DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

Le diagnostic positif de la panarthrite repose sur les éléments fournis par les caractéristiques suivantes:

A la période de début, poussées inflammatoires articulaires touchant les grosses articulations avec blindage perceptible sur les articulations superficielles et tendance rapide à l’ankylose. Ces altérations précoces, souvent bilatérales d'emblée, en tout cas très rapidement bilatéralisées des genoux et des hanches, constituent la localisation la plus typique; l’ankylose vertébrale se produit presque toujours d’une façon insidieuse et presque sans symplômes cliniques, pendant la période grabataire.

À la période terminale, c’est l’ankylose totale, serrée, quelquefois encore douloureuse, même après une longue évolution et tant qu’il persiste quelques minimes degrés de mobilité. Le blindage articulaire est plus dur encore, plus fibreux, quoique moins volumineux.

La radiologie ne permet pas d’orienter le diagnostic pendant la longue période de début de la maladie, car elle ne démontre que les altérations habituelles observées dans les arthrites inflammatoires. Par contre, à une période plus tardive, les images de syndé-

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smophytose des membres, les manchons capsulaires ossifiés des deux hanches et des deux genoux en particulier, constituent des manifestations tout à fait caractéristiques.

On conçoit qu’il soit déjà absolument difficile de faire un diagnostic précoce de la variété clinique de la panarthrite et cela d’autant plus que chez certains des sujets, la généralisation des manifestations articulaires a été tardive. Pendant plusieurs années, il a pu arriver que seulement deux ou trois articulations fussent atteintes et ankylosées. Il est rare qu’il y ait eu cependant des rémissions totales comme on les observe dans la spondylarthrite, car une articulation touchée une fois est ankylosée généralement plus ou moins pour l’avenir.

Diagnostic différentiel

A la période de début, lorsqu'une seule ou très peu d’articulations sont atteintes pendant la longue période de début, la panarthrite est quasi impossible à être différenciée des mono ou oligoarthrites infectieuses, liées à un foyer latent ou patent. De toutes les arthrites infectieuses, il est universellement reconnu que ce sont celles dues au gonocoque qui entraînent lankylose la plus complète et la plus serrée. Dans des cas d’ailleurs très rares, ce rhumatisme blennhorragique ankylosant peut se généraliser lui-même aux diverses articulations du corps et aboutit à un tableau clinique voisin de la panarthrite. Nous avons eu loccasion d’observer un tel cas chez un de nos confrères

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à la suite de poussées répétées d'infection gonococcique uréthro-prostato-vésiculaire. Mais en ce cas, l’histoire clinique du sujet, la notion de poussées répétées de gonococcie et l’évolution plus tardive des accidents articulaires permet de faire la différenciation. Il est habituel dans ces cas que la gonoréaction soit positive, comme l'avait montré autrefois Léri, mais l’on sait depuis les travaux de Coste et Charmant, que la gonoréaction manque de fidélité dans bien des cas, en raison du faible pouvoir antigénique du gonocoque.

A la période d’état, il serait généralement facile de différencier la panarthrite des polyarthrites chroniques évolutives, quelle que soit la forme de la grande maladie si magistralement décrite par Charcot.

Il est exact que dans les formes sévères de cette maladie, chez les sujets condamnés au lit plus ou moins complètement, on observe quelquefois de petits signes rachidiens. Mais ils consistent surtout en des douleurs et raideur cervicale sans signes articulaires nets. Ils s’amendent généralement sous l’influence de la physiothérapie et avec le retour à une activité plus normale. Les localisations de la polyarthrite sont nettement différentes. Le début se fait généralement par les extrémités : articulations interphalangiennes, carpe et poignet. L’atteinte des hanches y est très tardive, sauf quelques cas exceptionnels. Mais en tout cas, deux caractères distinguent la fluxion inflammatoire de la polyarthrite de celle de la panarthrite : a) il s’agit d’épaississement synovial mou, de prolifération, selon le mot anglo-saxon. L’articulation présente une consistance molle plus élastique à mesure que l’évolu-

