IV. HYSTÉRO-NEURASTHKNIE TRAUMATIQUE

Il est remarquable que la plupart des observations récentes appartiennent à cette quatrième catégorie. Presque tous les cas étudiés par M. Charcot dans ses leçons du mardi, de 1887 à 1889, sont des exemples d'hystéro-neurasthénie traumatique. On peut en dire autant des trentetrois faits cliniques qui forment la base du dernier travail de M. Oppenheim sur les névroses traumatiques. Dans plus de la moitié de ces faits, la neurasthénie est combinée à rhystérie. Assurément, cette forme n'est pas devenue réellement plus fréquente dans ces dernières années, mais, depuis les publications de Beard et les leçons de M. Cliarcot, la neurasthénie est mieux connue, et les cliniciens ont appris à lui faire la part qui lui revient dans lensemble des troubles névrosiques consécutifs aux traumatisnies.

Cette forme est donc caractérisée par l'association des deux névroses, Thystérie et la neurasthénie, et il est généralement possible, dans un cas donné, d'établir la distinction entre les symptômes neurasthéniques et les symptômes hystériques. — Le traumatisme est le plus souvent violent, et de ceux qui produisent tout à la fois un choc physique et une forte émotion morale. Aussi observe-t-K)n particulièrement l'hystéro-neurasthénie à la suite des accidents de chemins de fer, des explosions de gaz dans les mines, du choc de la foudre, des chutes d'un lieu élevé. Comme dans la neurasthénie pure, le rôle prépondérant paraît appartenir encore à la secousse psychique.

Symptômes immédiats. Début. — Immédiatement après l'accident, et surtout quand il s'agit d'un accident de che-

HYSTERIE ET HYSTÉRO-XEURASTIIENIE TRAUMATIQUES 281

min de fer, les victimes présentent souvent un singulier état cérébral ; c'est une sorte de shock nerveux général, comparable au shock nerveux local dont il a été question à propos de Thystérie locale. M. Vibert* en a doniit^ uno très bonne description. Quelques blessés paraissent être plongés dans l'hébétude, ils sont h peine conscients. Tous les actes qu'ils exécutent semblent procéder d'une espèce d'automatisme cérébral. On dirait, comme le remarque M. Vibert, qu'il n'y a de conservé que la^artie très liinîlée de l'activité intellectuelle qui se rapporte aux acli^^ à accomplir pour assurer le salut. Ces accès d'automatisme sont assez rares. Le plus souvent, le shock nerveux général se manifeste, pendant les premiers jours de l'accidenU par de l'excitation nerveuse, de l'insomnie, des cauchemars, du tremblement, de la céphalée, de l'émolivilû exagérée, des troubles digestifs prononcés, des accès de délire émotif. C'est déjà une esquisse de la neurasthénie^ ou même une sorte d'état neurasthénique aigu. Ces troubles nerveux peuvent durer quelques jours seulement , iniis se dissiper entièrement, ou bien, avec ou sans période d'amélioration, ils persistent, s'aggravent encore et s'instnllmt d'une façon durable.

Ces phénomènes immédiats sont loin d'exister toujours, chez tous les blessés qui, à la suite d'une catastroplie, seront atteints d'hystéro- neurasthénie traumatique. IL peut bien arriver que ces blessés paraissent ne rien éprouver au moment de l'accident ; ils ont quelques contusions sans gravité, portent secours à leurs compagnons d'infortuiit> et regagnent leur domicile, se croyant tout à fait sanvo<. Les jours suivants, ils ne ressentent que quelques trouhkïi

^ Vibert, loo, cit. , p. 18.

282 nYSTÉIUE ET IIYSTÉRO-NEURASTIIBNIE TRAUMATIQUES

nerveux vagues, une légère faiblesse dans les jambes, un peu d'insomnie ; ils ont repris leurs occupations professionnelles. Mais, au bout de quelques jours, de quelques semaines, ou même de quelques mois, progressivement ou très rapidement, apparaissent les sjmptômes caractéristiques de la maladie nerveuse. Ailleurs, c'est pendant le traitement et la guérison d'une blessure que, lentement, insidieusement, à l'insu du malade et du chirurgien, progressent les troubles nerveux d'origine traumatique.

Le début de l'hystéro -neurasthénie est donc variable ; il peut être, comme celui de rhystérie traumatique, immédiat, précoce ou tardif. Mais, quel que soit le mode de début, les premiers symptômes sont presque toujours ceux dm lu neurasthénie. La névrose mixte commence par une période neurasthénique. D'après M. Striimpell, les phénomènes morbides s'annoncent, dans beaucoup de cas, par dt^s troubles d'origine psychique. M. Cliarcot est encore jïhis explicite : « Il semble, dit-il, que chez ces natures rustiques, non amollies par la culture, où rhj'stéro-neurasthénie se développe sous l'influence d'une cause brusque, à action violente, et non sous l'influence prolongée d'une cause de dépression, il SjBmble, dis-je, que ce soit la neurasthénie qui, constamment, précède l'hystérie et lui prépare le terrain. Il paraît, en d'autres termes, qu'en pareil cas, pour devenir hystérique, il faille passer par la neurastliénie. » Cette période neurasthénique, en général, ne dure pas très longtemps. Quand le patient n'est pas destiné h rester un pur neurasthénique, c'est au bout de quelques mois seulement qu'apparaissent les premières manifestalions de l'hystérie. D'ailleurs, cette apparition peut être peu bruyante, si ce sont des troubles sensitifs et sensoriels qui viennent s'ajouter aux symptômes neurasthéniques. Dans

HYSTÉRIE ET HYSTERO-NEURASTHÊNIE TRAUMATIQUES 283

quelques cas, Thystérie s'annonce par des attaques, même par de grandes attaques convulsives. Chez quatre hommes atteints d'hystéro-neurasthénie, M. Charcot a constaté trois fois des attaques hystériques, complètes ou avortées, quelques mois seulement après le début des accidents nerveux. Quelquefois, c'est une émotion nouvelle ou une fatigue physique, qui provoque tout à la fois l'aggravation des sj'mptômes neurasthéniques et l'explosion des phénomènes hystériques, mais souvent aussi c'est sans cause appréciable que la névrose s'aggrave et se complète.

