V, DIAGNOSTIC

11 faut considérer d'abord les cas appartenant aux de^ix premières catégories, ensuite ceux qui forment les troisième et quatrième catégories. Ainsi sont constitués deux groupes de faits cliniques que distingue l'absence ou la présence des symptômes neurasthéniques.

Hystérie locale. Hystérie locale et générale. — Dans le premier groupe, nous avons affaire à des phénomènes )i vstériques exclusivement. Ce sont surtout des paralysies mn trices, des contractures, des arthralgies. M. Rerbeza bien exposé cette question du diagnostic différentiel de V\iy^téro-traumatisme. Je lui emprunte la plupart des détailî^ qui vont suivre.

En général, la relation causale est assez facile à établir entre le traumatisme et le phénomène morbide donf il s'agit de reconnaître la nature hystérique. Ce phénoniêne, une paralysie par exemple, a paru, soit immédiatement, soit quelques jours seulement après l'accident. C'est le membre blessé qui est le siège de la monoplégie ou de la paralysie segmentaire. S'agit-il d'une hémiplégie, elle se trouve du même côté qu'une blessure de la tête, ou hïeu, si la blessure a porté sur un membre, à la monoplégie initiale de ce membre s'est associée, plus ou moins prouipteraent, la monoplégie e l'autre membre du même côt»i!. — La question est plus difficile à résoudre, s'il s'agît d*un cas à début tardif, si par exemple la paralysie n'appnrnît que plusieurs mois, ou même plus d'un an, après l'accident. Dans ce long intervalle, diverses causes peuvent être suspectées d'avoir produit- une paralysie hystérique, qui*

BoovBRKT, I^ Neurasthénie. 20

306 HYSTERIE ET HYSTERO-NEURAi>TllENlli TliAUMATlQUKS

sont étrangères à la blessure elle-même, comme une maladie aiguë, Talcoolisme, le saturnisme. Il n'y a pas d'autre moyen de trancher la difficulté que de faire une minutieuse enquête sur cette période intercalaire. L'influence déterminante du traumatisme peut être admise, ou du moins paraître très vraisemblable, si toute autre cause fait défaut, ou bien encore si, dès les premiers jours qui ont suivi le traumatisme, on a constaté quelque modification dans rétat mental du blessé, ou quelques troubles nerveux, vâf^rues, mal caractérisés, et qui, depuis, semblaient avoir disparu. On comprend aisément l'importance et les difficultés de cette question au point de vue médico-légal.

L'influence causale du traumatisme étant bien établie, il faut arriver au diagnostic de la nature hystérique du pliénomène morbide observé.

Paralysie, — Prenons en premier lieu le symplôme le plus commun, la paralysie. Règle générale, on ne pense pas tout de suite à l'hystérie ; on y arrive par exclusion ol après avoir passé, suivant l'étendue de cette paVahsie, jiar les hypothèses de la névrite et d'une lésion d origine haumatique de la moelle ou du cerveau.

Une paralysie de la main, de la main et delavant-bras, même du bras tout entier, éveille l'idée d'une névrite périphérique intéressant, soit un des nerfs du bras, soit \xui\ partie ou la totalité des racines du plexus brachial. >;ous connaissons bien aujourd'hui les paralysies radicu- Jaires du plexus brachial, dont il existe deux formes, Tune supérieure, l'autre inférieure, les deux formes pouvant d'ailleurs se combiner sur le même individu. Or, les symptômes de la névrite sont fort difierents de ceux que présentent les paralysies hystérq-traumatiques du bras, partielles, segmentaires. ou allant jusqu'à la monoplégie.

