DIRECTE AVEC LES BLESSURES

Indépendamment des conséquences directes des blessures, on observe très souvent chez les personnes qui ont été victimes d'un accident de chemin de fer des troubles de la santé générale qui résultent des influences plus ou moins complexes ayant agi sur ces personnes au moment de l'accident.

Il faut signaler en première ligne les troubles du système nerveux, imputables surtout ou uniquement à l'émotion, à l'impression de terreur ressentie par les victimes. Ces troubles s'observent aussi bien chez les personnes qui n'ont reçu que de très légères blessures que chez les plus gravement atteintes, et sont même parfois beaucoup plus prononcés dans le premier cas. L'accident de Ghaienton m'a fourni à cet égard l'occasion d'observations nombreuses et parfaitement concordantes. La plupart des voyageurs se trouvant dans les deux trains qui se sont heurtés ont prévu le choc quelques instants avant qu'il ne se produisît. L'affolement des employés avait donné l'alarme, qui fut bientôt portée à

TROUBLES DE LA SANTÉ GÉNÉRALE. Il'

son comble parle cri de « sauve qui peut ». Plusieurs personnes eurent le temps de sauter du train en marche, ou de se cramponner aux parois du wagon, de prendre la position qu'elles jugeaient la moins dangereuse. Il y eut donc là quelques secondes pendant lesquelles ces malheureux éprouvèrent une des plus fortes émotions que l'on puisse concevoir. Or, sauf de rares exceptions, les quatre-vingt-six victimes survivantes que j'ai presque toutes visitées dans les huit ou dix premiers jours étaient dans un même état d'excitation nerveuse caractérisé par de l'insomnie, des cauchemars, du tremblement musculaire, des maux de tête, de l'émotivité exagérée.

Tous les blessés, même ceux qui n'éprouvaient aucune douleur, se plaignaient de l'insomnie. Ils ne dormaient pas soit parce que le sommeil ne pouvait être obtenu, soit parce qu'il était interrompu fréquemment par des cauchemars qui presque toujours se rapportaient à l'accident. Beaucoup accusaient aussi un mal de tête, peu violent mais constant, et augmentant par la lecture ou d'autres occupations nécessitant une certaine application.

J'ai pu constater fréquemment le tremblement musculaire, tantôt continuel, tantôt n'apparaissant qu'à l'occasion d'un effort ou d'une émotion. Souvent j'ai provoqué à dessein ce tremblement en insistant dans la conversation avec un blessé sur les détails de la catastrophe. A un certain moment, je voyais les lèvres et les muscles du visage pris de mouvements fibrillaires, puis le tremblement agiter les mains, et parfois gagner le reste du corps.

Beaucoup de blessés présentaient aussi diverses manifestations d'une émotivité exagérée. Quelques-uns tressautaient à un bruit inattendu; d'autres pleuraient non seulement au souvenir de l'accident, mais pour la plus petite émotion et s'étonnaient de s'attendrir à tout propos. Plusieurs, même parmi les moins atteints, restaient sombres et taciturnes; un homme légèrement blessé, qui avait pu reprendre la direction de son atelier au bout de quelques jours, avait interdit à ses ouvriers de parler, et s'enfermait le soir chez lui, refusant de voir ses parents et ses amis, parce que, disaitil, il craignait qu'on ne lui parlât de l'accident. Quelquesuns au contraire étaient agités, ne pouvaient rester en place et étaient devenus très loquaces.

Immédiatement après l'accident, bon nombre de blessés sont dans un état cérébral particulier qui n'est peut-être pas seulement la conséquence de l'émotion, mais à la production duquel contribue sans doute la commotion ou l'ébranlement de l'encéphale. Cet état qui m'a été souvent indiqué non seulement par les victimes de la catastrophe de Gharenton, mais par celles d'autres accidents, consiste en une sorte d'hébétude, de stupeur et de demi-inconscience. Il semble qu'il n'y a de conservé que la partie très limitée de l'activité intellectuelle qui se rapporte aux actes à accomplir pour assurer le salut. Un homme, qui se trouvait emprisonné dans un wagon brisé, est délivré par une personne qu'il ne songe pas à regarder; il se dirige immédiatement sur Paris, en suivant les rails, sans s'occuper des blessés dont il n'a même pas entendu les cris, et n'ayant pendant tout le trajet aucune

pensée si ce n'est, et encore d'une façon confuse, de gagner Paris; il a rencontré plusieurs personnes en route, et n'a adressé la parole à aucune d'elles ; en arrivant, il a cependant envoyé des télégrammes à ses parents. Une autre personne, blessée dans un déraillement, a voyagé ensuite une journée presque entière en chemin de fer et en voiture pour regagner son domicile, prenant son billet, payant son cocher, allant à une autre gare, mais accomplissant tous ces actes d'une façon en quelque sorte automatique, n'ayant aucune pensée; arrivé chez lui, il dit à sa femme qu'il a été blessé, mais il ne donne aucun détail, et on ne peut obtenir quelques renseignements qu'après des questions répétées pendant plusieurs jours. A un degré plus ou moins accentué, cet état est toujours décrit identiquement par les blessés, quand on les interroge sur ce point, en ayant soin de les laisser s'expliquer seuls et de ne pas leur suggérer des réponses par la façon dont on pose les questions. Il est d'ailleurs loin d'être constant, et est beaucoup moins fréquemment noté que les troubles qui ont été énumérés en premier lieu.

Ces troubles se dissipent graduellement, et en général au bout d'une quinzaine de jours ils ont complètement disparu, Ils n'ont donc pas d'importance bien grande au point de vue du pronostic à porter.

Toutefois, il y a lieu de se demander si la violente impression psychique, qui représente une sorte de traumatisme moral, n'est pas quelquefois la cause, ou tout au moins ne joue pas un rôle dans le développement des graves désordres

cérébraux que Ton observe parfois chez les victimes des accidents de chemin de fer, et qui seront étudiés dans un des chapitres suivants. Divers arguments plaident contre cette manière de voir.

Les désordres cérébraux dont il s'agit ne s'observent guère que chez les personnes qui ont reçu un choc sur la tête, qui ont subi un ébranlement physique de l'encéphale, ou du moins chez lesquels il y a de fortes raisons de soupçonner cet ébranlement. En dehors des accidents de chemins de fer, on les observe quelquefois aussi, avec une forme analogue, sinon tout à fait identique, chez des individus qui ont été atteints d'un traumatisme cérébral agissant parfois d'une manière tout à fait imprévue, sans que par conséquent l'émotion morale soit entrée en jeu. Enfin, l'épouvante, la terreur peuvent être poussées aussi loin dans d'autres circonstances que les accidents de chemin de fer, et jamais, à ma connaissance du moins, on n'a indiqué comme leur conséquence possible l'état cérébral particulier qui sera décrit plus loin» Il faut ajouter encore que l'une des caractéristiques de cet état est d'apparaître tardivement après une période d'intégrité apparente parfois complète, et ce mode de développement n'est guère en rapport auec l'hypothèse d'une cause psychique n'ayant agi qu'une fois et en un court instant.

Cependant, l'émotion occasionne peut-être quelquefois des troubles plus profonds et plus prolongés que ceux qui ont été signalés plus haut. Il est possible qu'une émotion violente s'imprime plus fortement dans le cerveau d'un

homme qui subit en même temps un grand ébranlement physique, même quand cet ébranlement n'intéresse pas plus spécialement l'encéphale. Les deux causes ont sans doute agi dans le cas suivant, qui s'est produit tout récemment, de sorte que l'observation du blessé n'est pas terminée.

Observation I.

