VII. PATHOGÉNIE. — THÉORIES

La première hypothèse a été celle d'une lésion superfi cielle, mais difi'use, des centres nerveux. Erichsen l'a pro-

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posée, M. Erb, M. Leyden et Westphal Tont acceptée dans leurs premières publications, et M. Vibert y est revenu dans son récent ouvrage.

A l'autopsie des blessés qui succombent peu de tpmps après un grand traumatisme, il n'est pas rare de constater de petits foyers de contusion ou des hémorragies capillaires à la surface des centres nerveux. Dans le cerveau, ces lésions occupent les méninges et la substance corticale, et, si le traumatisme a porté sur Tun des cotés du crâne, elles sont plus prononcées du coté opposé. Elles semblent avoir été produites par contre-coup. Ces lèsiuii^, d'abord presque silencieuses en raison de leur faillie étendue, s*accompagnent un peu plus tard d'une réaction inflammatoire, et deviennent ainsi le point de départ de très nombreux petits foyers de myélite et d'encéplialite. Or, cette myélite et cette encéphalite secondaires seraient le substratum anatomo-pathologique de ces troubles nerveux consécutifs aux traumatismes, qui intéressent les fonctions du cerveau et de la moelle épinière, et qui jie correspondent pas au tableau clinique connu des lésions en foyer ou des affections systématisées des centres iier- Teux. Les autopsies sont très rares. On cite souvent celle d'Erichsen. M. Wichmann * en rapporte une autre de Kronthal, dans laquelle cet observateur a trouvé de la sclérose des petits vaisseaux des centres nerveux et des îlots de dégénérescence dans la substance blanche do la moelle épinière.

Il n'est pas contestable qu'il y ait des cas d'accidents nerveux consécutifs aux traumatismes avec lésion du sys tème nerveux central, et il est encore très vraisemblable

* Wichmann, îoc. cit.

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que cette lésion consiste en îlots nombreux de myélite et d'encéphalite, développés autour de petits foyers de contusion ou d'hémorragies capillaires. Mais cette interprétation n'est pas applicable à tous les cas, on pourrait même dire à la majorité des cas. Il est bien certain que les paralysies décrites aujourd'hui sous le nom de paralysies hystéro-traumatiques et qui peuvent disparaître sans laisser aucune trace, ne sont pas dues à des lésions véritables des centres nerveux. Quant aux symptômes spinaux et cérébraux que nous avons qualifiés de neurasthéniques, ils persistent souvent pendant de longues années à l'état tout à fait stationnaire, ils s'améliorent dans quelques cas, et ils ont la plus complète analogie avec ceux de la neurastW'îiie spontanée, autant de caractères cliniques .difficile^ motit conciliables avec l'hypothèse d'une lésion constante du système nerveux. Il y a donc des cas avec lésion et des cas jilus nombreux sans lésion, dans lesquels les troubles observés sont de nature purement fonctionnelle. J'ai donné réruimération des signes qui permettent d'établir, en clinique, la distinction entre les unes et les autres de ces affections nerveuses d'origine traumatique.

Lf's partisans de la névrose traumatique reconnaissent implicitement la nature névrosique des phénomènes morbides dont il est question. Mais ils veulent distinguer cette névrose des névroses connues et particulièrement de l'hystérie et de la neurasthénie spontanées. Le traumatisme engendre une névrose particulière, nouvelle. Ce n'est pas riiysterie, car la cause est très spéciale, le traumatisme, les symptômes ont une fixité et une ténacité que ne présentant pas les symptômes analogues de l'hystérie, et les patients ont un état mental qui contraste avec la légèreté, la gaieté et la mobilité des hystériques. — - M. Charcotet

HYSTERIE BT IIYSTERO-NEURASTHENIE TRAUMATIQUES 331

ses élèves ont répondu à ces arguments. Le caractère très spécial de la cause ne peut être invoqué; un grand nombre de causes provoquent Thystérie, et la question est précisément de savoir si le traumatisme ne doit pas être mis au rang de ces causes provocatrices. La fixité et la ténacité des symptômes ne sont pas chose rare chez les femmes hystériques, témoins ces hémianesthésies, ces paraplégies et ces contractures hystériques qui durent pendant des années, et dont M. Charcot a montré de nombreux exemples dans ses leçons de la Salpêtrière. Toutes les femmes hystériques ne sont pas gaies, mobiles et changeantes ; bon nombre de grandes hystériques sont» au contraire, tristes et taciturnes. 11 est, d'ailleurs, remarquable que rhystérie, quand elle s'attaque à Thomnie, al quelle qu'en soit la cause, s'accompagne ordinairement de symptômes de dépression cérébrale. En outre, il ne faut pas oublier que, sous l'influence du traumatisme, la neurasthénie se combine très souvent à l'hystérie, et c'^st h la neurasthénie précisément qu'appartiennent ces symptômes cérébraux sur lesquels se fondent les partisans de la névrose traumatique pour séparer cette névrose de l'hystérie spontanée.