Symptômes. — Lorsque la maladie nerveuse est tout à fait développée, elle se présente avec des allures variables, suivant le nombre et l'intensité des phénomènes morbides ou la prédominance de certains troubles fonctionnels. Pour montrer ces aspects divers, il faudrait reproduire beaucoup d'observations, ce qui n'est pas possible dans un ouvrage de ce genre. 11 y a lieu cependant, avant d'entrer dans l'analyse des symptômes, d'esquisser le tableau général de l'hystéro-neurasthénie traumatique.

Description générale. — Le faciès exprime la tristesse, l'abattement. La démarche est souvent singulière : le patient progresse les jambes écartées, le tronc incliné ; ses mouvements paraissent lents et difficiles.

Les facultés intellectuelles sont amoindries au bout d'un certain temps : la mémoire devient paresseuse, l'attention ne peut être fixée sur le même objet ; parfois surviennent de courts accès de délire émotif, mais il n'y a pas de conceptions délirantes à proprement parler. Le malade doute de lui, de ses forces, se désespère et n'a plus de volonté. Il est extrêmement émotif et irritable. Les quelques idées qui lui restent tournent toutes à l'hypocondrie et à la mélancolie. L'anxiété est permanente ou procède par accès qui

284 HYSTERIE ET llYiTERO-NEURAbTHENIE TRAL'MATIgUKS

vont parfois jusqu'à l'agoraphobie véritable. L'insomnie est presque la règle, du moins au début, ou bien le sommeil est troublé par des rêves terribles. Pendant le jour, le patient souffre d'une céphalée continue, et parfois d'accès de vertiges ou même d'un état vertigineux habituel. Les troubles cérébraux font rarement défaut.

Les troubles de la sensibilité sont aussi très communs : douleurs spontanées dans le tronc et dans les membres, points hj'peresthésiques de la colonne vertébrale, rachialgie, anesthésies localisées ou diffuses, hémianesthésie sensitivo- sensorielle. De tous les organes des sens, c'est l'œil qui est le plus souvent intéressé; la vision est affaiblie ^Vuji enté ou des deux côtés, ou bien il existe un rétrécissement unilatéral ou bilatéral du champ visuel.

L'asthénie motrice est constante et parfois extrêmement prommcée; des adultes de haute stature et d'un système inuscuiaire très développé sont incapables de travailler, de marcher longtemps, de rester debout quelques heures. A cet affaiblissement général de la force motrice peuvent s ajouter de véritables paralysies, hémiplégie, monoplégie, imraplégie, ou bien encore des contractures. Les muscles :îoul isouvent agités de petites secousses fibriUaires ou même d*un véritable tremblement. La parole est lente, entrecoupée. Quelques patients ont des crises convulsives, complètes ou avortées. En général, il n'y a pas de modifications dts réflexes tendineuse.

Les fonctions de la vie organique participent aussi à ce désimJre général du système nerveux. Le cœur est devenu (rès irritable ; des causes fort légères provoquent des accès (le palpitations. Le plus souvent, le pouls est faible et préseiiLe une accélération permanente. Après le repas, le patient éprouve des sensations de pesanteur à l'épigastre, il a des

HYSTÉRIE ET II YSTÈRO-NEUR ASTHENIE TRAUMATIQULS 28")

éructations, des bouffées de chaleur au visage, de la torpeur cérébrale. La nutrition peut rester indemne, mais il n'est pas rare de constater déjà au bout de quelques mois un degré notable d'anémie et d'amaigrissement. Il n'y a pas de troubles sérieux du côté de la vessie. La constipation est a peu près la règle. Chez l'homme, les fonctions génitales ont moins d'activité, et l'impuissance s'ajoute presque toujours aux autres symptômes de l'hystéro- neurasthénie traumatique.

Attitude. Démarche. — Erichsen avait déjà signalé l'attitude et la démarche propres aux victimes (k^s accidents de chemin de fer; M. Vibert y a insiïstf' de nouveau, et M. Oppenheim vient d'en faire une étude encor*? plus complète. Cethabitus extérieur n'est pas sans importance au point de vue médico-légal. A voir les patients se tenir et marcher de la sorte, un observateur jion prévenu peut se laisser aller trop vite h conclure à h\ simulation ou au moins à l'exagération.

Quelques blessés progressent à la façon dps malades atteints de tabès spasmodique. Ils vont les jambes raide?^ écartées Tune de l'autre ; il semble que les genoux fiècliiasent mal et que les pieds se détachent difficilement du soU En général, l'une des deux jambes est plus faible m\ plus raide que l'autre, elle traîne davantage pendcint la marche. Les réflexes du genou et du tendon d "Achille sont exagérés; rarement cependant il existe un véritable clouitâ du pied.

Ce qui domine le plus souvent, c'est une raidtr'Ur habituelle de la colonne vertébrale, qui s'étend quel^Lififois aux jointures du membre inférieur et surtout à la hauclie. Le patient se lève et s'asseoit lentement, péniblement, tout d'une pièce, en prenant ou en cherchant instinctivement

286 HYSTERIE ET HYSTERO-NEURASTHENIE TRAUMATIQCES

un point d'appui pour ses mains. Il semble que les mouvements du rachis soient très limités ou douloureux. Un malade de M. Striimpell décrit un grand cercle pour aller prendre un objet placé derrière lui. Un autre exécute difficilement les mouvements de rotation de la tête. Dans la rue, le blessé s'en va appuyé sur une canne ou sur deux cannes, le tronc incliné en avant. J'ai souvent observé à son insu un mécanicien blessé dans une explosion, au moment où, sortant de chez moi, il descendait mon escalier. D'une main il s'appuie au mur, de l'autre sur sa canne; il descend lentement, posant les deux pieds sur la même marche. Tous les mouvements complexes du tronc et des jambes paraissent causer une fatigue énorme; s'il veut aller plus vite, le patient est pris d'oppression et de palpitations. M. Page attribue cette attitude particulière du tronc à la contusion du rachis. Cette contusion se produit fréquemment, en effet, dans les accidents de chemin de fer, surtout parmi les voyageurs qui ont le dos tourné à la locomotive. Cependant celte attitude du tronc peut persister longtemps encore après l'accident.

