INTRODUCTION

«Pour bien comprendre, dit Duchenne (de Boulogne) le mécanisme de la difformité de l'épaule dans latrophie du trapèze, on peut comparer l’omoplate à un triangle suspendu par son sommet quiesi représenté par l’angle interne auquel s'attache l’angulaire de l’omoplate. Quand à l’atrophie du faisceau infé rieur du trapèze et des faisceaux qui s’attachent à la moitié interne de l’épine de l’omoplate s'ajoute celle de la portion dece muscle qui s'attache à la moitié externe de cette épine et à l’acromion, on voit le moignon de l'épaule s’abaisser et l’omoplate basculer de telle sorte que son angle interne se trouve à 2, 3 et 4 centimètres au-dessus de son angle externe. Il en résulte que l’angle inférieur s'élève en proportion de l’abaissement de l’angle externe et se rap-. proche de la ligne médiane en faisant ane saillie sous la peau. »

D'autre part on lit dans Testut : « En raison de sa triple obliquité, le sterno-mastoïdien imprime à Ja tête les trois mouvements suivants : il la fléchit sur la colonne vertébrale, il l'incline de son côté, il Jui fait exécuter un mouvement de rotation en vertu

duquel le menton est porté du côté opposé. »

Tes

Les muscles trapèze et sterno-mastoïdien sont tous les deux innervés par la branche externe du nerf s pinal. Ces deux museles reçoivent aussi une innervation des premiers nerfs cervicaux mais le spiral a sur eux une action prépondérante. On conçoit donc que dans toute paralysie de la branche externe du spinal, de quelque origine qu’elle soit (sans être fréquente, la paralysie du nerf spinal se retrouve quelquefois en clinique), les troubles résultant d'un défaut d’innervation du trapèze et du sterno-mastoïdien se trouvent combinés, On conçoit aussi que ces troubles puissent être atténués par la persistance de l’innervation des premiers nerfs cervicaux.

Cette paralysie de la branche externe du spinal n’a pas qu’une cause et si nous nous proposons de l’étudier soit dansla syphilis, soit dans le tabes, cette maladie « parasyphilitique », comme dit Fournier, nous ne saurions oublier que l’étiologie en est diverse (1). Tantôt il s’agit d'un mal de Pott ou d’un abcès ossifluent comprimant le spinal à ses origines, tantôt de syringomyélie, tantôt d'atrophie myopathique (la branche externe du spinal n'est-elle pas le seul nerf

1. Om en a signalé des cas à la suite de phlébites de la Jugulaire et d'adénites suppurées du cou, à la suite aussi de suppuration de la pointe mastoïdienne.

Pour la névrite spinale d'origine otique, voir : Leroux. La névrite spinale d'origine otique, thèse de 1905, Paris, et « Recherches anatomiques et cliniques sur les altérations du spinal d’origine otique », Annales des maladies de l'oreille et du larynx, avril 1905 : p.336.

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qu'on ait jusqu'ici trouvé lésé dans l’atrophie du type Werding-Hoffmann ?). Tantôt enfin il s'agit de paralysies d’origine chirurgicale comme dans ce cas si intéressant que MM. Sicard et Descomps publièrent en 1908 et que nous nous permettons de reproduire ici car c'est un cas-type, une véritable expérieuce de physiologie humaine.

« Il ne s’agit plus, disaient MM. Sicard et Descomps, d'un cas de torticolis. (Il y avait eu, à l’avantdernière séance, une discussion entre MM. Sicard et Babinski sur l’opportunité thérapeutique de la secton du spinal externe dans le torticolis mental de Brissaud.)

« La section de la branche externe du spinal droit fut pratiquée accidentellement au cours d’une extirpation ganglionnaire. Les signes consécutifs à cette section vont donc pouvoir être étudiés à l’état de pureté, dégagés de toute perturbation nerveuse spasmodique antérieure.

« Voici les résultats observés, troubles morbides restant aujourd’hui (deux mois et demi après l’opéralion) à peu près les mêmes qu’au début.

« On note du côté correspondant : a) la paralysie du trapèze et du sterno-mastoïdien avec effacement complet des saillies de ces muscles ; b) la formation ‘d’une véritable cavité sus-claviculaire ; c) l'abaisse- ‘ment de l’épaule ; d) sa projection en avant ; e) la limitation des mouvements d’abduction et d’élévation du bras ; /) la difficulté de soulever avec la main un objet lourd ; g) la saillie de l’omoplate avec

AE

l’écartement en dehors de son bord spinal, et une légère scoliose de la colonne vertébrale cervico-dorsale ; À) et surtout l'existence de douleurs névralgiques vives au niveau de la ceinture scapulo-humérale.

« Les réactions électriques ont montré (Allard) que le sterno-mastoïdien et le trapèze présentaient une forte diminution des excitabilités galvanique et faradique, mais sans véritable réaction de dégénérescence. |

« La section de la branche cxterne du spinal peut donc, au moins chez certains sujets, n'être pas exempte d'inconvénients. On sait que le trapèze et le sterno-mastoïdien reçoivent une double innervation : prépondérante, par le spinal externe ; secondaire, par les filets des nerfs cervicaux. Peut-être, dans notre cas, le rôle des nerfs cervicaux s'est-il montré encore plus effacé.

