Traitement chirurgical

Si au bout de quelques jours on ne constate aucune amélioration, ou tendance à une aggravation, le traitement chirurgical doit être envisagé. Sauf dans les cas suraigus, l'intervention se fera à froid pour évi-

ter les complications possibles. Maïs dans les cas aigus

UE

où une intervention urgente s'impose, il faut instituer avant une antiseptie préopérapoire.

Les opérations que l’on peut être amené à pratiquer consistent :

1° EN opéRATIONS ACCESSOIRES: ablation d’une crête de cloison, surtout des crêtes postérieures et supérieures, ablation de polype, ablation de végétations, ablation d’une dent mauvaise. Les végétations sont extra-nasales, mais sont en contact intime postérieur avec les sinus postérieurs, et on doit les considérer comme juxta nasales.

2° EN OPÉRATIONS TYPIQUES. — INTERVENTIONS SUR LE CORNET MOYEN ; OUVERTURE DU SINUS.

a) Interventions sur le cornet moyen. — Ablation antérieure, ablation postérieure, ablation totale.

L'’ablation antérieure est la plus facile, elle est moins hémorragique mais comme il s’agit généralement de phénomènes inflammatoires de la région ethmoïdosphénoïdale, elle est illogique à moins que la tête du cornet ne soit polypoïdale.

L'’ablation totale est illogique aussi. Pourquoi enlever la partie antérieure ? Elle est antiphysiologique; le nez peut être trop large, la formation des croûtes chroniques est possible. Elle est cependant indiquée si le cornet est gros et polypoïdal dans son ensemble.

L'ablation postérieure du cornet moyen est l'opé- ‘ration rationnelle. Voici le schéma de l'opération “anesthésie locale à la cocaïne 1/20, adrénaline 1/1000 “en tamponnement de cinq à dix minutes. Compléter

par un attouchement au Bonaiïn. Le malade est assis. Section du tiers postérieur du cornet moyen à l’emporte-pièce de STRUYCKEN ; ablation en un ou deux morceaux à la pince plate de Luc. Tamponnement de quelques secondes seulement.

Avantages. — Cette ablation débouche le carrefour ethmoïdo-sphénoïdal qui est, d’après Saraxow, le point important pour les infections optiques ; elle dégage le sinus, facilite son aération et son drainage naturel, et entraîne soit par l’hémorragie qui en est la conséquence (qu'il ne faut pas arrêter, c’est la saignée au bon endroit), soit par dilacération des nerfs -sympathico-trigemellaires à leur émergence du trou sphéno-palatin, la décongestion de sa muqueuse, et par conséquent, du nerf optique. Elle peut constituer le premier temps d’une intervention sur les sinus postérieurs.

Inconvénients. — Elle est assez difficile à faire correctement; 1l faut une bonne adrénalisation. On doit se méfier de l’artère sphéno-palatine, et surtout de ses branches ; il ne faut pas aller trop en dehors. On peut aussi s’égarer dans l'étage supérieur si le malade saigne abondamment; il faut alors arrêter l’hémorragie et ne continuer l'intervention que si la vision est parfaite. En cas contraire, 1l vaut mieux attendre et achever l'intervention quelques jours après.

Opération sphénoïdale. — L'accès sur les sinus postérieurs qui nous intéressent seuls ici doit se faire par voie endonasale ; la voie externe par incision orbitaire

ao te

interne doit être réservée aux cas optiques compliqués de phlegmon de l'orbite.

On peut aborder le sinus sphénoïdal par la voie directe des méats (voie endonasale) ou par la voie de la cloison (endoseptale) préconisée par SEGURA.

Voie endonasale préconisée par LréBAuLT et SAR- GNON. — Après résection du cornet moyen, l’ostium est repéré, cathétérisé puis agrandi avec le crochet de Haseck ou la curette, ou les pinces de SrruyGKENn. On défonce la paroï antérieure de l’antre. Tamponnement hémostatique de quelques secondes. Eviter les tamponnements permanents.

Voie endoseptale, préconisée notamment par SEGu- RA, CANUYT,, WILDENBERG. — Anesthésie locale ; résection de la cloison jusqu’au bec du sphénoïde ; ouverture des deux sinus ; drainage sphénoïdo-nasal par incision de chaque côté de la muqueuse décollée.

C'est une bonne opération, mais plus difficile que l'intervention sur le cornet moyen ; elle a l’inconvénient d'ouvrir les deux sinus sphénoïdaux.

En pratique, la résection du cornet moyen, surtout de la partie postérieure, donne d'excellents résultats ; c'est une opération facile, sans inconvénient opératoire. Elle est préconisée après SLUDER, par SARGNON, qui n'a Jamais eu d'accidents dans soixante-dix cas environ, soit pour des complications optiques, soit pour des céphalées rebelles postérieures.

Le GRR