D'autres blessés ont une démarche comparable à celle de Tataxique. D'après M. Oppenheim, ils seraient incapables U(? ^e tenir debout les yeux fermés, trouble de la station VH'Hcide qu'il serait impossible de distinguer du signe de Ramberg. Ailleurs, la démarche est titubante, elle rappelle calle d'un homme ivre, et l'incertitude delà locomotion est. duc k la fréquence et à l'intensité des sensations vertigineuse^i. Enfin, dans certains cas, un tremblement de plus en plus prononcé s'empare des membres, dès que le patient se met en marche et dure quelques minutes encore lorsqu'il revient au repos. S'il existe une hémiplégie, les troubles de la locomotion sont naturellement plus marqués de ce

HYSTERIE ET IIYSTERO-NEURASTHENIE TRAUMATIQUES 287

côté, et la démarche du blessé rappelle beaucoup celle de rhémiplégique vulgaire.

Faciès, — La face porte Tempreinte de la tristesse, de l'abattement moral ; Tœil est atone, les traits du visage sont peu mobiles, jamais détendus par un sourire. Tous ces patients appartiennent à la catégorie des neurasthéniques déprimés. Ils ont souvent une sorte de répulsion invincible pour l'activité physique ; ils recherchent le silence, la solitude et l'immobilité. Un de mes malades passait presque toute la journée dans son lit.

Troubles cérébraux. — Le traumatisme fient i*ngi?ndrer de véritables psychoses ^ Mais dans Thystern^ neurasthénie trauraatique, les troubles de l'intelligence ne sont pas de nature vésanique. Tout au plus les malades préi^entent-ils de temps en temps, et surtout au début, ^[iielques courts accès de délire émotif, ou bien encore qat^lqnes hallucinations hypnagogiques.

Ce qui est vraiment carastéristique de l'état mental des hystéro- neurasthéniques, c'est la fatigue rapide^ irrésistible, que produit toujours l'activité des faculiês intellectuelles. A une période avancée, l'intelligence peut bien être réellement amoindrie, mais il n'y a pas^ de conceptions délirantes véritables. Le cercle des idée;^ î^e rétrécit de plus en plus, même en ce qui concerne la vie journalière et les occupations professionnelles. La pen;sèe reste concentrée sur l'accident lui-même, ses suites iuimédiatei*, ses conséquences pour l'avenir. Parfois le souvenir de cet événement prend une fixité et une intensité extraordinaires et semble effacer toutes les autres images de la mémoire-

* Azam, Archives générales de médecine^ février IS^l. C^i luémuire contient de nombreuses indications bibliographiques sur I^'r psyciiosei crorigine traumatique.

288 HYSTÉRIE ET HYSTI':R0-NEURASTIIÈX1E TRAUMATIQUES

Quelques malades, habituellement silencieux, deviennent loquaces quand on leur parle de leur accident. D'autres redoutent, au contraire, d'être interrogés sur ce point ; ils répondent d'une voix lente, entrecoupée d'inspirations pénibles, ou bien, comme un malade de M. Vibert, ils sont pris, en parlant, d'un tremblement flbrillaire des lèvres et des muscles de la face. L'indifférence du patient s'étend peu h peu à ses relations, aux siens, à sa propre famille, aux idées et aux sentiments étrangers à ce cercle de plus en plus étroit où s'est réfugié ce qui lui reste d'activité cérébrale.

De toutes les facultés intellectuelles, c'est la mémoire qui est atteinte la première et le plus profondément. Les lacunes du souvenir portent souvent sur l'accident luimême et sur les faits qui l'ont accompagné ou même pré cédé. M. Azam et M. Charcot* ont signalé des exemples curieux de cette amnésie traumatique rétrograde. Qu'on ajoute à cette amnésie, l'influence de l'émotivité, celle des rêves et des visions hypnagogiques dans lesquelles l'accident est toujours représenté avec des proportions exagérées, celle encore de l'aptitude à la suggestion d'un cerveau toujours déprimé, et l'on comprendra mieux comment beaucoup de blessés, de victimes d'un accident de chemin de fer par exemple, exagèrent la gravité du traumatisme qu'ils ont subi, l'entourent de circonstances dramatiques qui n'ont pas existé, et sont ainsi conduits à raconter avec une réelle bonne foi une histoire plus ou moins imaginaire. C'est encore là un détail important à retenir au point de vue médico-légal. Les lacunes du souvenir intéressent aussi les périodes de la vie antérieure au traumatisme.

4 Gharcol, Leçons du mardi, 1888-89, p. 317.

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HYSTERIE ET liyôTEHO-NELKASTHÊME TRAUMA'llQUaS 289

Le malade oublie des noms qui lui sont familiers, ceux de ses amis, de ses parents, de ses enfants, les dates des principaux événements de son existence, les détails de ses occupations professionnelles. Non seulement la mémoire conserve mal les images du passé, mais elle deviL^it également inhabile aux acquisitions nouvelles. De Ih îles erreurs, des incertitudes, des omissions, autre source de préoccupations hypocondriaques.

