveux est commun, mais où je n'ai pu cependant trouver aucune maladie nerveuse bien caractérisée. Jeune fille, la malade était déjà d'une dévotion exagérée. Elle se marie, peut-être plus tôt qu'elle ne l'aurait voulu. Un premier enfant succombe vers l'âge de deux ans. Elle en éprouve un violent chagrin. Un deuxième enfant vit encore. Une troisième grossesse se termine d'une façon fâcheuse ; l'accouchement est long et difficile, l'enfant est mort et la mère atteinte de fistule vésico-vaginale. Cette triste infirmité exerce une influence funeste sur le caractère de la malade ; elle devient émotive.

irritable ; elle commence h souffrir de maux de tête et de palpitations. Elle est opérée avec succès et délivrée de son infirmité. Mais Tétat nerveux s'aggrave de plus en plus. Pendant plusieurs mois, Tinsomnie est à peu près com plète. Les palpitations augmentent de fréquence et d'intensité, si bien que l'existence, peut-être ancienne, d'une certaine tuméfaction thyroïdienne fit croire qu'il s'agissait de la maladie de Basedow. Bientôt apparaissent des douleurs dans les jambes, à la nuque, dans le dos. La marche devient difficile; une promenade de quelques minutes cause une extrême lassitude et provoque des douleurs du ventre et des reins. On suppose que le point de départ de toutes ces souffrances réside dans l'utérus dévié ; on a recours à un traitement local et l'on applique un pessaire; sans succès. Les troubles nerveux continuent et s'aggravent. A ce moment surviennent des vertiges pénibles. La malade garde de plus en plus le décubitus horizontal et bientôt elle ne quitte plus son lit. — Elle y était depuis près d'un an, quand je fus appelé à lui donner des soins. Ses longues souffrances ne l'avaient point amaigrie ; elle était encore grasse et présentait même un certain embonpoint. Au moment où je l'approche, elle me supplie de ne point la toucher; le moindre contact lui cause, dit-elle, des douleurs intolérables. Elle refuse de s'asseoir sur son lit, déclarant que la station assise provoque des crises de palpitations et de vertiges. Elle souffre d'un mal de tête continu ; il lui semble qu'un cercle de fer étreint la tête et la nuque. Elle dort peu, et le sommeil est souvent troublé par des cauchemars. Dans ses rêves domine l'idée de sa fin prochaine et la crainte de l'enfer. Plus d'une fois, prise d'une grande peur de mourir, elle a fait appeler, au milieu de la nuit, le curé de son village. Elle peut à peine se servir de

ses mains ; le plus souvent sa garde lui donne à boire et à manger. Les mouvements spontanés causent une fatigue douloureuse. Les jambes, très affaiblies, sont à peine soulevées au-dessus du lit. La peau des membres inférieurs est pâle et froide. L'hyperesthésie est à peu près générale. L'anesthésie du pharynx et les troubles hystériques de la vue font défaut. Jamais il n'y a eu de crises hystériques et je ne découvre aucune zone hy stérogène. Le pouls est très accéléré et augmente encore de fréquence à l'occasion d'une émotion ou d'un léger effort. La lecture et l'écriture sont impossibles ; fixer le regard sur un livre aggrave encore le mal de tête et produit des douleurs dans les yeux. La patiente est atteinte d'une véritable boulimie; elle a sans cesse la sensation de la faim et à côté d'elle se trouve une petite provision de pain. Le caractère est profondément modifié. Cette jeune femme, autrefois d'une humeur assez égale, est devenue irascible et d'une extrême exigence. Elle supplie sou mari de ne pas la quitter ; une absence de quelques heures est une cause de tourment. Elle accapare absolument l'unique domestique de la maison, laquelle doit être sans cesse présente auprès d'elle, pour fermer une fenêtre, tirer un rideau, soulever une couverture dont le poids est incommode, frictionner les pieds toujours refroidis, donner un morceau de pain, compatir aux souffrances de sa maîtresse. Il n'y avait aucune trace d'une lésion organique, autre que les cicatrices de la fistule vésicovaginale. Je conseillai immédiatement le traitement de Weir Mitchell. Mais la malade ne voulut absolument pas se soumettre à l'isolement, déclarant qu'elle succomberait sûrement si l'on voulait l'obliger à quitter son lit. Le massage et la faradisation pratiqués à la maison restèrent sans résultat. — Cinq mois plus tard, la situation n'avait pas