M. Grasset a créé la théorie de l'hystérie traumatique distincte de l'hystérie vulgaire. 11 fait une place à cette hystérie traumatique dans ce qu'il appelle la famille des hystéries. L'observation des faits ne légitime pas cette hypothèse. Quelle que soit la cause qui développe la névrose, les symptômes en ont toujours les mêmes caractères. Il n'y a donc pas de raison pour distinguer des formes spéciales de l'hystérie. M. Charcot et ses élèves maintiennent l'unité de cette névrose, malgré la diversité des causes capables de lui donner naissance.

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Quelques observateurs, parmi lesquels M. Combs- Knapp *, sont éclectiques ou plutôt ils semblent admettre qu'il s'agit d'un état pathologique complexe et qu'il est impossible de délimiter au point de vue nosologique. Parmi les symptômes nerveux observés à la suite des traumatismes, les uns sont dus à des névrites périphériques, d'autres procèdent d'un trouble psychique causé par l'émotion, d'autres encore appartiennent à la petite hystérie et à cet état morbide, vague et mal défini, qu'on appelle la neurasthénie, d'autres enfin sont engendrés par une sclérose miliaire des centres nerveux consécutive à de très petits foyers d'hémorragie ou de contusion. — A la vérité on peut trouver tout cela dans un cas donné. Mais il s'en faut que tous les cas présentent une pareille com plexilé. L'analyse clinique établit des distinctions, et il est nécessaire de maintenir ces distinctions. On doit séparer les cas avec lésions de ceux qui ne présentent que des IrnuLles fonctionnels. Ceux-là sont les plus nombreux. Ils doivent former un groupe à part parmi les accidents iitMTeux d'origine traumatique.

La théorie de l'hystéro- neurasthénie est d'origine américaine. M. Walton et M. Putnam ont les premiers parlé dliystérie h propos de ces troubles fonctionnels du système nerveux survenus après un accident de chemin de fer. Celte théorie a été reprise, complétée et démontrée par M. Charcot, si bien qu'elle est devenue la théorie française. Elle est exposée dans les leçons de M. Charcot et dans plusieurs publications de ses élèves *.

* Combs-Knapp, loc. cit.

^ Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux^ t. 111, et Lif:otis du mardis 1887-88 et 1888-8'J. — Berbez, thèse de Paris, i887. — Oi Uiiinoii, thèse de Paris, 1889.

HYSTÉRIE ET HYSTÈRC-N'EURASTIlÊME TRAUMATIQCES 333

Un premier point a été bien établi, et ce point est d'une importance capitale, à savoir l'identité des symptômes névrosiques consécutifs au traumatisme avec les symp tomes analogues de l'hystérie et de la neurasthénie. Certaines paralysies fonctionnelles traumatiques sont très tenaces, mais il en est tout à fait de même de certaines paralysies hystériques. Les symptômes cardinaux, les stigmates de Thystérie, existent dans les cas d'origine traumatique avec les mêmes caractères que dans les cas d'hystérie spontanée. L'évolution est la même ; après avoir duré longtemps, les phénomènes morbides, troubles moteurs ou sensitifs, paralysies, contractures, anesthésies, peuvent disparaître rapidement, qu'il s'agisse de femmes hystériques ou d'hommes victimes d'un traumatisme. D'une si parfaite ressemblance clinique, il est permis, en matière de névrose, de conclure à l'identité de nature. La même étude comparative démontre encore l'identité de certains troubles cérébraux et spinaux observés chez ces blessés avec les symptômes de la neurasthénie spontanée et autorise la même conclusion. 11 y a donc une hystérie, une neurasthénie et une hystéro-neurasthénie traumatiques, celle-ci paraissant être plus commune, car les deux névroses, l'hystérie et la neurasthénie, ont une tendance marquée à se combiner sous l'influence du trauraa ■ tisme.

