SYMPTÔMES

La paramétrite chronique a une symptomatologie assez banale, mais dont le caractère essentiel est très souvent constitué par une disproportion entre l’intensité des phénomènes et les symptômes constatés à l'examen local.

IT s’agit toujours d’une femme jeune qui, soit à la suite d’un accouchement, soit à la suite d’épisodes gonococciques, a vu s'installer des pertes muqueuses et purulentes parfois très abondantes.

Mais malgré la gêne et l'inconvénient marqué de ces pertes, ce n’est la plupart du temps pas pour ce symptôme que les malades s'inquiètent mais bien plus pour la présence de douleurs souvent très intenses.

La douleur est donc le symptôme subjectif principal. Elle siège dans la région lombo-sacrée; les malades disent qu’elles souffrent des reins. Mais si l’on fait préciser avec soin le siège exact on constate que cette douleur siège plus dans la région sacrée sur la partie supérieure du sacrum et postérieure des ailes iliaques, et qu’elle s’irradie en haut vers la région lombaire.

C’est surtout une douleur d’origine mécanique, c’est-

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à dire provoquée par les efforts, la marche, les secousses et les rapports sexuels. Elle est, par contre, très souvent soulagée par le repos complet ; le matin, lorsque la malade se lève, eile ne souffre pas ou peu, et ce n’est qu'après un certain temps de station debout ou de marche qu’elle commence à ressentir sa douleur lombo-sacrée souvent très vive, alourdissant la marche, parfois l’obligeant même à marcher légèrement courbée, rendant impossible ou très pénible tout travail et tout effort.

Ces algies lombo-sacrées, d’ailleurs banales dans leur siège puisqu'on les retrouve dans toutes les inflammations pelviennes et même dans la simple rétroversion, peuvent subir des exacerbations à certaines périodes physiologiques, s’exagérer en particulier dans la période des règles en raison probablement des phénomènes congestifs concomitants.

On a même signalé, mais cela est inconstant, des phénomènes de dysménorrhée douloureuse qui peuvent peut-être s'expliquer par l’action sur le col de la rétraction des ligaments utéro-sacrés.

Quant à la dyspareunie, elle représente un symptôme très fréquemment observé, parfois excessif, empêchant tout rapport sexuel. IT est très probable qu’il s’agit là d’un phénomène surtout mécanique, le coït déterminant une irritation intense du cul-de-sac vaginal postérieur que la tension des ligaments utéro-sacrés rend extrêmement douloureuse.

Il importe de signaler aussi que parfois la douleur, dont se plaignent les malades est. pelvienne et abdominale, et retentit sur la vessie en déterminant

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des difficultés pour uriner constituant ce que les Américains appelent,« irritable bladder ».

Enfin, on a même signalé, mais nos observations ne semblent pas insister sur ce point, des phénomènes douloureux du côté du rectum, avec des sensations de ténesme et épreintes, envie de pousser. En tout cas le symptôme le plus fréquent et presque constant est représenté par la constipation, qui d’ailleurs lui aussi est un signe très banal des inflammations pelviennes quelles qu’elles soient.

Tous ces phénomènes douloureux souvent très intenses retentissent facilement sur l’état général et sur l’état psychique des malades. Il est fréquent de voir ces douleurs altérer même le facies des malades qui se présentent avec des traits tirés, le facies anxieux redoutant les douleurs que va déterminer l’examen ; on oserait presque parler dans ces cas extrêmes d’un véritable facies utérin. Les troubles digestifs sont très fréquents, caractérisés par de l'inappétence, des digestions difficiles, quelquefois même des sensations nauséeuses faciles, parfois aussi des phénomènes d’entéro-colite.

Mais surtout des modifications psychiques sont très fréquemment constatées :

Etat d’irritation avec sautes d’humeur continuels, tristesse et larmes sans raison, parfois même des véritables névroses d’angoisse, irritabilité du caractère, tendance aux idées noires. Ces troubles sont tels parfois qu’on a pu traiter ces malades de « psychiques », de petites névrosées, et leur donner un traitement pour ces troubles qualifiés à la légère de « nerveux ».

