DE LA

Le mot de névrose traumatique qui sera employé dans le jours de ce travail n'a pas été choisi pour affirmer une bpinion doctrinale, mais uniquement parce qu'il me paraît excellent au point de vue pratique, tout en se prêtant aux diverses interprétations scientifiques qu'on voudra lui donner. La maladie décrite par les uns sous le nom de névrose traumatique, par les autres \ sous le nom d'hystérie ou fthystéro-neur asthénie traumatique, est une maladie que l'on peut appeler médico-légale, car elle est presque toujours l'occasion de procès. Or le mot de névrose traumatique éveille maintenant chez les magistrats et les avocats une idée qui est devenue assez nette : celle de troubles nerveux qui viennent compliquer des blessures, parfois légères en elles-mêmes, et aggraver, souvent dans une mesure considérable, les conséquences d'un accident. C'est beaucoup que cette notion se soit répandue dans le monde judiciaire ; ce serait la compliquer et l'obscurcir que de voulloir l'exprimer par les termes, assez barbares pour des laï-

118 CONTRIBUTION A i/ÉTUDE DE LA NÉVROSE TRAUMATIQUE.

ques, d'hystéine, de neurasténie ou à" hystéro-neurasthénie traumatique.

Quant à la question de doctrine, je n'ai pas, en matière de pathologie nerveuse, la compétence nécessaire pour la discuter. On sait que l'École de la Salpêtrière, à la suite de son illustre chef, professe que la névrose traumatique n'existe pas en tant qu'entité morbide spéciale, qu'elle est constituée tantôt par l'hystérie pure et simple, tantôt par une association de l'hystérie et de la neurasthénie. Cette opinion est acceptée en France par presque tous les médecins, semble-t-il ; elle l'est moins généralement à l'étranger. A vrai dire, le débat ne peut guère porter que sur la forme hystéro-neurasthénique, car en ce qui concerne l'hystérie traumatique, les magistrales études du professeur Gharcot ont mis en pleine lumière son existence et ses caractères.

Cette partie théorique de l'histoire de la névrose traumatique sera laissée de côté dans le présent travail. Je me bornerai à donner 30 observations recueillies depuis la publication d'un précédent mémoire (4), et à indiquer ensuite quelques particularités des conditions étiologiques.

Les observations qui vont suivre ont été choisies de manière à représenter des types un peu différents, des formes de la névrose traumatique. Pour l'ordre et la clarté de l'exposition, je distingue trois de ces formes : la forme hystérique, la forme commune qui correspond à ce que la plupart des auteurs français appellent hystéro-neurasthé-

(1) Étude médico-légale sur les blessures produites par les accidents de chemin de fer, 1888. J.-B. Baillière.

FORME HYSTÉRIQUE

nie, et enfin la forme avec prédominance très marquée de tel ou tel symptôme particulier.

A. Forme hystérique. — Il s'agit ici de blessés chez lesquels le traumatisme a développé ou bien de l'hystérie pure et simple, ou bien des troubles nerveux dont la plupart sont nettement de nature hystérique.

Les blessés qui présentent uniquement des manifestations hystériques : paralysie, contracture, anesthésie, attaques convulsives, me paraissent relativement très peu nombreux. Bien que depuis douze ans j'aie examiné un très grand nombre de blessés, je n'ai pas encore eu l'occasion de rencontrer un sujet semblable aux plus typiques de ceux qu'a si bien étudiés le professeur Gharcot, et dont les observations se trouvent réunies dans la thèse de Guinon. Le cas le plus pur d'hystérie traumatique qu'il m'a été donné d'observer est le suivant :

Observation ï. — Accident de voiture. Grande hystérie consécutive.

La dame S..., âgée de 49 ans, n'aurait aucun antécédent nerveux personnel ou héréditaire.

Elle a été renversée par une voiture, et atteinte de luxations de l'épaule droite et de fortes contusions aux deux jambes.

La dame S... n'a pas perdu connaissance au moment de l'accident ; mais pendant les quarante-huit heures qui ont suivi, elle n'a pu dormir un seul instant, malgré de hautes doses de bromure, de chloral et plusieurs injections de morphine. Elle a été prise bientôt d'agitation, de délire avec hallucinations terrifiantes et d'accès violents de dyspnée. Le délire n'était pas permanent, mais entrecoupé par des intervalles de lucidité complète. Bientôt elle

a eu des attaques convulsives pendant chacune desquelles elle répétait indéfiniment le même mouvement ; elle berçait un bébé ou bien imitait ce jouet d'enfant qui consiste en un lapin battant du tambour. Quatre fois, elle a eu des attaques cloniques, se plaçant en arc de cercle. Ces attaques duraient parfois deux ou trois heures ; elles étaient suivies d'un délire bruyant. La dame S... a eu aussi pendant plusieurs semaines un spasme de l'œsophage qui rendait l'alimentation très difficile.

La malade éprouve plusieurs fois dans la journée une faiblesse subite qui l'oblige à s'asseoir ou à appeler quelqu'un à son aide; elle est prise en même temps d'angoisse et de sueurs, puis elle sent une bouffée de chaleur au visage, et tout se dissipe. — Maux de tête fréquents, mais peu durables.

Hémianalgésie gauche peu accentuée ; pas de troubles sensoriels (le champ visuel n'a pas été examiné). Pas d'ovarite ; sensibilité du pharynx conservée.

En dehors des accès de délire, pas de troubles psychiques notables.

Observation II. — Accident de voiture. Contracture des muscles du cou. Accélération permanente du pouls.

Le sieur D..., âgé de 36 ans, a été victime d'un accident de voiture en juillet 1891. Les deux roues d'un fiacre lui ont passé sur le corps et ont produit sur le côté droit de nombreuses ecchymoses qui ont été vues et décrites par un médecin.

C'est quatre mois après l'accident que j'ai vu D... pour la première fois. Il ne se plaignait plus que d'une seule chose, à savoir de ne pouvoir tenir la tête droite. En effet, elle est inclinée en avant au point que le menton toucherait le sternum, si le blessé ne portait un appareil destiné à empêcher ce contact. Si on essaie de redresser davantage la tête, on est arrêté par une résistance insurmontable. Quant aux mouvements de latéralité, ils s'accomplissent dans presque toute leur étendue. — Pour remédier à la gêne qu'occasionne cette position anormale de la tête, D... rejette les épaules en arrière et creuse autant que possible la portion

FORME HYSTÉRIQUE

dorso-lombaire du rachis; il garde constamment cette attitude bizarre qui le rend incapable de travailler.

L'examen du cou ne montre pas de déformation des vertèbres. La palpalion n'est pas douloureuse, non plus que lesjmouvements communiqués. Le blessé éprouve une sensation continuelle de resserrement dans la nuque, et l'on sent que les muscles de cette région sont résistants et beaucoup plus durs qu'à l'état normal.

D... ne présente pas de stigmates d'hystérie. Il n'a pas de troubles de la sensibilité cutanée ou sensorielle, pas de rétrécissement du champ visuel; son état mental ne présente pas d'anomalie notable, mais il a des antécédents héréditaires. Une de ses sœurs est morte aliénée, un de ses frères a succombé en bas âge de convulsions. Lui-même a eu, à une certaine époque, « des crises d'origine nerveuse » signalées en ces termes par le médecin qui l'a soigné alors. Il est à noter aussi que cet homme présente une accélération considérable du pouls (120 à 160), dont il n'a d'ailleurs pas conscience.

L'accident dont D... a été victime en juillet 1891, a occasionné d'abord divers troubles nerveux. Cet homme croit qu'après avoir été renversé, il est resté évanoui deux ou trois heures et qu'il a eu pendant cet évanouissement quelques courts instants de lucidité» Il prétend par exemple qu'il a été transporté à l'hôpital de la Charité, et qu'il a refusé énergiquement d'y rester. Or, en réalité, il n'a été conduit à aucun hôpital; les agents l'ont amené dans une pharmacie, et un interne mandé avec une voiture des ambulances urbaines a déclaré qu'il n'était pas assez sérieusement blessé pour être reçu à l'hôpital. Chez lui, il aurait gardé le lit pendant seize jours, et à cette époque il aurait été complètement paralysé des deux membres supérieurs, au point qu'on était obligé de le faire manger, de le moucher, etc. En sortant de son lit, il avait déjà de la peine à redresser la tête, mais ce n'est qu'au bout de deux ou trois semaines que celle-ci a pris définitivement l'attitude vicieuse qu'elle présente aujourd'hui.

Depuis lors j'ai souvent revu D... La contracture des muscles du cou a peu à peu diminué, mais elle subsiste encore un peu au

moment où j'écris ceci (novembre 1892, dix-huit mois après l'accident). Maintenant le tissu cellulaire sous-cutané de la région de la nuque est épaissi et induré sans qu'il y ait d'ailleurs de changement de coloration de la peau, ni de troubles de la sensibilité à ce niveau. D... est toujours dans un état général excellent, sans aucun trouble cérébral, mais le pouls est resté constamment accéléré; je ne l'ai jamais trouvé au-dessous de 110°, il est d'ailleurs régulier.