Le 2 juillet 1887, un train rapide était près d'arriver en gare, quand, à 1800 mètres environ du point d'arrêt, le mécanicien s'aperçut que les freins à air comprimé ne fonctionnaient pas. Il siffla pour avertir les deux employés placés en tête et en queue du train, et chargés de manœuvrer les freins à main ; ces freins ne fonctionnèrent pas davantage. Le mécanicien renversa la vapeur, mais la locomotive patinait, poussée par l'impulsion des wagons, et le train continuait d'avancer à toute vitesse. La machine entra en gare, renversa le butloir placé à l'extrémité de la voie, fracassa deux portes, et s'arrêta enfin dans un tas de sable où elle pénétra entièrement. Il n'y avait pas un seul voyageur dans le train, mais seulement quelques employés qui ne furent pas grièvement blessés, y compris le mécanicien, qui sauta de sa locomotive. Seul, le chauffeur a présenté des troubles très prononcés du système nerveux. Cet homme est resté jusqu'au bout sur sa machine, et a été enfoui avec elle sous le sol. Il n'a été atteint que de contusions légères à l'épaule et au testicule; mais il a compris dès le début la gravité de la situation, et pendant un laps de temps qu'il évalue à environ une demi -minute, il a attendu le moment

où il serait broyé. Il se rappelle très nettement tous les détails, l'angoisse qu'il a ressentie, et se reproche de n'avoir pas eu une pensée pour sa femme et ses enfants. Il ne croit pas avoir perdu connaissance ; il ne porte aucune blessure à la tôle, et rien n'indique que celle-ci ait été le siège d'une commotion spéciale. — Au moment de mon premier examen (15 juillet), le blessé a des intermittences et des irrégularités du pouls ; il dit manquer totalement d'appétit, et avoir souvent des vomissements. Ce qui frappe surtout en lui, c'est l'expression d'une tristesse profonde dont lui-même ne peut se rendre compte; il ne se trouve pas gravement blessé, il sait que ses intérêts matériels ne sont pas compromis, il est d'ailleurs fermement convaincu qu'il pourra reprendre très prochainement son service, et cependant il est constamment en proie à un désespoir morne, à une sorte d'angoisse qu'il ne peut expliquer. Aux premiers mots sur ce sujet, les larmes lui viennent aux yeux, en même temps qu'il est pris d'un tremblement fibrillaire très accusé des muscles de la face, et spécialement de ceux des lèvres. Il a une céphalalgie qui n'est ni continuelle ni très violente, il dort presque toute la nuit, mais avec des cauchemars fréquents, qui se rapportent toujours à l'accident* Son intelligence paraît intacte; mais la conversation lui est désagréable, le fatigue vite, l'irrite même, et il recherche la solitude. — Deux mois après l'accident (3 septembre) il y a une certaine amélioration ; mais le blessé n'a pu reprendre son travail; il a essayé de le faire quinze jours auparavant, mais dès que la locomotive a pris une certaine vitesse, il a éprouvé des vertiges, des nausées,

et un malaise « comme lorsqu'on va trop longtemps en balançoire », dit-il. Cet essai a occasionné une rechute; pendant huit jours il a eu des maux de tête plus fréquents, des nausées, quelques lipothymies. 11 se propose cependant de tenter bientôt de reprendre de nouveau son service.

Cet homme ne peut être considéré comme en voie de guérison certaine et définitive ; j'ai dû, comme médecin- expert, réserver le pronostic à son égard. Si son état s'aggravait par la suite, je crois qu'on pourrait voir là surtout des effets de l'émotion.

Aux symptômes purement nerveux, il se joint chez la plupart des blessés d'autres désordres de la santé pouvant intéresser toutes les grandes fonctions. Ces troubles sont sans doute sous la dépendance de causes diverses ; l'émotion ressentie au moment de l'accident joue probablement un rôle ici encore; il faut y ajouter l'influence réflexe des blessures, et aussi l'ébranlement physique imprimé à tout l'organisme.

Du côté du système digestif, sans parler de la perte d'appétit chez presque toutes les victimes pendant les premiers jours, j'ai noté plusieurs fois un véritable embarras gastrique avec enduit épais et blanchâtre sur la langue, une fois une diarrhée abondante, une fois de l'ictère. Chez une quinzaine de personnes que le traumatisme n'avait pas atteintes à l'abdomen, il existait des troubles intéressant plus particulièrement l'estomac : nausées, vomissements, douleurs à la région épigastrique, et surtout oppression après les repas; ce dernier symptôme est celui qui m'a été

le plus souvent indiqué. Ces troubles digestifs ont persisté Ch. Vibert. 2

quelquefois longtemps et sont même devenus chez deux blessés, le point de départ d'une affection tenace qui constituait la seule conséquence durable de l'accident. Je reviendrai plus loin sur ceux de ces troubles qui me paraissent présenter un intérêt particulier.

L'oppression est aussi un symptôme très fréquemment noté ; le plus souvent il s'agissait d'une sensation de resserrement, de constriction de la poitrine, et les blessés faisaient de temps à autre un profond soupir, quelquefois saccadé, comme un enfant qui vient de sangloter. Plus rarement on constatait des palpitations de cœur, ou une accélération constante du pouls, sans fièvre.

Quelques blessés, chez lesquels la plupart des symptômes précédents se trouvaient réunis, étaient dans un état de faiblesse et de dépression très remarquable et tout à fait disproportionné avec les lésions dont ils étaient atteints. Des personnes, antérieurement vigoureuses, maigrissent, deviennent anémiqnes, ont les muqueuses décolorées, la face pâle, exprimant la fatigue; des lipothymies se produisent facilement; le moindre effort, comme le fait d'ôter les vêtements pour faciliter l'examen, amène des sueurs abondantes sur tout le corps. Deux des blessés de Gharenton, atteints seulement de contusions peu étendues, mais multiples, étaient encore dans cet état deux mois après l'accident; ils ont cependant, je crois, guéri tous deux.

Les désordres les plus profonds de la santé générale s'observent chez les personnes qui présentent en même temps des troubles cérébraux graves. Dans le chapitre con-

sacré à ceux-ci, je reviendrai sur ce point. La commotion de la moelle épinière ou toute autre lésion traumatique mal déterminée de celle-ci, peut être aussi le point de départ de troubles généraux qui aboutissent à une véritable cachexie. J'en ai observé un exemple très frappant, et comme il s'agit d'un état que je crois mal connu, je transcris l'observation entière de ce blessé.

Observation II.

Le sieur V.,., homme d'équipe au chemin de fer, âgé de quarante-quatre ans, déclare qu'avant l'accident dont il a été victime, il jouissait d'une santé excellente, et qu'il était renommé parmi ses camarades pour sa force exceptionnelle. L'accident est survenu le 24 juillet 1880 : le sieur V... se trouvait entre plusieurs wagons alignés sur la voie, quand le choc d'une locomotive vint faire heurter ces wagons. V... fut comprimé entre les tampons et atteint ainsi de très fortes contusions à la partie inférieure de l'abdomen, aux parties génitales, aux régions lombaire et sacrée ; mais il ne se produisit pas de plaie ni d'effusion extérieure de sang. — Le blessé n'aurait pas perdu connaissance, mais il serait resté étendu sur le sol, dans l'incapacité absolue de se mouvoir. Pendant quinze jours ou trois semaines, il lui aurait été complètement impossible d'exécuter le plus loger mouvement des membres inférieurs; en même temps il éprouvait dans les membres une sensation de froid glacial, mais il ne peut dire si la sensibilité était abolie. La miction était très difficile. Pendant cette période, il aurait craché du sang

à plusieurs reprises, il aurait eu des vomissements alimentaires ; l'appétit aurait été nul, le sommeil très difficile et troublé constamment par des cauchemars. Au bout de six semaines, le blessé aurait commencé à quitter le lit, et la moitilité des membres inférieurs reparaissant très lentement, il aurait été, après quatre mois environ, en état de faire quelques pas dans sa chambre. L'amélioration aurait continué pendant quelque temps au point de permettre quelques sorties ; mais depuis un an l'état se serait aggravé progressivement, tant au point de vue de la faiblesse des jambes qu'à celui de la faiblesse générale.

On constate aujourd'hui (Ier juillet 1882), que lesieurV..., d'une haute stature, est très amaigri et présente les signes d'un affaiblissement incontestable; la démarche est hésitante, la station debout ne peut être soutenue; la peau, partout trop large, et formant facilement de vastes plis, est sèche, d'une coloration pâle, terreuse à la face : les cheveux sont en grande partie tombés et s'arrachent facilement. Les masses musculaires des fesses, des cuisses et des jambes sont notablement atrophiées, flasques etaffaissées. Les divers mouvements des membres inférieurs s'accomplissent bien quand le malade est couché, sauf l'abduction, qui déterminerait des douleurs dans l'articulation des genoux. Quand on invite V... à rester debout, il cherche promptement un appui sur les objets voisins, et l'on voit les genoux fléchir légèrement, les jambes trembler; la marche s'exécute suivant son mode normal, si ce n'est que les pieds traînent un peu sur le sol; elle ne peut être continuée plus de quelques

minutes. La sensibilité des membres inférieurs à la douleur, au froid est intacte. V... dit ne pas éprouver fourmillements ou de sensations anormales. Il déclare que l'excrétion de l'urine et des matières fécales se fait actuellement sans difficulté. — Les crachements de sang qui seraient survenus peu de temps après l'accident n'ont plus reparu ; mais V... se plaint d'éprouver fréquemment, surtout pendant la nuit, des accès de suffocation qui dureraient une demi-heure ou trois quarts d'heure. L'exploration des poumons ne permet pas toutefois de reconnaître d'altérations matérielles de ces organes. Le timbre de la voix n'est pas altéré, mais l'exercice de la parole serait fatigant, et chaque fois qu'il a prononcé quelques mots, Y... exécute une série de petites expirations convulsives qui s'accompagnent quelquefois de toux.