changé. Sur mes instances, la malade consentit enfin à risolement, tout en affirmant qu'elle ne supporterait pas le moindre déplacement. Elle fit vingt kilomètres en voiture, non sans se plaindre beaucoup, mais sans accident sérieux, au grand étonnement des siens qui partageaient ses craintes. Elle fut placée dans un asile de convalescents, en pleine campagne, et traitée à peu près régulièrement suivant la méthode de Weir Mitchell. Toute communication, même par lettres, fut interrompue avec la famille. L'amélioration fut très lente; elle ne fit pas cependant défaut. Au bout de cinq mois de traitement, les vertiges et les palpitations avaient disparu ; la patiente ne mangeait plus qu'aux heures de repas, et, en donnant le bras à sa garde, elle pouvait faire à pied une promenade d'un kilomètre. Elle voulut alors rentrer chez elle. — La guérison n'était pas complète, et on pouvait craindre une rechute. Or ces craintes ne se sontpas réalisées. 11 y a deux ans bientôt que cette jeune femme est sortie de rétablissement où elle a été traitée. Elle est guérie, elle est délivrée de toutes ses souffrances, elle marche comme au temps de sa jeunesse, et elle a repris la direction active de sa maison.

Deux symptômes, bien mis en lumière par la description de M. Weir Mitchell et l'observation qui précède, caractérisent la neurasthénie féminine, la prostration de la volonté, l'aboulie, et le degré extrême de l'asthénie neuro musculaire. La force morale et la force motrice sont généralement moins développées chez la femme que chez l'homme ; de là sans doute l'affaiblissement si prononcé de ces deux facultés dans les cas de neurasthénie féminine. Ces malades ne marchent plus, ne se tiennent plus debout, bien qu'elles ne soient pas réellement paralysées ; elles restent des années entières étendues sur le dos : voilà

surtout ce qui les distingue de tous les autres neurasthéniques.

Il faut encore faire observer que l'impotence motrice des membres inférieurs n'est pas toujours exclusivement due à Tasthénie neuro-musculaire. Quelques-unes de ces femmes neurasthéniques restent indéfiniment couchées, non seulement parce que le peu de force dont elles disposent est rapidement épuisé, mais aussi parce qu'elles ont un état mental très particulier. C'est une sorte d'autosuggestion, lentement développée, qui prend sa source dans quelques malaises ou quelques douleurs de peu de gravité du ventre ou des jambes, autosuggestion grâce à laquelle s'établit peu à peu et bientôt règne en maîtresse, dans un cerveau très affaibli, cette idée erronée que la marche et la station verticale sont la cause de toutes les souffrances ou même sont absolument impossibles. A un degré de plus, apparaît cette forme de l'anxiété neurasthénique que j'ai précédemment décrite S la peur de la station verticale. Toute tentative pour s'asseoir ou% marcher, quelquefois même la seule pejisée d'un de ces deux actes, provoque l'état anxieux avec \es plus caractéristiques de ses manifestations extérieures, tdies que l'oppression, la faiblesse et l'accélération du pouls, le tremblement, le vertige.

Rapports de la neurasthénie aveo les affections uteroûVârienneSv — De ces femmes neurasthéniques vouées à l'inactivité physique complète, un certain nombre ont été ou sont encore atteintes d'une affection de l'utérus ou des annexes. Y a-t-il un rapport entre cette affection et la névrose elle-même, et, si ce rapport existe, faut-il y voir une indication thérapeutique spéciale ?