Je crois qu'il s'agit bien dans ce cas d'hystéro-traumatisme. Deux particularités, d'importance secondaire d'ailleurs, ne concordent cependant pas entièrement avec la description donnée de cet état par l'École de la Salpêtrière. ïl n'y a aucun trouble de la sensibilité au niveau de la région contracturée, contrairement à ce qui est, paraît-il, la règle. En outre l'accélération permanente du pouls n'est pas signalée, je crois, comme un symptôme habituel de l'hystérie.

L'observation suivante est celle de la seule blessée qui m'ait fourni un exemple bien net d'hémianesthésie complète et absolue, provoquée par le traumatisme :

Observation III. — Accident de voiture. Rachialgie, hémianesthésie et hémiparésie, atrophie musculaire. Troubles psychiques.

La dame L... n'aurait pas d'antécédents nerveux personnels ou héréditaires.

Elle a été renversée par une voiture et a reçu des contusions à la région lombo-sacrée et aux membres inférieurs. Trois semaines après, érysipèle de la face, qui a duré une huitaine de jours et s'est accompagné de délire pendant vingt-quatre heures.

Actuellement (quatre et cinq mois après l'accident) la dame L... se plaint surtout de douleurs dans la colonne vertébrale. Il n'y a pas de déformations ni de lésions osseuses appréciables du rachis ;

FORME HYSTÉRIQUE

mais la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres lombaires et des dernières dorsales paraît extrêmement douloureuse, même quand elle est pratiquée très légèrement. Tout mouvement provoque aussi ces douleurs, c'est pourquoi la dame L... ne se meut qu'en conservant le tronc raide et immobile, ce qui lui donne une attitude toute particulière. Pendant la marche, la malade évite de s'appuyer sur la jambe gauche, non seulement parce que ce membre est un peu plus faible que l'autre, mais surtout parce que ses mouvements retentissent plus douloureusement sur la colonne vertébrale.

Il y a une hémianesthésie gauche absolue (ignorée de la malade); l'analgésie à tous les modes d'excitation a été rigoureusement contrôlée à plusieurs reprises. L'anesthésie s'étend à tous les organes des sens à gauche, et paraît absolue, sauf pour l'oeil. Celui-ci présente un rétrécissement très notable du champ visuel {non mesuré au campimètre); il y aurait aussi de la dyschromatopie, mais assez bizarre (peut-être simulée?); la malade prend le bleu pour du gris, le jaune pour du blanc; une surface rose lui paraît parsemée de fleurs multicolores.

Légère parésie gauche; au dynamomètre la main gauche donne 8 kilogrammes de moins que la main droite. Réactions électriques normales. Il y a cependant une atrophie notable des membres gauches : 1 centimètre et demi de moins à la cuisse gauche dont le tissu cellulaire sous-cutané est cependant induré et plus épais qu'à droite. Réflexes normaux. Pas de troubles de la miction ni de la défécation.

Pas d'attaques convulsives.

Les troubles psychiques sont fort accusés. La dame L... est devenue très triste; ses enfants la surprennent en train de pleurer sans qu'elle puisse dire la cause de son chagrin; elle est devenue irascible et « impossible à vivre »; la moindre contrariété est une source de récriminations et de colère ; elle s'attendrit pour un rien. Sa mémoire présente des lacunes singulières ; elle oublie ce qu'elle vient de faire ou de dire, recommence un acte déjà accompli. Les conversations prolongées la fatiguent; elle reste toute la journée

dans une inaction absolue, ne s'intéressant à rien de ce qui se passe autour d'elle. Il lui est impossible de fixer son attention longtemps sur le même sujet. Nous en avons eu la preuve pendant un de nos interrogatoires; comme nous lui demandions la date de son mariage, celle de la mort de son mari, et qu'elle faisait de vains efforts pour les trouver, elle a été prise d'une crise de larmes, avec accélération du pouls, et nous a prié de la laisser reposer un instant. — Maux de têle continuels, vertiges fréquents, — la vue se brouille dès qu'elle s'applique pendant un certain temps à la couture, à la lecture, etc.

L'observation suivante présente, ainsi que celle qu'on vient délire, un mélange de symptômes hystériques, et de troubles psychiques que les uns regarderont comme appartenant à l'hystérie masculine, les autres à la neurasthénie, d'autres enfin comme un des attributs les plus constants de la névrose traumatique :

Observation IV. — Accident de voiture. Attaques hystériques, hémihyper esthésie. Zones hystérogènes. Troubles psychiques.

La dame M..., 38 ans, assure n'avoir jamais eu aucun antécédent nerveux personnel. Son père, sa mère, ses deux frères et ses deux enfants, tous vivants, n'auraient jamais eu de troubles nerveux.

En novembre 1888, cette dame est tombée d'un tramway en marche; sa robe s'élant accrochée à la voiture, elle a été traînée sur un parcours de 7 à 8 mètres. Elle a pu ensuite se relever seule, dire qu'elle n'était pas blessée, après quoi elle est tombée immédiatement sans connaissance, et est restée quelques instants en cet état.

L'accident a occasionné des contusions sur le côté droit du corps, notamment à l'hypochondre. Ces contusions ont été décrites dans un certificat médical; elles étaient superficielles.

Pendant deux mois, la dame M... a été obligée de garder le lit ou la chambre, parce qu'elle était très faible et qu'elle éprouvait

FORME HYSTÉRIQUE

divers malaises qu'elle ne peut décrire. Une certaine amélioration s'est ensuite produite, mais n'a pas duré plus d'une quinzaine de jours. Ensuite les troubles nerveux se sont accentués. La dame M... a commencé à avoir des « attaques de nerfs » qui, d'après la description qu'elle en donne, paraissent avoir été de véritables attaques d'hystérie convulsive, et qui se seraient renouvelées une dizaine de fois. Elle éprouvait très fréquemment des maux de tête accompagnés d'angoisse, d'anxiété et de nausées. Son appétit a diminué; les digestions sont devenues longues, difficiles, accompagnées d'un abondant développement de gaz. Le sommeil est mauvais, difficile et entrecoupé de cauchemars. La mémoire a diminué, du moins en ce qui concerne les choses récentes; ainsi la malade oublie, lorsqu'elle est au bas de son escalier, le motif pour lequel elle est descendue; elle s'inquiète fort d'une absence de son mari, qui lui a cependant annoncé sa sortie et expliqué le but de celle-ci. Son caractère a beaucoup changé; elle était gaie autrefois; elle est devenue triste et morose; elle ne prend d'intérêt à rien, ne rit jamais, pleure à tous moments et sans savoir exactement pourquoi. Elle est devenue aussi très irascible, et reconnaît qu'il faut beaucoup de patience à son mari et à ses enfants pour supporter ses incessantes fâcheries, très vite terminées d'ailleurs.

J'ai examiné la dame M... huit mois après l'accident. Elle était toujours dans le même état. Tout le côté droit du corps est extrêmement sensible aux pincements, piqûres, etc. Cette hypereslhésie est beaucoup plus marquée encore en un point bien limité de l'hypochondre droit. Là une pression modérée, continuée pendant quelques secondes, détermine une véritable attaque d'hystérie convulsive, caractérisée d'abord par des pleurs, puis du claquement de dents, et enfin des mouvements convulsifs généralisés. Du reste, on produit une ébauche de la même attaque en pinçant énergiquement la jambe ou le bras droits.

Il n'y a pas d'anesthésie cutanée ou sensorielle (le champ visuel n'a pas été mesuré). Les réflexes, et notamment celui du genou, sont normaux aussi bien à droite qu'à gauche.

B. Forme commune. — Je range dans celte classe les cas où les paralysies, les contractures, les anesthésies, les attaques convulsives n'existent pas ou sont peu accentuées et ne jouent qu'un rôle très secondaire. La maladie est constituée surtout par un état cérébral qui a été maintes fois décrit. Les malades sont tristes, sombres, inquiets, irascibles, incapables de se livrer à une occupation suivie, parce que tout effort physique ou intellectuel amène des douleurs de tête et un grand malaise général; leur mémoire est diminuée; ils ont de l'asthénopie accommodative; ils dorment peu et mal. Cet état est continu, mais à certains moments, surtout sous l'influence d'une fatigue physique ou intellectuelle, il s'exaspère brusquement et donne lieu à des crises qui consistent en un malaise extrême, avec de l'anxiété, de l'angoisse, des étourdissemenls, une sensation de défaillance, et parfois aussi des nausées, des palpitations ou un affaiblissement du pouls, de la dyspnée. Tout cela aboutit rarement à une perte complète de connaissance, plus rarement encore à une attaque convulsive.

La plupart de ces malades ont en même temps de la dyspepsie ou bien des troubles circulatoires : palpitations, faiblesse, intermittences, accélération ou ralentissement permanents du pouls.

J'ai recueilli beaucoup d'observations correspondant à ce type; mais comme elles se ressemblent toutes, j'en publie seulement trois :

FORME COMMUNE

Observation V. — Accident de chemin de fer. Maux de tête, étourdissements, anxiété. Accélération permanente du pouls.

J'ai vu ce malade d'abord avec le professeur Brouardel en août 1891 (un mois après l'accident de chemin de fer de Saint-Mandé)> puis avec les docteurs Ballet et Descoust en novembre-décembre 1891. Je transcris ici le rapport rédigé par ces deux confrères et par moi, six mois après l'accident :

Le sieur F... a reçu, lors de l'accident de chemin de fer de Saint-Mandé (juillet 1891), plusieurs blessures, et il a été atteint à la suite de cet accident de divers troubles du système nerveux.

