CHAPITRE IX

La connaissance exacte des états neurasthéniques est tTaiment indispensable au praticien. Les symptômes de répLiisemeut nerveux ont, en effet, de trompeuses analogies avec ceux qu'on observe dans les premières périodes de certaines affections organiques du système nerveux. La cerébrasthénie donne parfois l'image du début de la paralysie générale, de la syphilis cérébrale, de la tumeur oiicôphalique. Quant à la myélasthénie, elle rappelle, dans quelques cas, le stade préataxique de l'ataxie locomotrice €*t peut çtre également confondue avec certaines myélites.

Mal interprétés, les symptômes neurasthéniques devieiinent fréquemment, surtout chez les médecins atteints d*èpuisement nerveux, le point de départ de préoccupations inorales extrêmement vives ; les patients se croient sûremcîd atteints d*une affection organique du cerveau ou de Ift moelle épinière. Beard cite plusieurs cas de ce genre, et j'ai moi-même observé quelques exemples de ces erreurs d'interprétation.

En général, un examen méthodique et complet du pa-

tient permet d'établir sûrement le diagnostic entre la maladie fonctionnelle et la maladie organique. Il faut, avant toute chose, se garder d'attribuer une importance exagérée à un seul symptôme. Ici, comme dans la plupart des maladies, le diagnostic doit être fondé, non sur la constatation d'un symptôme plus ou moins caractéristique, mais bien sur l'ensemble des symptômes observés. Ainsi, les douleurs fréquentes des membres inférieurs existent dans la neurasthénie, presque avec la même intensité que dans l'ataxie locomotrice ; mais les autres signes du tabès font défaut. J'ai déjà cité un cas de céphalée neurasthénique tellement violente et tenace, qu'elle simulait celle de l'urémie ou de la tumeur encéplialique ; mais le patient ne présentait aucun signe d'une lésion rénale, aucun trouble circulatoire, et à cette céphalalgie étaient associés des vertiges, un état d'anxiété et les symptômes de l'atonie gastro-intestinale, phénomènes morbides appartenant bien plus à la neurasthénie qu'à une lésion organique de l'encéphale. Dans quelques cas cependant, il peut être nécessaire, avant de conclure d'une façon définitive, d'examiner le patient à diverses reprises, et de suivre les modifications des symptômes et la marche de la maladie.

Ce qui complique encore la question du diagnostic, c'est l'adjonction possible des symptômes neurasthéniques à ceux d'une afiection organique du système nerveux. Au chapitre de l'étiologie, j'ai signalé déjà la complication de la neurasthénie avec l'ataxie, le tabès spasmodique, la paralysie générale spinale antérieure de Duchenne. Dans ces cas complexes, il faut une attention très soutenue pour établir la distinction entre les troubles purement fonctionnels et les symptômes de Taftection organique. Or il n'est pas indiffèrent, au point de vue du traitement, de recon-

BouvBRBT, La Neurasthénie. 23

...iî

naître la coexistence de l'état neurasthénique. Chez les trois malades auxquels je viens de faire allusion, j'ai constaté, à côté des symptômes propres à l'affection orçanique de la moelle épinière, des symptômes de cérébrasthénie, Taboulie, la diminution notable de la mémoire, rémotivité, l'insomnie, associés à la forme sévère de Tatonie gastro-intestinale. Ces trois patients avaient en quelques mois subi un amaigrissement considérable. Or ces troubles cérébraux et digestifs sont étrangers au tableau clinique des trois affections spinales que je viens' de nommer.

Caractères généraux des symptômes neurasthéniques. — Certains caractères généraux, sur lesquels Beard a beaucoup insisté, sont propres aux symptômes de la neurasthénie.

En règle générale, les manifestations de l'épuisement nerveux ont une mobilité, une variabilité, qu'on n'observe pas dans celles des lésions organiques. Le tableau clinique est, dans un cas, susceptible de modifications nombreuses et souvent inattendues : dans l'autre, il est beaucoup plus fixe, ou bien, s'il y survient des changements, ils sont en quelque sorte prévus et procèdent suivant un ordre bien connu. Il ne faudrait pas cependant prendre cette proposition tout à fait à la lettre. Certains symptômes neurasthéniques ont une ténacité désespérante; tels sontl'asthénopie, rimpuissance, la céphalée, l'impotence motrice des membres inférieurs. 11 est vrai que ces symptômes permanents sont le plus souvent accompagnés d'autres phénomènes qui présentent à un haut degré la mobilité particulière aux états neurasthéniques.