La faculté d'attention est bien diminuée. La lecture ot l'écriture sont une cause de fatigue cérébrale précoce. Un de mes malades était incapable de lire, pendant pins de deux ou trois minutes, même les faits divers d'un juuriial. Dans une conversation, dans un interrogatoire par exemple, le patient fait de grands efforts pour suivre l'enchaînement des idées, et c?s efforts se trahissent quelquefois par la tension des traits du visage, raccélêration du pouls et de la respiration.

L'émotivité peut être poussée très loin. Les bruils delà rue, les cris des enfants devFennent insupportables. Un objet qui tombe est une cause de tressaillement. Des hommes, autrefois doués d'une grande énergie morale, sont devenus pusillanimes; ils n'ont plus d'empire sur eux-mêmes; pour un motif futile ils se laissent aller aux emportements et aux violentes colères. D'autres ont l'attendrissement facile; qu'on les interroge sur leur maladie, ils se mettent à pleurer.

Il n'y a pas de formes de l'épuisement nerveux où l'aboulie, l'affaiblissement de la volonté, soit aussi prononce que dans l'hystéro- neurasthénie traumatique* Souvent le malade a si bien conscience de son impuissance morale, que sans cesse il doute de lui-même, Airi?^i, Ton voit des ouvriers, autrefois actifs et laborieux, incapables*

BoL'YfiRKT, La NeurastI èoie. 1^

290 HYSTÉRIE ET HYSTÈRO-NKURASTHÈNIE TRAUMATIQUESI

(lu moindre effort pour reprendre quelque activité; Is passent leur vie dans la plus complète oisiveté et ne font rien pour en sortir.

La plupart de ces blessés sont plongés dans un état constant de tristesse invincible. Ils voient toute chose par le mauvais côté. Ils se préoccupent de leur santé, redoutent l'incurabilité de leur mal, deviennent facilement hypocondriaques. De là, une tendance de plus en plus marquée à l'exagération de toutes les sensations pénibles qu'ils éprouvent; delà, aussi, comme le fait remarquer M. Oppenheim, l'origine d'un certain nombre des symptômes de la maladie. Lorsque cette idée d'incurabilité a profondément pénétré dans un cerveau neurasthénique, elle y fait naître la pensée du suicide. Il est vrai que Taffaiblissement de la volonté en prévient le plus souvent Texécution. J'en connais pourtant deux exemples, et il s'aj^dssait de deux malheureux ouvriers qui l'un et l'autre avaient été soupçonnés de simulation.

Les états d'anxiété sont très fréquents. Quelques maladr?s vivent dans un état d'anxiété continuelle ; ils sont sans cesse dans la situation d'un homme qui s'attend à un grand malheur. Chez d'autres, l'anxiété est bien plus prononcée et survient par accès, sous l'influence d'une émotion, d'une fatigue, d'un objet ou d'une parole qui ravive le souvenir de l'accident. Un chef de train, observé par M. Charcot, était pris de tremblement et d'angoisse, s'il voyait un train en marche ou s'il entendait le sifflet d'une L»c<>motive. On a vu se développer une des formes les plus intenses de l'anxiété, l'agoraphobie, à la suite d'un traumatisme. L'accès anxieux des blessés hystéro-neurasthé-

< Vib^Tt, loc. cit,, p. 39*

HYSTÉRIE ET II YSTÉRO-NbiUH ASTHÉNIE TUAUMaTIQUES 291

niques s'accompagne aussi de phénomènes objectifs, la pâleur du visage, l'état nauséeux, la faiblesse du pouls, l'accélération de la respiration.

L'insomnie est à peu près la règle pendant les premiers mois qui suivent l'accident, puis elle diminue ou même cesse entièrement; mais il n'est pas rare qu'elle reparaisse par périodes plus ou moins longues et qu'elle persiste ainsi, sous cette forme paroxystique, pendant de très longues années. Au début, cette insomnie s'accompagne quelqu^^fols d'agitation presque inconsciente ; le malade quitte son lit, va et vient dans une salle d'hôpital, troublant le repos de ses voisins, et, le matin, il a presque perdu le souvenir de ce qu'il a fait pendant la nuit (Oppenheim). Tous les observateurs, et particulièrement M. Charcot, ont insisté sur la fréquence et le caractère effrayant des rêves qui troublent le sommeil de ces malheureux blessés. Ce sont des figures grimaçantes, des animaux féroces qui menacent le paUent, des murs qui s'écroulent, des échafaudages qui tombent, des précipices qui s'ouvrent tout à coup sous les pas du rêveur. Au milieu de ces images terribles dominent presque toujours, et pendant longtemps, celles qui rappi^lleat l'accident. J'ai déjà signalé cette curieuse observation de M. Charcot : si le blessé est atteint d'amblyopie unilatt'rale, c'est du côté de l'œil amblyopique que se montrent surtout les objets du rêve, et, quand ces objets se déplacent, ils vont du côté de l'œil amblyopique vers celui de l'œil restH sain. L'image visuelle peut acquérir une telle intensiléj qu'elle persiste pendant quelques instants après le n^veil, sous forme d'une hallucination passagère. D'autres ï^m, cette même image apparaît encore dans cet état du cerveau intermédiaire entre la veille et le sommeil, et cette vision hypnagogique empêche le malade de s'endormir.

292 HYSTÈaiB ET IIYSTÈRO-NIX'UASTIIKNIE traumatiques

Le vertige se rencontre aussi dans Thystéro- neurasthénie trauraatique.Tantôt c'est un état vertigineux habituel peu prononcé, et le patient se trouve sans cesse dans la situation d'un homme penché au bord d'un précipice; tantôt ce sont de vrais accès de vertige, qui surviennent spontanément, ou bien qui sont provoqués par les émotions, l'effort intellectuel, la marche, l'usage, même modéré, de l'alcool et du tabac.