Les blessures sont aujourd'hui guéries. La plus grave consistait en une violente contusion du genou droit, avec épanchement dans la bourse séreuse sous-tricipitale. Actuellement, cet épanchement n'existe plus; les mouvements du genou s'accomplissent librement dans toute leur étendue; il n'y a pas d'atrophie des muscles de la cuisse ni de la jambe. Le blessé reconnaît d'ailleurs que les fonctions du membre sont bien rétablies ; il se plaint seulement d'éprouver parfois quelques douleurs dans le] genou « quand le temps change », dit-il.

Quant aux troubles nerveux que M. F... accusait au mois d'août dernier, ils subsistent toujours et n'ont subi qu'une légère atténuation. M. F... se plaint de souffrir constamment de la tête. Le siège de cette douleur est très variable. Elle est ordinairement supportable, mais à certains moments, elle s'exaspère et s'accompagne alors d'étourdissementset de vertiges, en même temps que d'angoisse et d'un malaise indéfinissable. Ces sortes de crises surviennent parfois sans cause appréciable ; quelquefois, par exemple, elles réveillent le malade au milieu de la nuit. Mais elles sont provoquées à coup sûr par la fatigue physique ou intellectuelle, laquelle survient du reste très rapidement.

M. F... ne peut marcher une heure de suite, prolonger quelque peu une lecture, faire plusieurs parties de cartes consécutives, tenir quelque temps la tête inclinée, sans éprouver la sensation de fatigue et d'épuisement qui marque le début des malaises dont

nous venons de parler. Il doit mesurer toutes ses occupations, et il ne sait comment remplir ses journées.

M. F... se plaint de dormir peu et mal, d'avoir souvent des cauchemars. L'appétit serait nul, sans qu'il y ait du reste jamais de vomissements ni de troubles digestifs très apparents.

Peu de signes objectifs accompagnent cet état. Il n'y a pas de troubles de la sensibilité cutanée ou sensorielle, pas de rétrécissement du champ visuel, les mouvements réflexes sont normaux. On remarque cependant un léger tremblement fîbrillaire des muscles de la face, spécialement du côté droit, qui se manifeste à l'occasion d'une émotion. Il existe aussi une grande accélération du pouls, que nous avons trouvé constamment entre 115 et 124.

Cette accélération s'accompagne de légères irrégularités, elle n'est pas liée à une lésion matérielle du cœur. Le blessé n'en a pas conscience.

Cette constatation suffirait à établir la réalité des troubles nerveux chez le plaignant. Du reste le récit de M. F..., les détails qu'il donne sur son état, et qu'il ne saurait inventer de toutes pièces en restant toujours dans les limites exactes assignées par l'observation médicale aux affections de ce genre, son attitude même, témoignent de la bonne foi de cet homme. Il est certainement atteint de ces désordres du système nerveux que l'on désigne sous le nom de névrose ou de neurasthénie traumatique et cette affection est chez lui assez prononcée pour le rendre incapable de se livrer à toute occupation suivie et régulière lui permettant de gagner sa vie.

Mais nous ne croyons pas que son état soit incurable ni même très grave. Depuis six mois que l'accident à eu lieu, il ne s'est pas produit d'aggravation ; aucun phénomène nouveau n'est apparu ; la maladie est restée limitée à ses traits essentiels, fondamentaux ; elle n'a pas dépassé sa première étape. Il est très probable qu'elle ne la franchira plus maintenant et que son développement est arrêté. Déjà même une légère amélioration s'est produite sur quelques points : le sommeil est moins constamment mauvais, les étourdissements paraissent un peu moins fréquents.

FORME COMMUNE

Mais l'affection dont il s'agit est généralement fort tenace ; c'est lentement et irrégulièrement qu'elle progresse vers la guérison sans obéir à une évolution réglée qui permette d'en fixer à l'avance le terme. Toutefois, s'il nous est impossible de formuler sur l'état du sieur F... un pronostic d'une précision rigoureuse, nous croyons qu'il nous est permis de déclarer que cet homme guérira, et d'ajouter que, suivant toute prévision, la guérison ne sera pas complète avant le délai d'un an ou deux à dater d'aujourd'hui.

Observation VI. — Accident de voiture. Abolition de Vouie. Vertiges, pertes de connaissance. Troubles psychiques.

La dame B..., culottière, est âgée de 29 ans. Le père, la mère, trois frères et une sœur seraient tous bien portants et n'auraient jamais présenté de troubles nerveux, non plus qu'elle-même.

Deux mois avant notre premier examen, elle a été renversée par une voiture et a reçu des contusions à la tête (bosse sanguine au niveau de la suture bipariétale, petite plaie contuse à la queue du sourcil gauche ayant laissé une cicatrice linéaire, longue de 2 centimètres, non adhérente), et des contusions au pied gauche, qui n'ont pas laissé de troubles fonctionnels.

Cinq jours après l'accident, elle a commencé à éprouver dans le côté gauche de la face une douleur qui a persisté depuis lors et qui se fait sentir très vivement tous les jours pendant quelques heures. Cette douleur occupe toute la région malaire et paraît siéger uniquement dans la peau. La compression au niveau dn point d'émergence des nerfs sus ou sous-orbitaires n'occasionne pas de souffrance.

Le champ visuel de l'œil gauche est très notablement rétréci (pas de mensuration au campimètre). Lorsque la malade lit avec cet œil, elle distingue bien les quatre ou cinq premières lignes ; mais ensuite les lettres se brouillent, se confondent, et si l'effort continue, il amène une douleur qui occupe d'abord l'œil, puis !e front et la tête. — Les couleurs sont bien distinguées.

L'ouïe est intacte à gauche, bien qu'il y ait parfois des bourdonnements de ce côté; mais elle paraît complètement abolie à Ch. Vibert. 9

droite; la montre n'est pas entendue au contact de l'oreille ni des os du crâne.

Pas d'anesthésie de la peau ni du pharynx ; pas d'ovarie.

La dame B... se plaint de vertiges qui la prennent plusieurs fois par jour, et qui sont quelquefois assez forts pour lui faire perdre l'équilibre ; elle montre une forte contusion récente au genou , qu'elle s'est faite ainsi en tombant. Il s'agit alors non seulement de vertiges, mais d'un malaise général, indéfinissable, accompagné de nausées, d'obnubilation de la vue et finalement d'une très courte perte de connaissance ; ainsi, après être tombée dans la rue, la malade reste deux ou trois secondes avant de se relever, et demande à sa sœur ce qui vient de lui arriver. Ces vertiges surviennent parfois spontanément, mais surtout quand la malade s'applique trop assidûment à une occupation quelconque; « quand elle s'actionne ». La dame B... a souvent aussi des absences; sans malaise préalable, au milieu d'une conversation ou d'une occupation, elle « s'absorbe » et reste sans penser à rien. Les personnes de son entourage l'ont plaisantée souvent à ce sujet. — Sa mémoire a beaucoup diminué ; elle oublie d'un moment à l'autre ce qu'elle vient de faire ; elle n'a pas songé à souhaiter la fête de son mari; elle ne se rappelle pas les jours où nous l'avons examinée. Elle est toujours triste, et s'en étonne, car elle ne se considère pas comme malheureuse; elle se préoccupe peu de sa santé et est persuadée qu'elle guérira. Le bruit, les conversations la fatiguent, et contrairement à ses goûts anciens, elle recherche la solitude. Elle s'accuse d'être devenue querelleuse, irascible ; elle ne peut s'empêcher de « chercher des raisons » à son mari. — Elle dort mal et a perpétuellement des cauchemars.

Observation VIL — Accident de chemin de fer. Rachialgie, vertiges, étourdissements. Troubles psychiques.

La dame P..., 32 ans, est marchande ambulante. On prétend qu'elle fait des excès de boisson ; elle ne présente pas de signes bien nets d'alcoolisme.

Le 3 janvier, vers 5 heures du matin, elle traversait en voiture

FORME COMMUNE

la voie du chemin de fer lorsqu'un train est survenu, dont la locomotive et les premiers wagons ont heurté et brisé la voiture. La •dame P... a été, paraît-il, couverte de contusions; celles-ci n'avaient pas laissé de traces lors de notre premier examen, le 6 mars.