V... se plaint aussi d'éprouver quelquefois des palpitations de cœur; l'examen de cet organe ne montre pas cependant qu'il soit atteint de lésions matérielles.

L'appétit est presque nul; des vomissements surviennent parfois sans être précédés de nausées ni de douleurs d'estomac; en outre V... déclare qu'il lui arrive fréquemment « d'avaler de travers » ses aliments solides ou liquides.

Des vertiges surviennent fréquemment, surtout quand le malade essaye de marcher ou de rester debout pendant quelque temps. Il éprouve aussi des bourdonnements d'oreille. La vue est restée intacte. Le sommeil est rare et toujours interrompu par des cauchemars. V... déclare que son caractère a changé, qu'il est devenu morose, irascible; mais ce

changement peut être attribué en grande partie au chagrin qu'il éprouve, et à l'inaction absolue à laquelle il est condamné depuis deux ans. Bien qu'il assure que sa mémoire a un peu diminué, l'intelligence ne paraît pas avoir subi d'atteintes. — Il n'y a jamais eu de pertes de connaissance, d'attaques convulsives, ni, depuis la paraplégie du début, de paralysies limitées à un groupe musculaire.

Deuxième examen, en date du 1er décembre 1882. — L'état du sieur V... n'a subi aucune amélioration. La cachexie s'est plutôt accentuée. Il existe au poignet droit et à la face dorsale de la main droite des traces d'une éruption de rupia. La maigreur est excessive ; les chairs sont flasques et molles ; l'abdomen est très aplati, et l'on peut sentir facilement les battements de l'aorte en comprimant sa paroi antérieure.

L'appétit est presque nul ; les vomissements, un peu moins fréquents, se produiraient d'une façon constante quand le malade essaye d'avaler la plus petite quantité d'un corps gras. Il y aurait des alternatives de constipation et de diarrhée. L'urine serait en quantité normale et expulsée sans difficulté.

Bien qu'il n'éprouve pas de suffocation, le malade respire d'une façon particulière; toutes les minutes environ il fait une série de petites expirations brusques, saccadées et convulsives. Il a une toux sèche, non quinteuse, peu fréquente. L'auscultation et la percussion de la poitrine ne révèlent aucune lésion matérielle des poumons; le murmure respiratoire est cependant affaibli dans toute l'étendue de ces

organes. Le cœur ne présente également aucun signe d'une lésion organique; le pouls est petit, lent et régulier. Des palpitations surviendraient fréquemment, même sans influence antérieure.

V... déclare qu'il éprouve souvent des vertiges, qu'à deux reprises ces vertiges ont déterminé une chute qui n'a pas toutefois été accompagnée de perte de connaissance. La station debout ne peut être prolongée plus de deux ou trois minutes; au bout de très peu de temps elle détermine un tremblement des membres inférieurs qui se propage ensuite au reste du corps. La marche ne peut s'effectuer qu'à l'aide d'un bâton, et pendant peu de temps. L'état des membrês inférieurs n'a d'ailleurs pas subi de modification notable depuis le premier examen.

Le sieur Y... a été l'objet d'un nouvel examen médicolégal, dans le courant de l'année 1885, par M. le Dr Descoust L'état du blessé était à peu près le même; mais la cachexie avait encore augmenté.

Beaucoup de blessés échappent aux troubles généraux que je viens d'indiquer, et quelque-uns même aux plus légers de ces troubles. Parmi eux, il s'en trouve cependant qui sont atteints de blessures graves. Un sieur Lav...., âgé d'une soixantaine d'années, et exerçant une profession libérale, fut, dans l'accident de Charenton, atteint aux deux jambes de violentes contusions suivies d'ostéopériostite qui a entrainé la mort au bout de trois mois. Il n'a ressenti aucun des effets généraux que présentaient presque tous les autres blessés; dès la première nuit, il a

bien dormi; il a conservé longtemps l'appétit et une santé à peu près intacte.

Deux des victimes de Gharenton étaient des femmes enceintes. Chez toutes deux la grossesse continua; mais il est vrai qu'elles n'avaient été qu'assez légèrement blessées. L'une était une femme de 40 ans, qui avait eu déjà douze acouchements à terme ; elle était enceinte de six mois et demi; elle assure que pendant une dizaine de jours elle n'a plus senti son enfant remuer ; mais les mouvements reprirent ensuite, et je les ai constatés moi-même. Cette femme avait reçu des contusions à la tête et aux genoux. L'autre femme n'avait reçu que des contusions très légères; mais elle avait vu périr sous ses yeux un de ses enfants qui voyageait avec elle; elle était dans la première moitié de la grossesse.

Une autre victime de cet accident était un homme diabétique. Il fut atteint de contusions à la tête, et d'une plaie contuse à la jambe, qui, bien que superficielle, se cicatrisa très lentement; mais la glycosurie ne fut pas augmentée.

Il est certain que les personnes victimes d'un même accident présentent à un degré très inégal les troubles généraux qui viennent d'être indiqués, et que ceux-ci ne sont pas toujours en rapport avec la gravité des blessures. J'ai remarqué qu'ils acquéraient une certaine intensité surtout chez les individus qui disaient avoir éprouvé immédiatement après l'accident la stupeur et l'état cérébral signalés plus haut. Je suis porté à croire que c'est l'ébranlement physique imprimé à tout l'organisme qui joue le principal

rôle dans le développement de cet état cérébral, comme dans celui des troubles généraux consécutifs.

Nous allons d'ailleurs étudier plus en détail dans les chapitres suivants les effets de cet ébranlement.

Les lésions pulmonaires que j'ai observées doivent être divisées, d'après leur cause, en deux groupes. Dans l'un il y a eu une contusion des parois du thorax; dans l'autre, la paroi est restée intacte, et l'on ne peut invoquer pour expliquer les désordres produits que l'ébranlement imprimé à toute la masse du corps, et dont les effets se sont fait plus particulièrement sentir sur les poumons.

Au premier groupe, appartiennent les hémoptysies consécutives aux contusions du thorax, et qui sont intéressantes parce que, d'une part, elles peuvent persister très longtemps, et que, d'autre part, il peut arriver qu'elles ne se traduisent par aucun signe appréciable àl'auscultation et à la percussion. Je choisis, pour ce cas comme pour tous les suivants, les exemples les plus nets parmi ceux que j'ai observés.

Observation III.

M. Ra..., victime de l'accident de Charenton , âgé de 36 ans, bien constitué, assure avoir toujours joui d'une bonne santé et notamment n'avoir jamais toussé. Il se trouvait dans le troisième wagon en queue du train tamponné, et a été atteint de fortes contusions sur le côté

gauche de la poitrine et sur le bras gauche. Il n'a pas perdu connaissance et est rentré seul chez lui, mais il est resté pendant quatre ou cinq heures dans une sorte de stupeur le rendant presque inconscient de ce qui se passait autour de lui. Il a eu ensuite de l'insomnie, des cauchemars, du tremblement, de l'émotivité exagérée, phénomènes qui persistaient encore au bout de huit jours, au moment de ma première visite. On aperçoit de larges ecchymoses sur une grande partie du côté gauche du thorax, mais il n'y a pas de fracture de côte. Le blessé se plaint non seulement de douleurs en respirant, mais de véritables accès d'oppression, qui surviennent notamment quand il a pris quelques aliments, qui sont cependant toujours en très petite quantité, car il n'a pas d'appétit. Il a eu aussi à plusieurs reprises des crachements de sang. Au cours d'une de mes visites, j'ai vu se produire ces crachements de sang pur, rouge et spumeux. Au bout de deux mois, époque où j'ai perdu de vue le sieur Ra..., il avait encore plusieurs fois par semaine de ces petites hémophysies. Cependant, jamais l'auscultation ni la percussion n'ont révélé aucune lésion des poumons.