HYSTÉRIE ET HYSTÈRONEUUASTIIÈNIE TRAUMATIQUES 307

— Un des meilleurs caractères différentiels réside dans la topographie de la zone anesthésique. S'agit- il d'une névrite, cette zone correspond à la distribution cutanée bien connue d'une branche nerveuse; s'agit-il d'une paralysie hystérique, lanesthésie se limite en haut par une ligne circulaire, perpendiculaire à l'axe du membre; elle figure, suivant l'extension qu'elle peut prendre, un gant, une manchette, une manche de veste. — Même caractère différentiel en ce qui concerne les troubles de la motilité : la paralysie de la névrite frappe les muscles innervés par un nerf moteur, ceux-là seulement, et fort souvent donne à la main une attitude particulière; la paralysie hystérotraumatique intéresse les muscles d'un segment démembre, et généralement les muscles associés pour certains mouvements d'une articulation, ou bien elle envahit tous les groupes musculaires du membre et produit une impotence motrice totale, une monoplégie. — L'anesthésie hystérique frappe, plus complètement que celle de la névrite, tous les modes de la sensibilité et surtout les sensibilités musculaire et articulaire. — Les réactions électriques de la paralysie hystéro-traumatique sont normales, ou bien on constate seulement une légère diminution quantitative de l'excitabilité électro-musculaire. Ces réactions sont altérées dans les névrites, et, s'il s'agit de la forme grave, il y a toujours réaction de dégénérescence. — Les troubles trophiques de la peau et des muscles appartiennent à la névrite. L'atrophie musculaire a été vue dans Thystéro- paralysie, mais elle y est fort rare, et, caractère important, elle ne s y accompagne pas de réaction de dégénérescence ni même de perte de la contractilité faradique. — Les réflexes tendineux, abolis dans la paralysie de la névrite, sont conservés ou même exagérés dans celle de Thystéro-traumatisme. —

308 HYSTÉRIE ET HYSTERO-NEURASTHENIE TRAUMATIQUES

Les parai}' sies radiculaires du plexus brachial* peuvent être produites par le traumatisme, surtout la supérieure. Elles se distinguent aisément par la distribution très spéciale des troubles moteurs et sensitifs. Dans la forme supérieure, l'impotence motrice porte sur le groupe musculaire d'Erb- Duchenne : le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur. Dans la forme inférieure, outre la localisation des troubles moteurs et sensitifs à la main et à Tavant-bras, on observe des phénomènes oculo-pupillaires: le myosis, le rétrécissement de la fente palpébrale, la petitesse et la rétraction du globe oculaire.

Toutes ces considérations sont applicables aux névrites et aux paralysies, segmentaires ou monoplégiques, du membre inférieur.

Il serait difficile de confondre une double monoplégie crurale hystéro-traumatique avec une paraplégie due à une lésion de la moelle épinière. S'il s'agit d'une myélite dorso-lombaire intéressant la substance grise, il y a des atrophies musculaires, une abolition des réflexes, une escarre sacrée, des troubles graves de la miction et de la défécation, etc., symptômes qui n'appartiennent point à la paraplégie hystérique. Un foyer de contusion de la partie supérieure du renflement lombaire de la moelle, une myélite trans verse limitée à la même région, provoquent l'un et l'autre une paraplégie spasmodique, dans laquelle les phénomènes qui traduisent l'exagération du pouvoir réflexe de la moelle, le clonus du pied, la trépidation spinale, la contracture imminente ou déjà réalisée, sont toute autre chose que cette légère augmentation des réflexes tendineux quelquefois observée dans les cas de paraplégie

1 Klumpke^ Revue de médecine^ 1885.

HYSTERIE ET II YSTÈUO-NEUU ASTHENIE TRAUMATIQUES 309

liystéro-traumatique. Ajoutons encore que les troubles seusitifs de cette dernière paralysie sont généralement beaucoup plus marqués et plus complets, puisqu'ils intéressent tous les modes de la sensibilité et même la sensibilité articulaire. De plus, ces troubles sensitifs hystériques ont une délimitation supérieure très caractéristique, les deux zones anesthésiques figurant un double gigot.

Il est une forme de paraplégie, quelquefois d'origine traumatique, qui, au premier abord, pourrait être prise pour une monoplégie crurale hystéro -traumatique. Je veux parler du syndrome de M. Brown-Sequard, de Thémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée *. Comme l'indique ce terme proposé par M. Charcot, les troubles moteurs et sensitifs sont dissociés ; la paralysie motrice se trouve du côté de la lésion spinale et Tanesthésie du côté opposé. Cette dissociation des symptômes est par elle-même assez caractéristique ; peu-têtre n'est-il pas impossible que l'hystérie soit capable de réaliser une dissociation analogue, mais je n'en ai tlouvé aucun exemple dans les nombreuses observations d'hystéro- traumatisme que j'ai parcourues.

Une hémiplégie peut être attribuée à une lésion cérébrale. Or l'hémiplégie cérébrale organique se distingue tout de suite par la participation du facial inférieur à la paralysie, laquelle fait défaut dans l'hémiplégie hystérotraumatique, comme dans l'hémiplégie hystérique. Nous savons que cette hémiplégie hystérique peut cependant s'accompagner d'une déviation de la face et de la langue, et il est encore possible que la langue soit, comme quand il s'agit d'une paralysie cérébrale organique, déviée du

* V. in Ihése de Vinot, Paris, 1876, uue bonne description de cette paraplégie et la relation de plusieurs observations.