11 est un certain nombre de troubles fonctionnels qui appartiennent en propre à l'épuisement nerveux, ou qui

sont du moins infiniment plus rares dans les affections organiques; tels sont l'hyperesthésie du cuir chevelu, la migraine, Tastliénopie nerveuse, les idiosyncrasies a l'égard de certaines substances alimentaires ou médicamenteuses, les préoccupations lij^pocondriaques, les états d'anxiété. Lorsque des symptômes de ce genre dominent le tableau clinique, il est bien probable qu'il s'agit de l'épuisement nerveux et non d'une affection organique- Dans la neurasthénie, le pouvoir réflexe des centres nerveux est généralement augmenté; il est plutôt diminué dans bon nombre d'affections organiques du système nerveux. Je rappellerai cependant que les réflexes rotuliens sont quelquefois diminués dans certains cas d'impotence motrice des membres inférieurs, chez des femmes atteintes de neurasthénie invétérée.

Les neurasthéniques présentent les attributs extérieurs du tempérament nerveux. Ils ont la peau blanche, les cheveux fins, un visage aux traits délicats, les extrémités fines. Beard se hâte d'ajouter qu'il y a des exceptions. Je crois les exceptions aussi communes que la règle ellemême.

Affections nerveuses organiques. — Depuis que j^étudîe particulièrement la neurasthénie, j'ai noté les affections organiques des centres nerveux avec lesquelles cette névrose avait été confondue. Je laisse de côté les erreurs grossières, et je ne tiens compte que de celles qui présentent quelque intérêt au point de vue du diagnostic différentiel. Or, ces affections organiques des centres nerveux sont: la paralysie générale, la tumeur cérébrale, l'ataxie, la myélite chronique ou subaiguë, l'atrophie musculaire progressive, la syphilis cérébrale.

Paralysie générale, — Assurément il ne peut élre

question du diagnostic différentiel de la cérébrasthénie et de la paralysie générale, lorsque cette dernière affection est arrivée à la période d'état. Mais le diagnostic peut bien offrir quelques difficultés tout à fait au début, pendant la période prodromique de la paralysie générale, du moins si cette période revêt les caractères de la mélancolie et de rhypocondrie. Le tableau clinique, dans les cas de ce genre, n'est pas sans analogie avec celui de la cérébrasthénie. Ces paralytiques ont de la dépression cérébrale, des idées tristes, de Témotivité, de la céphalée, de Tinsomnie, des troubles de la mémoire, des poussées congestives vers la tête, des troubles digestifs, des douleurs vagues dans les membres, quelquefois même des palpitations, symptômes que présentent aussi les malades atteints de la forme cérébrale de la neurasthénie. Les données étiologiques ne peuvent pas beaucoup servir à ce diagnostic différentiel, puisque le surmenage du cerveau, cause commune de la neurasthénie, conduit également à la paralysie générale. L'hérédité névropathique prédispose aussi à Tune et à l'autre affection nerveuse.

Mais si l'on peut observer dans les deux cas des symptômes analogues, cependant ces symptômes n'ont pas tout à fait les mêmes caractères. La céphalée neurasthénique est continue, non très intense, souvent localisée à la nuque ; la douleur de tête du paralytique sun^ent plutôt par accès et généralement est plus prononcée. La migraine observée au début de la paralysie générale est souvent une migraine accompagnée ; c'est la migraine ophtalmique avec scotôme scintillant, ou bien la migraine avec accès d'aphasie ou de parésie d'un membre. Celle du neurasthénique revêt la forme simple. C3 n'est pas dans les deux cas le même trouble des facultés intellectuelles. Chez le neurasthénique.

ces facultés restent longtemps indemnes, seulement l'exercice en est difficile et s'accompagne d'une sensation de fatigue précoce ; il n'y a jamais de conceptions délirantes. Chez le paralytique, on peut constater, même au début, des lacunes graves de la mémoire, et un interrogatoire répété, dirigé dans divers sens, permet parfois de découvrir quelques ébauches de conceptions délirantes, quelques idées de grandeur ou de persécution. Le^sens moral reste indemne dans la neurasthénie; on sait que la perversion du sens moral est, au contraire, un des signes les plus précoces de la périencéphalite difiuse. L'excitation gêné sique est commune au début de la plupart des formes de la paralysie générale ; dans la neurasthénie, quand elle n'est pas d'origine génitale, la règle, c'est la diminution de la virilité pouvant aller jusqu'à l'impuissance. Déjà dans la période prodromique de la périencéphalite, il n'est pas rare de voir apparaître les premiers indices de ces signes objectifs qui ont une si grande valeur pour le diagnostic : l'inégalité permanente des pupilles, l'agueusie, l'anosmie, les troubles de la parole, ceux de l'écriture.

