OBSERVATION IX

(Iberg. — Charite Annales, 1893 p. 303.) Frédéric BA; ouvrier, cinquante-trois ans. Entré le 31 mai Antécédents. — Père et mère morts, la cause de leur mort est inconnue du malade. Six frères et sœurs vivants et bien portants. Une sœur morte à quarante-huit ans. Six en-

fants morts en bas âge, quatre enfants vivants et bien portantis.

Dans l'enfance, rougeole et scarlatine. À treize ans « fièvre gastrique ». La malade était camionneur et avait souvent de lourds fardeaux à charger et à décharger. Depuis deux ans, il a dû abandonner ce travail à cause de la faiblesse de ses

bras. Soldat pendant six semaines seulementen 1860, il fut

renvoyé au bout de ce temps pour insuflisance visuelle En 1882, il se blesse à la hanche en tombant d'un grenier et resta au lit huit semaines. En 1800, ablation d’une tumeur de l'œil gauche, grosse comme un pois, dont le contenu était pulpeux et granuleux. Depuis ce temps, l'œil s’est progressivement dévié en dehors, la diplopie s’est installée et constamment accrue. Dans l'automne 1890, des troubles des mouvements des deux épaules se sont lentement développés, puis sont survenues des douleurs dilacérantes qui empèchaient les mouvements de la tête et des bras. Bientôt après engourdissement et fourmillement dans les extrémités ; il avait la sensation de marcher sur du feutre. Les douleurs augmentèrent en 1891 à la suite d’un refroidissement. De février à mai 1892, séjour à l'hôpital Saint-Lazare à Berlin.

C'est alors qu'apparurent pour la première fois des douleurs abdominales qui survenaient par crises cinq ou six fois par jour, indépendamment des repas. Elles aboutissaient souvent au vomissement. En même temps survinrent des troubles urinaires, des pesanteurs dans la région vésicale sans possibilité d’uriner. Ces troubles furent peu améliorés par le traitement (électrisation et massage).

Depuis un an et demi environ, suffocation pendant la marche et la toux. Le malade expectorait alors des mucosités dans lesquelles nageaient des parcelles de pus. La toux disparut, mais la dyspnée persita. Depuis quelque temps, la respiration est souvent la nuit stridoreuse et sifflante.

Il boit chaque jour de 0 à 4o pfennigs d’eau-de-vie et

deux verres de bière.

Il nie la syphilis.

Etatle 30 mai 1892.—Homme deforte charpente osseuse, de taille moyenne, avec des muscles amaigris et très peu de graisse; peau mince, peu élastique ; cicatrice opératoire à l'œil gauche ; gonflement ganglionnaire à la partie inférieure de l'omoplate gauche, sous les clavicules et à la nuque. Leucodermie du cou.

Forte sudation du visage, surtout après le repas et après une excitation psychique (pendant l’examen le visage est couvert de perles de sueur). La moitié droite du visage est nettement plus atteinte ; l’aisselle gauche est presque sèche, la droite est humide. La moitié droite de la poitrine transpire aussi plus que la gauche.

Pas de différence notable au niveau des extrémités.

Système nerveux. — a) Mobilité. — Pas de mouvements involontaires des membres.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est si fortement atrophié qu'à un examen superficiel on ne le retrouve pas du tout. La partie antérieure du thorax est aplatie, les épaules ne s’écartent pas du sternum, mais tombent en avant et en bas. Les clavicules, surtout la gauche, ont leur convexité nettement dirigée en bas ; toutes les deux sont un peu luxées en haut et en avant à leur extrémité sternale.

Les creux sus-claviculaires paraissent d'autant plus vastes que la saillie du sterno-cléido-mastoïdien, qui normalement en forme la limite interne, a disparu. Un mince faisceau de ce muscle est conservé, plus faible à droite ; on le suit jusqu à la fourchette sternale, à gauche on le suit aussi jusqu'à un point de la clavicule situé à 2 centimètres environ en dehors. Le reste du rotateur de la tête se tend nettement,

à droite plus qu'à gauche, dans la respiration forcée et dans

ol — l'élévation des épaules, moins nettement dans l'extension de la tête et l'abaissement des épaules, un peu plus quand celles-ci sont élevées.

La rotation de la tête est possible, quand elle se tient droite comme quand elle s'incline en avant ou en arrière, mais seulement avec une force inférieure à la normale. Dans l’élévation des épaules, on voit nettement comment le musele omohyoïdien soulève le reste du rotateur de la tête.