En second lieu, M. Gharcot a expliqué la pathogénie, le mécanisme de deux des symptômes les plus saillants de l'hystérie traumatique, la paralysie et la contracture. Prenons d'abord l'exemple de la paralysie. 11 y a deux choses dans un traumatisme ; le choc physique et le shock nerveux. Celui-ci comprend d'ailleurs un shock local, dont il a été question à propos del'liystérie locale, et un shock gc^né-

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rai portant sur les centres nerveux eux -mêmes, et dont j'ai retracé les principaux sjmptôraes en décrivant Thystéroneurasthénie traumatique. Ce sont ces éléments qui vont intervenir dans la pathogénie de la parah'sie fonctionnelle. Le shock nerveux local produit des sensations d'engourdissement, de faiblesse, d'impotence, d'absence du membre blessé. Ces sensations arrivent au cerveau du patient. Si ce cerveau possédait toute la plénitude de ses fonctions, ces sensations seraient appréciées pour ce qu'elles valent, le patient souffrirait plus ou moins de sa blessure locale, et les choses n'iraient pas plus loin. Mais il faut se représenter l'état de ce cerveau au moment du traumatisme ; toutes les fonctions en sont profondément troublées par le shock nerveux général, l'émotion très vive, la frayeur, l'anxiété, l'angoisse. Rappelons nous ces blessés qui, pendant quelques heures encore après un accident de chemin de fer, sont presque inconscients, et dont les actes semblent procéder d'une sorte d'automatisme cérébral. De leur cerveau sont momentanément absents, le jugement, la volonté, la faculté de contrôler les sensations, en particulier celles qui viennent du membre blessé. Grâce à cet état mental très spécial, le cerveau devient capable de suggestion, et cette idée d'engourdissement, d'absence du membre blessé s'y implante, suivant l'expression de M. Charcot, à la façon d'un parasite. L'idée, toute erronée qu'elle soit, règne en maîtresse, et l'autosuggestion suspend l'activité des deux centres moteur et sensitif qui, dans l'écorce cérébrale, correspondent à la motilité et à la sensibilité du membre blessé. De là, la paralysie de ce membre avec ses caractères très spéciaux et qui la désignent comme une paralysie cérébrale. L'impotence motrice intéresse les muscles associés pour les mouvements intentionnels, car c'est dans les cen-

HYSTÉRIE irr IIYSTÈRO-NEURASTIIKNIE TFIAUMATIQUES 335

très corticaux que sont conservées les images de ces associations. L'anesthésie procède par segment de membre et se distribue comme la paralysie motrice. Or, c'est dans récorce cérébrale seulement, dans la région sensitive de cette écorce, qu'existent des centres représentant les zones anesthésiques du membre blessé. Le fonctionnement du cerveau associe nécessairement un centre moteur au centre sensitif correspondant. Aussi la paralysie fonctionnelle est-elle au même degré motrice et sensitive. — Des lésions corticales réalisent parfois des paralysies motrices et sensitives du même genre. Ces paralysies sont moins étendues et moins complètes ; elles sont surtout motrices et intéressent bien moins la sensibilité. Ces caractères permettent, d'ailleurs, de distinguer ces paralysies organiques des paralysies fonctionnelles. Cette différence s'explique fort bien par ce que nous savons de Tanatomie pathologique de récorce cérébrale. Les lésions corticales, le plus souvent d'orgine vasculaire, sont nécessairement limitées et elles se développent de préférence dans la région rolandique, c'està-dire dans la région motrice de l'écorce cérébrale. Un trouble purement foiictionnel et qui produit l'inhibition peut, au contraire, intéresser plus complètement tout un centre moteur et suspendre en même temps l'activité de tout le centre sensitif correspondant.

Une interprétation analogue est applicable aux paralysies avec contracture, aux contractures hystéro-traumatiques. Si le traumatisme local a produit {une contusion articulaire douloureuse, chaque mouvement réveille la douleur, et une certaine rigidité des muscles immobilise la jointure. C'est cette sensation de rigidité musculaire que le cerveau du patient reçoit du membre blessé et qu'il transforme en contracture, comme tout à l'heure il transformait la sensation

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d'engourdissement ou d'absence du membre en une paralysie flasque.