La céphalée est plus constante encore. Elle présente ici les mêmes caractères que j'ai déjà décrits. Chez quelques malades, blessés à la tête, la percussion du crâne est très douloureuse. Habituellement la céphalalgie est continue, exaspérée par l'effort intellectuel, mais elle reste modérée et ne prend pas les allures d'une douleur névralgique. Un malade de M. Oppenheim avait cependant des douleurs de tête très intenses.

Le délire est le plus rare des symptômes cérébraux. Le plus souvent, il s'agit d'accès passagers de délire émotif avec hallucinations se rapportant à l'accident. M. Vibert a observé deux cas de manie, mais, dans ces deux cas, il existait très probablement des lésions du cerveau. J'ai cité précédemment, à propos de la forme neurasthénique pure, une observation de M. Guinon, dans laquelle une période de délire avec hallucinations dura pendant trois ou quatre jours. M. Oppenheim signale un cas de M. Thomsen qui débuta par un délire de trois jours, caractérisé par des idées de grandeur et de persécution, et à la suile duquel se sont développés les symptômes de la névrose traumatique.

Troubles sensitifs et sensoriels. — Après les grands traumatismes, les douleurs font rarement défaut et elles peuvent durer fort longtemps. Le point blessé est presque

HYSTÉRIE BT UYSTÈRO-NEURASTHBNIE TUAUMATIQUES 293

toujours douloureux. L'exploration la plus attentive n'y fait rien découvrir d*anornial, et cependant le patient continue à se plaindre d'y souffrir. La douleur n'est pas seulement superficielle; elle paraît intéresser aussi les os, les jointures, les muscles, les parties profondes. Les plus communes de ces algies sont celles du tronc ; elles se font sentir dans le dos, dans les épaules, dans les lombes, autour du thorax. Elles sont exaspérées par les mouvements; aussi paraissent^elles contribuer beaucoup à l'attitude et à la démarche si caractéristiques des blessés. II existe fréquemment le long du rachis, sur les apophyses épineuses ou au niveau des articulations latérales, des points particulièrement douloureux, soit spontanément, soit à la pression profonde ou même superficielle. Ces points vertébraux ne sont pas sans valeur pour le diagnostic.

Des troubles delà sensibilité générale ont été noLés dans le plus grand nombre des observations. Les malades éprouvent un peu partout, mais surtout dans les membres^ les sensations subjectives les plus diverses, qu'ils décrivent parfois en termes étranges. Ce sont des sensations de picotement, de fourmillement, de froid ou de chaleur, d'endolorissement, de cuisson, de brûlure, etc. Comme le fait remarquer M. Oppenheim, ces troubles sensilifs fournissent ample matière aux méditations hypocondriaques des patients.

L'hypéresthésie atteint souvent la partie lésée par le traumatisme. Quand il s'agit d'une arthralgie, d'une coxalgie hystéro-traumatique par exemple, la peau qui recouvre l'articulation est le siège d'une vive hyperesthésie, la moindre excitation du tégument est très douloureuse; ce signe important est connu sous le nom de signe

294 HYSTÉRIE ET UYSTÊRO-NEORASTHÊNIE TRAUMATIQUB8

de Brodie. A la suite des accidents de chemin de ftr qui produisent souvent la commotion et la contusion du rachis, on observe, chez beaucoup de blessés, Thyperesthésie de la peau dans la région dorsale. La rachialgie lombaire est également commune. Dans quelques cas, cette rachialgie se localise au niveau du sacrum, où le patient éprouve des sensations de pression, de constriction ; c'est là ce que M. Charcot nomme la plaque sacrée, signe fréquent dans la neurasthénie spinale et aussi dans Thystéro-neurasthénie traumatique.

L'hémianesthésie paraît être signalée plus souvent dans les observations françaises que dans les observations étrangères. Elle présente des caractères analogues a ceux rit» rhémianesthésie sensitivo- sensorielle de rhystérie spontanée. Elle se montre du côté de la paralysie motrice DU de la contracture, et semble une extension de la zone ant^sthésique développée au niveau du traumatisme. En eS^i, dans quelques cas, on a remarqué que la perte de la sensibilité est d'autant moins prononcée, que l'exploration porte sur une région plus éloignée du point blessé. L'hémiimesthésie peut être un symptôme précoce; il est difficili' d'en marquer le début, car les malades ne s'en aperçoivent pas le plus souvent, et il faut la chercher pour la découvrir. Je l'ai constatée chez deux de mes malades, quatre mois et un an après le traumatisme, mais ni l'un ni l'autre n'en parlaient spontanément. D'après M. Oppenheim, la perte de la sensibilité générale serait rarement complète et exactement limitée par la ligne médiane du Injiic ; les troubles sensoriels feraient aussi souvent défaut ou n'intéresseraient qu'un sens, la vue particulièrement.

* Vibert, loc, cit., p. 39.

HYSTÊRIK BT IIYSTBRO-NEUUASTHÊNIB TRAUM/lltutÊS 295

— Dans beaucoup de cas, Tanesthésie est tlififiise, bilatérale, et porte sur des régions plus ou moins étendues de la peau; elle peut même occuper toute la surface du tégument. — M. Oppenheim a observé raiipstli/'sie dissociée; ainsi la sensibilité tactile est conservée oi celle à la douleur a disparu. La perte du sens musculaire (iL de la SLMisibilité articulaire est très commune. — La limite des zoneë aiiesthésiques n'est pas toujours fixe, immuablf! ; elle peut Tarier entre deux explorations. Le médecin légiste qui no connaît pas ce phénomène peut mal Tinterpréter et y voir à tort la preuve de la simulation. — Les muqueuses sont intéressées comme la peau. Dans plusieurs cas d'hystêroneurasthénie traumatique, on a constaté les anesthêsies de la conjonctive, de la pituitaire, de la muqueuse buccale, du pharynx. On sait que cette anesthésîe du pliarynx est commune dans toute les formes de l'iiystérie et qif elle figure parmi les stigmates de la névrose.

