CHAPITRE III

Symptomatologie de la Névrite rétrobulbaire aiguë

DéBurT. — Généralement la névrite rétrobulbaire aiguë débute au milieu d’une bonne santé apparente sans que quelque trouble grave de l'organisme puisse faire présager l'apparition d’une affection aussi inquiétante. On a signalé, il est vrai, dans quelques cas, des frissons ou de l’hyperthermie, mais ces prodromes doivent être considérés comme l'exception. Le début de la maladie est rapide, parfois brusque comme dans notre observation V; il est marqué. par des troubles fonctionnels graves qui consistent en douleurs et en troubles visuels.

2 r } x UNILATÉRALITÉ DE L'’AFFECTION. — Ces phénomènes fonctionnels ne se manifestent en général que sur

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un seul côté. Cette unilatéralité constitue un bon symptôme de la névrite rétrobulbaire aiguë. Il arrive quelquefois que l'affection ayant débuté sur un seul œil, envahisse le second œil à son tour, mais on doit considérer néanmoins l'affection comme unilatérale. Le terme bilatéral doit être réservé aux névrites rétrobulbaire chroniques et à des cas de névrites rétrobulbaires aiguës excessivement rares; dans ces cas, le processus morbide est différent, les deux yeux sont touchés simultanément, l’évolution est symétrique. Dans la névrite rétrobulbaire aiguë, le second œil peut être pris à son tour, quelque temps après le premier, mais 1l évolue pour son propre compte et conserve une indépendance complète vis-à-vis de l’autre.

Troubles fonctionnels

1° Phénomènes douloureux.

En règle générale, les phénomènes douloureux arrivent quelques jours avant les troubles visuels ; ils s’atténuent ou disparaissent dès que ces troubles sont à leur maximum. Parfois, ces deux symptômes apparaissent simultanément et le diagnostic d'affection oculaire ne fait plus aucun doute.

Ces douleurs peuvent être, soit spontanées, soit provoquées, et leur caractère a une grande valeur pour le diagnostic. Les douleurs spontanées ont pour caractère d’être sourdes, pénibles ; le malade éprouve une sensation de pesanteur, ‘d’engourdissement, de fati-gue oculaire marquée. Elles ont parfois un caractère

névralgique et elles peuvent s’irradier sous forme de céphalée à toute une partie de la tête, mais leur siège de prédilection est toujours la région occipitale. Elles siègent normalement sur un seul côté, occupant soit le globe oculaire, soit de préférence la région orbitaire profonde. |

Ces douleurs spontanées pourraient être cause de confusion avec les névralgies si d’autres symptômes importants ne venaient pas renforcer le diagnostic. Si on exerce, en effet, une pression en masse d'avant en arrière sur le globe oculaire (la paupière supérieure étant fermée), on peut provoquer et augmenter ces douleurs qui sont quelquefois tellement intenses qu'’elles arrachent des cris au malade. Les mouvements de l'œil, dans les différentes orientations, soit en haut, soit en bas, à droite, à gauche, sont toujours si douloureux que l'œil reste immobile dans la position la moins pénible ; il a peur de bouger. Hocx a émis l’hypothèse que ces sensations douloureuses seraient dues à l’inflammation des gaines du nerf et que le sens de la position qui les produirait à leur maximum d’intensité permettrait de localiser le siège où la lésion est maxima.

2° Troubles visuels.

On a signalé comme prodromes, des étincelles, des photopsies, une sensation anormale de brouillard, de voile, devant les objets, mais le symptôme le plus important de la névrite rétrobulbaire aiguë, celui qui donne le plus d'inquiétude au malade, c’est la diminution de la vision.

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Cette baisse de la vue est généralement soudaine, parfois même foudroyante ; en quelques jours, en quelques heures même, toute perception lumineuse peut être abolie, mais il arrive quelquefois que la diminution s'établit plus lentement, et n’attire l’attention du malade que lorsqu'elle est déjà fort réduite. Le maximum est alors atteint en trois ou quatre jours; la baisse de la vue, après le premier septenaire, est rare. Signalons enfin que cette diminution de la vision est augmentée par la fatigue visuelle, par la lumière trop vive, qu'elle est améliorée au contraire par le repos et l'obscurité.

Si on cherche à déterminer l’acuité visuelle de l’œil atteint en plaçant le sujet devant les optotypes, à condition toutefois qu'il ait encore un certain degré de vision ( ce fut impossible pour la malade de notre observation Il), on s'aperçoit qu'elle est tombée au 1/100° (obs. 1) ; mais elle peut tomber encore plus bas, et il est des cas où le malade ne peut même plus compter les doigts à faible distance. BExr signale enfin que l'adaptation à l'obscurité est fortement abaissée dans les névrites optiques inflammatoires et qu'’elle constitue un présymptôme apparaissant avant tout trouble fonctionnel.