^ Voyez chapitre iv.

Parmi les aJGfections utéro-ovariennes propres à engendrer des symptômes nerveux, locaux et généraux, les gynécologistes placent en première ligne les salpingo-ovarites chroniques, les ovarites, certaines dégénérescences scléreuses ou scléro-kystiques de Tovaire, les pelvi-péritonites anciennes, certaines déviations de l'utérus, le prolapsus, surtout la rétroflexion adhérente d'un utérus gros et douloureux. La plupart des femmes atteintes de ces lésions éprouvent des sensations très pénibles de pesanteur dans le bas-ventre, des douleurs dans le dos, dans les reins, dans les cuisses ; elles ont même de véritables névralgies lombo-abdominales. Parfois l'ovaire est le siège d'une vive hyperesthésie, même avec une lésion à peine appréciable, et cette ovarialgie procède par accès très douloureux. D'ailleurs, la plupart de ces souffrances abdominales subissent une exacerbation notable au moment des règles. Elles peuvent être assez intenses et continues pour compromettre le sommeil, provoquer des troubles digestifs, l'anémie et la perte des forces, rendre la marche difficile, empêcher le travail, condamner la malade à l'inactivité et la jeter, au bout de quelques mois, dans un état permanent d'excitabilité nerveuse. Et ce qui démontre bien que tous ces troubles locaux et généraux procèdent de l'utérus ou des annexes malades, c'est qu'ils peuvent entièrement disparaître à la suite d'un traitement local, ou mieux d'une intervention chirurgicale qui enlève un ovaire ou une trompe suppurée, relève et fixe un utérus abaissé et rétrofiéchi, c'est-à-dire qui supprime la lésion locale ou du moins en atténue les fâcheux effets*.

Mais tous ces troubles locaux et généraux appartiennent-

i Voyez M, Baudoin, De Vhystéropexie, Paris, 1890.

ils vraiment à la neurasthénie? Assurément non, dans la majorité des cas. S'il en était autrement, le domaine delà neurasthénie n'aurait plus de bornes ; cette névrose s'étendrait à toutes les maladies chroniques dans lesquelles on souflFre pendant longtemps. C'est en procédant de la sorte que M. Ardnt* a si démesurément agrandi le cadre de l'épuisement nerveux. Sans doute, les souflFrances d'une affection utéro-ovarienne chronique mettent les femmes sur le chemin de la neurasthénie. Mais la névrose n'existe véritablement que si les centres nerveux sont atteints d'une façon plus profonde et plus durable, s'ils présentent cet état permanent de faiblesse et d'irritabilité qui est le propre de l'épuisement nerveux. On voit alors apparaître les symptômes cardinaux de la névrose, les stigmates neurasthéniques. Ces réserves faites, on ne peut nier que quelques cas de neurasthénie féminine n'aient pour cause réelle une ou plusieurs de ces affections chroniques de l'appareil utêro-ovarien. Encore est- il bien digne de remarquer que, très souvent, à l'influence de la lésion organique s'ajoute celle, bien plus efficace, de l'hérédité ou d'une passion dépressive.

Une fois que la neurasthénie s'est développée chez une femme atteinte d'une maladie de l'utérus ou des annexes, elle peut durer longtemps et survivre à la cause qui l'a produite. L'affection locale est guérie, elle est même oubliée depuis des années, et la patiente est toujours neurastliéûique. Par ce caractère de ténacité, la neurasthénie vraii^ se distingue encore de tous ces troubles nerveux, locaux et généraux, qui sont l'accompagnement ordinaire des états chroniques de l'utérus et des annexes. Il est vrai

* Ardrit, Deutsche medic, Wocfiens,, 1886.