La dame P... n'a pas perdu connaissance au moment de l'accident; elle a pu aller successivement chez trois pharmaciens, réveiller le chef de gare, et enfin regagner son domicile. A ce moment, dit-elle, elle ne se sentait pas malade ; elle éprouvait seulement, entre des douleurs peu intenses occasionnées par les contusions, une sensation de resserrement à l'estomac. Mais vers 9 heures, elle est devenue très agitée, inquiète, tremblante, voulant se sauver chez elle, et enfin a été prise d'un accès de délire bruyant qui aurait duré plusieurs heures. Quelques accès semblables, mais moins intenses et moins prolongés, ont éclaté depuis. Dans l'intervalle, la dame P... passait incessamment d'un état d'excitation à un état de dépression. Tantôt, elle ne pouvait rester en repos, se déplaçait sans but ; tantôt, elle demeurait des heures entières dans une inaction complète, était prise d'angoisse ou d'une tristesse insurmontable dont elle ne connaissait pas la cause. Elle dormait très mal la nuit; et son sommeil était souvent interrompu par des cauchemars où les scènes de l'accident reparaissaient souvent. Elle souffrait presque tous les jours de maux •de tête violents, mal localisés, et aussi de vertiges et d'étourdissements qui la prenaient sans cause appréciable, à toute heure du jour et de la nuit, et qui à plusieurs reprises auraient occasionné une chute sans perte de connaissance. Sa mémoire avait beaucoup diminué, il lui arrivait de ne plus se rappeler si elle avait pris son repas, de renouveler une] emplette faite quelques instants auparavant, etc. Son caractère avait aussi beaucoup changé; elle était devenue irascible, susceptible. La maladie la fatiguait, elle recherchait la solitude et souvent s'enfermait à clef pour ne ipas recevoir de visites.

Tel était encore l'état de la dame P... le 6 mars. Pendant l'interrogatoire, elle s'arrête plusieurs fois, demande à se reposer un peu, et si on insiste, elle est prise de tremblements et de pleurs. —

La colonne vertébrale paraît extrêmement sensible au toucher, surtout au niveau de la région lombaire, la pression prolongée sur les apophyses épineuses amène du tremblement et un grand malaise. La malade ressentirait parfois des fourmillements aux mains, aux avant-bras, aux pieds et aux jambes. La sensibilité à la douleur et au contact est partout conservée, ainsi que la sensibilité du pharynx. Ouïe, odorat, goût intacts des deux côtés. L'acuité visuelle ne paraît pas. diminuée, non plus que l'étendue du champ visuel. Quand la malade lit, elle distingue fort bien les premières lignes, mais bientôt les lettres deviennent confuses, et si les efforts de lecture continuent, il survient de la douleur de tête et des étourdissements. — Pas d'ovarie. — Mouvements réflexes normaux. — Pas de tremblement, sauf pendant l'émotion ou la fatigue. — Digestions longues et difficiles; le lait est seul toléré.

A partir du mois de mars, l'état de la malade s'est rapidement amélioré. Vers la fin d'avril les troubles psychiques avaient beaucoup diminué; le mal de tête avait presque complètement disparu; les étourdissements, l'angoisse subsistaient encore. La dame P... pouvait, à cette date, s'occuper pendant cinq ou six heures par jour à faire des ménages; mais elle n'avait pas repris son métier de marchande, parce que les secousses de la voiture lui sont toujours insupportables.

C. Forme avec prédominance d'un symptôme. — Chez certains malades, tel ou tel des symptômes qui ont été indiqués dans le paragraphe précédent, ou un autre symptôme surajouté, s'accuse outre mesure et prend la prédominance dans le tableau morbide, qui conserve cependant toujours les mêmes traits essentiels que dans la forme commune. On pourrait décrire ainsi une forme cardiaque, une forme dyspnéïque, une forme délirante, etc.

La forme cardiaque comprendrait les cas où les désordres circulatoires acquièrent une grande intensité et s'accompa-

FORME AVEC PRÉDOMINANCE D'UN SYMPTOME

gnent de troubles fonctionnels très accentués, comme dans les observations VIII et IX.

En dehors de ces cas, il y en a du reste beaucoup d'autres où il existe soit des palpitations, soit de la faiblesse, de l'irrégularité du pouls, soit une accélération permanente, ou plus rarement un ralentissement du pouls, sans que le blessé ait conscience de ces troubles ou en soit sérieusement gêné.

Observation VIII. — Accident de voiture. Palpitations, oppression, œdème des jambes attribués à tort à une lésion mitrale. Hémihyperesthésie. Troubles psychiques.

La demoiselle K..., âgée de 22 ans, est bien constituée et déclare avoir toujours joui d'une excellente santé. Elle exerce le métier de repasseuse depuis dix ans.

Il y a quatre mois, elle a été renversée par un fiacre et a été atteinte ainsi de blessures aux jambes : fracture du péroné de la jambe droite, contusions à la jambe gauche, laquelle présente encore, au niveau de la face interne du tibia, une rougeur livide de la peau.

Quelque temps après l'accident, on a remarqué que les deux jambes, et surtout la gauche, étaient œdématiées ; elles le sont oncore un peu actuellement. La demoiselle K... se plaignait en même temps de palpitations de cœur et d'oppression. Enfin M. le Dr X... a constaté chez elle un bruit de souffle à la pointe du cœur, et il a conclu de toutes ces observations que l'accident aurait occasionné une insuffisance mitrale du cœur.

Il nous est impossible de partager cette opinion, et cela pour les raisons suivantes : En premier lieu, il paraît impossible qu'un accident comme celui dont a été atteinte la demoiselle K..., détermine une véritable insuffisance mitrale. D'ailleurs, le cœur n'est pas augmenté de volume; il ne présente pas actuellement de bruit de souffle ni à la pointe ni en aucune autre région ; le Dr X... l'a constaté avec nous, et il nous a dit avoir remarqué déjà que le bruit de souffle qu'il a signalé dans un rapport n'é-

134 CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DE LA NÉVROSE TRAUMATIQUIî.

tait pas constant. Le pouls est actuellement régulier, non accéléré, plus faible qu'à l'état normal.

Les symptômes notés chez la blessée : palpitations, oppression, œdème des jambes, ont une autre origine; ils sont dus, croyonsnous, à des troubles fonctionnels du cœur, de nature nerveuse, j sans lésion matérielle des valvules. Ces troubles se manifestent d'une manière intermittente, et il est possible que parfois ils soient assez accentués pour occasionner un bruit de souffle. — Ils I ne constituent du reste que l'une des manifestations d'un désor- j dre plus général du système nerveux qu'il n'est pas rare d'observer après les accidents comme celui dont la demoiselle K... a été victime. Cette jeune fille a éprouvé, au moment où elle a été renversée, une vive douleur à la région précordiale; elle a été prise d'un tremblement généralisé qui a duré trois jours. Depuis lors, elle éprouve très fréquemment des étourdissements, des vertiges qui surviennent notamment après tout effort d'attention. Elle est devenue extrêmement émotionnable, elle ressent souvent de l'angoisse; elle a aussi quelques troubles digestifs et vomit parfois ses aliments. Enfin elle présente une hyperesthésie très netle de tout le côté gauche du corps.

Observation IX. — Traumatisme par chute d'un corps pesant. Irrégularité extrême du pouls. Vertiges, étourdissements, défaillances. Troubles psychiques.

B..., 34 ans, est bien constitué, d'une bonne santé habituelle. Il a contracté la fièvre intermittente en Algérie, et en a encore un ou deux accès par an.

Le 27 juin, il a reçu sur le dos un sac d'avoine de 75 kilogrammes, tombé d'une hauteur de 3 à 4 mètres. lia été jeté à terre, et contusionné à la région lombaire et à la cuisse droite. Ces contusions n'avaient pas laissé de traces ni de troubles fonctionnels lors de mon premier examen (10 août).

Au moment de l'accident, B... aurait perdu connaissance pendant quelques minutes. Presque aussitôt après, il a commencé à se plaindre d'oppression et de battements de cœur, symptômes

FORME AVEC PRÉDOMINANCE D'UN SYMPTOME

qui ont persisté depuis lors et aujourd'hui encore (10 août) constituent le principal des troubles qu'accuse le blessé.

Le pouls, même quand on l'examine alors que B... est dans le repos le plus complet, est extrêmement irrégulier. Jamais on ne trouve plus de trois pulsations consécutives égales entre elles; à une pulsation forte en succède une autre faible ou avortée; les unes sont très précipitées, empiètent les unes sur les autres; les autres sont amples et fortes. Le cœur n'est pas hypertrophié, ne présente pas de bruits de souffle ni de frottement.

La respiration est également irrégulière. Le blessé fait souvent deux ou trois grandes inspirations consécutives. Il n'y a aucune lésion appréciable des poumons. B... n'a pas craché de sang; il n'a pas de toux ni d'expectoration.

B... n'a pas repris son travail. Il en est empêché, dit-il, par des malaises qui le prennent parfois spontanément, mais surtout quand il a marché quelque temps ou fait un effort quelconque. Ces malaises consistent en de l'oppression, des battements de cœur (peu violents), des étourdissements et une sensation de faiblesse, de défaillance, qui plusieurs fois aurait abouti à une perte complète de connaissance.

B... dort mal; il est réveillé plusieurs fois chaque nuit par des cauchemars. Son appétit est très irrégulier; il digère mal et ne peut guère se nourrir que de lait. II a souvent des maux de tête qui ne durent qu'une heure ou deux; mais le reprennent plusieurs fois dans la même journée. Enfin il est devenu très sombre, recherche la solitude et ne peut trouver aucune occupation qui lui convienne.

Il n'y a pas de troubles de la sensibilité cutanée. Le champ visuel n'est pas rétréci d'une manière appréciable sans campimètre.

Un mois après (6 septembre) l'état du sieur B... s'était beaucoup amélioré sur tous les points, à l'exception d'un seul : le pouls était tout aussi irrégulier que lors du premier examen.