310 HYSTiaiB ET HYSTÊRO-NEURASTHÊNIE TRAUMATIQUBS

côté des membres paralysés. Mais cette déviation de la face et de la langue est due au spasme glosso- labié de M. Charcot, et, avec quelque attention, il est facile de distinguer un état spasmodique d'une véritable paralysie du facial inférieur et de la langue. L'hémiplégie hystérique s'accompagne d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle. L'hémiplégie organique, si la lésion intéresse la partie postérieure de la capsule interne, produit aussi une hémianestbésie du même genre. Mais le facial inférieur est touché, et, de plus, l'anesthésie n'atteint pas le sens musculaire et la sensibilité articulaire au même degré que Thémianesthésie hystérique ou hystéro-traumatique.

La monoplégie brachiale ou crurale de Thystéro-traumatisme donne assez bien, à première vue, l'image d'une monoplégie cérébrale organique, due à une lésion limitée, à l'un des centres corticaux moteurs de la région, rolandique. Cependant le diagnostic est généralement facile. S'il est vrai, d'après les travaux de M. Pétrina et de M. R. Tripier, que les paralysies motrices corticales puissent s'accorapagner d'un certain degré d'anesthésie, cette anesthésie est peu prononcée, n'existe guère qu'au début de la paralysie, et ne peut être comparée à l'anesthésie des monoplégies hystéro-traumatiques, laquelle est très marquée, intéresse tous les modes de la sensibilité et se limite d'une façon si caractéristique par une ligne circulaire à la racine du membre. Remarquons encore que la paralysie motrice elle-même est généralement plus prononcée daas la monoplégie hystéro-traumatique que dans la monoplégie de cause organique.

Contracture. — Le diagnostic de la contracture hystéro-traumatique est plus facile que celui de la paralysie ; elle ne peut guère être confondue qu'avec la contracture

lirSTKIilli ET IIYSTÉRO-NKURASTIIKXIE TUAUMATIQUES 311

de Yolkmann et celle que provoquent les lésions cérébrales et spinales quand elles s'accompagnent de dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal.

La contracture de Volkmann apparaît quelquefois dans les membres dont la circulation artérielle a été compromise par l'application d'un bandage ou d'un appareil trop serré. M. Charcot* la compare à la rigidité cadavérifjue, et Volkmann l'avait attribuée lui-même à la coagulation de la myosine des fibres musculaires. On sait d'autre part que l'application d'un bandage ou d'un appareil peut èin\ sinon la cause exclusive, au moins la cause occasionnelle d'une contracture hystéro-traumalique (obs. VIU iIp M. Berbez). Or, dans la contracture de Volkmann, les. réactions électriques sont profondément modifiées et la rigidité musculaire ne disparait pas pendant le sommeil chlol'oformique. La contracture hystéro-traumatique, au ccuitraire, présente des réactions électriques normales et Cf sse sous l'influence du chloroforme. — 11 y a plus d'analogie entre la contracture hystéro-traumatique et celle qui est due h une lésion secondaire du faisceau pyramidal. Mais la première est plus intense, persiste sans modification pendant le sommeil normal, s'accompagne de troubles marqués et presque spéciaux de la sensibilité, tandis que la seconde est moins prononcée, diminue notablement pendant le sommeil, reste encore atténuée plusieurs heures après le réveil et n'est point associée à une anesthésie aussi complète ni aussi profonde. D'ailleurs les conditions qui président au développement de ces deux sortes de contractures sont bien dissemblables, et il est généralement aisé d'en établir la distinction.

* Berbez. Ihése, et Progrès médical, octobre 1886.

31f HTSTÊSIE ET ilT^cimO-XEURASTUÊICIB TRAUMATIOrES

Arihi*algie. — L'arthralgie hystêro-traumatiqae est soapçoDDêe par exclusion, quand il parait bien établi que, dans cette jointure très douloureuse et fixée par une contracture intense, il n'y a cependant pas de Téritables lésions ni des os, ni des parties molles. UanesUiésie diloroformique est nécessaire. EUe perm^ de reconnaître cette intégrité des parties constituantes de l'articulation. Pendant le sommeil anesthésîque, la contracture cesse, et l'on peut même obtenir une résolution complète; les mouvements communiqués sont très étendus, les surfaces articulaires glissent sans bruit, et, les deux membres étant placés dans la même attitude, il n'y a pas de déformation de la jointure malade. A ces signes constatés pendant le sommeil anesthésique, on peut ajouter d'autres caractères, propres à l'arthralgie hystéro'traumatique et qui peuvent aider h la distinguer des arthrites et des lésions articulaires douloureuses : le début brusque, le peu d'intensitç du traumatisme, hors de proportion avec le résultat produit, la violence de la douleur, Thyperesthésie très vive et très superficielle delà peau qui recouvre la jointure malade, la limitation de cette hyperesthésie par une ligne semblable k celle qui termine la zone anesthéique de la paralysie du même membre.