J'ai examiné en 1885, avec MM. Delens et Laugier, le sieur Re..., âgé de 26 ans, bien constitué, gardien de la paix, qui avait été victime en janvier 1882 d'un accident de voiture (Voir plus loin Y observation). Le brancard l'a atteint au côté gauche du thorax, et il a été lancé violemment sur le sol. Il a reçu des blessures à la poitrine et à la tête, blessures ayant entraîné chacune des symptômes persistants. A la poitrine,

il y a eu fracture des quatrième, cinquième et sixième côtes ; après leur consolidation, le blessé a continué à tousser et à éprouver de temps à autre de violents accès de suffocation. Au mois de décembre 1882, il a eu pour le première fois une hémoptysie très abondante ; depuis lors, il en a eu une dizaine d'autres, et en outre, presque tous les jours il crache un peu de sang, surtout après les repas. Comme le malade habite un hôpital, en qualité de mari d'une employée, nous avons pu nous assurer que ces déclarations étaient exactes. Il se plaint en outre d'une toux sèche très fréquente, d'une oppression continuelle avec accès de suffocation. — A l'examen, on constate au-dessous du mamelon gauche, sur une étendue de 8 à 10 centimètres de largeur, et de 4 à 5 de hauteur, un bruit de frottement très net, sec, cassant. Sur tout le reste du poumon gauche, il n'existe ni frottements ni râles, et l'on entend bien le murmure respiratoire qui est cependant un peu plus faible que du côté droit. Nulle part il n'y a de matité.

Les hémoptysies qui succèdent à un traumatisme ayant porté sur le thorax, s'expliquent par une déchirure du tissu pulmonaire, laquelle peut se produire sans qu'il y ait eu de fracture de côtes, et la plèvre restant intacte. J'ai vu à l'autopsie deux exemples de ces déchirures du poumon. Dans l'un il s'agit d'un nouveau-né qui, immédiatement après sa naissance, fut jeté par sa mère de la fenêtre d'un entresol dans la rue. L'enfant survécut vingt-deux jours et mourut avec tous les signes de l'alhrepsie. 11 avait été atteint d'une fracture de la voûte du crâne et en outre de contusion en

arrière de l'épaule droite, ayant occasionné une ecchymose de 3 à 4 centimètres de diamètre, mais sans fracture de! côtes. A l'autopsie, on trouve dans le lobe supérieur du poumon droit un épanchement sanguin qui a détruit le tissu pulmonaire en formant une cavité du volume d'une grosse noisette; en incisant cette cavité, on fait écouler un mélange de sang liquide et de caillots diffluents qui n'exhale pas d'odeur gangreneuse; les parois de cette cavité sont tomen-! teuses. — Dans l'autre cas, il s'agit d'un jeune homme tombé de la hauteur de deux étages ; il avait, il est vrai, une fracture des sixième et septième côtes gauches avec déchirure de la plèvre à ce niveau ; mais, en outre, en trouvait dans l'intérieur du même poumon une cavité anfractueuse, sans communication avec les déchirures superficielles, et renfermant environ 50 grammes de sang, en partie liquide, en partie coagulé (1).

On comprend que si la déchirure siège dans une partie centrale du poumon, et si elle ne forme pas une grande cavité, elle peut ne se révéler par aucun signe appréciable à l'auscultation et à la percussion, comme cela est arrivé pour les deux blessés dont il a été parlé au début de ce chapitre. On conçoit d'ailleurs qu'une déchirure peu étendue puisse occasionner des hémoptysies abondantes et répétées si elle a intéressé des vaisseaux d'un certain calibre.

(1) Les déchirures sous-pleurales du poumon, à la suite de contusions sur la poitrine et sans fracture des' côtes, ont été signalées par Nélaton (Éléments de pathologie chirurgicale). M. T. Holmes en a publié, plus récemment, un exemple intéressant {Semaine médicale du 12 mai 1886).

Voici maintenant des exemples de traumatisme du poumon, sans qu'il y ait eu de choc direct sur le thorax.

Observation IV.

Br... a été victime de l'accident de Charenton : on ne peut le soupçonner d'exagérer la gravité de ses blessures, car il a repris son travail au bout de sept jours et il n'a pas demandé d'indemnité. Il a été atteint à la face et à l'épaule de contusions qui n'ont occasionné que des ecchymoses assez peu étendues ; il affirme n'avoir pas reçu de choc sur la poitrine, et n'en porte en effet aucune trace extérieure. Mais il a subi un ébranlement assez violent. Il est resté plusieurs heures après l'accident dans un état d'hébétude et de demi-inconscience; pendant quatre ou cinq jours il a eu des maux de tête, de l'insomnie avec cauchemars, du tremblement musculaire, etc. En outre, cet homme, qui n'avait jamais eu antérieurement d'affection ; des poumons, a craché à plusieurs reprises une quantité assez abondante de sang rouge et spumeux; il a éprouvé de la difficulté pour respirer, surtout après les repas, au point qu'il a été obligé pendant quatre ou cinq jours de se nourrir uniquement avec des aliments liquides. Dans ce cas, la ! guérison a été rapide; les crachements n'ont duré que I quatre jours, la dyspnée a diminué graduellement et avait presque complètement cessé au bout de douze jours. L'auscultation et la percussion ne révélaient ici encore aucune lésion.

Observation Y.

Ga..., victime également de l'accident de Charenton, se trouvait debout au moment du choc des deux trains, et •a été atteint de contusions à l'épaule et au bras gauche (appliqué contre la poitrine et ayant protégé celle-ci d'un choc direct) ainsi qu'au membre inférieur gauche. Pendant «deux jours il n'a pas souffert de la poitrine. Mais le surlendemain de l'accident, il est pris d'une douleur en un point fixé du côté gauche de la poitrine, douleur s'exaspécant pendant les fortes inspirations, s'accompagnant d'un peu de gêne de la respiration et d'un peu de toux; il n'aurait pas craché de sang ni de crachats sanguinolents. A l'examen pratiqué neuf jours après l'accident, on constate qu'il existe à la partie inférieure et latérale du poumon gauche un petit foyer de pneumonie, bien limité, et caractérisé par de la matité et des râles crépitants très nets. Cette pneumonie a d'ailleurs bien guéri, et il n'en restait aucune trace lors d'un second examen pratiqué six semaines après.

A côté des faits de ce genre qui sont, autant que j'ai pu en juger, exceptionnels, il faut signaler comme une conséquence beaucoup plus fréquente du violent ébranlement que subit le corps pendant un accident de chemin de fer, la dyspnée non accompagnée de toux, d'expectoration, ni de •congestion pulmonaire. On peut distinguer deux formes de cette dyspnée. Tantôt elle se manifeste par une sensation presque continuelle d'oppression, de resserrement de la poitrine, et par de profondes inspirations qui se font de

temps à autre, à de longs intervalles, et qui se font quelquefois d'une manière saccadée et en plusieurs temps. Il est permis de croire qu'il s'agit là d'un trouble qui a sa source dans les centres nerveux, et qui est sans doute la conséquence de l'émotion ressentie au moment de l'accident, car l'oppression augmente quand le malade est de nouveau ému. Dans d'autres cas, il y a une dyspnée plus ou moins accentuée à l'état permanent, et en outre des accès d'oppression quelquefois très intense, survenant souvent sans cause appréciable, mais presque toujours aussi ramenées par l'ingestion des aliments, même en très petite quantité. Il s'agit peut-être dans ces cas de troubles dus à une commotion des nerfs pneumogastriques. J'ai noté en même temps, mais dans un petit nombre de cas seulement, des palpitations de cœur, ou une accélération très notable du pouls (jusqu'à 110) sans fièvre. Quelle que soit la cause de ces troubles respiratoires, il faut noter leur fréquence; je les ai constatés chez un- cinquième des victimes de l'accident de Charenton. Chez presque tous, ils se sont dissipés graduellement en quelques jours.

Gomme le poumon, l'estomac peut être lésé par suite de l'ébranlement violent imprimé au corps, sans même qu'il y ait eu de choc direct sur le tronc. En voici un exemple qui me semble très démonstratif.

Observation VI.

Po..., trente-six ans, est bien constitué, très vigoureux; c'est un ancien cuirassier, exerçant maintenant le métier de forgeron. Jamais, dit-il, il n'a éprouvé le moindre trouble des fonctions digestives, et cette déclaration est confirmée par le médecin et les habitants de son village. Lors de l'accident de Charenton, il a été atteint d'une forte contusion à la hanche droite, et d'une autre contusion moins violente à la tête. Il a pu retourner seul à son domicile, et a bien dormi la nuit suivante. Mais dès le lendemain il a ressenti de vives douleurs à la région épigastrique et a commencé à vomir du sang. Ces vomissements se sont produits en ma présence, lors d'une première visite faite vingt et un jours après l'accident; ils consistent en un mélange de sang noirâtre avec du mucus épais et abondant; ils se renouvellent ordinairement cinq ou six fois dans la journée. Le blessé éprouve presque continuellement des nausées; l'ingestion des aliments et des boissons est impossible parce qu'elle détermine de très vives douleurs et des vomissements immédiats. Le lait seul est bien toléré, et procure au malade un soulagement très marqué en apaisant la sensation de brûlure qu'il ressent. Le sieur Po... est très affaibli, en s'asseyant dans son lit pour se prêter à l'examen, il est pris d'une lipothymie. — La pression au voisinage de l'extrémité inférieure du sternum occasionne une très vive douleur. — Pas de fièvre.