Parfois c'est la dyspnée, symptôme relativement peu fréquent dans la névrose traumatique, qui devient le phéno-

mène saillant. Cette dyspnée peut coïncider avec des troubles circulatoires, comme dans l'observation suivante, ou bien avec un fonctionnement normal du cœur comme dans l'observation XI.

Observation X. — Accident de voiture. Dyspnée sans lésions pulmonaires, accélération permanente du pouls. Étourdissements. Troubles psychiques. Rétrécissement du champ visuel.

Le sieur L..., 57 ans, est vigoureusement constitué et déclare jouir habituellement d'une bonne santé. Il exerce le métier de charron.

Un jour qu'il traînait une voiture à bras, celle-ci fut heurtée violemment par un camion; lui-même fut renversé et reçut des contusions en divers points du corps. Ces blessures n'ont pas laissé de marques appréciables actuellement (cinq et six mois après l'accident), sauf deux petites plaies contuses sans gravité à la main gauche.

Après avoir été renversé L... n'a pas perdu connaissance, et il a pu regagner seul son domicile; mais il était « tremblant comme la feuille ». Dès le jour même ou dès le lendemain, il a remarqué qu'il avait de la peine à respirer, qu'il lui fallait souvent un effort pour faire entrer l'air dans la poitrine. Cette oppression, qui n'est liée à aucune lésion matérielle des poumons et du cœur, persiste encore aujourd'hui; elle est surtout marquée pendant la nuit, et oblige souvent le malade à quitter son lit.

L... se plaint aussi d'étourdissements fréquents; ils surviennent à coup sûr quand il tient la tête baissée, et s'accompagnent alors de troubles visuels (éblouissements, scotomes). La vue se brouille du reste très vile quand il veut lire ou regarder attentivement quelque objet, et alors il éprouve des maux de tête. Il est toujours courbaturé, mange très peu et assure qu'il a beaucoup maigri. Enfin son caractère a changé; il est devenu sombre, il recherche la solitude; il a eu devant nous une crise de désespoir et de larmes que lui-même trouve ensuite ridicule.

FORME AVEC PRÉDOMINANCE D'UN SYMPTOME

Lors de nos deux examens (à un mois d'intervalle) le pouls est constamment entre 100 et 120, un peu irrégulier quant à la force des pulsations. Le blessé n'a pas conscience de cette particularité ; il n'a jamais de palpitations. Sensibilité intacte. Champ visuel notablement rétréci (pas d'examen au campimètre).

Observation XL — Accident de voiture. Dyspnée intense sans lésions pulmonaires. Troubles psychiques. Urticaire et dermo graphisme.

R..., 51 ans, cocher de fiacre, est bien constitué et vigoureux, ïl a eu trois attaques de rhumatisme articulaire aigu; la dernière date de 14 ans.

Au mois de mars son fiacre a été heurté par un omnibus, et lui-môme a été précipité à terre. Il est tombé le corps en avant ; il a eu deux dents brisées, et a été fortement contusionné à la tête et à la poitrine. Il prétend qu'il est resté près d'une heure sans connaissance. Il aurait craché un peu de sang; mais celui-ci provenait sans doute de la bouche, car le médecin de l'hôpital, qui l'a vu peu de temps après l'accident, n'a pas constaté d'hémoptysie.

Quoi qu'il en soit, R... a été pris aussitôt d'une oppression qui n'a jamais cessé depuis, et qui occasionne parfois de véritables accès de suffocation. Le jour même de l'accident, on lui a appliqué des ventouses sur la poitrine, et cette médication a dû être renouvelée presque quotidiennement pendant les trois semaines qu'a duré son premier séjour à l'hôpital.

Cette dyspnée constitue le symptôme le plus apparent de l'état morbide déterminé par l'accident. Nous l'avons constatée chaque fois que nous avons examiné le blessé (de juillet à septembre), la respiration est courte et superficielle, même pendant le repos le plus complet; elle devient haletante dès que R... fait quelques mouvements ou parle avec animation. Quant aux accès de suffocation, ils surviennent, au dire du plaignant, plusieurs fois par jour ou par nuit, sans cause ou à l'occasion d'une fatigue ; ils s'accompagneraient d'une douleur déchirante dans la poitrine, et aussi d'une sensation de défaillance et de malaise extrême, au

point que pendant l'un de ces accès R... a fait venir un prêtre pour se faire administrer les derniers sacrements.

Peut-être R... était-il atteint auparavant d'un certain degré d'emphysème pulmonaire; la conformation de sa poitrine semble l'indiquer. Mais on entend sur toute l'étendue des poumons le murmure respiratoire qui est seulement un peu affaibli, et c'est à peine si de temps à autre on trouve un râle sibilant. Il n'y a ni toux ni expectoration. Quant au cœur, il ne présente pas de lésions appréciables. Le pouls bat entre 80 et 92; il est régulier, bien que parfois certaines pulsations aient un peu moins d'ampleur que les autres.

R... dort mal et a des cauchemars. Il a quelques maux de tête et quelques élourdissements, peu fréquents et peu intenses. Il digère difficilement; son malaise et son oppression augmentent après les repas, et il est obligé de se nourrir presque exclusivement de lait et de fruits. Il est devenu triste, sombre et inquiet; il ne s'intéresse à rien, ne peut rester quelque temps au même endroit; il est émotif et larmoyant. La mémoire est conservée; l'attention ne peut être fixée très longtemps.

R... présente en outre un dermographisme extrêmement accusé, qui se remarque non seulement sur toute l'étendue de la peau, mais encore sur la muqueuse du palais et des joues. C'est un mois après l'accident que ce phénomène est apparu ; après une journée où R... avait éprouvé de nombreuses contrariétés, ila été pris d'une vaste éruption d'urticaire qui Ta obligé à rentrer à l'hôpital; c'est alors que l'on a constaté le dermographisme.

La sensibilité cutanée et sensorielle est intacte; le champ visuel, examiné au campimètre, n'est pas rétréci; mais R... paraît avoir un peu d'indécision pour reconnaître certaines couleurs.

L'état de R... n'avait encore subi aucune amélioration six mois après l'accident.

Le délire s'observe rarement dans la névrose traumaliqne. Quand il se produit, c'est sous des formes qui méri-

FORME AVEC PRÉDOMINANCE D'UN SYMPTOME

teraient d'être étudiées spécialement. Je n'essaierai même pas d'esquisser ici cette étude. Je me borne à faire remarquer que, d'après ce que j'ai vu, le délire est un symptôme surajouté qui ne modifie guère les autres troubles nerveux consécutifs de la maladie. On retrouve ceux-ci avant, après ou pendant même la période délirante, comme le montrent les observations suivantes :

Observation XII. — Accident de chemin de fer. Rachialgie. Vertiges, attaques convulsives. Troubles psychiques. Accès de délire des persécutions.

La dame B..., 51 ans, aurait toujours joui d'une bonne santé. Elle n'aurait notamment jamais présenté de troubles nerveux; c'est un point sur lequel le docteur X..., qui la soigne depuis de longues années, est très affirmatif. Elle n'aurait pas eu dans sa famille d'aliénés ou de névropathes.

En octobre 1887, cette dame a été victime d'un accident de chemin de fer. Le train où elle se trouvait fut tamponné par une locomotive, et la dame B..., projetée contre les parois du wagon, reçut des contusions sur le dos et à la partie postérieure de la tête. Elle s'enfuit aussitôt dans la campagne; son mari la retrouva ensuite à une centaine de mètres du lieu de l'accident, étendue sans connaissance, et elle resta ainsi pendant près d'une heure, paraît-il.

Elle resta trois jours dans la ville de N.,., où elle fut examinée par un médecin qui a attesté dans un certificat les contusions dont les traces extérieures ont d'ailleurs rapidement disparu. Rentrée à Paris, elle se plaignait de violentes douleurs dans le dos, d'étourdissements fréquents et d'accès de céphalalgie. En même temps son caractère changeait profondément. Elle devenait triste, sombre, recherchait la solitude, et était prise sans motifs d'accès de désespoir; elle étonnait son mari par de grossières défaillances de mémoire. Cet état resta le même pendant six semaines

140 CONTRIBUTION A i/ÉTUDE DE LA NÉVROSE TRAUMATIQUE.

environ; mais alors il commença à se compliquer d'un délire des persécutions qui se développa graduellement et finit par pousser la malade à de telles excentricités qu'on dut se résoudre à l'interner dans une maison de santé.

Depuis lors, l'état de la malade s'est considérablement amélioré sous le rapport du délire, dont il ne reste presque aucune trace actuellement (trois mois après l'accident). Mais il subsiste des troubles graves du système nerveux. La dame B... est prise fréquemment d'étourdissements qui occasionnent souvent une chute et parfois un accès convulsif avec perte incomplète de connaissance, accès qui, au dire du médecin de la maison de santé, n'est ni celui de l'hystérie ni celui de l'épilepsie. Elle souffre de maux de tête fréquents; si elle veut fixer quelque temps son regard sur le même objet, la vue se brouille et bientôt apparaissent de la céphalalgie et un grand malaise. La malade dort mal; elle est restée extrêmement impressionnable, pleure pour la moindre émotion; elle est toujours triste, ne se lie avec personne, fuit toute société. Elle se plaint de vives douleurs au niveau du rachis et de la nuque, et ne meut ces parties qu'avec beaucoup de précautions; si elle tourne fortement la tête, elle est prise aussitôt d'étourdissements.

