SULZER

Zona ophtalmique droit; névrite optique bilatérale sans atrophie papillaire consécutive.

Mme X..., âgée de 63 ans, me consulte le 29 juin 1896, pour une affection aiguë de son organe visuel. La malade est ané-

En

mique et arthritique; comme tous ses frères et sœurs, elle présente une hypermétropie très forte et je l’ai examinée à plusieurs reprises durant ces dernières années.

Son mari et sa fille unique sont morts poitrinaires, mais elle né présente aucun symptôme de tuberculose. Parmi ses antécédents personnels, il convient de noter des accès de fièvre päludéenne; cette maladie s’est manifestée pour la première fois pendant un séjour à Rome, il y a 40 ans, et elle a récidivé il y a dix ans, durant un voyage en Algérie. Depuis le retour. en Europe, les accès sont allés en s’affaiblissant, mais la malade a ressenti, ces derniers temps encore, des malaises qu’elle attribue au paludisme. |

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

La malade n’a jamais souffert des yeux.

Depuis trois semaines, le côté droit de la tête est le siège de douleurs névralgiques; au. commencement, elles se sont fait sentir surtout dans l’œii au niveau de la caroncule, mais bientôt elles ont envahi le pourtour de l’orbite et le côté droit du front.

Le 28 juin, en se réveillant, Mme X... constate un affaiblissement considérable de lacuité visuelle. Un brouillard voile complètement la vue de l’œil droit, tandis qu’un trouble moins fort s’étend à l’œil gauche. La peau, du côté droit du front, se trouve couverte « d’une croûte épaisse » qui s'étend le long du cuir chevelu et qui est le siège de fortes démangeaisons.

Le 29 juin 1896, l'œil droit présente de l'injection périkératique et épisclérale. La tension intraoculaire est normale ou diminuée. Le globe est très sensible à la pression au niveau du corps ciliaire, la pupille est très étroite, ne s’élargit que très peu quand on couvre les yeux. Le changement le plus apparent est un trouble de la cornée qui occupe le secteur supéro-interne de cette membrane et qui empiète un peu sur l'aire pupillaire. En examinant la cornée à l’éclairage oblique et à la lampe, on remarque que la couche épithéliale est intacte; dans les couches sous-épithéliales du tissu propre, un feutrage fin et serré se dessine en gris, tandis que les couches profondes sont le siège d’un trouble diffus,

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L’acuité visuelle de l’œil droit n’est que de 2/200, en disproportion manifeste avec le trouble cornéen. L’ophtalmoscope rend compte facilement de cet état des choses. La papille est couleur braise, légèrement opaque, mal délimitée ; ses vaisseaux sont larges et sinueux. Il y a donc une névrite optique manifeste. Les milieux réfringents, à l’exception de la cornée, sont transparents. La pupille, sans être adhérente, ne s’élargit que d’une façon lente et incomplète sous l’action de l’atropine.

A l’œil gauche, l’acuité visuelle est de 5/50; la périmétrie explique l’expression de la malade qui dit que cet œil est - couvert d’un voile incomplet: il y a un scotome central irrégulier. A l’ophtalmoscope, on y voit les mêmes altérations de la papille qu’à l’œil droit.

Au front, entre le sourcil et le cuir chevelu, il v a plusieurs plaques érythémateuses, dont le niveau dépasse sensiblement celui de la peau environnante. Ces plaques présentent quelques vésicules herpétiques complètes à côté de quelques soulèvements de l’épiderme de la grandeur et de la forme des vésicules herpétiques, mais remplis d’un contenu solide. Sur la racine du nez, il y a également une plaque pareille. La paupière supérieure est gonflée, mais libre de vésicules herpétiques.

Les ganglions préauriculaires et les ganglions maxillaires sont engorgés.

Les points d’émergence du nerf nasal externe et des deux nerfs frontaux sont sensibles à la pression. Les douleurs névralgiques sus-orbitaires s’exaspèrent régulièrement vers la nuit.et produisent une insomnie presque complète. Anorexie, courbature. Le front droit et le côté correspondant du nez présentent un amoindrissement prononcé du sens du toucher et de la sensibilité à la douleur.

7 juillet. — Acuité à gauche 5/50, à droite 5/15. Les phénomènes de la papillite se sont considérablement améliorés, tout en présentant deux rechutes coïncidant avec l’éruption de quelques vésicules et de quelques soulèvements de la peau frontale, précédées et accompagnées de douléurs névralgi-

ques.

27 juillet. — O. G.: +3,0 5/10 à 5/6; O. D. : + 3,0 5/20. Le trouble diffus de la cornée est presque complètement résorbé, mais à la lumière transmise, le secteur supéro-interne de la cornée présente toujours encore l’aspect d’un feutrage fin, plus dense à une petite distance du limbe qu’à son voisinage immédiat. Cet aspect ressemble à celui qu’on voit dans la seconde période de la kératite interstitielle diffuse, dans la période de la vascularisation. Un examen attentif pérmet néanmoins de relever des différences. Tandis que les vaisseaux cornéens de la kératite interstitielle se dichotomisent régulièrement en s’amincissant, les fils gris de notre cas forment un feutrage qui ressemble au mycélium des champignons, de l’aspergyllus par exemple.