Tumeur cérébrale, — La céphalée et le vertige, tels sont les deux symptômes de la cérébrasthénie qui peuvent faire naître l'idée de la tumeur cérébrale. J'ai déjà cité un cas de cérébrasthénie dans lequel la céphalée avait acquis une intensité tout à fait exceptionnelle. Mais ce fait est fort rare. Le vertige neurasthénique n'a pas non plus la violence de celui qu'on observe dans certains cas de tumeur cérébelleuse. D'ailleurs, les symptômes associés à la céphalée et au vertige permettront toujours d'établir le diagnostic. Un cérébrasthénique qui souffre de céphalée et de vertige présente aussi de l'anxiété, des préoccupations hypocondriaques, de l'asthénopie, des douleurs névralgi-

ques dans les membres, de latonie gastro-intestinale, de l'asthénie motrice, et ces symptômes associés ne sont toujours que des troubles purement fonctionnels du système nerveux. S'il s'agit d'une tumeur cérébrale, on voit tnt Mil tard se joindre aux deux symptômes du début des f^ignety de compression cérébrale, la névrite optique, des paralysies des nerfs crâniens, des phénomènes d'excitation ou ih' paralysie motrice, etc. L'hésitation ne saurait être de longue durée.

Airophie musculaire progressive, — Les secousses fibrillaires des muscles ne sont pas rares chez les neurastliéiiiques. Elles se montrent surtout au visage et aux mains. Ce sont ces secousses fibrillaires qui font croire au ilébul de l'atrophie musculaire progressive. J'ai vu deux erreurs de ce genre. Dans l'un de ces deux cas, le malade, louL à la fois rhumatisant et neurasthénique, avait une lei^tir,! atrophie des muscles du premier espace interosseux de la main droite atteinte de rhumatisme noueux. Ces faits jirouvent qu'il ne faut pas attribuer trop de valeur à un seul signe. Ces muscles agités de quelques secousses fihrilkiires ne sont pas atrophiés, ou bien, s'ils le sont à quelque degré, cette atrophie s'explique par une arthrite de voisinage. Les secousses sont plus ou moins généralisées; elles n'existent pas seulement dans ces muscles de la main par lesquels débute le plus souvent l'atrophie musculaire progressive; elles intéressent aussi les muscles du visage, que respecte toujours cette affection organique du système nerveux, du moins quand elle se dévdopiie chez les adultes. D'ailleurs le patient présente beaucoup d'autres symptômes de l'état neurasthénique.

Mf/élite chroiiique ou subaiguë. — J'ai l'observation d'une malade chez laquelle un praticien éminent reconnut

le début d'une myélite chronique. Ce diagnostic date de plus de dix ans. Or la malade est encore aujourd'hui ce qu'elle était alors, une femme neurasthénique. C'est Tasthénie motrice des membres inférieurs qui conduit à ce diagnostic de myélite subaiguë ou chronique. Or cette asthénie n'est pas une paralysie véritable, ti elle peut durer fort longtemps avec les mêmes caractères, sans aggravation, ou même avec des périodes de rémission. L'aneslhésie, l'abolition des réflexes, l'atrophie musculaire, les troubles trophiques de la peau, les troubles sérieux de la vessie et du rectum, font toujours défaut dans la neurasthénie spinale, et il est bien rare que quelques-uns de ces signes n'existent pas, même au début de la myélite chronique ou subaiguë. Dans la forme spinale de la sclérose en plaques, les réflexes tendineux sont exagérés, mais cette exagération est considérable et va jusqu'au clonus du pied et à la trépidation du membre inférieur, deux phénomènes morbides qui n'appartiennent pas h la myélasthénie. D'ailleurs, quand il s'agit d'épuisement nerveux, l'examen de tous les organes y révèle des troubles fonctionnels de nature neurasthénique. Outre l'asthénie motrice des membres inférieurs, la jeune femme dont j'ai parlé tout à l'heure présentait des symptômes évidents de cérébrasthénie, l'asthénopie, l'aboulie, l'émotivité.

Il y a des cas dans lesquels le diagnostic peut ofi*rir de réelles difficultés, par exemple lorsque la myélite, chronique ou subaiguë, se développe chez un malade atteint déjà d'hystérie ou de neurasthénie. Une de mes observations est un exemple de cette difficulté du diagnostic. 11 s'agit d'une jeune femme dont les antécédents héréditaires et personnels sont très chargés. Elle avait toujours passé pour névropathe, et, quelques mois auparavant, elle avait

été atteinte d*anorexie nerveuse. Elle avait un affaiblissement marqué de la motilité des quatre membres, sans anesthésie et sans trouble du rectum ni de la vessie. Cet état était survenu graduellement, et la patiente présentait bien ces modifications du caractère qui impriment un cacliet si particulier h la neurasthénie féminine. Or il s'agissait d'une myélite subaiguë envahissante, comme le démontra la marche ultérieure de Taffection. Deux signes auraient d'ailleurs permis» s'ils avaient été mieux interprétés, de coiicliir'e dès le début à une affection organique de la moelle épinière ; les pupilles étaient très serrées et les réflexes rotuliens complètement abolis.