Chez tous les malades qu'on présume atteints d1iystén>neurasthénie, il faut très soigneusement étudier le,s troubles des organes des sens. Ils peuvent beauœup servir pour fixer le diagnostic. — Ceux de la vue sont les plus communs et les plus dignes d'attention, lis ont les même» caractères que les troubles visuels de Tliy^^ilérie sj^onlariée. Quelques malades ont de rhypérestliés^Ie rèti[iieime; ils fuient la lumière, recherchent robscurité. D'autres sont inconunodés par la vision importune de points brillants, de flammèches, de mouches volantes. La sensibilité de la cornée a toujours été trouvée intacte» Le réflexe pupiU laire peut être exagéré; il n'est jamais aboli; quand il Test complètement, il s'agit probablement d'une lésion organique. Les deux pupilles sont quelquefois inégales, et la plus dilatés est celle du côté des paralysies motrices et

296 HTSTÉBU ET HTSnaiO-NEC^ASTHEXIS T&AUMATiarES

de lliéroiaDesthésie. Cette inégalité des pupilles se produit oa s*accuse davantage surtout au moment des accès d'anxiété. M. Vibert a signalé la parésie de Taccommodation, et M. Oppenheim, un certain degré d'insuffisance des muscles droits internes pendant la convergence. La diplopie monoculaire, si bien étudiée par M. Parinaud dans rhystérie spontanée, se voit aussi dans l'hystéroneurasthénie traumatique. L'amblvopie, plus ou moins prononcée, est unilatérale ou bilatérale ; unilatérale, elle intéresse Tœil du côté de l'hémianesthésie. Il en est de même du rétrécissement périphérique du champ visuel. Ce signe n'est pas toujours très marqué, et, pour le mettre en évidence, l'exploration doit être faite méthodiquement, à l'aide du campimètre. C'est le plus commun des troubles visuels ; il peut même exister seul, associé ou non à l'hémianesthésie. La vision des couleurs est quelquefois modifiée; on a rencontré la dyschromatopsie et le rétrécissement du champ de la vision colorée. Le rouge est la couleur qui subsiste le plus longtemps ; le cercle qui délimite la vision du rouge se transporte en dehors de celui qui délimite la vision du bleu. Dans les cas d'hystéro -neurasthénie pure, sans complication de lésions organiques des centres nerveux, l'examen ophtalmoscopique démontre l'intégrité de la papille. Il n'y a pas non plus de paralysie des muscles moteurs oculaires.

Les troubles de l'ouïe sont les plus importants après ceux de la vue. L'hyperacousie a été quelquefois notée ; le moindre bruit est incommode; les blessés recherchent lo silence; ils ont des sifflements dans les oreilles. Le plus souvent Tacuité auditive est diminuée, tantôt des deux côtés, tantôt d'un seul côté, et, dans ce cas, du côté de l'hémianesthésie. Le goût peut être diminué ou perverti;

IIVSTÉBIE ET HYSTÊHO-NEURASTHÈNIE THAUMATIQUES 297

un malade de M. Strùmpell ne sentait pas Tamertume de la quinine; un autre de M. Vibert trouvait un goût de moisi à toutes les substances sapides qu'on lui mettait dans la bouche. On rencontre des troubles analogues tle Todorat, abolition complète, diminution ou perversion.

Troubles moteurs, — Nous retrouvons ici rasthêni© neuro-musculaire déjà bien des fois signalée. Elle est à peu près constante, et souvent très prononcée dans les cas d'hystéro-neurasthénie traumalique. Elle se itiauifesta par l'apparition rapide de la sensation de fatigue, l'impossibilité de se livrer à un travail actif, de marcher, ou même de rester debout au delà d'un certain temps. Le^; jambes paraissent lourdes. Les mains ne donnent qu'une pression dynamométrique égale à peine à la moitié de celle que comporterait le développement du système daausculaire. L'asthénie peut être plus marquée dans les membres supérieurs ou dans les inférieurs, plus souvent dans ceux-ci, quelquefois même dans un seul membre. Elle s'accoitipagne encore de tremblement, si le malade cherche à résister à la sensation de fatigue. Les mouvements volontaires complexes sont surtout affaiblis; les mouvements réflexes, instinctifs, le sont beaucoup moins. Ainsi, le patient déploie une énergie musculaire dont il s'était déclaré incapable, s'il s'agit de se retenir dans une chute, d'éviter un danger probable. Un grand effort de volonté peut aussi accroître momentanément la force motrice, habituellement insuffisante. — On a diversement expliqué cette asthénie neuro-musculaire de riiystéro-neurastliéuie traumatique. Elle a été attribuée aux douleurs des membres et de la colonne vertébrale, exaspérées parles mouvements (Page), à l'affaiblissement de l'innervation intenliannello et à un certain degré de rigidité des muscles (Strùmpell),

206 lITSTtelE er HTSnaOJCECaJiSTHElCIE teaumatiqcbs

à un cdbscarci^^eineDt de la loémoire des images motrices (Oppenheim). Celte dernière h>^thèse est assez vrai- M^mblable. En effet, ce sont surtout les mouvements volontaires qui sont affaiblis, et de plus, quand on observe attentivement un de ces blessés exécutant un mouvement un peu complexe, on est frappé des grands efforts qu'il fait pour obtenir un résultat médiocre. 11 semble qu*il y y ait une distribution vicieuse ei irr^ulière de la force nerveuse, dont la cause pourrait bien être cet affaibUssèment de la mémoire des images motrices.

A l'asthénie neuro-musculaire sont quelquefois associées des contractures ou des paralysies véritables, hémiplégies, monoplégies, paraplégies. Ces troubles de la motilité ont été déjà décrits à propos de T hystérie traumatique locale et générale. Je n'ai donc pas à y revenir.