Le 7 août, il y a une nouvelle poussée, précédée de douleurs névralgiques; la peau du front présente quelques soulèvements en même temps qu’une vésicule herpétique typique se forme sur le limbe de la cornée, en haut. Le secteur supérointerne de la cornée présente de nouveau une infiltration profonde et le gonflement conjonctival montre que cette fois la conjonctive participe à l’éruption. Vingt-quatre heures plus tard, la petite vésicule du limbe est crevée et fait place à une ulcération superficielle qui s’étend surtout du côté infiltré de la cornée. Ce n’est que deux mois plus tard que la lacune épithéliale ainsi créée se comble après s’être vascularisée pé-

niblement.

Le 21 septembre, survient une troisième et dernière poussée du côté du front. Elle est précédée de quelques élancements dans le front qui augmentent d’intensité lorsque l’éruption est sortie. La pupille maintenue en état de dilatation moyenne à l’aide de l’atropine devient adhérente dans cette position et il-se forme un léger exsudat pupillaire. Cette attaque d’iritis se guérit en trois semaines.

L'application du courant galvanique continuée pendant trois mois finit par faire disparaître les symptômes névralgiques et inflammatoires. Il subsiste néanmoins un certain trouble de la cornée qui réduit l’acuité visuelle à 5/15; la pa-

pille est pâle sans être atrophiée. L’œil gauche est normal. Les vésicules du front et du nez ont laissé des cicatrices caractéristiques.

La lecture de ces diverses observations nous montre que les complications névritiques qui, uniquement nous intéressent, ne se manifestent dans toute leur ampleur qu’au stade de cicatrisation, fait capital que nous jugeons bon de souligner. C’est d’abord léruption zostérienne qui débute et qui, seule, attire l’attention du clinicien. Les troubles névritiques surviennent constamment d’une façon insidieuse au cours du zona et ce n’est qu’au stade cicatriciel de l’affection, après la tombée des croûtes, qu’ils apparaissent d'emblée avec tous les signes d’une papillite; on assiste alors à un affaiblissement progressif de l’acuité visuelle du côté lésé; la vision diminuant, comme on l’a vu dans l'observation de Sulzer, par bonds successifs lors de chaque poussée d’herpès zoster. Dans d’autres cas, le processus inflammatoire se termine bientôt par la cécité du côté atteint.

On a affaire à une névrite optique comparable à celle que l’on observe dans certains cas, au cours des maladies infectieuses et aboutissant progressivement comme elles, à une atrophie papillaire plus ou moins complète.

C’est une névrite œdémateuse avec papille diffuse, à contours mal circonscrits, dont les seules manifestations ne donneraient aucun renseignement quant à son origine, si elle n’était pas déjà précédée d’un zona ophtalmique. A l'’ophtalmoscope, on obser-

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ve une papille dont les vaisseaux sinueux sont notablement congestionnés, rien ne rappelant les images observées au cours de la névrite albuminurique ou de la névrite étranglée. Le degré d’affaiblissement de la vision dépend évidemment de l'intensité des lésions papillaires.

Dans un certain nombre de cas (observations de Daguenet, Sulzer) on a constaté une diminution définitive de l’acuité visuelle. Dans d’autres (observations de Bowman, Puech, Cabannes et la nôtre), la cécité : a été l’aboutissant définitif.

En général, la névrite optique zostérienne n’intéresse qu’un seul œil, celui qui correspond à la région envahie par l’herpès; parfois cependant et bien que l’éruption vésiculeuse ne s'observe toujours que d’un seul côté, ne dépassant jamais la ligne médiane du front et du nez, les deux yeux peuvent être pareillement touchés par la poussée névritique comme en font foi les observations de Hubsch et Sulzer.

Le processus névritique une fois terminé, la pâleur papillaire subsiste définitivement.

Il. — Symptomatologie

La névrite optique, telle qu’on l’observe au cours du zona ophtalmique, est constituée par l’inflammation aiguë du nerf optique. C’est une névrite intraoculaire caractérisée par des altérations de la papille reconnaissant en général une cause intracranienne,

inflammatoire où mécanique, et offrant à l’ophtalmoscope des images diverses avec transition parfaite.

Les symptômes fonctionnels dépendent de la gravité des lésions; ils sont quelquefois, au début, et principalement dans la papillite simple, à peine marqués ou même inexistants. Le malade ne souffre aucunement, mais on observe vite une diminution notable de l’acuité visuelle et de la sensibilité chromatique, un rétrécissement du champ visuel de la périphérie au centre et une cécité souvent définitive.

Le sens lumineux pour le blanc et les couleurs est. peu modifié; les malades se plaignent fréquemment de sensations lumineuses entoptiques blanches ou colorées.

