V. — Aspect du membre

Le bras, immobile et pendant le long du corps,.est dans la pronation de telle sorte que la face palmaire de la main se trouve regarder la hanche.

Rappelons ici qu’il y a flexion à un léger degré de DL bras sur le bras et quand on se borne à soutenir le coude, la main tombe comme elle le fait dans la paralvsie des extenseurs. |

VI. — Absence de toute déformation et de tout désordre anatomique.

Dans l'affection qui nous occupe nous avons à noter l'absence des signes habituels de l’inflammation : pas de tuméfaction du membre, pas de rougeur, pas de chaleur anormale. D’un autre côté, si l’idée d’une fracture, d’une luxation,d’une déchirure ligamenteuse ou musculaire vient à l'esprit, cette idée s’évanouit devant un fait constant chez les enfants atteints de paralysie douloureuse. Ce fait, c'est que le membre affecté n'offre en aucun point de son étendue une altération quelconque dans sa conformation, non plus que la moindre trace d’ecchymose, d'écorchure ou de gonflement. Toutefois il ne faut pas oublier que, dans

quelques cas, on peut percevoir un craquement ou cri arti-

culaire. Ce cri articulaire peut être entendu par suite du procédé suivant : une main étant appliquée sur l'épaule ou sur le coude, onimprime avec l’autre main des mouvements

de rotation au membre affecté. Mais si les craquements BERTRAND ; 2

Dr ONE

ainsi perçus plaident en faveur d'une fracture ou d’une luxation, l'absence d’ecchymose et de toute déformation éloigne l'hypothèse d'une lésion traumatique, ce qui est surabondamment prouvé par la rapidité de la guérison.

VIXL — Diminution progressive et guérison prompte de Ia paralysie.

Un dernier caractère saillant de la paralysie douloureuse des jeunes enfants, c’est la marche des accidents, marche toujours la même dans les différents cas.

Diminution graduelle de la douleur, qui présente dans les premiers instants qui suivent l'accident son maximum d'intensité. Retour progressif des mouvements, qui, après avoir été tout d’abord, en apparence au moins, complètement abolis, reparaissent faibles et obscurs, puis s’accentuent davantage et recouvrent au bout de peu de jours leur intégrité complète. Enfin apaisement de l'hyperesthésie et retour de la sensibilité du membre à l’état normal. |

Cette paralysie singulière disparaît après quatre ou cinq jours, moins souvent au bout de quarante-huit heures. Sa durée ne dépasse jamais un septénaire.

Dans les observations qui suivent on trouvera la confir-

mation des caractères que nous avons assignés à la paralysie douloureuse des jeunes enfants.

AGE. — Kennedy (1) a déjà remarqué que cette paralysie assez étrange se rencontre presque toujours dans les premières années de la vie.

(1) Archives générales de médecine, 1850, p. 311.

Dans les six observations qu'il rapporte, tous les malades, à part un jeune garçon de quinze ans et une petite fille de neuf ans, ont moins de six ans.

Tous les malades de Chassaignac (1), saufune jeune fille 4 de quinze ans (et Chassaignac rapporte quatorze observations) ont moins de cinqans.

- Voici l’âge des malades observés par M. Brunon: | Un an; Six mois ; Trois ans ; Dix-sept mois ; Sept mois ; Dix-sept mois; Trois ans; Selze MOIS ; Age des malades signalés dans nos observations personnelles :

Deux ans ; Dix mois ; Seize mois ; Trois ans ; Sept mois ; Dix-sept mois ; Seize MOIS ; Trois ans ; | Sept mois ; - Dix-sept mois.

Le membre supérieur est le plus souvent atteint: sur vingt- deux cas, nous ne trouvons que deux fois le membre

inférieur paralysé.

. E : (4) Archives générales de médecine, 1856, p. 653.

Mécanisme.

Voici quelques exemples montrant par suite de quel mécanisme l'affection qui nous occupe peut se produire :

Un enfant de dix mois tombe à terre dans la position assise. On lui tend la main pour se relever. Douleur subite, paralysie (Observation 2). |

Un garçon de trois ans tient la robe de sa bonne. Gette dernière se met à marcher pendant que l'enfant regarde d’un autre côté : tiraillement brusque du bras, paralysie.

Enfant d'un an qu’on soulève de son lit en le prenant sous les deux bras : paralysie du bras droit.

Un enfant de trois ans joue avec sa mère dans son lit. La mère, voulant mettre fin auxjeux, le prend par les deux bras et tire avec force : douleur dans l’avant-bras gauche, paralysie du bras (Observation 4).

Enfant de sept mois. La mère, le portant dans ses bras, fait une chute. L'enfant tombe à terre. On le relève : le bras droit est paralysé (Observation 5).

Enfant de dix-sept mois. Etant assis à terre, la mère le soulève par

un bras. Depuis, ce bras est inerte, l'enfant ne se sert que de l’autre. «

Mais, dans ce cas, pas de douleur dans les mouvements passifs.