En procédant ainsi, nous éliminons Fhypothèse d'une lésion organique, et nous arrivons h conclure que paralysies, contractures, arthralgies sont de nature purement fonctionnelle. Alors il faut bien penser à l'hystérie, à l'hystéro-traumastime. Cette marche a nécesité une analyse détaillée du phénomène morbide. Nous en connaissons bien maintenant tous les caractères cliniques. Ces caractères sont ceux qui appartiennent aux manifestations de l'hystérie. Il reste donc à rechercher les stigmates de la névrose. Ils existent le plus souvent, et nous avons alors

HYSTÉRIE ET IIYSTÉRO-.NEURASTIlÊNIE TRAUMATIQUliS 313

affaire à Tliystérie traumatique locale et générale. Le diagnostic est désormais établi et on ne peut le désirer plus certain.

Mais les symptômes cardinaux de l'hystérie peuvent faire entièrement défaut; il s'agit d'hystérie locale, et il n'y a pas d'autre symptôme nerveux que le phénomène morbide lui-même dont la nature est en question. En pareil cas, l'identité des caractères cliniques que présentent la para* lysie, la contracture et l'arthralgie, observées à la suite d'un traumatisme, avec les caractères des manifestations analogues de l'hystérie spontanée, autorise suffisamment a conclure à l'existence certaine ou très probable de l'hystérie traumatique. Le diagnostic peut encore être confirmé par la marche ultérieure de l'affection nerveuse ou par hs résultats du traitement. L'hystérie ne saurait être mise en doute, si le phénomène morbide disparaît brusquement, soit spontanément, soit, comme dans deux cas que j*aî cités, sous l'influence d'un aimant qui provoque le retour de la sensibilité et la disparition de la paralysie motrice.

Neurasthénie et hystéro-neurasthénie. — Il nom reste à envisager les cas du second groupe qui comprend les deux catégories de la neurasthénie et de rhysléroneurasthénie traumatiques. Tous les cas de ce groupe ont une physionomie assez spéciale, et qu'ils doivent tout particulièrement aux symptômes cérébraux de la neurasthénie. L'hystéro-neurasthénique, triste, abattu, tourmenté par la céphalée, les vertiges, l'insomnie et les rêves effrayants, se distingue tout de suite du blessé qui n'a pas d'autres symptômes nerveux qu'une paralysie de la main ou de l'avant-bras.

Ici encore la première hypothèse est celle d'une lésion organique, hypothèse que semble légitimer l'apparente

314 IIYSTÊUIE tT lIYSTÉRO-NliUaASTHKNIK TUAUMATIQUES

gravité des phénomènes morbides. Les symptômes sont diffus ; ils intéressent le cerveau et la nioelle épinière. Ou s'arrête moins à l'idée d une névrite ou d'une lésion centrale en foyer, mais on suspecte l'existence d'une lésion superficielle et diffuse des centres nerveux : hémorragies punctiformes del'écorce du cerveau, méningite chronique spinale et cérébrale, foyers miliaires, nombreux et disséminés, de myélite et d'encéphalite. D'ailleurs ces lésions peuvent bien exister réellement, soit seules, soit combinées au tableau clinique de l'hystéro-neurasthénie. Dans un cas donné, il faut donc résoudre cette question fort importante: y a t-il ou n'y a t -il pas de lésions des centres nerveux ?

Ces lésions d'origine traumatique, le plus souvent diffuses et non systématisées, n'ont pas une symptomatologie uelte et bien connue, comme les lésions des nerfs ou des centres nerveux que nous avons envisagées à propos de diagnostic de l'hystérie traumatique locale et générale. Aussi a-t-on dû, pour ce diagnostic différentiel, procéder <i'une toute autre façon. Dans ce tableau clinique complexe, dont quelques traits paraissent communs à l'hystéro-neurasthénie et à des affections organiques véritables, on a relevé les symptômes qui sont en rapport constant avec les lésions d'origine traumatique et que d'ailleurs l'obser vation clinique journalière nous montre associés aux maladies organiques des centres nerveux.