Aia:rie locomotrice, — C'est avec l'ataxie locomotrice (juo la neurasthénie est le plus souvent confondue. Il y a bien, en effet, quelques analogies entre les deux affections. ]Jan.s quelques formes de neurasthénie spinale, les patients ont des douleurs névralgiques lancinantes dans les membres inférieurs, une certaine incertitude de la démarche, quelqut^fois même, surtout s'il s'agit de myélasthénie d'origine péiiilale, des troubles génitaux, des pollutions nocturnes, /le la précocité de Téjaculation, de l'impuissance, de la spennatorrhée. Les yeux étant fermés, la station verticale e^t nml assurée, phénomène qui rappelle le signe de Uombcrg. Un de mes malades, neurasthénique de longue dale, a été considéré et traité comme ataxique pendant plusieurs années, et il porte dans le dos des cicatrices de paint€*s de feu nombreuses et profondes. M. Bernhardt * Ti^nt d'appeler de nouveau l'attention sur ce pseudo-tabès neurasthénique.

En général, le diagnostic est facile. Ces pseudo-tabé-

* Bernhardt. Société de médecine de Berlin^ novembre 1890.

DUQNOSTIG DE LA NEURASTHÊNIK 361

tiques ont des réflexes rotuliens normaux ou exagérés, ils n'ont pas de plaques d'anesthésie sur les membres inférieurs, pas de troubles oculo -pupillaires. Le signe d'Argyll-Robertson fait défaut dans la neurasthénie. Les douleurs neurasthéniques des membres sont aussi moins intenses que les crises fulgurantes des tabétiques. En explorant la force motrice de tous les groupes musculaires des membres inférieurs chez les ataxiques, on y découvre souvent des paralysies partielles, signes de ces névrites périphériques qui paraissent de plus en plus communes au cours et même au début du tabès ; or l'asthénie motrice des neurasthéniques ne peut être confondue avec ces paralysies motrices partielles. Les troubles viscéraux sont très différents dans les deux affections. L'atonie gastro-intestinale neurasthénique ne ressemble pas du tout aux crises gastriques de Tataxie.

Syphilis cérébrale. — Il est fort important, au point de vue pratique, de distinguer les symptômes de la syphilis cérébrale de ceux de la cérébrasthénie. Il n'est pas rare de rencontrer des syphilitiques qui se plaignent de troubles nerveux variés, et qui sont d'autant plus accablés de mercure et d'iodure de potassium, qu'ils s'en plaignent davantage. Ces malades ont eu des manifestations syphilitiques, mais les symptômes nerveux qu'ils accusent ne relèvent que d'une façon fort indirecte de la syphilis ; ce sont des troubles fonctionnels de nature neurasthénique.

Chez certains syphilitiques dont le système nerveux est plus excitable, l'infection syphilitique peut être accompagnée, soit dès l'accident primitif, soit plutôt pendant les périodes secondaire et tertiaire, de symptômes nerveux nombreux, diversement combinés, et qui relèvent de l'hystérie ou de la neurasthénie. En d'autres termes, la sy-

philis doit être mise au rang des agents provocateurs de ces deux névroses. Sous le nom de nervosisme secondaire, M. Fournier * a décrit des troubles fonctionnels du système nerveux, observés particulièrement chez la femme, dont beaucoup appartiennent à la neurasthénie développée sous Tinfluence de Tinfection syphilitique. Nous y retrouvons la céphalée, l'insomnie, Téraotivité, l'asthénie motrice, les douleurs névralgiques dans les membres. C'est de la neurasthénie, de même que d'autres symptômes de ce nervosisme secondaire, certaines anesthésies et certaines paralysies motrices sont de l'hystérie. — Chez l'homme, la syphilis s'accompagne souvent de préoccupations hyjH>€^»ridriaques intenses, et c'est plutôt sous l'influence de ces préoccupations qu'apparaissent les symptômes neurasthéniques. Ce qu'on observe alors, c'est une cérébrasthénie que caractérisent l'insomnie, la céphalée, la dépression cérébrale, l'inaptitude au travail intellectuel, l'asthénie motrice, l'émotivité, symptômes auxquels s'associe presque (nujours la forme sévère de l'atonie gastro- intestinale. La phipart de ces syphilitiques atteints de cérébrasthénie sont pâles et très amaigris.