Il n'y a pas de paralysie. Les mouvements réflexes sont normaux. La sensibilité cutanée est intacte, sauf sur le membre supérieur droit où il parait exister une analgésie incomplète. Les organes des sens ont conservé leur acuité. L'étendue du champ visuel n'a pas été mesurée.

Observation XIII. — Traumatisme par écroulement cVune maison. Lypémanie pendant six semaines. Vertiges, aslhénopie accommodative, émolivitè. Troubles dyspeptiques.

La dame P..., 58 ans, habitait le second étage d'une maison qui s'est écroulée. Elle a été précipitée de sa chambre dans une excavation du sol de 5 mètres de profondeur. Elle a été atteinte à la tête d'une plaie conluse qui a divisé toute l'épaisseur du cuir chevelu, au niveau du pariélal droit, sur une longueur de 10 centi-

FORME AVEC PKÉBOMINANCE D'UN SYMPTOME

mètres. La cicatrisation de cette plaie s'est effectuée sans complications.

Cette dame n'a pas perdu connaissance au moment de l'accident, et tout d'abord on n'a pas noté chez elle de troubles de la santé générale, sauf de la dyspepsie très accentuée. Mais au bout d'une quinzaine de jours, son état mental a changé très rapidement. Sans avoir de conceptions délirantes ou d'hallucinations, elle est devenue indifférente à tout ce qui l'entourait, au point de recevoir sans la moindre émotion et même sans intérêt des nouvelles de son mari, très grièvement blessé. Tout en comprenant bien ce qui se passait autour d'elle, elle n'y prenait aucune part, était incapable d'être émue en quoi que ce soit, et demeurait indifférente, passive, hors d'état de se livrer aune occupation quelconque. Elle est restée ainsi pendant six semaines environ. Actuellement (quatre mois après l'accident), la clame P.. . se plaint de dormir très mal; elle a souvent des maux de tête d'ailleurs peu prolongés et presque toujours amenés par la fatigue intellectuelle, laquelle survient très rapidement. Ainsi la malade ne peut supporter une conversation bruyante ou prolongée; elle est incapable de lire longtemps : au bout de quelques minutes la vue se brouille, des maux de tête se font sentir ainsi que des étourdissements. La dame P... est maintenant d'une émotivité extrême; elle ne peut supporter rien de ce qui lui rappelle l'accident, même de très loin; ainsi le bruit du papier froissé, analogue, paraît-il, à celui qu'elle a entendu au moment où la catastrophe allait se.produire, lui occasionne un malaise insupportable. La mémoire est diminuée.

La dyspepsie est toujours très accentuée.

Dans les deux observations suivantes, le délire est bien moins accentué et bien moins prolongé; ce n'est guère que l'esquisse d'un délire apparaissant au milieu des autres symptômes de la névrose traumatique, qui elle-même reste peu grave.

Observation XIV. — Accident de chemin de fer. Troubles de la mémoire, êmotivité, étourdissements, agitation.

M. H..., 27 ans, se trouvait dans un des trains tamponnés à Saint-Mancié. Il n'a reçu qu'une contusion assez légère à l'œil gauche. Il n'a pas perdu connaissance, et a pu s'en aller à pied avec sa femme jusqu'à la place de la Nation. Là, ils ont pris un fiacre pour regagner leur domicile.

M. H... est allé le lendemain matin vaquer à ses occupations et il les remplissait, croyait-il, aussi correctement qu'autrefois. Mais, au bout de douze jours, le patron étant revenu à sa maison de commerce a constaté que depuis le 27 juillet (lendemain de l'accident), M. H... avait commis journellement de très nombreuses erreurs, oubliant d'inscrire les receltes et les dépenses, faisant plusieurs fois la même commande, etc. On lui a donc retiré son emploi pour lui en donner un autre moins important.

M. H... est actuellement (14 août) très excité. Il dort très mal, et presque toutes les nuits il se relève pour aller faire avec sa femme de longues promenades à travers les rues ; il leur faut de la lumière toute la nuit : M. H... a peur de tout; il est pris fréquemment d'une angoisse dont il ne peut donner la cause, et souvent aussi d'étourdissements. Il tremble; il est devenu très émotif, il pleure en lisant un fait divers dans son journal.

D'après ce qui m'a été dit, M. H... aurait guéri assez rapidement.

Observation XV. — Accident de chemin de fer. Nombreuses contusions. Délire. Étourdissements. Gonflement de la glande thyroïde.

La demoiselle G..., 20 ans, se trouvait dans un train qui a été tamponné. Elle a reçu de nombreuses contusions, a eu trois côtes fracturées, et a été atteinte de deux plaies contuses de 5 et 8 centimètres de longueur à la partie postérieure du cuir chevelu.

Elle n'a pas perdu connaissance au moment de l'accident et a pu sortir seule de son wagon. La seconde et la troisième nuit, elle a eu des hallucinations terrifiantes et un délire avec agitation

ÉTI0L0G1E.

extrême, sans convulsions; le jour, elle était « comme hébétée ».

D'après le médecin qui Ta soignée, cette jeune fille aurait eu pendant une dizaine de jours un gonflement très marqué de la glande thyroïde (sans accélération du pouls). Lorsque je l'ai examinée (vingt-quatre jours après l'accident) celte tuméfaction était à peine appréciable. La demoiselle G... n'avait plus, en fait de troubles nerveux, que des étourdissements fréquents rendant toute occupation impossible, des maux de tête peu intenses, et de l'insomnie avec cauchemars.

Étiologie. — L'étiologie de la névrose traumatique comprend l'examen des causes occasionnelles et du rôle de la prédisposition.

Causes occasionnelles. — C'est après un traumatisme presque toujours associé à une émotion de terreur que se développe la névrose traumatique. L'émotion seule suffirait quelquefois, et en tout cas ce facteur serait de beaucoup le plus important, d'après la plupart des auteurs.

Traumatisme. — 11 est certain que l'hystérie traumatique peut être provoquée par une blessure insignifiante et de nature quelconque. M. le professeur Charcot l'a prouvé d'une manière incontestable, et d'autres médecins également. Mais les cas d'hystérie pure et simple ne figurent qu'à titre d'exception dans l'histoire de la névrose traumatique. La forme commune de cette affection a, je crois, une étiologie plus précise. Dans l'immense majorité des cas elle ne se développe qu'après un traumatisme d'une nature spéciale, qui me paraît jouer un rôle au moins aussi important que l'émotion.

Cette opinion, que j'ai eu l'occasion d'exprimer déjà à

plusieurs reprises, repose sur un fait bien simple de statistique, qui est le suivant :

En l'espace de douze années, j'ai eu l'occasion, en ma qualité de médecin-légiste, d'examiner plus d'un millier d'individus ayant reçu des coups de couteau, des balles de revolver, ayant été roués de coups, ayant subi un commencement de strangulation, ayant tenté de se suicider par des procédés divers. Jamais je n'ai observé chez eux la névrose traumatique. Sans doute quelques-uns de ces blessés, en petit nombre d'ailleurs, présentent bien certains troubles nerveux : delà dépression mentale, de l'émotivite, du tremblement, de l'embarras gastrique, de la diarrhée, une éruption cutanée. Mais sauf chez une femme que je n'ai pu du reste observer suffisamment, jamais je n'ai vu ces troubles s'associer, se compléter de manière à constituer une affection grave, tenace, comparable à ce que tout le monde décrit sous le nom soit de névrose traumatique, soit d'hystéroneurasthénie traumatique.

Par contre le nombre d'individus victimes d'accidents de chemin de fer ou de voiture, de chute, d'éboulement, d'explosion , que j'ai été appelé à examiner est bien plus restreint ; il atteint à peine 400. Or je pourrais réunir une centaine d'observations de névrose traumatique qui m'ont été fournies par eux, et par eux seuls.

Du reste, c'est cette même catégorie de blessés qui figure dans presque toutes les observations publiées par Erichsen, Thomsen et Oppenheim, Knapp, et tous les auteurs qui ont étudié la névrose traumatique.

ÉTIOLOGIE.

Or, les individus qui ont été blessés au cours d'une rixe, qui ont subi une attaque nocturne, une tentative d'assassinat, qui ont lutté ou fui longtemps et parfois au milieu des circonstances les plus dramatiques, éprouvent vraisemblablement une émotion égale à celle que peuvent ressentir les victimes d'un accident de chemin de fer. On peut admettre que, d'une manière générale, l'émotion est à peu près la même dans les deux cas. C'est seulement la nature du traumatisme qui diffère.

Ce traumatisme provocateur de la névrose, qu'il soit produit par un accident de chemin de fer ou de voiture, par une chute, par un éboulement, par une explosion, est caractérisé, je crois, par ce fait qu'il occasionne un ébranlement physique plus ou moins violent des centres nerveux.

Cet ébranlement n'est pas douteux chez les individus qui ont reçu un choc violent à la tête (1), et il est à remarquer que ce sont précisément ceux-là qui sont atteints dans la plus forte proportion de névrose traumalique.