Ces symptômes et ces signes sont les suivants : — La névrite optique et l'atrophie delà papille ; il faut cependant faire une exception pour les cas dans lesquels il y a eu blessure du sourcil ; dans les cas de ce genre, l'atrophie du nerf optique peut être l'indice d'une lésion toute locale, commotion du nerf optique ou plutôt hématome dans les

HYSTERIE ET IIYSTERO-N EUR ASTHENIE TRAUM.VTIQUES 315

gaines de ce nerf, et non pas d'une façon certaine la preuve d'une lésion des centres encéphaliques. — Les troubles graves de la vessie, la rétention et l'inconlinence permanentes, signes bien différents des troubles vésicaux légers qu'on observe quelquefois dans l'hystéro- neurasthénie pure, sans complication de lésions organiques. Quant à l'impuissance, même complète, elle se rencontre dans 1*'S névroses et n'est pas le signe d'une lésion des centrv?* nerveux. — La paralysie d'un ou de plusieurs nerfs cra niens ; ce signe me paraît conserver sa valeur, malgré une observation récente que j'ai précédemment citée, et dans laquelle une paralysie des deux nerfs de la troisième paire est attribuée à l'hystéro-traumastisme. — L'inexcitabilité des pupilles à la lumière, qu'il est facile d'ailleurs de distinguer de la simple paresse, delà dilatation et de riiiégalité passagère, qui peuvent appartenir à la neurasthénie pure. — Le caractère atrophique des paralysies, avec porte de l'excitabilité faradique et réaction de dégénérescence. Nous avons vu que l'atrophie complique rarement la paralysie hystérique et que, dans ce cas, elle ne s'accompagne pas de modifications profondes des réactions électriques. — L'augmentation progressive de la faiblesse générale ; ce signe est indiqué particulièrement par M. Wichmann ; il serait en rapport avec des lésions diffuses des centres cérébro-spinaux. — L'exagération considérable des r«^flexes tendineux, allant jusqu'à Tépilepsie spinale. Ce signe rend très probable l'existence de lésions spinales, myêlile en foyers disséminés par exemple, intéressant les cordons antéro-latéraux de la moelle épinière.

Lorsque tous ces signes font défaut, on peut assez sûrement conclure à la nature purement fonctionnelle des troubles nerveux, et ce blessé, qui présente des symptùnies

316 HYSTÉRIE ET HYSTÈRO-NEURASTIIÉNIE TRAUMATIQCES

spinaux et cérébraux, est très probablement atteint d'hystéro-neurasthénie traumatique. S'il en est ainsi, l'étude de tous ces symptômes en montrera la parfaite analogie avec les symptômes analogues de l'hystérie et de la neurasthénie spontanées. De l'existence d'un ou de plusieurs des signes que je viens d'énumérer, il ne faut pas conclure a l'absence de Thystéro-neurasthénie. Il y a des cas complexes, dans lesquels, aux signes de lésions véritables sont associés ceux de la névrose. Un examen méthodique et complet permettra le plus souvent de reconnaître cette association et d'établir la distinction entre les deux ordres de symptômes.

Exagération. Simulation, — Les cas ne sont pas très rares dans lesquels les phénomènes subjectifs sont tout à fait prédominants ; les signes objectifs sont absents, incertains ou suspects. Beaucoup de ces blessés hystéronourasthéniques, victimes d'accidents de chemin de fer ou de traumatismes professionnels, sont en instance auprès d'un tribunal et réclament des dommages-intérêts. Us peuvent donc être suspectés de simulation ou d'exagération. C'est là un des deux cotés du problème médico-légal que soulèvent fort souvent les accidents nerveux d'origine traumatique ; l'autre a trait au pronostic probable de ces accidents, et j'y reviendrai tout à l'heure.

La plupart des auteurs ne s'entendent pas très bien sur la fréquence de la simulation. M. Striimpell est d'avis qu'elle est très rare; son élève, M. Schultze * déclare que, sur vingt cas observés à la clinique d'Erlangen, il n'y en a pas un seul de simulation. M. Hoffmann, sur vingt-quatre cas, en a vu huit de simulation complète et quatre d'exa-

* Schultze, thèse d'Enangen, 1888.