Les attaques hystériques sont plus souvent présentes dans les observations françaises que dans les observations étrangères. L'attaque est parfois incomplète ; elle ne dépasse pas les phénomènes de Taura. Dans la grande attaque, les hallucinations de la quatrième période sont fréquemment des images terribles, qui rappellent et amplifient les circonstances dramatiques dans lesquelles l'accident s'est produit. Les petites attaques sont souvent prises par les malades eux-mêmes ou par leur entourage pour des accès de syncope ou de vertige.

Les muscles sont parfois agités de petites secousses flbrillaires. Ces secousses apparaissent surtout sous l'influence de la fatigue ou de l'émotion. Un malade de M. Vibert, ému par l'examen médical, avait une trémulation de plus en plus marquée des muscles du visage. Aux secousses flbrillaires s'ajoutent encore quelques soubresauts des tendons.

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HYSTÉRIK ET II YSTKRONEUR ASTHENIE TRAUMaTIQLES 299

Le tremblement a été noté dans beaucoup d'obsenations. Il apparaît aussi sous Tinfluence de la fatigue et de rémotion, et peut troubler la marche et les mouvements intentionnels. Il est plus ou moins généralisé, mais intéresse particulièrement la tête, le visage et les membros supérieurs. Il affecte diverses formes. Le plus souvent, c'est un tremblement à oscillations brèves et rapides (six à huit à la seconde), plus rapides que celles du tremblement de la sclérose en plaques et de la paralysie agitante. Il ressemble davantage au tremblement de la maladie de Basedow. M. Oppenheim signale un tremblement qui rappelle celui de la sclérose en plaques, mais il en diffère en ce qu'il est beaucoup plus influencé par Témotion, Le même observateur* a vu deux cas de névrose traumatique accompagnée d'un tremblement assez semblable à celui de la paralysie agitante, dont il se distingue cependant en ce qu'il est moins constant, cesse si l'attention du malade est vivement sollicitée, diminue beaucoup dans un cas sous l'influence du traitement, et coïncide avec des troubles sensitifs et sensoriels propres à l'hystérie traumalique.

Le plus commun des troubles de la parole, est une sorte de lenteur, de difficulté dans l'articulation des mots» On dirait que le patient se sert d'un langage qui ne lut est pas familier. Il s'arrête brusquemment, comme s il ne trouvait pas le mot propre pour exprimer sa pensée. Qu'on ajoute à ces troubles d'origine psychique, le tremblement émotif des lèvres et de la langue, et l'on comcomprendra que la parole de ces hystéro- neurasthéniques ait été comparée à celle des malades atteints de paralysie générale. Ailleurs la parole est plutôt scandée, entre-

* Oppenheim, Charité- Annalen^ i889.

300 HYSTÉRIE ET HVSTÊUO-NEUKA-TH.-KIE TRAUMATIQUES

coupée d*ira pirations profondes et pénibles; ce caractère apparaît particulièrement pendant les accès d'anxiété. Des malades de M. Charcot ont eu des accès de mutisme hystérique. M. Oppenheim* a cité un cas de trouble de la parole semblable au bégayement.

Quand il s'agit d'hystéro -neurasthénie pure, sans mélange de lésion organique, il n'y a jamais de véritable paralysie des nerfs crâniens. Jusqu'à présent, ce fait garde une grande valeur au point de vue du diagnostic*. M. Oppenheim a indiqué une certaine difficulté momentanée dans l'exécution de mouvements complexes des lèvres et de la langue, et qui paraît imputable, soit à Taffaiblissement de la mémoire des images motrices, soit a la diminution des sensibilités de la langue et de la muqueuse buccale. Un malade ne peut tirer la langue hors de la bouche, malgré de grands efforts volontaires, mouvement que, quelques instants après, il exécute très bien, sans y penser, d'une façon toute instinctive. La langue est quelquefois déviée, mais tantôt à gauche, tantôt à droite. Cette déviation peut être due aussi à l'hémispasme glossolabié de l'hystérie.

État des réflexes. — Les réflexes tendineux sont normaux, exagérés ou un peu diminués, jamais complètement abolis. Dans un cas où le réflexe rotulien paraissait manquer, il fut mis en évidence par le procédé de Jendrassik. M. Striimpell n'a jamais constaté une abolition véritable des réflexes tendineux, et M. Combs-Knapp les

* oppenheim, Centralblatc fur Chirurgie^ 1889, n*» 29.

* Cependant M. Debove (Société médicale des hôpitaux de Paris, novembre 1890) vient de publier une observation de paralysie des nerfs moteurs oculaires communs d'origine Iraumutique et qu'il considère comme étant de nature hystérique.

HHSTÉKIE ET HYSTÈaO-NECRASTHÊME TRAUMATIQUES 301

a trouvés le plus souvent exagérés*. Dans quelques cas, cette exagération s'accompagne de clonus du pied. La contraction provoquée par la percussion du ligament rotulien peut s'étendre a la plupart des groupes musculaires du membre inférieur. Parfois les réflexes tendineux n*ont pas des deux côtés la même intensité. Cependant une exii^^ération considérable, allant jusqu'à la trépidation spinale, doit faire craindre l'existence d'une lésion organiqu»^ de la moelle épinière.

Quant aux réflexes cutanés, ils varient suivant \m difiërents états de la sensibilité cutanée. Ils sont dîirjiiiuêâ ou abolis dans ks zones d'anesthésie, augmentés, au contraire, dans celles d'hy pères lliésie. Les réflext^s crémastérien et abdominal sont conservés dans la tr^s i,a'aride majorité des cas. M. Striimpell a vu l'exagération fît la disparition du réflexe plantaire. Chez un malade de M. Oppenheim, la piqûre de la plante du pied a\ ec une aiguille produisait, non le redressement, mais rabaissement du pied avec écartement des orteils. L'ancj?l]iésie des muqueuses de l'œil et du nez entraîne la diniiimlioa ou même la suppression des réflexes conjonclival et na^aL

Troubles circulatoires, — Les troubles circulatoires sont entièrement comparables à ceux que j'ai décrits dans le chapitre consacré à l'étude des symplômes de la neurasthénie. Ils sont fort importants pour le diagnostic, car ils rentrent dans la catégorie peu nombreuse ie^ sjni * ptômes objectifs. Les caractères du pouls le plus souvent notés sont par ordre de fréquence: l'accélération, la petitesse, Tinterraittence, l'inégalité, rirrégularitè. Au

* Gombt-Knapp, Mémoire analysé in Annales d'hygiène ^lubliq^^, janvier 18f0.