J'ai revu le sieur Po... à trois reprises, et toujours dans

le même état. Au bout de trois mois, il est venu à Paris se faire soigner dans un hôpital où il est resté trois semaines. Aujourd'hui (six ans après l'accident) il est en bonne santé; mais je ne sais au bout de combien de temps il s'est rétabli.

Observation Vil.

La dame Co... jouissant habituellement, dit-elle, d'une bonne santé, a reçu, lors de l'accident de Charenton, une forte contusion à la hanche droite, et a eu l'épaule droite luxée. Elle a subi une forte commotion générale, qui s'est manifestée notamment par un état d'hébétude et de demi-inconscience ayant duré plusieurs heures. Dès le lendemain, elle a eu des vomissements, et de très vives douleurs occupant tout l'abdomen, et qui ont nécessité l'application de sangsues. Deux jours après elle a rendu par les selles, à trois reprises, une quantité abondante de sang sous forme d'une matière noirâtre, épaisse, ayant la couleur et presque la consistance de la poix. Dix jours après l'accident, l'appareil digestif fonctionnait bien; le ventre était redevenu souple et non douloureux à la pression.

Quant aux blessés qui accusent des vomissements, de la gastralgie, de la dyspepsie avec ses conséquences habituelles, ils sont nombreux. Mais ici, le contrôle n'est pas facile, et la simulation ou l'exagération peuvent être souvent soupçonnés. D'ailleurs le mécanisme de ces troubles est sans doute complexe, et l'ébranlement imprimé à l'estomac ne joue sans doute pas toujours le rôle principa1.

Ch. Yibert. 13

3i BLESSURES PRODUITES PAR LES ACCIDENTS DE CHEMIN DE FER.

Chez un certain nombre de blessés, les conséquences graves et persistantes de l'accident consistent uniquement ou principalement en des troubles des fonctions cérébrales.

Parmi ceux qui présentent ces symptômes la plupart ont reçu sur le tête un choc plus ou moins violent, ayant produit une plaie ou une contusion du cuir chevelu ; mais il en est d'autres chez lesquels on ne trouve aucune marque extérieure de violence sur le crâne ni sur la face, et quelquesuns affirment ne pas avoir reçu de coup ni de choc à la tête. Il faut admettre que dans certains cas un ébranlement violent de l'encéphale résulte simplement soit de la propagation du choc imprimé à une autre partie du corps, soit peut-être de la secousse violente que subit la tête au moment de certains accidents de chemin de fer : quand le corps est projeté en avant, la tête, en raison de sa position et de sa mobilité, est lancée plus violemment que le tronc qu'elle tend en quelque sorte à quitter; d'abord portée fortement en avant, elle est arrêtée par le reste du corps dont 1 impulsion est moins vive, et il est possible qu'il se produise par suite de ce double mouvement un ébranlement plus violent sur l'encéphale que surtout autre organe. On trouvera plus loin l'observation (obs. XIV) d'un officier chez lequel des symptômes cérébraux graves ont succédé à un traumatisme de l'encéphale qui ne peut s'expliquer que par ce mécanisme.

De tous les blessés de ce genre que nous avons observés, deux seulement (obs. XIV et XV) ont présenté les signes de la commotion cérébrale classique. Chez les autres, il n'y a pas même eu de perte complète de connaissance après l'accident ; celui-ci les a laissés d'abord dans l'état cérébral particulier qui a été décrit dans un des chapitres précédents, c'est-à-dire dans une sorte d'hébétude, de demi-inconscience, et d'automatisme cérébral. Chez plusieurs, cet état n'a pas été très accentué, quelquefois même il Ta été moins que chez ceux qui devaient ensuite se rétablir complètement et définitivement.

Il peut arriver que tout se borne d'abord à cette paresse intellectuelle, qui disparaît elle-même presque complètement en quelques jours; le blessé guérit, reprend ses occupations, et se fécilite d'avoir échappé à si bon compte aux conséquences de l'accident ; ce n'est qu'après plusieurs semaines que Ton voit apparaître les troubles cérébraux, d'abord légers, mais qui augmentent graduellement et lentement. Toutefois, chez la plupart des blessés qu'il m'a été donné d'observer, cette période de guérison apparente, d'intégrité plus ou moins complète de la santé et notamment des fonctions cérébrales, a fait défaut. A partir du jour même de l'accident, le blessé souffrait de céphalalgie plus ou moins violente, de vertiges, d'insomnie: les idées étaient un peu confuses, tout effort intellectuel pénible, et déjà au bout d'une quinzaine de jours on notait des troubles très manifestes de l'intelligence sans qu'il fût possible de préciser exactement à quel moment ceux-ci étaient devenus bien réels.

3(5 BLESSURES PRODUITES PAR LES ACCIDENTS DE CliEMIN DE FEU.

Une fois que les désordres des fonctions de l'encéphale sont bien développés, on peut distinguer dans l'état du malade : 1° d'abord des troubles des diverses manifestations intellectuelles, troubles qui sont constants et qui constituent la caractéristique de cet état; 2° des troubles des organes des sens ; 3° des troubles de la sensibilité et de la motilité; 4° des troubles de la santé générale. On verra, en lisant les observations qui se trouvent à la fin de ce travail, comment ces divers ordres de symptômes peuvent se combiner chez un même malade; on ne peut ici qu'indiquer d'une manière générale ce qui est relatif à chacun de ces symptômes.

Parmi les troubles de l'intelligence, la diminution de la mémoire est peut-être le plus constant. C'est même souvent le seul symptôme durable que l'on constate à la suite des accidents dans lesquels la tête a reçu un coup, un choc, ou un traumatisme analogue. Sans parler de la perte du souvenir des faits qui se sont passés au moment de l'accident, et quelque temps après ou avant, — effet assez rare du traumatisme quand il n'y a pas eu en même temps une perte complète de connaissance et les signes de la commotion cérébrale classique, — les blessés deviennent incapables de garder la mémoire des fails récents, des menus événements de la journée, des détails de la besogne à accomplir ; ils sont obligés d'écrire sur un carnet tout ce qui concerne leur travail pour éviter des omissions perpétuelles. A un degré plus avancé, et en général chez les blessés qui présentent d'autres (roubles cérébraux, il y a, outre cette di-

minution de la mémoire courante, des lacunes graves portant sur des notions acquises antérieurement au traumatisme ; le malade oublie l'âge de ses enfants, la date des principaux événements de sa vie, les clauses d'un contrat important, les règles élémentaires du calcul. Quelquefois c'est surtout la mémoire des mots qui est diminuée ; un blessé reconnaîtra parfaitement ses amis et saura bien dire tout ce qui concerne chacun d'eux, mais il ne pourra prononcer leur nom; le plus souvent c'est sur les faits eux-mêmes que la mémoire est en défaut.

L'attention est aussi une des facultés le plus constamment et le plus profondément atteintes. Dès que le malade veut se livrer à un travail intellectuel un peu prolongé, les idées deviennent confuses, ne peuvent plus s'enchaîner les unes aux autres, en même temps qu'apparaît la céphalalgie. Dans un interrogatoire, si l'on n'a pas soin de poser des questions simples, précises, n'exigeant pas de longues réponses, on voit souventle malade hésiter, s'arrêter, demander du repos, quelquefois être pris de lipothymie. Les conversations, et surtout celles auxquelles prennent part plusieurs personnes, sont ordinairement pénibles pour ces malades; beaucoup ne peuvent supporter non plus le babillage et les jeux des enfants. Plusieurs en arrivent à ne plus pouvoir lire même un fait-divers dans un journal parce qu'ils sont incapables de suivre la liaison des idées exprimées par les diverses phrases, ou de se rappeler le commencement de l'article au moment où ils le terminent.

Le caractère subit des changements profonds; le ma-

lade devient triste et irascible, el très émotionnable.