tion se développe et de consistance amadou. Il ne s’agit nullement de ce blindage résistant non élastique, caractéristique des panarthrites. b) la tendance ankylosante, comme conséquence de ces modifications pathologiques est infiniment moins marquée. Elle ne se manifeste que peu à peu sous l’influence de contractures périarticulaires qui gênent le jeu des mouvements et entraînent l’usure des cartilages. Elle tend, beaucoup plus que dans la panarthrite, à se faire en position vicieuse parce que l’usage de l’articulation est conservé beaucoup plus longtemps et que les influences mécaniques défavorables, statiques et dynamiques ont plus de temps pour s’exercer. La calcification de la capsule articulaire ne s’observe pour ainsi dire pas au cours des polyarthrites.

Mais c’est surtout avec les spondylarthrites ankylosantes que la panarthrite doit être distinguée. En effet, un certain nombre de cas de cette affection débutent par des manifestations articulaires inflammatoires périphériques, qui peuvent ressembler de loin à celles du début de la panarthrite. Mais il est à noter que ces atteintes sont transitoires. Elles ne durent que quelques mois et généralement laissent l’articulation libre de toute ankylose. Si bien qu’à l’époque plus tardive où le rachis est atteint à son tour, les manifestations périphériques ont disparu depuis longtemps.

A la période d’état, lorsque l’ankylose vertébrale s’est constituée, la spondylarthrite peut également toucher, comme Pierre-Marie l’avait décrit depuis le début, les articulations des racines des membres et en particulier les hanches. Mais, même dans ce cas, l’at-

teinte des hanches est tardive. Elle est secondaire à celle du rachis et n’a d’ailleurs pas cette caractéristique de tendance ankylosante, que nous avons notée dès le début.

En ce qui concerne le rachis lui-même, grande est la différence de l’ankylose de la panarthrite et celle de la spondylarthrite. Les spondylarthritiques se sont ankylosés très lentement, très progressivement, quelquefois presque sans phase douloureuse et en continuant à vaquer à leurs occupations, c’est-à-dire en conservant pendant de longues heures chaque jour la position verticale. Il en résulte que le plus souvent l’ankylose de la spondylarthrite est une ankylose en cyphose d’autant plus accentuée que l’on s'élève à un étage supérieur du rachis. Au contraire, dans les panarthrites qui sont devenues grabataires précocement, l’ankylose se fait tandis que le sujet est en décubitus et l’on sait que cette attitude est un moyen curatif pour corriger, au début de la période ankylosante, la mauvaise attitude des spondylarthritiques. Le port ultérieur d’un corset de maintien empêche la reproduction de la mauvaise attitude lorsque la station debout est reprise.

Enfin, au point de vue radiologique, lorsque la spondylarthrite est arrivée à sa phase d'état, elle représente le type le plus complet de syndésmophytose vertébrale dont Forestier, Coliez et Robert ont donné des descriptions précises tant sur le vivant que sur des pièces sèches. Ces images typiques ne s’observent au contraire que très exceptionnellement dans la spondylarthrite. Même chez nos cas les plus anciens, mal-

gré la longue durée de l’ankylose et la présence de syndésmophytose des membres, des images rachidiennes étaient exemptes de syndésmophytes authentiques. Un seul de nos malades évoluant depuis six ans en présentait quelques-uns au niveau de deux ou trois couples vertébraux.

Les modifications radiologiques sacro-iliaques sont également différentes dans la panarthrite. Certes, à la période terminale, l’espace articulaire est bien oblitéré et l’on observe également la transformation ossifiante des fibres des ligaments ilio-lombaires, qui leur sont adjacents. Mais pendant toute la période de début, nous n’avons jamais observé ces modifications sacro-iliaques si typiques décrites par Forestier: pseudo élargissement de l’espace articulaire suivi de transformation picnotique des plages osseuses adjacentes. La ressemblance entre la spondylarthrite et la panarthrite ne résiste donc pas à un examen approfondi.

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