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exemple salpingite basse; l’ensemble constituant la douglassite vraie.

Le troisième étage enfin, le plus inférieur répondant au tissu cellulaire sous-péritonéal des paramètres, comprend ainsi la base des ligaments larges et surtout au point de vue algie, les ligaments utéro-sacrés. »

Parlant de l’origine possible de la paramétrite douloureuse dans le péritoine, origine admise comme très fréquente par M. CoNDpaMI, il ajoute : « Nous croyons cette pathogénie peu fréquente en raison de la solide barrière constituée par le péritoine. Les lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal constituant la paramétrite vraie relèvent le plus souvent d’une origine externe fréquemment cervicale dans les formes chroniques, plus spécialement dues à l’endométrite dans

les formes plus aiguës. »

3°) Avec le développement de certaines tendances modernes à rechercher la cause de certaines lésions douloureuses inexpliquées dans une lésion du système nerveux sympathique de nombreux auteurs ont voulu donner aux douleurs de la paramétrite cette origine nerveuse.

En Allemagne, OpPrrz (1922) se fait le premier Île défenseur de cette théorie. IT dit nettement qu’il s’agit d’une hyperexcitahilité, d’une hypertonie des fibres musculaires lisses des ligaments utéro-sacrés. Il dit que dans quelques cas inflammatoires le rôle du rectum est important. BiscHorr (1923) crée le terme de spasmophilie génitale. Après eux RUBESKA, WARNE- KROS, LOUROS, insistent sur cette cause et déclarent

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que dans les cas où on ne peut pas démontrer une origine inflammatoire, où on ne peut pas expliquer autrement la contracture des ligaments utéro-sacrés que par le spasme de ces ligaments.

Ils font jouer d’autre part un grand rôle dans la constitution de ce spasme à certaines actions purement mécaniques et en particulier au coïtus interruptus (KEHRER, 1929).

En France, M. CoOTTE se fait le défenseur de cette pathogénie. « A côté des paramétrites dont l’origine inflammatoire ne se discute pas et qui se traduisent anatomiquement et cliniquement par un épaississement inflammatoire des ligaments utéro-sacrés, il y a lieu de distinguer des états de contractures ou sclérose des ligaments utéro-sacrés qui en imposent cliniquement pour de la paramétrite postérieure ou pour de la douglassite, maïs qui ne constituent pas à proprement parler une lésion inflammatoire...

Ce n’est pas la douglassite qui provoque la contrature des ligaments utéro-sacrés pas plus qu’elle n’explique la dysménorrhée, le vaginisme, la cystalgie, la frigidité. C’est parce que le plexus hypogastrique est atteint dans son fonctionnement qu’il y a la contracture des utéro-sacrés, de la dysménorrhée, de la dyspareunie et probablement aussi dans certains cas de la frigidité ou hyperexcitabilité génitale qui peut conduire certaines malades à l’onanisme... »

Il s’agit alors d’une algie du plexus hypogastrique, d'une véritable plexalgie hypogastrique, cette plexalgie étant souvent sous la dépendance d’un trouble de fonctionnement de l’ovaire et probablement aussi

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d'autres glandes qui assurent normalement l'équilibre

vaguo sympathique.

Sans compter tous les autres facteurs de cœlialgies telles que les causes locales mécaniques (tractions. compressions) inflammatoires, néoplasiques, tuberculose, syphilis.

4° Enfin, une dernière théorie semble s’être fait jour récemment, celle où les épaississements nodulaires du tissu cellulaire du pelvis deviendrait une cellulopathie primitive, plus ou moins analogue à la rétraction de laponévrose palmaire ou aux cellulalgies dont le Prof. PAvIior et son élève LAGÈSE montrent le rôle pathologique.

Si cette théorie est originale par le fait qu’elle fait jouer un rôle important dans la constitution de cette cellulopathie à des modifications du tonctionnentent hépatique, elle ne fait que reprendre en la rajeunissant les anciennes théories de STAPFER et de WETTER- WALD. Ce dernier en particulier avait bien insisté sur les lésions du tissu conjonctif, condition nécessaire de la plupart des névrites et des névralgies dites « sine materia ». C’est lui qui a appris à déceler les stigmates cellulitiques si fréquents chez les arthritiques des deux sexes.

Il importe aussi de rappeler que les travaux suédois depuis plus d’un siècle insistent sur la cellulite, la paniculite, la myocellulite, expression d’une même lésion mais envisagée dans des localisations differentes.

Que peut-on penser de toutes ces théories pathogéniques ?

Avec M. le Prof. VILLARD, nous pensons qu’il est possible de clarifier toutes ces confusions pathogéniques en faisant une discrimination entre des cas pathologiques qui ont un symptôme commun, la contracture des ligaments utéro-sacrés, mais qui ont une étiologie différente et qui représentent des maladies différentes.

En premier lieu, il existe indiscutablement des lésions résiduelles du cul-de-sac péritonéal du douglas constituant la douglassite, mais il y a certainement un abus de langage et une erreur anatomique à vouloir faire entrer sous ce nom de douglassite maladie péritonéale des lésions qui lui sont sous-jacentes dans le tissu cellulaire du paramètre.

On ne peut donc nier cette douglassite avec ses multiples origines intestinales, vésicales, utérines et annexielles sur lesquelles a insisté M. CONDAMIN, mais il faut bien réserver ce nom à des lésions de l'étage péritonéal. C’est la localisation des lésions dans le fond du cul-de-sac péritonéal juste au-dessus des ligaments utéro-sacrés qui peuvent en imposer à l'examen clinique pour une lésion de ces ligaments. En second lieu, il existe aussi indiscutablement des lésions des ligaments utéro-sacrés caractérisées par de la contracture et de la douleur accompagnées souvent d’ailleurs de dyspareunie et qui sont véritablement une maladie du système sympathique pelvien.

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Il est des cas en effet où ni au point de vue clinique, ni au point de vue anatomo-pathologique on ne trouve des lésions inflammatoires nettes à l’origine de ces contractures des ligaments utéro-sacrés. Louros, de Dresde, en 1927, insistait bien sur ces faits et avait pratiqué des coupes des ligaments utéro-sacrés dans ces états douloureux; il n’avait trouvé aucune lésion inflammatoire. D’autre part, c’est H. W. FREUND (1885) après VIRCHOW, qui a mis en évidence dans certains cas des lésions plus ou moins indiscutables du système sympathique. G. Roux et d’autres anatomo-pathologistes ont insisté sur la possibilité de névrome sympathique et enfin CofrTE a montré la possibilité des lésions de névrite des nerfs présacrés.

Mais en dernier essort il n’est pas discutable non plus que la véritable paramétrite est le plus souvent d’origine inflammatoire, due à la propagation par le système lymphatique ou de proche en proche des inflammations chroniques du col au tissu cellulaire du paramètre.

C’est sur cette origine la plus fréquente de la paramétrite et de son signe fonctionnel essentiel qu’est l’algie pelvienne que M. ViLLARD a insisté.

De nombreux faits cliniques et histologiques viennetit à l’appui de cette affirmation. Cliniquement, si l’on veut se donner la peine de rechercher par un examen attentif la présence d’une cervicite chronique dans la paramétrite douloureuse avec contractures des ligaments utéro-sacrés, on trouve très souvent cette origine de cervicite chronique avec érosion ou même ulcération véritable (MoxNTEL), porte d’entrée des microbes qui ont