Si cette interprétation est exacte, si c'est bien parle mécanisme d'une autosuggestion que se développent la paralysie et la contracture hystéro-traumatiques, on prévoit déjà qu'il doit être possible de reproduire par la suggestion hypnotique des paralysies et des contractures présentant les mêmes caractères que les phénomènes analogues de Thystéro-traumatisme. M. Charcot a donné ce complément de démonstration à sa théorie. Une hystérique hypnotisable est plongée dans le sommeil hypnotique. On lui suggère verbalement que son poignet, son coude ou son épaule est paralysé, qu'elle ne peut plus exécuter aucun mouvement de cette jointure. Au réveil, l'articulation désignée est, en effet, paralysée, et la paralysie motrice s'accompagne d'une anesthésie superficielle et profonde de même étendue. Au lieu de la suggestion verbale, on peut employer la suggestion traumatique, et les conditions de Texpérience sont alors tout à fait comparables aux conditions dans lesquelles se produit la paralysie fonctionnelle d'origine traumatique. On frappe la jointure et on fait naître ainsi ces sensations d'engourdissement de la partie frappée, qui, dans un cerveau hypnotisé, prennent une extraordinaire intensité. Le résultâtes! le même : les muscles moteurs de la jointure sont paralysés et, avec eux, toute la région correspondante du tégument.

On sait que le cerveau d'une hystérique hypnotisée n'accepte pas toujours sans aucune résistance la suggestion verbale ou traumatique. Il faut répéter à plusieurs reprises cette suggestion pour vaincre la résistance et obtenir le résultat cherché, la paralysie. Le cerveau du blessé est capable d'une résistance analogue, et même il résiste le

llYSTfc'RIE ET IIYSTKRO-NBURASTHKNIE TRAT' VIATIQUES 337

plus souvent. Aussi la paralysie ne suit-elle pas immédiatement le traumatisme. 11 y a une période d'incubation, période fort intéressante à étudier au point de vue psychologique, et durant laquelle, suivant rexpression de M. Charcot, le blessé prépare et médite sa paralysie. Le cerveau ne récupère pas toute son activité, comme en témoignent, d'ailleurs, Témotivité, les modifications profondes, du caractère, la dépression des facultés intellectuelles, symptômes qui subsistent longtemps après le traumatisme et fort souvent vont en s'aggravant déplus *'n plus. Le cerveau reste donc capable de suggestion. Quant h la suggestion elle-même, elle peut durer pendant Aa^ scniaines ou des mois, et elle est fournie par les sensations qui viennent d'une blessure qui n'est pas rapidemont guérie, ainsi que par les images effrayantes des rêves vX des visions hypnagogiques.

Assurément, l'interprétation de M. Charcot n'explique pas tous les phénomènes de l'hystéro-neurasthénie î imumatique. 11 reste à interpréter les symptômes de la neurasthénie. On peut admettre, avec M. Striimpell^ qm-, sans produire des lésions appréciables à nos moyens d'investigation, le choc matériel des centres nerveux unoditle cependant la nutrition et les connexions des cellules et des fibres nerveuses, et donne ainsi naissance à des troubles durables de leurs fonctions. Mais il est probable que le rôle pathogénique prépondérant appartient au shock nerveux, à rémotion morale violente. 11 y a beaucoup d'état?^ neurasthéniques développés, en dehors de tout traumatisme, sous l'influence exclusive d'une émotion de ce genre, iuip frayeur, une passion dépressive. Nous connaissons bien Taction décisive de ces états psychiques sur le cœur et les voies digestives. Or, les troubles de l'appareil circulatoire et ceux

BouvBBirr, La Neurasthénie. ^

338 HYSTÉRIE ET HYûTÊRO-NEURAbTIlÊNIE TRAUMATIQUES

de l'estomac et de rintestin font très rarement défaut dans Thj'^stéro- neurasthénie traumatique. Quant aux fonctions cérébrales, il est de connaissance vulgaire qu'elles peuvent être troublées, et pour longtemps, parles émotions morales pénibles et prolongées. Toutes les mémoires peuvent être atteintes et diminuées, non seulement celles des représentations verbales et sensorielles des idées et des objets, mais celles aussi des images motrices des mouvements complexes, acquises par l'habitude et l'éducation spéciale de riridividu. Delà une des causes, et peut-être la plus efficace, des troubles de l'attitude et de la démarche, de Tas^thénie motrice et de l'incertitude de la plupart des mou vemeats intentionnels.