Certains de ces malades frappent an premier abord par leur air sombre, morne et désolé. Ils sont en proie à une tristesse perpétuelle dont ils ne peuvent s'expliquer à euxmêmes les motifs, car souvent elle est sans relation avec les inquiétudes qu'ils peuvent avoir sur leur santé et sur leur avenir: c'est une sorte d'anxiété insurmontable qui amène des crises de larmes et de sanglots, après lesquelles le malade est un peu soulagé pour quelque temps. J'ai toujours noté ce symptôme chez les malades gravement atteints, et, à moins qu'il ne s'agisse d'un sujet antérieurement névropathe, je crois qu'il comporte un pronostic fâcheux.

On note fréquemment aussi l'irascibilité; pour le motif le plus futile, quelquefois pour une cause dont on ne peut concevoir l'action même sur l'homme le plus emporté, le malade entre dans une colère violente, qui tombe subitement et également sans raison.

Plusieurs malades s'attendrissent à tout propos; non seulement leurs émotions sont devenues plus vives et plus fréquentes qu'auparavant, mais ils sont incapables d'en maîtriser l'expression; ils pleurent aussi bien d'attendrissement que de tristesse, bien qu'ils soient souvent honteux de ces marques de faiblesse.

A ces symptômes il faut joindre la céphalalgie, parfois constante, parfois survenant par accès, toujours provoquée ou augmentée par les efforts intellectuels; l'insomnie et les cauchemars fréquents; les vertiges qui parfois sont portés au point d'occasionner des chutes. Plusieurs malades

éprouvent ces vertiges en même temps qu'une angoisse insurmontable, quand ils sont en présence de grands espaces, comme une place publique, un pont, etc., et ont une véritable agoraphobie.

Tous ces symptômes sont passagèrement aggravés par les diverses causes d'excitation, comme letravail intellectuel, les émotions, et surtout l'action du vin et de l'alcool. Les malades antérieurement sobres subissent, aussi bien que ceux qui ne l'étaient pas, l'influence de cette cause ; même ceux qui sont assez légèrement atteints pour pouvoir reprendre leurs occupations voient apparaître, après l'ingestion d'une quantité d'alcool qu'ils supportaient très bien autrefois, les maux de tête, les vertiges, la confusion des idées. Plusieurs malades aussi ont été obligés de renoncer pour la même raison à l'usage du tabac à fumer.

Chez deux seulement des malades que j'ai vus (observations IX et X), il y a eu du délire et de véritables accès de manie. Tous les autres ont conservé la rectitude de leur jugement; si les idées devenaient confuses, si leur enchaînement était difficile ou impossible, du moins n'y avait-il ni fausses conceptions, ni jugements incorrects. Il a été rare également de constater de l'agitation intellectuelle: au contraire la plupart des malades étaient apathiques, assez indifférents à ce qui se passaitautour d'eux, etd'ailleurs souvent condamnés à l'inaction presque complète par la fatigue que déterminaient rapidement les efforts intellectuels ou physiques.

Troubles des organes des sens. — C'est l'ouïe et la vue qui m'ont paru le plus fréquemment atteints.

Les bourdonnements, les sifflements, les bruits subjectifs de diverses natures sont accusés par un grand nombre de malades; ils sont perçus tantôt simultanément, tantôt alternativement dans les deux oreilles, ou bien d'un côté exclusivement. Beaucoup de malades, atteints ou non de ce symptôme, ne peuvent supporter les bruits extérieurs; ce n'est pas seulement la conversation, le babil des enfants qui sont pénibles et fatigants, mais aussi les bruits qui ne sollicitent pas particulièrement l'attention, comme le roulement des voitures, le tic-tac de la pendule, etc. Quelques-uns ont en même temps une diminution de l'acuité auditive; mais en général cette diminution ne s'observe que d'un seul côté, et s'explique par quelque lésion traumatique au voisinage de l'oreille.

Relativement aux troubles de la vision, il faut distinguer aussi ceux qui résultent d'une lésion directement produite dans l'œil par le traumatisme, et ceux qui sont imputables à l'état du cerveau. A ces derniers appartient sans doute l'impression pénible produite par l'excitation d'une vive lumière; beaucoup de malades en effet, sans avoir une véritable photophobie, recherchent le demi-jour; la lumière franche leur est aussi désagréable que le bruit. La paresse de l'accommodation est un symptôme encore plus fréquent, et je l'ai notée chez presque tous les malades; lorsqu'ils essayent de lire, les lettres deviennent très rapidement confuses en même temps qu'apparaît la céphalalgie, et une sensation de fatigue et d'épuisement.

Les autres sens m'ont paru beaucoup plus rarement

atteints. J'ai noté des troubles du goût et de l'odorat, chez trois personnes seulement, victimes de l'accident de Charenton; l'une disait sentir une odeur de moisi; une autre assurait avoir perdu l'odorat; chez une troisième, c'estle goût qui était très diminué ; ce malade avait aussi renoncé à fumer, parce qu'il n'y trouvait plus de plaisir, le tabac ayant perdu pour lui sa saveur.

Troubles de la sensibilité générale et de la motilité. — Beaucoup de malades se plaignent de fourmillements, d'engourdissements dans les membres; ces sensations ne sont pas toujours continuelles, et elles peuvent changer de siège. Je n'ai pas noté d'anesthésie, si ce n'est chez des individus qui avaient été atteints moins d'un ébranlement général de l'encéphale, que d'une contusion nettement circonscrite, et qui présentaient d'autres signes d'une lésion localisée.

Les troubles de la motilité sont plus nombreux. Ce sont des tremblements intermittents, occupant surtout les muscles de la face, la langue, provoqués ou augmentés par les émotions; les secousses musculaires, les soubresauts des tendons. Dans un cas (obs. IX) il y eut de la contracture et des mouvements convulsifs des muscles de la face.

Presque toujours, la force musculaire est notablement amoindrie, et en général d'une façon à peu près égale pour les quatre membres. Il en résulte une difficulté parfois considérable de la marche (obs. XIV) ; le malade traîne les pieds, va à petits pas, a besoin de l'appui d'une canne et est obligé de s'ariêter au bout de peu de temps, les efforts

l~2 BLESSURES PRODUITES PAR LES ACCIDENTS DE CHEMIN DE FEU.

amenant non seulement la fatigue, mais un grand malaise général. Il est vrai qu'il est parfois difficile de distinguer quelle part revient dans cet état aux lésions qui peuvent exister simultanément dans la moelle épinière, et à l'affaiblissement général des forces.

Jamais je n'ai noté de paralysie des sphincters du rectum et de la vessie.

Troubles de la santé générale. — Chez la plupart des blessés, il y a eu un ébranlement de tout le corps, de sorte qu'on peut se demander si les troubles des grandes fonctions ne sont pas la conséquence directe des lésions ou des modifications quelconques imprimées par cet ébranlement aux •divers organes. Il paraît cependant beaucoup plus probable -que les symptômes qui vont être indiqués sont sous la -dépendance du trouble des fonctions encéphaliques. Ces symptômes ne font en effet jamais défaut chez les blessés •qui présententdes troubles cérébraux ; ils sontordinairement beaucoup plus accusés chez eux que chez ceux qui ont été anssi gravement ou plus gravement blessés, mais dont l'encéphale est resté intact; enfin ils se développent souvent tardivement, après les symptômes cérébraux, et vont constamment en augmentant.

Presque tous ces blessés présentent au bout d'un certain temps un aspect de faiblesse, de fatigue, de vieillesse anticipée, parfois de véritable cachexie. Plusieurs maigrissent considérablement. Quelques-uns ont des accès de fièvre irréguliers, surtout au moment où commencent à apparaître les symptômes cérébraux.

La digestion est souvent troublée; il y a du tympanisme, de l'oppression et de la congestion du visage après les repas. L'appétit est irrégulier, certains aliments provoquent une répugnance insurmontable. Il y a souvent des vomissements, qui sont ordinairement faciles, et à peine précédés de quelques nausées. Il y a aussi des alternatives de constipation et de diarrhée.

Le pouls est ordinairement accéléré, petit, et parfois irrégulier et intermittent; les malades ont souvent des palpitations. Chez l'un d'eux, il s'est manifesté tardivement, mais très rapidement, des signes d'insuffisance aortiquo (observ. XIV).

L'oppression est fréquente ; elle revient ordinairement par accès, soit à la suite des repas, soit à l'occasion d'un effort ou d'une émotion, ou bien sans aucune cause appréciable. Plusieurs ont une petite toux sèche, sans lésions appréciables des bronches ni des poumons.

Chez trois de ces malades, il y eut, à une certaine période, de la polyurie, mais sans glycosurie.

Les fonctions génitales chez ces malades, qui étaient tous des hommes, auraient toujours été, d'après leurs dires, ou complètement abolies, ou considérablement amoindries.