On conçoit aisément combien il est nécessaire de ne pas attribuer à la syphilis tous ces troubles fonctionnels de la neurasthénie. Un traitement rationnel dépend d'une judicieuse interprétation. Or le diagnostic est généralement facile; il suffit de faire avec quelque attention l'analyse des symptômes observés. L'état mental est surtout caractéristique ; tous ces syphilitiques cérébrasthéniques ont de vives préoccupations hypocondriaques et sont dans un état

* Fournier, Levons sur la si/phiîis étudiée plus pirticuli^rcfiicnt ehtî ta feminèy Paris, 1873, p. 754.

DIAGNOSTIC DE LA NEUiUSTIIÉNIE 3(53

de perpétuelle anxiété. A moins qu'une lésion organique, imminente ou déjà réalisée, n'exige le traitement spécifique, tous ces malades ont moins besoin de mercure ut d*iodure de potassium, que d'un traitement moral^ d'un cliangement de milieu, d'hydrothérapie et d'une bonn<? li rgiène.

Névroses. — Parmi les affections névrosiqui^â qui peuvent être confondues avec la neurasthénie, il faut ci 1er surtout la mélancolie, l'hypocondrie» Tliystérie et la maladie de Basedow.

Mélancolie. — L'état mental de certains eén^brasthé* niques se rapproche beaucoup de celui des mélancoliques* Nous avons vu d'ailleurs que la neurasthénie conduit quelquefois à la mélancolie. On a même décrit une forme neurasthénique de la mélancolie, développée â la suite des maladies graves ou des états de consomption, et d'autre part la mélancolie des onanistes se produit le plus stmvent sur un fond de neurasthénie génitale. * Eu sorte qu'il peut être difficile de tracer la limite qui sépare les deux affections. La question est particulièrement délicate h rêsouilre quand il s'agit de la période prodromiqut* de la mélancolie ou bien encore de la cérébrasthênie d'origine Iraumatique.

L'analyse des troubles intellectuels fournit cepeudant des éléments de diagnostic. Dans la mélancolie, la dépression cérébrale est généralement entretenue par une idée obsédante entièrement erronée, ou qui procède d'un événement de la vie passée, et c'est cette idée obsédante qui opprime l'intelligence et la volonté. L'angoisse du mélancolique est souvent l'origine d'actes impulsifs qui

* Schûle, Traité clinique des maladies mentales ^ IraLluetion Îtmu çaise de MM. Dagonet et Duhamel, Paris, 18S8, p. ûl.

364 DIAGNOSTIC DEL fi NEURASTHÉNIE

portent le cachet d'une violence irréfléchie. Enfin, les illusions et les hallucinations, communes dans la mélancolie, n'existent pas dans la neurasthénie. Tout au plus peut- on observer, dans les cas d'hystéro-neurasthénîe traumatique, quelques courts accès de délire émotif ou quelques visions hypnagogiques.

Hypocondrie. — Nous avons vu par quels caractères les préoccupations hypocondriaques neurasthéniques diffèrent de rhypocondrie vésanique. Elles sont mobiles et changeantes, comme la plupart des autres symptômes de répuisement nerveux; le patient est accessible aux raisonnements de son médecin et se laisse plus ou moins convaincre de l'inanité de ses craintes, du moins pour un certain temps. Il en est tout autrement de Thypocondrie vésanique, dans laquelle la préoccupation hypocondriaque, d'ailleurs plus intense, est plus étroitement concentrée sur un objet déterminé. 11 s'agit là d'une sorte de délire chronique systématisé.

Hystérie. — Au point de vue nosologique, l'hystérie et la neurasthénie sont deux névroses très distinctes. Les symptômes cardinaux, les stigmates de l'hystérie sont: la crise convulsive, les zones hystérogènes, les anesthéries segmentaires, l'hémianesthésie sensitivo- sensorielle, les troubles spéciaux des organes des sens, le rétrécissement du champ visuel avec ou sans dyschromatopsie. Les symptômes cardinaux de la neurasthénie sont: la céphalée, l'insomnie, la dépression cérébrale, l'asthénie motrice, la rachialgie, l'atonie gastro-intestinale, auxquels on peut encore ajouter les troubles de l'innervation vasomotrice, l'impuissance plus ou moins complète et la dilatation habituelle des pupilles. Voilà deux tableaux cliniques dont les traits sont tout à fait difierents. Dans

DIAGNOSTIC DE LA NEURASTHENIE 3t55

les cas obscurs, ce sont ces stigmates de l'une et de l'autre névrose qu'il faut chercher à mettre en évidence.