Mais le symptôme capital de toute névrite rétrobulbaire nous est donné par l'examen périmétrique qui nous permet de constater la présence d’un scotome central avec vision nulle. Ce scotome est géant dans la forme aiguë, et il la différencie ainsi des formes chroniques ou toxiques dans lesquelles son élargissement est moindre : il mesure souvent 25 à 30 degrés

(obs. I), mais il peut atteindre presque les limites extrêmes du champ visuel, et Jo rroïs et LIÉBAULT citent un cas dans lequel le scotome s’étendit tellement que le champ visuel fut réduit à un simple croissant périphérique, large de 10 degrés seulement en haut et. en dedans, et de 30 degrés en dehors.

Ce scotome est central, c'est-à-dire qu'il prend toujours naissance au centre du champ visuel, au point de fixation, et que c’est à partir de ce centre qu'il s’étend ensuite pour atteindre les dimensions extrêmes auxquelles il se maintient ensuite plus ou moins longtemps. Ce scotome est encore absolu : c’est-à-dire que ni le blanc, ni les couleurs ne sont perçues, toutefois,

dans sa partie périphérique il existe une zone de vision confuse qui permet encore la perception du blanc, mais ne permet pas celle des couleurs : c’est la zone du scotome relatif.

Signes objectifs

Le point capital dans l’étude de cette affection est la disproportion entre l'intensité de ces troubles fonctionnels si graves et le peu d'importance des lésions objectives, quand toutefois elles ne font pas défaut. L'examen ophtalmoscopique ne montre aucune modification du fond de l'œil ; l’ensemble de la rétine, la macula, la papille, sont d'apparence normale. Donc, pas de signes ophtalmoscopiques.

A l'examen, le globe oculaire se montre normal, l'œil n’est pas rouge, /les paupières ne sont pas gonflées.

On observe de l'inégalité pupillaire avec mydriase du côté atteint lorsque le scotome est de grande étendue.

Les troubles des réflexes sont assez constants, on peüt les retrouver dans la moitié des cas. Si la cécité est complète, le réflexe photo-moteur est affaibli ou aboli. Le réflexe consensuel persiste toujours ( la pupille du côté malade se dilate dans l'obscurité ou quand on couvre l'œil sain).

L'examen nasal nous apporte enfin quelques petits signes particuliers, auxquels on attache depuis quelque temps une certaine importance, et qui sont l’hypertrophie des cornets moyens, l’aspect spécial de la muqueuse qui est humide, foncée et brillante, la déviation de la cloison vers l’un des côtés. Il faut noter enfin que ces signes sont toujours correspondants au côté de la lésion. 3

Formes cliniques

On peut distinguer deux catégories : les formes ty-

piques et les formes atypiques.

Formes typiques. — Elles correspondent au tableau clinique que nous venons de décrire, mais elles peuvent présenter un certain nombre de variétés. Le processus morbide peut être plus ou moins intense. A côté des cas où l'intensité est grande avec un scotome central géant, on peut trouver des formes atténuées où la baisse de la vision est moins considérable : l’acuité visuelle est mieux conservée, elle ne descend pas

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au-dessous de 4/10, le scotome est de faible étendue, il est, soit absolu, soit simplement relatif.

Le processus peut être plus ou moins rapide. La diminution maxima de la vision est atteint en quelques jours dans les formes aiguës, en quelques heures seulement dans les formes suraiguës où foudroyantes.. :

Formes atypiques. — Ces formes sont:rares, ce sont celles qui présentent un certain nombre de symptômes surajoutés qui indiquent que l'affection s’est étendue simultanément à plusieurs points du nerf optique (portion juxta-bulbaire ou juxta-chiasmatique)). Ce sont des formes mixtes qui diffèrent des formes typiques quant à leur pronostic visuel qui est sombre.

On peut distinguer :

1° Les formes atypiques de C. Weizz. — On les trouve dans un quart des cas. Elles sont caractérisées par des symptômes surajoutés de névro-papillite qui semblent indiquer que la lésion s’est étendue de la portion rétrobulbaire à la portion juxtabulbaire.

Ces signes consistent en un certain degré de rétrécissement du champ visuel et en la persistance entre ce rétrécissement et le scotome central d’une zone où la sensibilité lumineuse est encore perçue. L'examen ophtalmoscopique permet de constater de la papillite légère avec hyperémie du disque papillaire avec halo périphérique et modification légère du calibre des veines. |

2° Les formes atypiques de RoEnxe. — Dans ces formes, rares et mal connues, on note souvent la coexistence du scotome central avec un scotome hémia-

nopsique. De plus, le scotome périphérique est un scotome itinérant qui peut se déplacer sur le champ visuel. Les signes ophtalmoscopiques d’une papillite viennent se superposer aux symptômes fonctionnels de la névrite rétrobulbaire. On suppose que la lésion siège en avant de l’angle du chiasma.