C’est qu’en effet, et c’est le point sur lequel nous insistons dès le début de cette étude symptomatologique, on est surpris à l'examen de voir le peu de signes locaux correspondant à des troubles subjectifs marqués. On peut alors prendre l'effet pour la cause, considérer les algies comme des algies essentielles, considérer aussi comme essentiels les phénomènes psychiques alors qu’ils ne sont que la résultante d’une lésion locale difficile à déceler comme l’est la paramétrite chronique.

L'examen local peut, en effet, pour un observateur non prévenu, paraitre assez décevant. On ne trouve pas de lésions importantes. le corps utérin est de volume sensiblement normal, parfois seulement un peu gros ou légèrement sensible, il est en situation antérieure normale avec une mobilité diminuée. L’exploration des culs-de-sac ne montre aucune lésion annexielle.

Par contre, d'emblée le toucher se révèle comme très douloureux, et l’on constate très vite que le maximum de la douleur résulte de la moblisation du col. Ce sont surtout les mouvements qui l’élévent et qui le reportent en avant vers la symphyse qui sont particulièrement douloureux, et cela parce que ce sont ces mouvements qui mettent en tension les ligaments utéro-sacrés. Quant à l’inclinaison latérale de l’utérus, qui tend la base des ligaments larges, elle peut également provoquer des sensations douloureuses, mais en général d’une façon moins vive. La douleur à la pression des culs-de-sac postérieurs ou des culs-

de-sac latéraux est moins grande que celle provoquée par la tension.

Ce toucher vaginal, fait avec beaucoup de délicatesse, montre enfin un signe que l’on peut dire presque constant dans la paramétrite, difficile à percevoir pour une main non habituée, mais que, comme dit M. le Professeur VILLARD, l’on reconnaît bien lorsqu'on l’a plusieurs fois perçu ; ce signe c’est l’infiltration et l'épaississement des ligaments utéro-sacrés, qui donnent au doigt, en arrière du col, la sensation de deux cordes dures et rétractées, tendues en arrière vers le sacrum. À peu près toutes nos observations signalent ce symptôme qui traduit la particulière fréquence de la localisation postérieure de l’inflammation chronique du tissu cellulaire du paramètre.

Mais si c’est la localisation la plus fréquente, elle n’est pas la seule, on peut en effet sentir aussi en avant dans la région du col vésical des petites nodosités de tissu cellulaire infiltré, comme on peut aussi en sentir latéralement, en arrière, en dehors et en dessous des ligaments utéro-sacrés. Dans ce dernier cas c’est souvent le toucher rectal qui permet de sentir en arrière ces nodosités donnant la sensation classique de débris de « mie de pain » dans le tissu cellulaire.

Il importe de ne jamais négliger ce toucher rectal qui seul parfois fait sentir ces lésions, qui autrement pourraient passer inaperçues et faire ainsi traiter de psychiques, de nerveuses, des malades qui ont en réalité une épineirritative réelle dans leur tissu cellulaire pelvien.

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Enfin, le toucher rend compte de la lésion qui est à la base de l'infection chronique du tissu cellulaire, c’est-à-dire l’inflammation chronique du col utérin. Le col est gros, métritique, avec des lèvres saillantes ou en ectropion, avec parfois des déchirures cervicales ; sa consistance granuleuse s'associe à un léger ramollissement inflammatoire, donne au doigt une sensation veloutée qui fait pressentir l’existence d’une

érosion cervicale.

Le spéculum est nécessaire pour vérifier ces lésions de cervicite chronique qui peuvent d’ailleurs échapper au toucher d’un observateur non averti.

Ces lésions de cervicite se présentent avec leurs caractères habituels : gros col vascularisé, glaires mucopurulentes, ulcération cervicale plus ou moins étendue. « Cette ulcération, d'aspect granuleux, saigne souvent au contact d'un tampon, témoignant ainsi qu’il ne s’agit non d’une simple desquamation épithéliale, mais d’une ulcération vraie ».

Nous pouvons donc, comme l'écrit M. VILLARD, résumer en quelques mots la paramétrite douloureuse d’origine cervicale : « Femme jeune présentant des pertes muco-purulentes, s’accompagnant de douleurs Jombo-sacrées provoquées par la station debout, la marche, les efforts et les rapports sexuels. Au toucher, simple tension douloureuse du paramètre et de lappareil ligamentaire avec prédominance au niveau des ligaments utéro-sacrés. Au spéculum, constatation d’une cervicite nette avec ulcératiôn vraie des lèvres du col »,

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