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Enfant de seize mois. L'enfant marche depuis l’âge de treize mois. : Un matin, la mère l enlève du lit: dès qu’on le met sur les pieds, il pousse des cris. Le remet-on au lit, il cesse de crier. Les mouvements | passifs des deux membres inférieurs sont peu douloureux. La veille enfant est tombé plusieurs fois assis (Observation à).

Pathogénie.

Chassaignac admettait qu’il s'agissait d’une affection locale nerveuse. Les accidents seraient consécutifs à une commotion du plexus brachial et comparables aux accidents de la commotion cérébrale. Cette idée de Chassaignac permettrait d'établir une comparaison entre la paralysie douloureuse des jeunes enfants et la paralysie du circonflexe et du nerf radial à la suite d’une luxation de l’épaule.

Dans tous les cas, Chassaignac éliminait toute idée de luxation,de fracture ou de déchirure ligamenteuse puisqu'il n’avait trouvé ni déformation, ni ecchymose, ni écorchure, ni trouble dans le jeu des articulations.

M. Cerné (de Rouen) n’a observé qu’un cas, mais dans ce cas il croit à l’existence d'un tiraillement du ligament radio-cubital.

. Camille Moreau de Charleroi croit à l'existence d’une subluxation de la tête humérale sans déformation de l’épaule et ne s’opposant pas à certains mouvements passifs. Pour lui il n’y a pas de paralysie.

M. Cesare Minerbi (de Ferrare) étudie le même sujet dans un Mémoire très important paru dans les Bulletins de l'Académie des sciences médicales et naturelles de Ferrare. L'auteur italien n’accepte pas la théorie de M. Brunon. Il admet l'existence d’une subluxation de la tête du radius. Son opinion est basée sur les cas qu'il a observés

Don

chez le vivant, sur les expériences qu'il a faites sur le cadavre et enfin sur les documents qu’il a pu réunir. Son important Mémoire relate des documents pris dans l’historique de la Juxation du coude par élongation ou luxation incomplète des enfants (1). Cette luxation, spéciale à l'enfance, était connue sous le nom d’entorse, de foulure du coude, lorsque Deny Fournier en 1671 en fit le premier une «< eslongation » par relâchement des ligaments. C'était une vue très ingénieuse.

Duverney, le neveu, vers 1750, affirme qu'il n’y a pas seulement eslongation par relächement des ligaments, mais luxation de la tête du radius qui se dégage de son anneau fibreux.

Botentuit, en 1787, Philippe Pinel, en 1789, acceptent la même idée, mais avec mécanisme différent. Ils ne parlent plus de la théorie de l’élongation maïs la remplacent par la théorie de la bascule du radius sur le cubitus. De nos jours des travaux se sont accumulés sur cette question, mais n’y ont pas jeté beaucoup de lumière.

M. Pingaud donne à son tour une explication. Pour lui la lésion siège bien au coude. Il y a intégrité des ligaments, mais la tête du radius est déplacée par en bas. La demicirconférence inférieure du ligament annulaire remonte audessus de la capsule du radius. Il peut même exister une véritable subluxation de la tête du radius en avant ou en arrière sans déchirure ni déplacement du ligament annuaire M. Brunon a essayé de donner la pathogénie de la mala-

(1) PixGaun, article Coude, Dictionnaire encyclopédique, p. 575:

Len

die assez étrange qui nous occupe. Il remarque tout d’abord que le tableau symptomatique de la luxation de Duverney, de Botentuit, de Pinel et de Pingaud reproduit à peu près exactement celui qu’il a donné après Chassaignac sous le nom de Paralysie douloureuse. Cependant il faut remarquer que, dans la luxation, le seul signe constant est l'impossibilité de porter la main de l'enfant dans la supination. De plus sur dix-sept cas, deux seulement se présentaient avec le bras pendant le long du corps. Or, sur un total de vingt-deux cas (Chassaignac et Brunon), tous les mouvements passifs étaient libres et chez tous les enfants le bras pendait inerte le long du corps.

M. Brunon fait remarquer que la question n’a été étudiée jusqu'ici que par des chirurgiens qui tous acceptent une explication chirurgicale sans être d'accord toutefois sur le siège exact de la lésion.

Chassaignac seul fait exception puisqu'il admet une affection locale purement nerveuse.

M. Brunon admet que l’on pourrait faire intervenir :

1° un traumatisme local ;

2° une action inhibitrice expliquant la paralysie ;

3 un acte intellectuel, le souvenir de la douleur initiale expliquant les cris du malade au moindre mouvement.