Tous les symptômes qui viennent d'être indiqués constituent par leur réunion plus ou moins complète chez un même sujet un état spécial, toujours identique dans ses traits piincipaux, ainsi qu'on pourra s'en convaincre par la lecture des observations qui se trouvent à la fin de ce travail.

Bien que ces observations soient en nombre restreint, leur concordance n'est pas moins remarquable. Quelques observations de Tardieu fi), très sommaires et incomplètes, laissent deviner que les mêmes symptômes ont été-observés par lui dans des conditions analogues. Mais c'est dans le livre d'Erichsen (2) que l'on trouve une étude très détaillée et très complète de ces symptômes. Je n'ai pu lire ce livre que tout récemment, longtemps après que les rapports qui sont transcrits plus loin avaient été rédigés, et j'ai été frappé de la concordance de sa description avec ce que j'ai observé moi-même. Le travail d'Erichsen repose sur une quinzaine d'observations, portant sur des personnes qui ont été atteintes de commotion {concussion) ou de diverses lésions delà moelle épinière et de ses enveloppes dans des accidents de chemin de fer ou de voiture. Mais plusieurs de ces blessés présentaient en même temps des troubles cérébraux, qu'Erichsen attribue à l'extension d'une méningo-myélite chronique. Il est possible que cette manière de voir soit exacte pour quelques cas, et j'en fournirai moi-même un exemple à l'appui (observ. VIII) ; mais il est probable que le plus souvent le traumatisme, dont il est en pareils cas fort difficile de déterminer exactement la localisation, avait agi directement sur l'encéphale. Dans les observations que je rapporte, il y a souvent une preuve directe de coup ou de

(1) Tard: eu, Blessures peu* imprudence, homicide et coups involontaires {Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 2e série, t. XXXV).

(2) John Eric Erichsen, On Railway and other injuries ofthe nervous System. London, 1886. (Ce. livre n'a pas été traduit en français.)

choc sur la tête, et presque toujours les symptômes cérébraux existent seuls, les symptômes médullaires étant nuls ou très légers. C'est donc bien l'encéphale qui est primitivement intéressé.

Quoi qu'il en soit, Erichsen trace de l'état de ces malades le tableau suivant (1). La face exprime la tristesse et l'anxiété, le patient paraît plus vieux que son âge. La pensée est confuse, la mémoire est diminuée. Incapacité de se livrer aux affaires, en raison de l'imperfection de la mémoire, de la confusion des idées, et de l'impossibilité de concentrer quelque temps l'attention sur un même sujet. Le caractère est profondément changé; il est devenu triste et irascible. Le sommeil est mauvais, interrompu par des cauchemars. Le patient ressent une douleur à la tête, ou bien une tension, un poids, des battements, des étourdissements. Souvent il entend des bruits (bourdonnements, sonneries, rugissements) qui varient d'intensité aux diverses périodes, mais ne manquent jamais complètement, et sont une source de tristesse et d'inquiétude pour le malade. Du côté des organes des sens, Erichsen signale la sensibilité à la lumière, allant quelquefois jusqu'à la véritable photophobie, les troubles de l'accommodation, des mouches volantes, des taches, des anneaux colorés, quelquefois de la diplopie et du strabisme; il y a aussi de l'hyperacousie, tout bruit est pénible; quelques malades sont en même temps plus ou moins sourds d'une oreille.

(1) Page 98 et suivantes.

Anatomîe pathologique. — Quelles sont les lésions anatomiques qui correspondent aux troubles fonctionnels qui viennent d'être indiqués? Je n'ai pu faire l'autopsie d'aucun des malades que j'ai observés (1). Erichsen n'en a pratique qu'une seule (2). Il s'agit d'un homme d'âge moyen qui avail été victime d'un accident de chemin de fer; il ne présentait pas de blessures extérieures, et put d'abord continuer ses occupations, quoiqu'avec beaucoup de peine. Au bout de peu de temps il dut s'arrêter, et graduellement se développèrent les symptômes spinaux qui seront étudiés plus loin, et aussi des symptômes cérébraux; il mourut trois ans et demi après l'accident. A l'autopsie, on trouve « des traces d'inflammation chronique de l'arachnoïde et delà substance corticale du cerveau « avec des lésions médullaires de même nature qui seront relatées dans le chapitre suivant.

Il est très probable que chez la plupart des malades dont il s'agit ici il existe cette même lésion, c'est-à-dire une méningite et une encéphalite superficielle, lésions dont la marche est quelquefois assez régulièrement chronique, mais qui dans d'autres cas se développent par poussées aiguës, lesquelles se traduisent par de la fièvre, et par une aggravation de tous les symptômes. L'état de ces malades concorde bien avec l'idée d'une lésion de l'écorce, lésion

(1) J'ai fait cependant l'autopsie d'une vieille femme morte quelques mois après qu'elle avait reçu un violent coup de bâton sur la tête. J'ai trouvé une pachyméningite tout à fait typique; mais les symptômes présentés pendant la vie auraient été ceux de cette maladie et le fait ne rentre pas, à proprement parler, dans l'histoire des malades dont je parle ici.

(-2) Ericlisen, ouvrage cité, page 112 et suivantes.

diffuse, généralisée, et rarement localisée ou plus profonde en un point nettement délimité.

On peut du reste utiliser les données fournies par l'autopsie de certains blessés pour comprendre ce qui doit se produire chez ceux dont il s'agit ici.

Quand un individu a succombé immédiatement ou très peu de temps après un traumatisme de la tête, occasionné par une chute de haut, un coup très violent, etc., on trouve ordinairement à l'autopsie, qu'il y ait ou non fracture du crâne, des ecchymoses des circonvolutions cérébrales, parfois des plaies contuses, lesquelles ne dépassent presque jamais l'épaisseur des circonvolutions. Ces lésions sont parfois extrêmement nombreuses, surtout dans la région opposée à celle qui a subi le traumatisme, mais elles occupent exclusivement la surface de l'encéphale, ou du moins il est tout à fait exceptionnel d'en trouver dans les parties profondes, à moins qu'il n'y ait eu une violence énorme.

D'un autre côté, le fait du développement tardif des symptômes, d'une première période d'intégrité plus ou moins complète de toutes les fonctions encéphaliques, rentre dans une loi presque générale de l'histoire des traumatismes cérébraux. Tous les médecins légistes savent qu'une blessure du cerveau peut n'occasionner par ellemême aucun symptôme grave, rester absolument méconnue, et permettre au blessé de reprendre ses occupations, jusqu'au moment où éclate brusquement, au bout deplusieurs jours ou de quelques semaines, la réaction inllammatoire, l'encéphalite qui entraîne rapidement la mort.

J'ai vu, pour mon compte, chez plusieurs individus atteints de plaies du cerveau par coup de couteau ou d'un instrument aigu et piquant, la blessure évoluer de cette façon.

11 est donc permis de croire que chez les victimes des accidents de chemin de fer ou de traumatismes analogues, il se produit le plus souvent des lésions matérielles, des contusions, des ecchymoses, de petits épanchements sanguins occupant surtout ou exclusivement la surface du cerveau et des autres parties de l'encéphale. Ces lésions, parfois, ne se traduisent d'abord par aucun symptôme appréciable, les légers troubles cérébraux du début sont plutôt imputables à l'ébranlement général de l'encéphale et peut-être aussi à l'émotion ressentie au moment de l'accident, puisqu'on les observe souvent à un degré égal et même supérieur chez des blessés qui se rétablissent ensuite complètement et définitivement. Ces lésions sont donc quelquefois silencieuses et inoffensives par elles-mêmes; c'est la réaction inflammatoire qu'elles provoquent, et la méningo-encéphalite qui s'établit consécutivement, à une époque plus ou moins tardive, qui sont la cause et qui marquent le point de départ des troubles que Ton voit se développer graduellement.

On remarquera que* les blessés dont nous parlons, bien qu'ils aient subi une secousse très violente de l'encéphale, n'ont pas ordinairement, après l'accident, de signes bien marqués de commotion cérébrale ni même de perte de connaissance (symptômes qui ont manqué aussi chez les blessés d'Erichsen), tandis qu'on voit parfois des individus

succomber en peu de temps à une commotion cérébrale qui n'a laissé aucune trace matérielle appréciable. Ce fait paraît difficile à expliquer ; il n'en mérite pas moins d'être enregistré et de figurer dans l'histoire des traumatismes cérébraux.