«On comprend alors la pertnrbation profonde consécutive à la section d’un nerf spinal présidant à peu près exclusivement à la fonction physiologique de ces muscles. »

Si nous nous permettons de reproduire cette communication c’est que les symptômes présentés par ce malade sontles mêmes, à peu de choses près, que les symptômes de notre malade atteint de paralysie syphilitique du spinal. N'est-ce pas là un fait intéressant ?

Mais avant d'entrer en plein dans notre sujet nous croyons bon, pour faciliter la lecture de cette thèse à quelques lecteurs peu prévenus, d’esquisser rapi-

dement l'anatomie et la physiologie du spinal et des deux muscles que sa branche externe innerveen insistant spécialement sur les rapports du spinal avec

les méninges rachidiennes.

Un mot d'anatomie et de physiologie

Le spinal, encore désigné sous le nom d’accessoire du nerf vague ou de nerf accessoire de Villis, est un nerf exclusivement moteur. Il prend naissance à la fois dans le bulbe et dans la moelle ; les racines bulbaires, au nombre de quatre ou cinq, naissent dans le sillon latéral du bulbe au-dessous des racines du pneumogasirique, au-dessus des racines postérieures du premier nerf cervical ; les racines médullaires naissent au niveau du cordon latéral de la moelle, un peu en avant de la ligne d’émergence des racines postérieures des nerfs rachidiens. Les filets inférieurs, quise dirigent directement en haut se condensent en un tronc verticalement ascendant quis'accole au cordon latéral de la moelle épinière. Puis il s’en sépare, reçoit les filets moyens et supérieurs qui s'incorporent à lui et c’est en contournant le bord latéral du trou occipital qu’il pénètre dans le crâne. Il se porte alors transversalement en dehors vers le

-trou déchiré postérieur et s'engage dans ce troupour arriver à la région cervicale où il finit.

Ainsi letronc du spinal nous présente trois portions. Dans sa portion rachidienne, très importante

au point de vue qui nous occupe, il chemine entre

le ligament dentelé situé en avant de lui et les racines postérieures des premiers nerfs cervicaux situées en arrière et il croise ces derniers sous un angle voisin de l'angle droit. Tout à fait en haut il s’accole aux deux premières racines postérieures. Au niveau du trou occipital le spinal répond à la partie latérale de ce trou : il se trouve là en avant et au-dessous du lobule rachidien du cervelet. Comme on le voit, le tronc du spinal, avant de se diviser en branche interne et branche externe est contenu dans presque toute son étendue, avec ses racines, dans une gaine arachnoïdienne. C’est là un point très important à souligner, car ilest logique de supposer que la paralysie du spinal et de sa branche externe en purticulier, est souvent d’origine méningée chez des tabétiques ou des syphilitiques dont les méninges (la cytologie de MM. Widal et Sicard nous l'a bien prouvé) sont fréquemment atleintes. Que devient le spinal dans sa portion crânienne ? Il chemine entre la base du crâne el le cervelet enveloppé là encore d’une gaine arachnoïdienne qui lui est commune avec le pneumogastrique et le glossopharyngien. Cette gaine l'accompagne jusqu'au trou déchiré postérieur.

Enfin, dans sa portion intrapariétale le spinal, intimement accolé au ganglion jugulaire du pneumogastrique, est situé en avant et en dedans du sinus latéral qui traverse lui aussi le trou déchiré postérieur pour former au-dessous de lui la jugulaire

interne,

Depuis son origine jusqu’à sa bifurcation le spinal s’anastomose avecles deux premiers nerfs cervicaux el avec le pneumogastrique (anastomose du spinal et du ganglion jugulaire dans le trou déchiré postérieur).

La branche interne du spinal, très courte, surtout formée par les filets émanés du bulbe, se fusionne presque immédiatement après son origine avec le pneumogastrique. Et la physiologie nous a montré qu'elle se rend : au constricteur supérieur du pharynx, à tous les muscles intrinsèques dularynx sauf le cricothyroïdien, au plexus cardiaque et de là au cœur. Aussi, très fréquemment, dans nos observations, trouverons-nous des troubles de la branche interne : tachycardie, troubles de la voix, elc...accompagnant les lésions de la branche externe du nerf.

La branche externe, surtout constituée par les fibres radiculaires nées de la moelle cervicale, plus grosse que la précédente, se porte obliquement en bas, en arrière et en dehors, passe au-dessous des muscles digastrique et stylo-hyoïdien, entre la jugu laire interne et l'artère occipitale, contourne la carotide et arrive à la face profonde du sterno-cléidomastoïdien. Puis, après avoir abandonné à ce muscle de nombreux rameaux elle traverse obliquement le triangle sus-elaviculaire et s'engageant au-dessous dutrapèze se termine dans ce muscle.