Le dos est fortement voûté, les vertèbres sont sensibles à la percussion, surtout à la partie inférieure du thorax. Légère cyphose au niveau du thorax, légère scoliose au-dessus vers la droite, dans la région lombaire vers la gauche. La portion supérieure du trapèze (portion claviculaire et portion élévatrice de Duchesne) subsiste, on la sent comme un renflement assez épais ; la partie claviculaire est la plus faible. De la portion inférieure du muscle (portion adductrice), on ne trouve plus que quelques minces faisceaux. Les omoplates sont rejetées en avant et en bas et donnent l'impression que la ceinture scapulaire est posée flasque sur la cage thoracique et est privée des liens qui devraient la maintenir en arrière, L'espace inter-scapulaire mesure par suite :

A la hauteur de la troisième apophyse épineuse, à droite, 13 centimètres. à gauche, 12 cen'imètres.

A la hauteur de la septième apophyse épineuse, à droite, 10 centimètres, à gauche 10 em. 97.

.En même temps on voit que les bords médians des omoplates ne sont pas” parallèles, mais divergent en haut. Les è .

omoplates ont tourné en dehors autour d'un axe dorso-ven tral, de sorte que l'extrémité interne de l’épine de l’'omoplate

est un peu plus haute que l’externe.

L'élévation des épaules est possible jusqu’à ce que l’épine de l'omoplate soit à peu près horizontale, alors qu'à l'état normal dans l'élévation extrème des épaules, l’acromion est plus élevé que l'extrémité interne de l’épine. Dans ce mouvement, la puissance de l’angulaire de l’omoplate est très prédominante, alors que la partie claviculaire du trapèze et la partie qui s'insère à l'acromion ne fonctionnent manifestement pas bien: ainsi s'explique suflisamment l’insufisance d'élévation de l’acromion.

Alors que chez l'homme sain les omoplates portées en arrière se touchent presque, ici un espace reste entre elles, de sorte que leur écartement de la ligne médiane est :

A la hauteur de la troisième apophyse épineuse, à droite 9 centimètres, à gauche 7 cm. 4.

À la hauteur de la septième apophyse épineuse, à droite 9 centimètres, à gauche 9 centimètres.

La divergence des bords médians est quelque peu contrebalancée par l’action de muscles rhomboïdes qui forment de grosses saillies nettes sous la peau.

Les bras ne peuvent plus être élevés activement que jusqu'aux deux tiers environ de la ligne horizontale, ce qui indique de même la faiblesse des parties supérieures et externes du trapèze. Dans l'élévation des bras en avant, les omoplates s'appliquent fortement sur le thorax : dans ce mouvement les faisceaux du grand dentelé entrent en jeu avec une grande force. Passivement les bras se laisse élever jusqu'à la verticale, mais le malade se plaint alors de douleurs dans les épaules, ce qui tient probablement à l'absence déjà longue de mouvements actifs.

Les rares faisceaux conservés du sterno-cléido-mastoïdien

et de la partie inférieure du trapèze présentent de faibles secousses, mais pas de réaction de dégénérescence, la partie supérieure du trapèze réagit normalement.

Tous les autres mouvements des membres supérieurs et inférieurs sont libres ; démarche traînante, mais non ataxique. Un léger trouble dans les mouvements du genou gauche vient de la blessure faite par la chute.

Les doigts de la main gauche sont plus lourds que ceux de la droite. Le métacarpe de la main gauche est épaissi, mais la musculature est plus faible qu’à droite.

Dans la station debout, les yeux fermés, il n’y a que de légères oscillations, le patient ne tombe pas, même quand on le pousse.

La paupière supérieure gauche est tombante. Les globes oculaires au repos restent immobiles ; le gauche, porté très en dehors, paraît plus petit xle droit est librement mobile, le gauche ne peut être porté en dedans ni en haut, très peu en bas, mais très bien en dehors. Les pupilles sont égales, moyennement dilatées et immobiles. La pupille gauche est plus pâle et plus petite que la droite.

Résumé. — Tabes, troubles sensitifs, immobilité pupillaire, signe de Westphal, parésie de l'oculo-moteur commun gauche, hyperhydrose à droite, paralysie bilatérale du cricoaryténoïdien postérieur et du thyro-aryténoïdien, parésie du récurrent droit, légère difficulté de déglutition, légère accélération du pouls, atrophie bilatérale des muscles sténo-

cléido-mastoïdien et trapèze.

Lambert A

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