Pronostic. — Si les lésions dont nous venons de parler existent réellement, s'il y a bien une méningo-encéphalite avec prédominance, soit de l'encéphalite, soit de la méningite, on ne doit pas s'attendre à voir la guérison survenir dans ces cas. L'observation semble bien montrer, en effet, que le pronostic est des plus mauvais. Des malades que j'ai observés, l'un est mort au bout de longues années, après un enchaînement régulier de symptômes ayant leur point de départ dans l'accident qu'il avait subi (observ. XIV) ; un autre est devenu aliéné, et s'est suicidé en se jetant par une fenêtre (observ. X); deux autres étaient, deux ans après l'accident, gravement malades, et incapables de vaquer à aucune occupation (observ. IX et XI). Quant aux autres, il m'a été impossible de savoir ce qu'ils étaient devenus; un seul, que j'ai revu trois ans après l'accident, présentait une certaine amélioration (observ. XII) ; celui-là n'avait pas été très gravement atteint, et d'ailleurs il n'est pas à l'abri de tout soupçon d'exagération. Erichsen considère aussi le pronostic comme très grave ; il signale quelques cas de guérison incomplète, mais il s'agit d'individus qui présentaient surtout des symptômes médullaires* et chez lesquels les symptômes cérébraux étaient nuls ou peu aecusés.

Ch. Vibeht. 4

Toutefois, si d'une manière générale le pronostic est grave, il ne peut toujours être formulé avec exactitude dans tel ou tel cas particulier. Il faudrait pour cela que Ton sache si l'on est bien réellement en présence des lésions cérébrales ou méningées, et si ces lésions doivent rester stationnaires ou suivre une marche envahissante, or c'est là un point souvent fort délicat.

Les personnes qui ont été victimes d'un accident de chemin de fer, de voiture, ou de tout autre traumatisme ayant occasionné un ébranlement plus ou moins violent des diverses parties du corps, présentent souvent pendant plusieurs semaines, ou même deux ou trois mois, des troubles de la santé générale sans relation directe avec les blessures apparentes, et notamment quelques troubles des fonctions cérébrales, qui finissent par disparaître définitivement. Je ne crois pas qu'il soit ordinairement possible de reconnaître si ces troubles : émotivité, tristesse, inaptitude au travail intellectuel, céphalées, vertiges, etc., sont le début de l'état qui vient d'être décrit, ou s'ils sont destinés à s'effacer graduellement. Aussi est-il le plus souvent impossible de porter un pronostic avant qu'il se soit écoulé au moins un mois ou six semaines depuis l'accident.

11 est des cas où le pronostic peut être sans hésitation considéré comme mauvais. Ce sont d'abord ceux où les symptômes sont très accentués, où les troubles des fonctions cérébrales sont à la fois multiples et profonds ; la tristesse sans motif, l'angoisse, l'émotivité, le changement de caractère ont au moins autant d'importance à cet égard

que la diminution de la mémoire ou la confusion des idées, L'amaigrissement, la perte des forces, le vieillissement rapide, le désordre des grandes fonctions accompagnent presque toujours en pareils cas les symptômes purement cérébraux ; la fièvre est fréquente aussi. Si les troubles, sans être encore parvenus à un haut degré, se sont développés tardivement, après une période de quelques semaines pendant laquelle la santé semblait intacte, le pronostic est également mauvais ; il en est de même si, en même temps que des désordres intellectuels encore assez légers, il y a quelque symptôme indiquant nettement une lésion en un point localisé de l'encéphale, comme une contracture ou une paralysie, du strabisme, etc. Dans tous ces cas, il n'y a guère à espérer d'amélioration sérieuse et durable, et le statu quo est à peu près l'éventualité la plus favorable qu'on puisse prévoir.

A côté de ces cas, il en est d'autres où les symptômes 4 sont à la fois moins nets et moins graves, bien que se prolongeant au delà de la durée qu'ils ont ordinairement quand ils doivent disparaître définitivement. On se demande alors si l'on est en présence d'une lésion encéphalique évoluant lentement, à demi silencieusement, ou bien s'il s'agit d'individus chez lesquels la violente émotion, ressentie au moment de l'accident, jointe à un ébranlement encéphalique non accompagné de lésions matérielles, ont peut-être, en raison d'une prédisposition antérieure, amené ces manifestations cérébrales, dont la guérison définitive peut encore être obtenue. Je ne connais pas de moyen de

résoudre cette question, et j'ai dû plus d'une fois, à l'occasion d'expertises de cette nature, avouer mon impuissance à porter un pronostic.

Simulation. Exagération. — Quelques blessés se plaignent de troubles cérébraux qu'ils n'éprouvent nullement. Cette tentative de simulation a bien peu de chance de réussir auprès d'un médecin, surtout si celui-ci a une certaine habitude des examens de ce genre. Les symptômes cérébraux qui peuvent se manifester à la suite des accidents que nous étudions, ne sont pas quelconques; ils ont, au contraire, comme on l'a vu, des caractères spéciaux et forment un ensemble particulier dont un simulateur ne peut deviner les traits principaux. Plusieurs de ces traits sont d'ailleurs assez difficiles à reproduire; les accès de désespoir, l'expression morne, l'attendrissement et les larmes pour certains motifs futiles ne pourraient être imités exactement que par un comédien hors ligne qui aurait eu un bon modèle sous les yeux. Quand au contraire les troubles de la mémoire, la confusion des idées, les changements de caractère existent réellement, le malade cite presque toujours quelque fait particulier de sa vie journalière qui met bien en relief ces symptômes dont souvent il n'a pas la notion abstraite» — D'ailleurs il y a dans le plus grand nombre des cas quelque symptôme qu'il est impossible de simuler, comme les mouvements fibrillaires des lèvres et des muscles de la face, le tremblement des mains, la petitesse, la faiblesse et l'irrégularité du pouls, etc.

Il est nécessaire toutefois que le médecin légiste s'entoure de toutes les précautions pour ne pas être trompé. L'interrogatoire doit être conduit de façon à ne pas suggérer au plaignant des réponses aux questions posées ; on se gardera de lui demander : Votre mémoire est-elle troublée? Vos idées ne sont-elles pas confuses? Est-ce que vous n'êtes pas devenu colère, impressionnable ? Il est évident qu'on rendrait de cette façon la simulation facile. Il faut s'efforcer au contraire de laisser le plaignant exposer de lui-même son état en n'amenant que d'une manière indirecte les questions sur les symptômes principaux. On a soin aussi de faire ses visites tout à fait à l'improviste, de prendre des renseignements non seulement auprès des parents, mais encore, s'il subsiste le plus léger doute, auprès de quelques personnes qui soient en relations moins intimes avec le plaignant.

S'il est relativement facile au médecin de déjouer la simulation, il lui est parfois beaucoup moins aisé de reconnaître si un individu, malade réellement, n'exagère pas dans une plus ou moins forte mesure la gravité de son état. Il y a, je crois, des exagérations inconscientes ; la tristesse et le découragement auxquels sont en proie ces malades peuvent être cause qu'ils se croient de bonne foi plus gravement atteints qu'ils ne le sont réellement. D'autres exagèrent sciemment leur état, dans le but d'obtenir une plus forte indemnité.

Une étude suivie et patiente du malade, une enquête minutieuse à l'aide de renseignements puisés auprès de

personnes le connaissant à des titres divers, permettent quelquefois de reconnaître cette exagération. Mais il y a en outre, pour établir le diagnostic et le pronostic, un critérium que je crois fort important. Jamais, chez les malades que j'ai observés, les troubles intellectuels, les symptômes purement subjectifs, que l'on ne peut ni contrôler ni mesurer, n'ont acquis une haute gravité sans qu'il existe en même temps d'autres symptômes objectifs, des désordres de la santé générale qui ont été énumérés plus haut, et dont la constatation est facile. On est donc en droit de soupçonner l'exagération, quand il y a une disproportion très marquée entre ces deux groupes de symptômes, les premiers étant très accusés et les autres très légers ou nuls. Si les faits que j'invoque ne sont pas assez nombreux pour faire de cette proposition une règle invariable, ils montrent du moins qu'il faut apporter en pareils cas beaucoup de réserve dans ses conclusions.

"VI. — Troubles fonctionnels de la moelle épinière.

La moelle épinière peut subir, comme les autres organes, une commotion, un ébranlement, des contusions, à la suite des accidents de chemin de fer ou de violences analogues. Je ne possède pas d'observation montrant d'une façon nette les symptômes consécutifs à ce traumatisme particulier de la moelle. Mais il me semble intéressant de résumer le travail d'Erichsen sur ce sujet, travail qui est sans doute peu connu en France, et qui n'a pas été traduit dans notre langue.