HYSTÉRIE ET HYSTÈRO-NliuilASTIIKNIE TRAUMATIQUES 317

gération. M. Schultze, de Bonn *, croit la simulation corn mune. M. Oppenheim estime qu'elle est peu fréquente et ne dépasse pas 4 pour 100 des cas observés. M. Seeligmul- 1er Ta rencontrée bien plus souvent, elle existerait d'après lui dans le quart des cas. Pour mon compte, je pense que la simulation complète est fort rare et ne constitue qu'une très minime exception. J'ai observé six malades et je puis affirmer qu'aucun d'eux n'était un vrai simulateur. L'exagération est bien plus fréquente que la simulation ; encore s'explique -t-elle assez souvent, moins peut-être par le désir d'obtenir une très grosse indemnité, que par un état mental particulier du patient. Il ne faut d'ailleurs prononcer le mot de simulation qu'à bon escient et après une enquête minutieuse et prolongée. Je n'oublierai jamais les deux malades dont j'ai déjà parlé, et qui, tous les deux suspectés de simulation, se sont suicidés au cours du procès qu'ils avaient engagé pour obtenir une indemnité. Il y a de sérieux arguments à opposer à ceux gui sont enclins à voir la simulation dans un si grand nombre de cas. G)mment admettre que des malades appartenant à des milieux si différents, observés en France, en Allemagne, en Angleterre, en Amérique, simulent les mêmes sensations subjectives, les mêmes phénomènes morbides ? Il est bien remarquable, et beaucoup d'auteurs ont insisté sur ce point, que les tableaux cliniques delà névrose traumatique, tracés dans les pays et par les médecins les plus divers, ont entre eux les plus frappantes analogies. Bien plus, ces phénomènes morbides d'ordre subjectif, qui font si facilement naître la pensée de la simulation, on les retrouve

1 Schultze, Rapport au Congrès de Berlin, analysé dans Senxaine médicale^ août 1890.

318 HYSTÉRIE ET liysTÊac-XEURASTHÈiNIE TRAUMATIQCES

avec les mêmes caractères chez des blessés qui ne soutien- Dent pas de procès, qui ne réclament pas d'indemnité. Ailleurs, ces symptômes nerveux suspects persistent longtemps encore après l'arrêt du tribunal. Un de mes malades était hystéro-neurasthénique depuis dix ans, et la question de son indemnité avait été tranchée huit ans auparavant. Il avait gagné son procès, mais il n'était pas guéri. Un malade de M. Striîmpell était un officier de cavalerie, tombé de son cheval à la promenade, et qui ne réclamait rien. M. Coombs-Knapp ' a basé sa description de la névrose traumatique sur les observations de douze blessés qui ne sollicitaient pas de dommages-intérêts. Or la description de M. Coombs-Knapp est tout à fait semblable à celles qu'ont données d'autres observateurs qui avaient affaire à des malades en instance auprès d'un tribunal. Certes, je ne veux pas dire que la simulation n'existe pas, mais j'estime que, placé en face d'un blessé qui se plaint de troubles nerveux consécutifs à un traumatisme, le médecin ne doit pas, comme on le fait trop souvent, se laisser dominer par l'idée de la simulation et n'avoir d'autre but que de chercher à convaincre le patient de l'inanité de ses plaintes.

Sans doute certains phénomènes paraissent bien de nature à éveiller les soupçons du médecin-légiste. Je les ai signalés déjà en décrivant les symptômes de Ihystéroneurasthénie traumatique. Tels sont : — l'attitude et la démarche du patient qui semblent de prime abord peu naturelles et même forcées ; — l'impossibité d'exécuter certains mouvements volontairement, alors que des mouienients analogues sont exécutés inconsciemment, d'une façon toute instinctive ; — les variations que présentent d une explora-

^ Gomb8-Knapp, loc, cit.

HYSTÉRIE ET IIYSTÈRO-NEUIIASTMÊNIE TRAUMATIQUES 319

lion à l'autre les limites des zones anesthésiques ; — Tapparition du tremblement lorsque le malade est ému par l'interrogatoire qu'il subit, tremblement qui empêche l'exécution d'un mouvement, lequel se produira facilement au repos, lorsque l'émotion aura disparu ; — le récit du blessé touchant son accident et les circonstances qui lont précédé et suivi, récit notoirement exagéré et qui ne concorde pas nvec les renseignements des témoins ou d'autres personnes désintéressées. — Or, nous avons vu que tous ces phénomènes ne doivent pas faire d'emblée conclure à la simulation, car ils peuvent être observés chez des blessés qui ne réclament rien, c'est-à-dire dans des conditions où toute suspicion doit être absolument écartée. Quant aux exagération;^ du blessé qui raconte son histoire d'une façon trop dramatique, si elles sont [parfois conscientes, souvent aussi elles sont inconscientes et s'expliquent alors, nous l'avons vu également, par l'aptitude a la suggestion d'un cerveau dé primé, sur lequel ont agi, au moment de l'accident, Témotion morale et les sensations douloureuses venues des parties traumatisées , sur lequel agissent encore les images effrayantes des rêves et des visions hypnagogiques.