Cette proposition mérite quelques développements. Je ne l'avance pas seulement d'après mon observation personnelle, mais encore d'après celle d'autrui.

Il y a longtemps en effet que les chirurgiens ont remarqué que les fractures et les contusions du crâne étaient suivies

(1) Une contusion, mémo peu violente, du crâne laisse presque toujours pendant une ou plusieurs semaines un symptôme qui témoigne, sans doute, de l'effet persitant de l'ébranlement du cerveau, à savoir des étourdissements. Ces étourdissements font bien rarement défaut ; mais souvent le blessé n'y attache pas d'importance, parce qu'ils sont légers ou ne se font sentir que quand la tête est inclinée.

Ch. Vibert. 10

146 CONTRIBUTION A i/ÉTUDE DE LA NÉVROSE TRAUMATIQUE.

souvent de troubles nerveux graves et tenaces qu'ils n'ont pas vu apparaître après des blessures d'autres régions. Dans la description qu'ils ont donnée de ces troubles nerveux on peut retrouver les traits essentiels de la névrose traumatique, associés ou non à d'autres symptômes attribuables à une lésion matérielle plus ou moins bien localisée des méninges et du cerveau.

Chez les individus qui ont reçu un choc violent à la tête il est même parfois difficile de savoir s'il y a eu soit une fracture de la base du crâne, soit une grosse lésion des méninges et du cerveau, ou bien si les troubles observés sont purement fonctionnels.

Il en a été ainsi par exemple dans le cas suivant :

Observation XVI. — Accident de voiture. Diagnostic probablement erroné de fracture de la base du crâne. Ultérieurement symptômes de névrose traumatique. Vertiges, insomnie, cauchemar, troubles psychiques, irrégularité du pouls.

Le sieur F..., 29 ans, cocher, n'aurait pas d'antécédents nerveux, personnels ou héréditaires.

Il a été projeté du siège de sa voiture sur le sol; il a immédiatement perdu connaissance, et a été transporté à l'hôpital Laennec* On l'a considéré comme atteint de fracture de la base du crâne;, c'est le diagnostic formulé dans un certificat délivré à l'hôpital, et qui était basé sur les signes suivants : coma pendant plusieurs jours, hémiplégie droite avec aphasie motrice, paralysie du nerf moteur oculeur externe gauche.

Il parait cependant fort douteux qu'il y ait eu réellement fracture de la base du crâne. Le strabisme interne de l'œil est antérieur à l'accident. Quant à l'hémiplégie et à l'aphasie, elles se sont dissipées bien rapidement ; il n'en existe plus trace actuellement

ÉTIOLOGIK.

(trois mois après l'accident). Il n'y a pas non plus d'anesthésie cutanée ou sensorielle; le champ visuel n'est pas rétréci, du moins d'une façon très notable (non mesuré au campimètre).

Le malade se plaint de maux de tête siégeant surtout du côlé gauche (il n'y a pas de traces de blessures du crâne ou du cuir chevelu). Ces douleurs sont perpétuelles, mais elles s'exaspèrent à certains moments et s'accompagnent alors de vertiges, d'étourdissements; le malade ressent un malaise extrême, il pâlit, sa peau se couvre de sueur et parfois il perd connaissance. Ces sortes de crises, qui durent de vingt à trente minutes, surviennent plusieurs fois par semaine ; elles apparaissent tantôt spontanément, tantôt, et plus souvent, elles sont provoquées par un effort physique et intellectuel. Le sieur F... ne peut en effet se livrer à aucune occupation suivie ; la lecture, le jeu, la conversation amènent un commencement de crise, qui est provoquée également par le bruit et l'animation de la rue. Le sommeil est mauvais, interrompu souvent par des cauchemars et des peurs. Outre l'impossibilité de fixer quelque temps son attention, le sieur F... présente quelques autres troubles psychiques : il est devenu susceptible, irritable, pleurard ; sa mémoire est diminuée, mais seulement sur les faits récents.

Le pouls est irrégulier, les pulsations sont inégales quant à leur force et à leur fréquence, sans que le malade en ait d'ailleurs conscience. Pas de lésions du cœur.

Dans un cas que j'ai étudié avec les docteurs Ballet et Descoust, mais dont je n'ai pas gardé l'observation, il semblait certain que la fracture du crâne diagnostiquée à l'hôpital avait existé réellement. Cependant le blessé n'avait conservé aucun symptôme qu'on pût attribuer sûrement à une lésion étroitement localisée de l'encéphale; quelques mois après l'accident, il présentait seulement, mais à un très haut degré, des maux de tête, de l'insomnie, des accès; d'é-

tourdissements avec grand malaise et obnubilation intellectuelle ; il était incapable de fixer son attention, sa mémoire avait beaucoup diminué, et ses forces musculaires étaient considérablement amoindries.

Parfois, au contraire, ce sont les symptômes attribuables à une grosse lésion traumatique de l'encéphale qui occupent le premier plan. Mais on peut encore retrouver alors quelques traits qui rappellent ceux de la névrose traumatique : les maux de tête, l'insomnie, les accès d'étourdissements et d'obnubilation intellectuelle, comme dans l'observation suivante. Il est permis de supposer qu'en pareil cas, le traumatisme produit, en même temps que des lésions localisées du cerveau ou de ses enveloppes, l'ébranlement de tout l'encéphale ; la symptomalologie de ce second effet du traumatisme est en partie masquée et modifiée par les manifestations des grosses lésions cérébrales.

Observation XVII. — Accident de voiture; fracture de la base du crâne. Amaurose et surdité gauches. Hémihyperhydrose gauche ^roubles trophiques de la main droite. Maux de tète, insomnie, accès d'étourdissements et d'hébétude. Guérison au bout de dix-huit mois.

G..., 27 ans, Italien, fumiste, a été renversé par une voiture le 26 décembre 1890. Il aurait immédiatement perdu connaissance et serait resté trois jours dans cet état. Il n'avait pas de blessures extérieures; mais il a rendu, parait-il, une quantité assez abondante de sang par l'oreille gauche. Son billet d'hôpital porte le diagnostic « fracture du crâne ».

Examens de février et mars 1891. — Dilatation notable de la pupille gauche, qui est encore mobile; pas de troubles grossièrement appréciables de la vision. Surdité absolue de l'oreille gauche. Aucun trouble de la sensibilité cutanée.

ÉTTOLOGIE.

Maux de tête continuels siégeant surtout dans le côté gauche du crâne. Il est pris fréquemment d'élourdissements et de vertiges qui l'obligent parfois à s'appuyer sur quelque objet voisin pour ne pas tomber. Pas de pertes de connaissances, ni de convulsions.

Vomissements survenant à l'improviste, sans nausées. Insomnies sans cauchemars.

Trois autres examens ; le dernier en juillet 1 891 . — Pupille gauche toujours dans le même état ; mais l'acuité visuelle paraît considérablement diminuée, au point que le malade distinguerait à peine les doigts de la main. Le globe de l'œil gauche paraît plus saillant et son ouverture palpébrale plus grande que du côté droit. Pas de strabisme.

Surdité gauche complète, mais s'accompagnant maintenant de bourdonnements.

Les douleurs dans le côté gauche de la tête persistent ainsi que les vertiges, Tobnubilation intellectuelle qui se manifeste de temps à autre sous forme de sortes d'accès d'hébétude, accès qui ne sont jamais accompagnés de perte complète de connaissance. L'insomnie, les troubles digestifs persistent également. Amaigrissement.

Le blessé présente quelques particularités nouvelles. Il a de l'hyperhydrose du côté gauche du corps; nous avons constaté que le côté gauche de la face est couvert de gouttes de sueur, tandis que le côté droit est entièrement sec; le même phénomène se remarque aussi, mais moins accentué, sur le membre supérieur gauche et sur le côté gauche du tronc. Il existe en outre, à la parlie dorsale et inférieure de l'avant-bras droit, une large plaque d'anesthésie, à contours irréguliers. On n'en trouve pas ailleurs. Enfin, il s'est développé à la main droite, dans l'espace de deux mois, trois panaris : un au doigt annulaire, deux au médius.

Examens de juin et juillet 1892. — G... a repris son travail depuis la fin de mai 4892; il se considère comme guéri.

Il dort bien, ne souffre plus de maux de tête. Il a encore parfois quelques étourdissements, mais beaucoup moins pénibles qu'autrefois, et n'amenant plus d'obnubilation intellectuelle. Il mange bien, a engraissé, a repris de l'entrain.

L'œil gauche peut lire maintenant les caractères d'imprimerie de 5 millimètres de hauteur; il n'y a plus de dilatation pupillaire. Le champ visuel-est certainement rétréci à gauche et ne paraît pas l'être à droite (l'examen campimétrique est peu probant, le blessé parlant mal le français et ne comprenant guère les recommandations). — L'acuité auditive paraît maintenant à peu près normale ii gauche, bien qu'il y ait encore des sifflements. L'hyperhydrose du côté gauche de la face est encore appréciable: mais elle n'existe plus du côté gauche du tronc ni sur le bras gauche. — La plaque d'anesthésie a disparu.