Les manifestations de l'hj'slérie peuvent paraître et disparaître brusquement; celles de la neurasthénie peuvent bien se montrer avec une sorte d'acuité, comme par exemple à la suite d'un traumatisme ou d'une émotion violente, mais en généraVelles ne s'effacent que d'une façon lente et progressive. L'hystérique ne jouit pas d'un équilibre cérébral parfait ; pourtant la vivacité de beaucoup d'hystériques contraste avec la dépression habituelle de la plupart des neurasthéniques. Les anesthésies complètes, superficielles et profondes, sont propres à l'hystérie; dans la neurasthénie, on n'observe guère que des engourdissements très passagers de la sensibilité de la peau et des muqueuses, jamais une véritable anesthésie.

Depuis que nous connaissons mieux les nombreux agents provocateurs de l'hystérie et la fréquence de cette névrose chez l'homme, on ne peut plus opposer l'hystérie, névrose de la femme, à la neurasthénie, névrose commune aux deux sexes et plus fréquente chez l'homme. Cependant il est toute une catégorie d'hommes chez lesquels l'hystérie est encore inconnue et l'épuisement nerveux, au contraire, assez commun ; ce sont des hommes appartenant aux classes moyennes ou élevées, menant une vie laborieuse, commerçants, industriels, savants, hommes de cabinet, que l'excès du travail intellectuel et de la fatigue physique conduit à la neurasthénie.

Maladie de Basedow. — Beaucoup de neurasthéniques ont de l'accélération des battements du cœur. J'ai précédemment décrit une tachycardie neurasthénique permanente. Or, la maladie de Basedow ne présente pas toujours la triade classique, les palpitations, la tuméfaction

364 DIAGNOSTIC DE LA NbURASTHENIE

portent le cachet d*une violence irréfléchie. Enfin, les illusions et les hallucinations, communes dans la mélancolie, n'existent pas dans la neurasthénie. Tout au plus peut- on observer, dans les cas d'hystéro-neurasthénie traumatique, quelques courts accès de délire émotif ou quelques visions hypnagogiques.

Hypocondrie. — Nous avons vu par quels caractères les préoccupations hypocondriaques neurasthéniques diffèrent de l'hypocondrie vésanique. Elles sont mobiles et changeantes, comme la plupart des autres symptômes de répuisement nerveux; le patient est accessible aux raisonnements de son médecin et se laisse plus ou moins convaincre de Tinanité de ses craintes, du moins pour un certain temps. Il en est tout autrement de Thypocondrie vésanique, dans laquelle la préoccupation hypocondriaque, d'ailleurs plus intense, est plus étroitement concentrée sur un objet déterminé. 11 s'agit là d'une sorte de délire chronique systématisé.

Hystérie. — Au point de vue nosologique, l'hystérie et la neurasthénie sont deux névroses très distinctes. Les symptômes cardinaux, les stigmates de l'hystérie sont: la crise convulsive, les zones hystérogènes, les anesthéries segraentaires, l'hémianesthésie sensitivo- sensorielle, les troubles spéciaux des organes des sens, le rétrécissement du champ visuel avec ou sans dyschromatopsie. Les symptômes cardinaux de la neurasthénie sont : la céphalée, l'insomnie, la dépression cérébrale, l'asthénie motrice, la rachialgie, l'atonie gastro-intestinale, auxquels on peut encore ajouter les troubles de l'innervation vasomotrice, l'impuissance plus ou moins complète et la dilatation habituelle des pupilles. Voilà deux tableaux cliniques dont les traits sont tout à fait difierents. Dans

les cas obscurs, ce sont ces stigmates de Tune et de l'autre névrose qu'il faut chercher à mettre en évidence.

Les manifestations de l'hyslérie peuvent paraîti^ et disparaître brusquement; celles de la neurasthénie peinent bien se montrer avec une sorte d'acuité, coiiiine par exemple à la suite d'un traumatisme ou d'une êraotioii violente, mais en générarelles ne s'effacent que d'une façon lente et progressive. L'hystérique ne jouit pas d'im équi* libre cérébral parfait; pourtant la vivacité de bf^aucoup d'hystériques contraste avec la dépression habituelle de la plupart des neurasthéniques. Les anesthé&îe?^ complètes, superficielles et profondes, sont propres à riiy^^térie; dans la neurasthénie, on n'observe guère que des engourdissements très passagers de la sensibilité de la peau et des muqueuses, jamais une véritable anesthésie.