Voilà pour l'anatomie et les rapports du spinal. Nous ne nous attarderons pas à décrire minutieusement l’anatomie du trapèze et dusterno-mastoïdien et

nous résumerons simplement leur physiologie en disant :

1° Que dans son ensemble le muscle trapèze (cet énorme muscle qui avec celui du côté opposé forme une grande pèlerine recouvrant les deux épaules et s'étendant de la protubérance occipitale externe à la dernière apophyse épineuse dorsale) élève, quand il se contracte, l’omoplate et la rapproche de la ligne médiane ; il élève donc le moignon de l'épaule en l’effaçant et en étalant la poitrine. En outre, par la tonicité de ses fibres le trapèze maintient l’épaule à la hauteur normale ;

2° Que le sterno-cléido-mastoïdien, dont le nom définit les insertions, a pour rôle de fléchir la tête, de l’incliner de son côté et de produire un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé ;

3° Que pour ces deux muscles l’atrophie succède, au bout d’un temps assez court, semble-t-il, à la section ou a la paralysie et qu’elle se manifeste par :

a) L’abaissement de l'épaule ; b) lécartement de l’omoplate de la ligne médiane (son bord spinal qui, à l’état normal est distant de cette ligne de 6 à 5 centimètres, en devient distant de 9, 10, 12) ; c) la projection de l’épaule en avant ; d) le mouvement de bascule de l’omoplate autour de son angle interne de sorte que le bord spinal devient oblique en haut et en dehors ; e) la projection de l’épaule en avant ; f) la limitation des mouvements de l’abduction et de l'élévation du bras ; g) l’élargissemement de l'épaule du côté malade.

La plupart de ces signes existaient chez le malade de M. Sicard dont nous avons parlé plus haut, Il est bon de les rappeler car, nous les relrouverons plus ou moins complets chez nos malades.

De plus la saillie du sterno-mastoïdien disparaît, le cou apparait aplati du côté malade, et le creux saus-claviculaire devient plus large et plus profond.

Ce dernier symptôme est assez important pour qu'on s’y arrête. Il reparait dans beaucoup d’observations de paralysie de la branche externe. MM. Sicard et Gy en ont fait ressortir toute la valeur à propos d’un malade du service du professeur Brissaud qu'ils présentèrent le 2 juillet 1408 à la Société de Neurologie.

« Nous avons présenté avec M. R. Descomps, à une dernière séance de la Société, dit le Dr Sicard, un cas de paralysie des muscles sternomastoïdien et trapèze, consécutive à la section de la branche externe du spinal. Parmi les déformations apparentes notées, nous avions fait ressortir l'importance symptomatique de l'agrandissement du creux sus-claviculaire. Voici un second malade paralysé, comme le précédent, de son spinal externe et qui présente ce signe à un degré encore plus accusé : le méplat sus-claviculaire est ici profondément creusé, transformé en une véritable excavation, surtout dans certaines attitudes d’élévation de l’é-

‘paule et d'abduction du bras. Une opération chirurgicale est encore responsable dans ce cas de la

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RL OA section de la branche externe du spinal », et plus loin :

« Nous notons chez S... l’atrophie du muscle sterno-mastoïdien, l’hypertrophie par contre de certains faisceaux du trapèze, la chute de l’épaule, la projection de la clavicule en avant et son hypertrophie, l’abduction du bord spinal de l’omoplate, l’atrophie probablement réflexe du muscle grand pectoral et surtout une véritable excavation sus-claviculaire. Ce creux est limité en avant par la clavicule, en arrière par le bord antérieur de l’épine de l’omoplate et en dedans par la paroi latérale profonde cervicale.

La déformation est si prononcée (les figures seront publiées dans l'Iconographie) que l’on pourrait croire, au premier abord, à une myopathie localisée, mais depuis dix ans les troubles morbides fonctionnels n’ont pas progressé, mais même ont rétrocédé.

Les réactions électriques (Allard) n’ont montré que de la diminution des excitabilités faradique et galvanique des muscles sterno-mastoïdien et trapèze. »

Nous avons vu les photographies dont parlait le D: Sicard et vraiment nous avons été frappé de ce creux sus-claviculaire dont la valeur symptomatique est si réelle puisqu'il existe dans la plupart des cas.

Nous verrons plus loin qu'il existe aussi à un haut degré dans notre observation de paralysie syphilitique du spinal.

La paralysie du spinal d’origine spécifique

Quand en 1906 parut à Paris la thèse de Mlle Anna Avdakoff sur la paralysie de la branche externe du spinal dans le tabes, aucune observation de ce genre n'avait été faite jusque-là en France.

On connaissait fort bien les paralysies du spinal de diverse nature, mais dans le tabes aucun cas n'avait été signalé. En Allemagne, au contraire, on avait depuis longtemps déjà signalé des cas soit dans la syphilis, soit dans l’ataxie. À vrai dire ces cas n’étaient pas nombreux, et en cherchant dans la littérature nous avons retrouvé en tout treize cas de paralysies de la branche externe du spinal chez des tabétiques ou des syphilitiques. Nous en ajoutons aujourd’hui un quatorzième.

Nous allons d’abord reproduire notre observation. Puis nous la ferons suivre des diverses observations que nous avons pu recueillir et nous terminerons par ün essai de pathogénie.

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