A propos de cette question de la commotion ou de l'éfbranlement localisés aux centres nerveux, je ne voudrais pas passer sous silence une autre catégorie de faits, qui sont ^en rapport moins direct avec la démonstration que j'essaye, mais qui me paraissent fort importants au point de vue de la théorie pathogénique de la névrose traumatique. J'ouvre donc ici une parenthèse pour rappeler qu'il y a des cas où la moelle épinière ayant subi, seule, un ébranlement violent, ou une véritable contusion, on voit apparaître, outre les troubles médullaires, et longtemps après ceux-ci, tous les symptômes cérébraux de la névrose traumatique. Plusieurs •interprétations sont alors possibles : il s'agit d'hystéro-neurasthénie à forme d'abord exclusivement spinale, puis ultérieurement à forme cérébrale, — ou bien il y a des symptômes d'une lésion matérielle de la moelle, et plus tard, sous l'influence de préoccupations, du chagrin causé par la blessure, il se développe de la neurasthénie ou de l'hystéroneurasthénie; — ou enfin le traumatisme a produit, avec ou sans lésion grossière de la moelle, d'autres lésions plus

ÉTIOLOGIE.

fines, peut-être inappréciables, qui s'étendent peu à peu jusqu'à l'encéphale. Je ne discuterai pas ces interprétations, je me borne à rappeler qu'on trouve dans le livre d'Erichsen plusieurs faits de ce genre. J'ai publié aussi une observation semblable, que je reproduis ici :

Observation XVIII. — Traumatisme du rachis : paraplégie, paralysie de la vessie et du rectum. Ultérieurement troubles cérébraux : maux de tête, insomnie, accès de vertige, tristesse, diminution de la mémoire, de Vattenlion, etc.

Le sieur H..., âgé de 35 ans, est bien constitué, assure avoir toujours joui d'une bonne santé jusqu'au moment de l'accident dont il a été victime. Cet accident est survenu le 22 mars 1885. H... a été renversé par une poutre en fer qui lui est tombée sur le basventre. Il a été atteint ainsi d'une fracture de la colonne vertébrale à la région lombaire et très probablement aussi d'une fracture du pubis. Il est resté en traitement à l'hôpital pendant trois mois, présentant tous les symptômes d'une lésion traumatique de la moelle épinière. Il était atteint d'une paraplégie complète, lui permettant seulement quelques mouvements des orteils, d'une paralysie de la vessie qui a nécessité l'emploi d'une sonde à demeure pendant neuf jours, d'une constipation absolue, une garderobe n'étant obtenue qu'à l'aide de lavements donnés une fois par semaine/Tous ces symptômes se sont amendés assez rapidement pour que le blessé ait pu reprendre du travail au commencement d'août 1885.

Les blessures n'ont pas laissé de traces extérieures nettement appréciables aujourd'hui (septembre 1886). La colonne vertébrale ne présente pas de déviation, et l'on constate seulement que la pression détermine une assez vive douleur au niveau de la première vertèbre lombaire, dont l'apophyse épineuse paraît moins saillante qu'à l'état normal. De même la pression sur la partie médiane du pubis est très douloureuse, sans qu'on constate toutefois de défor-

malion ou de traces de cal. La motilité et la sensibilité des membres inférieurs sont intactes; la marche s'effectue d'une façon normale. La miction s'accomplit bien, sauf quand le malade a supporté une fatigue inusitée. Les érections ont reparu depuis un mois environ.

Mais H... est atteint d'autres troubles de la santé, qu'il ne signale pas de lui-même et qui n'ont apparu que tardivement, se sont développés lentement, à mesure que disparaissaient les conséquences directes et immédiates de l'accident. Ils intéressent en première ligne les fonctions cérébrales. H... se plaint de ressentir un mal de tête siégeant presque uniquement à la partie postérieure du crâne, continuel, sourd et peu violent, mais avec des exacerbations assez fréquentes; il est pris alors d'étourdissements, de vertiges, voit des précipices devant lui, etc. Depuis qu'il a repris^ du service à l'usine où il était employé, on lui a confié un poste dans lequel il n'a qu'à distribuer aux ouvriers les outils qu'on vient lui demander. Bien que cette besogne soit, dit-il, facile et peu fatigante, il est cependant obligé souvent, quand il est pris des troubles qui viennent d'être indiqués, de quitter son travail pour aller se coucher, et de perdre ainsi, à son grand regret, une partie de son salaire. Il dort peu et mal, ayant toutes les nuits des cauchemars où il prend part à des scènes de meurtre. Il est triste et sombre et l'expression morne de son visage peint d'une façon frappante ces sentiments. Il explique cette tristesse par des préoccupations d'argent; il craint de ne pas gagner assez pour subvenir aux besoin de sa petite fille ; mais cependant il n'a pas conscience de la gravité réelle de son état, il reconnaît que les conséquences directes de l'accident ont presque complètement disparu, et l'avenir éloigné ne le préoccupe pas. Il avoue d'ailleurs qu'il est pris à certains moments d'accès de désespoir dont il ne peut trouver la cause. Pendant qu'il s'explique à ce sujet, on voit les muscles de son visage pris de tremblement, et malgré ses efforts pour se maîtriser il ne tarde pas à pleurer. Il cherche l'isolement, évite de parler à ses camarades, contre lesquels il ne nourrit d'ailleurs aucun grief. La mémoire et l'attention paraissent

ÉTI0L0G1E.

diminuées dans une certaine mesure; dans la besogne fort simple qu'il accomplit, il n'a jamais commis erreur, dit-il, mais il lui serait impossible de donner des détails sur ce qu'il a fait dans la journée. Il dit aussi qu'il est devenu irritable et qu'il entre parfois dans des colères dont il reconnaît lui-même l'injustice.

H... ne présente pas de signes d'alcoolisme chronique; il assure d'ailleurs qu'il n'a jamais pu supporter le vin et qu'il ne boit que de la bière. Lorsqu'il est ému, il est pris d'un tremblement très marqué des mains, de la mâchoire inférieure et des muscles du visage.

H... accuse encore d'autres troubles de la santé qui seraient survenus depuis deux mois environ. L'appétit serait devenu irrégulier; le seul repas un peu copieux serait le déjeuner; mais il serait presque toujours suivi de nausées, et souvent de vomissements survenant au bout de trois heures. Les garde-robes seraient assez régulières; mais H... se plaint d'éprouver très souvent de violentes coliques ou douleurs abdominales, qui se feraient surtout sentir dans le flanc droit, lequel est constamment douloureux à la pression. L'examen ne permet pas d'ailleurs de constater de lésions des organes abdominaux ou Ihoraciques. Le malade ne paraît pas avoir maigri; les forces musculaires n'ont pas recouvré leur intégrité depuis l'accident, mais elles n'ont pas cependant subi une diminution très considérable.

Je reviens maintenant une dernière fois sur les traumatismes produisant un ébranlement localisé à la tête, pour indiquer qu'ils suffisent parfois par eux-mêmes, sans l'influence adjuvante de l'émotion, à occasionner tous les symptômes de la névrose traumatique. C'est ce qui arrive à certains individus surpris à l'improviste par un traumatisme de ce genre qui entraîne immédiatement un état comateux durant plusieurs heures ou plusieurs jours. L'observation XIX en est un exemple :

Observation XIX. — Coup à la tête. Perte immédiate de connaissance pendant deux heures. Maux de tête, insomnie, cauchemars, astliénopie aecommodative, accès d' étourdissements.

G..., âgé de 29 ans, a reçu sur la tête une barre volumineuse, tombée de la hauteur d'un deuxième étage. Cette blessure a laissé une cicatrice irrégulière de 3 centimètres de diamètre, située à la partie antérieure du cuir chevelu, mobile sur l'os sous-jacenl,! lequel ne présente pas de lésions appréciables. Immédiatement après l'accident, il a perdu connaissance pendant deux heures environ. Il est ensuite resté cinq semaines à l'hôpital, il ne peut dire exactement quels symptômes il présentait à cette époque ; mais il sait qu'il n'a pas eu de paralysie ni d'attaques convulsives, et il croit qu'il n'a pas déliré.

Depuis lors (c'est-à-dire depuis sept mois) il présente les troubles suivants : douleur de têle, mal localisée, constante, mais augmentant beaucoup à certains moments sans cause appréciable. Il ressent en outre, au moins une fois par jour, des étourdissements accompagnés d'un malaise Irès pénible, qui durent ordinairement près d'une heure. Parfois ces étourdissements amènent une perte complète de connaissance avec chute; C... montre les marques de deux blessures, d'ailleurs légères, qu'il s'est faites en tombant ainsi. Diverses personnes ont assisté à ces attaques; on lui a toujours dit qu'il restait complètement immobile, qu'il n'avait pas de convulsions; eu revenant à lui, il lui semble qu'il sort d'un profond sommeil, il est comme « abasourdi » ; il ne se rappelle jamais rien de ce qui s'est passé pendant l'attaque, ni quelles personnes l'ont secouru.

C... déclare qu'il dort mal, étant réveillé fréquemment par des cauchemars.

Il ne peut se livrer à aucune occupation suivie, celle-ci augmentant les maux de tête. S'il fixe quelque temps un objet, sa vue se brouille rapidement et il est pris d'étourdissements.

La sensibilité cutanée est intacte; ouïe, odorat, goût conservés. Pas de rétrécissement très marqué du champ visuel (pas de eam-