Depuis que nous connaissons mieux les nombreux agents provocateurs de l'hystérie et la fréquence de cette névrose chez l'homme, on ne peut plus opi>nser rhyslérîe» névrose de la femme, à la neurasthénie, névrose commune aux deux sexes et plus fréquente chez l'homme. Cependant il est toute une catégorie d'hommes chez lesquels ThysEérie est encore inconnue et Tépuisement nerveux, au contraire, assez commun; ce sont des hommes appartenant aux classes moyennes ou élevées, menant une vie laborieuse, commerçants, industriels, savants, hqnuiies de cabinet, que l'excès du travail intellectuel et de la fatij^^ue pliysique conduit à la neurasthénie.

Maladie de Basedow. — Beaucoup de neurasthéniques ont de l'accélération des battements du cœur. J'ai précé'lemment décrit une tachycardie neuraytbénique permanente. Or, la maladie de Basedow ne jïrésenle pm toujours la triade classique, les palpitation.^, la tuméfaction

3rt6 DIAGNOSTIC DK LA NEURASTHENIE

thj^roïJienne et Texophtalraie. Il est des formes frustes, peut-être aussi communes que les formes complètes, et qui, pendant longtemps, n'ont qu'un des trois sj'mptômes cardinaux. Or, ce symptôme unique, c'est précisément la tachycardie *.

Ces formes frustes sont parfois très difficiles à distinguer de la cérébrasthénie avec tachycardie permanente, et j'avoue que, dans plusieurs cas, je suis resté longtemps indécis. Il est vrai que les palpitations du goitre exophtalmique s'accompagnent de tremblement; mais le tremblement appartient aussi à la neurasthénie et il y présente à peu près les mêmes caractères. Il est exagéré par l'émotion, et les oscillations en sont également courtes et brèves ; c'est aussi un tremblement vibratoire. Les deux névroses procèdent le plus souvent de la même cause, une forte émotion morale. Ajoutons encore que l'état mental des malades atteints de goitre exophtalmique ressemble à celui des cérébrasthéniques. Ces malades ont aussi de rémotivité, de l'angoisse, de la céphalée, de l'insomnie, des rêves effrayants, de la dépression cérébrale habituelle, mêlée parfois de quelques phénomènes d'excitation.

Les difficultés du diagnostic sont donc très réelles, du moins jusqu'à l'apparition, quelquefois tardive, de l'exophtalmie ou de la tuméfaction thyroïdienne. Cependant les symptômes accessoires permettent un diagnostic plus précoce. La glycosurie et l'albuminurie nerveuses sont plus communes dans la maladie de Basedow. Il en est de même des troubles respiratoires ; les malades atteints de cette affection ont parfois une toux quinteuse, survenant par accès, sans expectoration et sans signes stéthoscopiques. Les trou-

1 r. Marie, Ihèfee de Paris, 1883.

bles digestifs sont encore plus caractéristiques. Ce sont des crises de vomissement ou de diarrhée lientérique, symptômes bien différents de ceux de Tatonie gastro-intestinale neurasthénique. Ces phénomènes morbides observés du côté des viscères prouvent que, dans la maladie de Basedow, l'innervation vaso-motrice est encore plus profondément troublée que dans la neurasthénie.

Je sais bien que beaucoup de cliniciens n'accepteront pas volontiers cette tachycardie permanente neurasthénique; ils y verront plutôt une forme fruste du goitre exophtalmique. Pourtant je maintiens la distinction, en me fondant sur la marche ultérieure de Taffection. On peut voir, en effet, dans les cas de ce genre, les troubles cardiaques s'amender et les symptômes de la cérébrasthénie persister en se caractérisant davantage, tandis que les autres symptômes de la nialadie de Basedow continuent à faire défaut.

Anémie. — Beaucoup de médecins ont encore une tendance fâcheuse à considérer comme anémiques tous Its malades qui se plaignent de ces malaises nerveux qu'il est difficile d'attribuer à une lésion organique. Or, un grand nombre de neurasthéniques, hommes et femmes, ne sont anémiques à aucun degré ; ils ont un sang de coloration et de composition tout à fait normales. D'ailleurs il est vraiment facile de distinguer la neurasthénie de la plupart des anémies. Les clilorotiques ont des souffles cardiaques et cervicaux que n'ont pas les neurasthéniques. Ces souffles font souvent défaut dans les anémies dues à des lésions organiques, la tuberculose et le cancer par exemple, mais l'existence de ces lésions organiques écarte les erreurs d'interprétation.