D'ailleurs un certain nombre des symptômes de Vhys téro -neurasthénie traumatique ne sont pas entièrement subjectifs; ils sont difficilement simulés et peuvent servir utilement au diagnostic médico-légal. Comme le fait juflicieusement observer M. Vibert, « les symptômes cérébraux qui peuvent se manifester à la suite des accidents que nous étudions, ne sont pas quelconques ; ils ont, nu contraire, comme on l'a vu, des caractères spéciaux et forment un ensemble particulier dont un simulateur ne peut deviner les traits principaux. Plusieurs de ces traits sont d'ailleurs difficiles à reproduire. » — En effet,

320 HYSTÉRIE ET HYSTERO-NEUR ASTHENIE TRAUMATIQDES

rèniotivité, la dépression cérébrale, la tendance aux larmes, lattendrissement facile, le tremblement, les secousses fibrillaires des muscles du visage, l'insomnie, les terreurs nocturnes provoquées par les cauchemars, voilà des symptômes qui impriment un cacliet très particulier à Thystéro- neurasthénie traumatique et qu'il est bien difficile de simuler, surtout de simuler longtemps. — Les troubles, des organes des sens, ceux surtout de la vue, quand ils existent, n'ont pas moins de valeur. Il faudrait être fort instruit en la matière pour simuler exactement les troubles visuels qui appartiennent à l'hystéro-neurasthénie : l'amblyopie du même côté que Thémianesthésie, le rétrécissement périphérique du champ visuel, la dyschromatopsie et surtout les modifications très spéciales du champ de la vision colorée. — Les troubles circulatoires fournissent aussi d'excellents signes diagnostiques, et, en première ligne, la tachycardie ; on ne simule pas l'accélération habituelle des battements du cœur; or cette accélération est commune, et M. Oppenheim l'a constatée même pendant le sommeil. M. Rumpf* aurait vu que, dans les cas de névralgies traumatiques, la compression du nerf ou du point douloureux indiqué par le malade, produit l'accélération et l'irrégularité, puis, dès que la compression cesse, le ralentissement du pouls. — Le même auteur a signalé deux autres signes objectifs dont j'ai déjà fait mention*: la diminution quantitative de l'excitabilité galvanique des muscles, sans modification de Texcitabilité faradique, et l'exagération de la contractilité idio-musculaire sous l'influence du froid, de la fatigue,

* Rumpf, Deutsche med, Wochens,, 1890, n«> 9.

* V. clmpitre iv, Troubles moteurs.

HYSTÊaiE Br ÏIYSrKR0'X*5UUVST.IK.\lK TRAUMATIQUBS 32l

des efforts et à la suite du passage de courants interrom pus. M. Onimus* a constaté Texagération de la sensibilité électrique dans les régions atteintes par le traumatisme, mais, comme Tauteur le fait observer lui-même, ce signe n'a qu'une valeur très relative, puisqu'il peut être simulé et se rencontre d'ailleurs dans d'autres états pathologiques. — On pourrait accorder plus d'importance à l'accroissement de la résistance au passage du courant électrique, signe indiqué par M. Vigoureux, et qu'on observe dans les régions du tégument frappées d'anesthésie. Ce serait un moyen de distinguer Tanesthésie vraie de Tanesthésie simulée. — Parmi les symptômes qu'on ne simule pas, il faut encore citer l'anémie, l'amaigrissement, le vieillissement rapide, phénomènes signalés dans plusieurs observations. — S'il existe des paralysies ou des contractures, elles fournissent des éléments précieux pour le diagnostic médico-légal; elles ont des caractères si spéciaux qu'ils sont à coup sûr ignorés des blessés. Et d'ailleurs, comment simuler une contracture pendant tout le temps que peut persister une contracture hystéro-traumatique?

Voilà bien des signes propres k nous garantir de la simulation, et il ne paraîtra sans doute nullement nécessaire de créer, comme on l'a proposé, des établissements spéciaux pour y soumettre à un examen rigoureux et prolongé les blessés qui réclament des indemnités. Ce n'est pas à dire que les médecins experts ne doivent s'entourer de certaines précautions. Il est prudent, si le cas ne présente guère que des symptômes subjectifs, démultiplier les investigations et de ne pas conclure après un seul examen. Rien n'est plus instructif à cet égard que l'obser-

* Onimus, Union médicale, juin 1885.

BocvERKT, La Neurasthénie. 21

322 HYSTERIE ET HYSTÈRO-NEURASTHÉNIE TRAUMATIQUES

vation XII du mémoire de M, Vibert. Nous y voyons des experts, également compétents, porter des jugements absolument opposés sur l'état du même blessé, victime d'un accident de chemin de fer.