302 HYSTÉRIE ET HYSTERO-NEURASTliENIE TRAUMATIQUES

repos du corps et de lesprit, le pouls bat 90 à 100 fois, mais, au moindre effort, à la moindre émotion, on compte 130, 140 et même 150 pulsations à la minute. Quelquefois la tachycardie est vraiment permanente, et, même pendant le sommeil, le pouls est encore accéléré à plus de 100 pulsations. Le cœur est donc très irritable, et des causes fort légères, excitations physiques et morales, suffisent à provoquer des accès de palpitations. D'après les observations de M. Oppenheim, cette tachycardie, qui est d'abord un trouble purement fonctionnel, peut, avec le temps, produire la fatigue du cœur et aboutir à la dilatation des cavités et à l'hypertrophie du muscle cardiaque. Dans tous les cas où ces troubles de la circulation ont été très prononcés, il y a eu shock nerveux, très forte émotion morale. M. Oppenheim signale encore une autre conséquence possible de ces troubles fonctionnels, Tartériosclérose des vaisseaux artériels périphériques. — Il existe aussi des désordres de l'innervation vaso-motrice : cya nose» œdème, abaissement de la température des extrémitéîi, poussées congestives du cerveau, de la face et du troïic, ménorragies (Page), sueurs immodérées du visage et des mains (Page, Vibert).

Troubles digestifs. — Des troubles digestifs sont fréquemment associés aux phénomènes morbides du système nerveux. Ils apparaissent parfois immédiatement après Faccident et avec une certaine intensité ; ce sont alors l'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée, qu'on observe le plus souvent. M. Benedikt ^ a rapporté un cas de névrose traumatique avec crises gastriques et vomissements, comparables aux crises des

* RetiËdikt, Berlin, klin. Wochensi, décembre 1888.

HYSTERIE KT HYSTÈRO-NliURASTHÈNIE TRaUMATIQUES 303

tabétiques; mais, dans ce cas, il existait très probablement des lésions organiques des centres nerveux. — Je viens d observer un fait analogue, sauf l'intensité, chez un emlodyé de chemin de fer, qui, en tombant dans une excavation du sol qu'il ne voyait pas, eut une contusion de 1 epigastre. C'est un pur neurasthénique aujourd'hui, cinq mois après Taccident, pale et très amaigri. Il a des crises gastralgiques, il est vrai de courte durée, et, quatre heures après l'ingestion d'un verre de lait, j'ai trouvé le contenu stomacal très riche en acide chlorhydrique libre. — Longtemps après l'accident, quelques malades ont encore des accès de diarrhée ou des vomissements rares, non précédés de douleurs gastriques. — Ce qu'on observe le plus souvent, ce senties deux formes de l'atonie gastrointestinale neurasthénique. Après le repas, le patient éprouve des sensations incommodes de pesanteur à l'épigastre; il a des bouffées de chaleur au visage, de la somnolence, de la torpeur cérébrale. La constipation est h peu près la règle, et elle est parfois très prononcée.

La nutrition générale peut cependant rester satisfaisante ; il y a peu d'anémie et peu d'amaigrissement. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, la forme sévère de l'atonie gastro-intestinale existe déjà quelques mois seulement après le traumatisme, et l'on peut même constater l'apparition précoce de la dilatation de l'estomac. Ces quelques mois suffisent pour transformer le patient et en faire un homme anémique et très amaigri. M. Striimpell a vu ces troubles de la nutrition entraîner un vieillissement rapide avec blancheur et chute des cheveux, et M. Vibert, frappé de l'évolution prompte et de l'intensité de cette déchéance organique, la désigne du nom de cachexie iraumaiique »

304 HYSTERIE ET HYSTERO-NEtUASTIIEMETRAUMATIQUES

Température, — La température reste normale.

Cependant M. Oppenheim signale une sorte de fièvre nen^euse qui procède par petits accès, durant lesquels la température atteint et dépasse même 39**.

Troubles gèaito-iirinaires. — S'il n y a pas de lésions organiques des centres nerveux, les troubles graves des fonctions de la vessie font entièrement défaut. Tout au plus observe-t-on, et d'une façon toute passagère, un peu de paresse ou d'irritabilité de la vessie. M. Striimpell signale une diminution de la sécrétion urinaire, imputable nu ralentissement de la nutrition générale. Je trouve la poljtirie notée dans une observation de Guinon * et dans une autre de M. Oppenheim *. Dans un cas de M. VibeH, la pt'lyurle s'accompagnait d'une légère glycosurie. Ces Lnjubles de la sécrétion rénale sont sans doute d'origine parement nerveuse.

Ciiez l'homme atteint d'hystéro-neurasthénie trauma- Vu\\u^, l'impuissance plus ou moins complète manque fort rarement. Un malade de M. Charcot eut cependant, avant iVétre frappé d'impuissance, une période de priapisme. 1 /appétit sexuel diminue, l'érection est incomplète, insuffisante, vite terminée par une éjaculation prématurée. Puis cet état aboutit k la frigidité et l'impuissance. Knfiij, M. Oppenheim a observé la spermatorrhée sans éreclioa.

1 Guiiion, thèse citée, p. 257.

HYSTÉRIE ET H VSTÈRO-N EUR ASTHÉNIE TRAUMATIQUES 305