À des phénomènes complexes, il oppose une pathogénie :

complexe. À propos du traumatisme il dit :

« J’accorderais bien volontiers que le point de départ de

la douleur est dans un tiraillement des ligaments. Mais je

crois pouvoir ajouter que ces explications purement anatomiques ne sont pas suffisantes, et je persiste à croire qu'il y à autre chose qu’un pur traumatisme local. Mon opinion

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repose sur ce fait principal d'observation que, dans les cas observés par nous, le membre atteint ne présentait pas l'aspect qu'il a dans le cas de luxation ou de subluxation : il n’était ni fléchi, ni contracturé, ni en pronation, ni en supination ; ilétait inerte, flasque. La douleur apparaissait au moindre mouvement provoqué soit dans l'épaule, soit dans le coude, soit au poignet, soit dans les doigts. Malgré toute l'attention, il était impossible de savoir quelle articulation était douloureuse ou même si une articulation était douloureuse. »

A propos de l’action inhibitrice qui expliquerait la paralysie, M. Brunon s'exprime ainsi :

« Les actions nerveuses d'arrêt sont encore bien peu connues dans leur mécanisme et dans leurs conséquences, cependant elles peuvent donner la clef de quelques phénomènes de paralysie. En effet, c'est un principe admis que les actions d'arrêt peuvent empêcher un mouvement de se produire.

« Les exemples sont nombreux. Le professeur Beaunis (1) a observé chez la grenouille des paralysies éeimporaires, générales ou partielles, à la suite d’excitation sensitive,c'est-à-dire de véritables paralysies réflexes d’inhibition.

« Le même physiologiste a constaté une diminution de l'excitabilité de la moelle sous l'influence de la préparation des nerfs de la patte d’une grenouille. »

La contusion des viscères abdominaux chez le lapin a amené des paralysies réflexes des extrémités postérieures. 'out le monde sait que la frayeur peut empêcher un mou-

(1) H. Beaunis, Physionomie humaine, 3 édition. Paris, J.-B. Buillière.

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vement voulu et nécessaire pour le salut de l'individu.

« Le choc chirurgical n’est probablement pas autre chose qu’un acte d'inhibition, mais régularisé et d’une intensité exceptionnelle. Un autre fait intéressant : grâce aux actions d'arrêt, une excitation périphérique peut amener un allongement réflexe du muscle au lieu d’un raccourcissement.

« De même, dans notre cas, il ne nous paraît pas inadmissible que, sous l'influence d’une excitation périphérique nerveuse,la motilité soit supprimée dans le bras du malade, par inhibition.

« De plus, si on étudie le point de départ des actions d’arrêt, on voitencore que les données acquises expérimentalement peuvent s'appliquer à notre cas. En effet, on admet que l'excitation (électrique, chimique ou mécanique) des centres nerveux détermine des actions d'arrêt et une diminution d'activité des phénomènes moteurs, de même pour une excitation psychique: une grande émotion « paralyse » les mouvements.

- «Le plus souvent le point de départ se trouve dans la périphérie sensitive et Setschenow croit que, dans ces cas, il faut que la sensation s'élève jusqu’à la douleur.

- « C'est précisément ce qui paraît se passer chez nos malades ; il y a tonjours une douleur vive, traduite par des cris soudains, consécutive à un tiraillement du bras et suivie de l’impotence de ce bras. Il y a aussi une vive frayeur dont l'action inhibitrice peut s'ajouter à celle du tiraillement douloureux.

€ Nous admettrons provisoirement que, dans la paralysie douloureuse des jeunes enfants, la théorie des actions d'arrêt peut expliquer la paralysie. »

A propos de l'acte intellectuel expliquant la douleur, M. Brunon dit :

« Remarquons d’abord que cette douleur n'est pas liée exactement au mouvement passif ; elle naît seulement à propos de ce mouvement. L'enfant est tranquille, il manie un jouet avec sa main gauche, le bras droit pend inerte le long du corps: vous touchez à un segment de ce membre (bras, avant-bras ou doigt), et immédiatement l'enfant pousse des cris ; voilà ce que nous avons observé plusieurs fois.

« Pour nous, l'enfant n’a que le souvenir de la douleur initiale. C’est la crainte d'une nouvelle douleur qui le fait crier. Quelques jours plus tard, quand il aura oublié, on pourra explorer le bras sans susciter le moindre cri.

« Voici quelques faits d'observation journalière qui tendent à nous faire admettre cette explication: un enfant

tombe et se fait une bosse sanguine au front; si on le re-

lève doucement, en lui disant avec conviction : « ce n’est rien », le plus souvent l'enfant se laissera suggestionner et reprendra ses jeux. Si on manifeste une émotion, si la mère ou la bonne pousse des exclamations, l'enfant se laisse suggestionner encore, mais alors pour faire chorus et pousser des cris. Dans le premier cas, l'accident était sans importance, dans le second il paraitra causer une vive douleur.

« Je suis appelé auprès d’un enfant chez lequel le diagnostic de paralysie douloureuse était facile à faire avant d’avoir vu le malade. Désireux de faire une expérience sur le siège de la douleur, je me fais précéder par le père de l'enfant avec la mission de calmer tout le monde y compris le petit malade.