Au stade atrophique, le champ visuel pour le blanc et les couleurs se rétrécit concentriquement jusqu’à l’amaurose; dans quelques cas et bien que la papille conserve son aspect atrophique, on observe le retour progressif de la vision; cette dernière restant parfois indemne au début, l'examen ophtalmoscopique est donc, on le voit, absolument nécessaire pour affirmer l’existence d’une névrite optique.

Trois variétés d'images ophtalmoscopiques s’observent au cours de la papillite simple, de la papillite œdémateuse et de l’atrophie papillaire. Nous ne saurions mieux faire que de citer ici l'excellente description qu'a donné de ces images M. le Professeur Rollet, dans son traité d’ophtalmoscopie.

À l'examen ophtalmoscopique, la papillite simple est caractérisée par une hypérémie, mais sans gonlement papillaire appréciable. On ne constate donc:

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pas de saillie, la papille est d’un rouge vif, ses bords : sont flous et noyés dans un halo; les veines sont un peu dilatées, mais surtout entourées d’une légère suffusion ou nuage grisâtre. Cette papillite peut se compliquer de rétinite, c’est alors une papillo-rétinite.

La papille est de coloration rouge et comme ses limites ont disparu, elle se confond avec le reste du fond de l’œil; la rétine participe à l’inflammation optique.

Dans la papillite œdémateuse, des phénomènes d'inflammation vraie s'ajoutent à l’œdème simple.

La papille, fortement proéminente dans la coque oculaire, est turgide. Les stries grisâtres alternent avec des stries rougeâtres formées par les capillaires distendus; ces tractus rougeâtres se terminent irrégulièrement en franges sur les limites du disque papillaire qui a augmenté d’'étendue.

Dans divers points, on aperçoit soit de petites taches hémorragiques ou de petits placards grisâtres, soit un léger nuage qui fait disparaître l’état strié de la papille, ou masque les gros vaisseaux. Les artères disparaissent, les veines tortueuses sont voilées par place, cet état se constate encore, mais atténué, dans le reste du fond de l’œil.

Si l’inflammation s'étend, c’est alors une papillorétinite où les altérations ne sont plus limitées à la papille seule, mais ont atteint les fibres nerveuses qui, du disque optique, s’épanouissent dans la rétine.

La papille œdématiée n’a plus de bords nets, l’infiltration œdémateuse et la congestion s’étalent sur une étendue d’un ou deux diamètres papillaires,

On constate une large plaque voussurée représentant la papille dont les bords frangés et irréguliers s’affaissent insensiblement; les fibres nerveuses rétinjennes voisines sont boursouflées et exhaussées. Au milieu des stries grises et rouges, les grosses artères centrales disparaissent, les veines tortueuses plongent en certains points et émergent en d’autres. Des extravasats sanguins tachettent ce placard en gerbes rouges, ailleurs et plus tardivement on trouve des foyers de taches grises ou blanches qui agglutinent les stries et les font disparaître ainsi que les vaisseaux de divers calibres. C’est l’image d’un œillet panaché blanc et rouge.

L’inflammation peut s'étendre jusqu'à la région périmaculaire. On observe dans ces cas, au pourtour de la macula, des stries rouges, puis des exsudats blanchâtres qui se groupent en forme de portions d’étoiles et qui, à la période régressive, peuvent simuler l’image de la rétinite albuminurique.

À la période de déclin, les signes ophtalmoscopiques sont les suivants : La congestion papillaire diminue. La papille est-elle propulsée, elle s’affaisse lentement, l’infiltration se résorbe. Les veines diminuent de calibre, sont moins serpentines, elles sont moins noyées dans l’œdème papillaire, mais apparaissent encore voilées par un nuage. Les artères se distinguent mieux et alors on constate que leurs gaines sont infiltrées, qu’il y a endartérite et périvasculite, ces vaisseaux artériels sont alors bordés d’une double ligature blanchâtre.

Les taches hémorragiques disparaissent, les exsu-

Pau Tips

dats blanchâtres se résorbent, mais longtemps encore il subsiste un trouble péripapillaire masquant le pourtour du disque optique.

Dans la papillite simple, le retour à l’état normal est possible, mais dans cette seconde variété de névrite, la terminaison la plus fréquente est l’atrophie blanche de la papille, c’est l’atrophie secondaire ou post-inflammatoire.

Alors, la papille se décolore lentement, de grisâtre elle devient blanc bleuâtre, puis blanchâtre. Longtemps et quelquefois toujours, elle conserve un voile grisâtre ardoisé qui masque ses contours normaux et semble l’agrandir; ses bords restent flous, irréguliers, découpés par des exsudats blanchâtres ou pigmentaires.

Devenue opaque, elle peut conserver indéfiniment une légère saillie, mais les traces d’une inflammation régressive peuvent disparaître et la papille s’affaisse.

En ce qui concerne les vaisseaux, les artères ont un liséré blanchâtre; les veines ayant subi antérieurement une dilatation restent un peu tortueuses, bordées de légers exsudats ou voilées en certains points d’une fine opacité.

L'examen minutieux des altérations persistantes des vaisseaux ou des bords papillaires, permet, le plus souvent, de différencier l’atrophie papillaire primitive de l’atrophie secondaire.