Il y a aussi des règles à suivre dans l'examen et l'interrogatoire. Elles sont dictées par le simple bon sens et il n'est pas nécessaire d'y insister. Il est assez clair que la question ne doit pas être posée de façon à provoquer une réponse déterminée. Je connais un cas dans lequel une exploration mal conduite a créé une hémianesthésie qui, je le crois du moins, n'existait pas avant cette exploration. Il y avait là, d'ailleurs, un phénomène d'exagération plutôt que de simulation, car ce malade présentait d'autres symptômes dont la réalité n'était pas contestable.

Le séjour à Thôpital peut être fâcheux et singulièrement favoriser, sinon la simulation, au moins l'exagération consciente ou inconsciente, surtout si le patient se trouve eîi contact avec des malades atteints d'affections nerveuses et assiste chaque jour à l'examen médical de ces malades.

C'est une question délicate assurément que d'apprécier his modifications survenues dans le caractère, les facullé? intellectuelles et la santé physique d'un blessé. Il peut être nécessaire d'observer le patient à son insu, dans les conditions diverses de sa vie journalière et de ses occupations professionnelles, ou bien encore de puiser des renseignements auprès de personnes qui le connaissent depuis longtemps et qui présentent des garanties de désintéressement. Ces éléments d'information permettront de comparer l'état mental du patient après le traumatisme à ce qu'il était auparavant. M. Vibert fait encore une remarque qui me paraît fort juste et applicable à la majorité des cas: ces phénomènes subjectifs, ces troubles cérébraux,

HYSTÉRIE ET HYSTÈRO-NEURASTHÈNIE TRAUMATIQUES 323

dont rappréciation est souvent si délicate et difficile, s*ils sont réels et très prononcés, ne vont giièn^ sans imc altération évidente de la santé générale. En effet, l<^s formes dépressives de la neurasthénie finissent tôt ou tard par s'accompagner du deuxième degré de Tatonie ga.stnjintestinale, lequel produit bientôt Tanémie et surtout un amaigrissement marqué.

Maladies nerveuses antérieures. — Dans quelques cas, le diagnostic est obscurci par Texistence d'une maladie nerveuse antérieure au traumatisine. Il n'est pas impossible que le patient soit déjà, au tnonjenl de Taccident, hystérique ou hystéro-neurasthéniqiie. A ce propo^s, M. Guinon fait observer que l'hystérie de Thoïn nie s'accompagne d'un état mental particulier, caractt^ri^é par rabattement, la tristesse, l'insomnie. Or, une enquête minutieuse sur le passé du malade, faite auprès des geui^ de son entourage, peut bien permettre de retrouver des traces de cet état mental antérieur. M. Onimus * a cité le cas d'un hlessii qui tentait d'exploiter, en vue d'une indemnité, une paralysie atrophique des muscles du bras datant fie Tenfaïice ; le raccourcissement des os du bras permit aisément de rétablir la vérité. Dans une observation de M- Benihardt *» les symptômes de la névrose traumatique sont associés k des symptômes tabétiques, et l'auteur coJielut qu'il s'agit d'une ataxie locomotrice antérieure au traumatisme. Un de mes six malades présente la même combinaison de l'ataxie et de l'hystéro- neurasthénie trauinalique, et il est très probable que l'affection organique a précédé la névrose. D'ailleurs, le traumatisme peut aggravt^r une

* Onimui>, loc, cit,

« Bernhardl, Berlin, hlùu Wochcns,^ 1889, u" 18,

324 HYSTÉRIE ET HYbTERO-NErRASTIlENIE TRAUMaTIQUES

maladie nen-euse préexistante. M. Oppenheim * a observe un cas de ce genre.

Il reste encore h examiner l'influence possible de l'aicoollsme, du saturnisme et d'autres intoxications profes-sionnelles sur le développement des accidents nerveux consécutifs au traumatisme. Quand il atteint le système nerveux, l'alcoolisme y produit des symptômes qui ne sont pas sans analogie avec ceux de l'hystéro-neurasthénic traumatique, et particulièrement quant il s'agit de troubles nerveux d'ordre subjectif ' Dans quelques cas même, l'analogie peut être poussée jusqu'à la similitude, puisqu'il y a des hystéries et des liystéro-neurasthénies d'origine toxique. C'est affaire d'un examen méthodique du patient et d'une enquête approfondie sur ses antécédents, ses habitudes, ses chances d'intoxication professionnelle.