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que, dans la pratique, la distinction peut bien être difficile. Il y a sans doute des états nerveux intermédiaires dont il est impossible de dire s'ils sont déjà la neurasthénie. D'autres difficultés naissent encore de la complexité des causes. Une femme neurasthénique souffre de l'utérus et des ovaires, mais elle a souffert moralement aussi. Quelle part faut-il faire, dans la pathogénie de la névrose, à Taffection organique locale ? Question délicate et peu commode à résoudre. Cependant elle se pose souvent aujourd'hui, depuis que les progrès de la chirurgie antiseptique permettent d'agir directement et radicalement sur toutes ces affections chroniques de la femme dont le traitement, il y a quelques années seulement, n'était guère que de Texpectation à peine déguisée.

L'extirpation des ovaires sains a même été proposée et pratiquée en Allemagne et en Amérique, comme un moyen de traiter et de guérir certaines névroses graves de la femme ^ On suppose que ces névroses, et particulièrement l'hystérie, peuvent procéder d'un trouble fonctionnel de l'ovaire et que ce trouble et la névrose elle-même disparaîtront avec la suppression de l'organe. M. Charcot * s'est élevé avec force contre cette interprétation de l'ovarie des hystériques. La douleur de l'ovaire ne prouve pas que cet organe soit le point de départ de la névrose. Du reste, la question paraît jugée, du moins en France, et il est bien probable que» chez nous, pas un chirurgien n'accepterait d'enlever les ovaires sains d'une femme hystérique ou neurasthénique.

* Schroeder, Berliner hlin, Wochens,, 1886. —Voir sur cette question : Pozzi, Traité de gynécologie^ Paris, 1890, p. 601, et Tissier, De la ettstration de la femme en chirurgie^ thèse de Lyou, 1885.

» Charcot, Lettons du mardi, 1886-88, p. 63 et 177.

La situation peut être bien différente, lorsque l'utérus et les annexes sont réellement malades. Cependant l'existence bien constatée d'une lésion ne suffit pas encore à constituer l'indication d'une intervention, du moins si par elle-même la lésion constatée ne réclame pas cette intervention. Il faut, de plus, que l'examen scrupuleux de la malade et de ses antécédents mette en lumière une relation entre l'affection locale et le développement de l'état neurasthénique. Cette relation paraîtra, sinon absolument certaine, au moins très vraisemblable, si la lésion utérine ou périutérine est elle-même douloureuse, si elle retentit sur les plexus nerveux voisins, particulièrement sur les plexus lombaire et sacré, si les troubles fonctionnels s'aggravent au moment des règles, et s'il est bien établi que ces troubles locaux ont précédé l'apparition des symptômes généraux de rèpuisement nerveux \

En pareil cas, l'intervention chirurgicale peut être proposée et pratiquée. Grâce à l'antisepsie, l'acte opératoire fait courir peu de dangers à la patiente. Des observations nombreuses et authentiques prouvent que l'ablation d'un ovaire malade et la fixation d'un utérus dévié suffisent quelquefois pour faire disparaître définitivement toutes ces souffrances abdominales qui, dans quelques cas, retentissent sur le système nerveux central, jusqu'à provoquer le développement d'un état neurasthénique. Il ne serait pas humain de refuser à la malade le bénéfice d'une opération qui peut-être va la délivrer de tous ces tourments dont la déseqiérante ténacité lui rend la vie insupportable. Seule ment, on ne doit pas promettre une guérison certaine, sur-

i Ht^^ar, Die Castration der Frauen (Sammîung klinischer Vortràge, iS78, p. 136.)

FOUMBS CLINIQUES DE LA NEURASTHÉNIE :^ig

tout s'il s'agit d'une neurasthénie invétérée, et non pas simplement de ces troubles nerveux sympathiques qui accompagnent communément les affections chroriiij[ues de l'appareil utero ovarien. La neurasthénie vraie est plus tenace et rebelle. Le pli est pris. Le système nerveux a l'habitude d'un fonctionnement défectueux, et cette Juihitude fâcheuse peut bien persister, même après la suppression définitive de la cause qui Ta provoquée.