11 est vrai que l'anémie intense trouble également les fonctions du système nerveux et que ces modifications fonc-

tionnelles ont quelques analogies avec celles qui appartiennent à répuisement nerveux. On conçoit donc qu'il y ait une certaine difficulté à établir un diagnostic complet, lorsque le patient est tout à la fois anémique et neurasthénique. En pareil cas, il existe un contraste manifeste entre le degré de l'anémie et l'intensité de la dépression nerveuse. Dans la cérébrasthénie, l'effort intellectuel seul provoque une sensation de fatigue précoce et pénible, tandis que le patient supporte très bien la fatigue physique, par exemple la marche prolongée. Chez l'anémique, au contraire, l'effort intellectuel et l'effort physique sont mal tolérés, et plus encore l'activité du corps que celle de l'esprit.

Rhumatisme. — Il est toute une catégorie de neurasthéniques qui sont qualifiés de rhumatisants. Ce sont ceux qui souffrent de douleurs erratiques dans les membres, le tronc et la tête, douleurs qui subissent l'influence des variations de la température. Ces douleurs sont de nature nerveuse et il est en général facile d'en reconnaître la vraie signification : le patient présente d'autres symptômes plus caractéristiques de la neurasthénie.

Urioémie. Goutte. — On fait souvent aussi la confusion de la neurasthénie et de la goutte, ou plutôt de l'uricémie. L'uricémique est généralement un homme arrivé h la période moyenne delà vie; c'est de trente-cinq à quarante ans qu'il commence à se plaindre de malaises nerveux. Il a fait des excès de table depuis la jeunesse et mené une vie trop sédentaire. Pendant longtemps la recette a été supérieure à la dépense. Le sang est surchargé des produits de la digestion, et l'urine contient fréquemment un excès d'urée et d'acide urique. Cette altération du sang trouble le fonctionnement du système nerveux. Le patient se plaint de céphalée, de sensation de lassitude, d'oppression

DIAGNOSTIC DE LA NKL'UASTItâxli-: 360

dès qu'il marche, d'inaptitude au travail intellecluel. Il est irascible, emporté, et traverse de longues pL^-iorles de mauvaise humeur. Il a parfois des palpitations et souvent des troubles digestifs. Il est habituellement constipé et la constipation augmente la plupart de ses malaises.

Tous ces troubles fonctionnels rappellent, en effet, ceux delà neurasthénie. Un auteur américain, M. Hockwell, fait remarquer que, dans l'Amérique du Nord, où les deux états morbides sont très communs, beaucoup d'u ri ce nniques sont considérés et traités comme neurastln^^niques. J'ai vu plusieurs exemples de cette erreur d'interprétation» Les patients étaient soumis à un régime tonique» Se croyant atteints d'un épuisement du système nerveux , ils mangeaient beaucoup de viande et usaient lari^^emeut de vin, de café et de liqueurs. Ce régime ne faisait qu'ag^niver leurs malaises nerveux.

M. Rockwell a longuement exposé ce diagnostic différentiel delà neurasthénie et de ruricémie. Il s'est attaché à mettre en relief les nuances que présentent les principaux symptômes dans Tune et l'autre affection. Le neurasthénique serait moins irritable, et la méchante humeur de Turicémique serait de plus longue durée. L'éîat saburral de la langue et le refroidissement des m^iin^t et des pieds seraient plus prononcés dans l'uricémie. L'oxalurie serait plus commune dans la neurasthénie.

Pour mon compte, j'ai rencontré beaucoup d'uricémi* ques, car ils ne sont pas rares, du moins quand on sait les reconnaître, et je suis convaincu que ce diagrio^siic ne présente pas de réelles difficultés. Les meilleurs signes sont tirés delcxamen de l'appareil circulatoire, Do bonne

* Rockwell, NeiC'York médical journal^ février Î^SS. BouvERfiT, I<a Neurasth^nif». 2i

h<>iire, ruricèmie s'accompagne d'hypertension artérielle. Le pouls est un peu plus fréquent, il est surtout plus dur, plus tendu qu'à l'état normal, et l'artère radiale, moins déprcssible, i*oule sous le doigt h la manière d'une corde rigide, L'inij^ulsion précordiale est plus énergique et le second lirait du cœur retentit d'une façon exagérée au foj-er d'auscultation des bruits aortiques. Même à cette période initiale, il u^^st pas rare de trouver des traces d'albumine dans l'urine. Le traitement est un autre moyen de diagnostic. Du régime de l'uricémique supprimez la viande, Talcool et le café; conseillez-lui le lait, les végétaux et l'exercice physique; au bout de quelques semaines, il sera transformé el tous ses malaises nerveux auront presque entièrenienl disparu. On n'obtient pas une amélioration aussi prompte, même avec un traitement très rationnel, quand il s'agit d'un véritable état neurasthénique.