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créé cette véritable {ymphangite (VILARD) du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Au point de vue anatomo-pathologique, de nombreux auteurs : WiRCHOW, MARTIN, SCHULTZE, BROESE, W.-A. FREUND, ZIEGENSPECK, R.-V. ROSTHORN, ont insisté sur la fréquence des lésions inflammatoires constatées sur les coupes soit des ligaments utéro-sacrés, soit du tissu du paramètre.

Nous insisterons d’ailleurs sur ces lésions dans le chapitre de l’anatomie pathologique. Mais il faut reconnaître encore que même certains auteurs pour lesquels la paramétrite et la contracture des ligaments utéro-sacrés sont souvent d’origine nerveuse sympathique, avouent comme M. Cotte « il y a parfois au niveau du nerf présacré des lésions de névrite indiscutables ou bien de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques qui côtoient les filets nerveux si bien que l’on se demande s’il ne faut pas retirer d’une étiologie purement nerveuse des cas qui relèvent en réalité de l’inflammation chronique du paramètre.

Quant aux théories nouvelles dont M. le Professeur PAvIOT et M. LAGÈsE se sont faits les défenseurs et qui créent une maladie autonome du tissu cellulaire, elles dépassent nettement le cadre de ce travail qui s’est limité à la paramétrite pelvienne.

On ne voit guère comment cette paramétrite isolée, cantonnée autour de l’appareil génital si fréquemment infecté, serait le fait d’une maladie diatésique générale, et s’il est des cas où cette origine peut se discuter, ce n’est vraiment que chez des malades qui ont pour ainsi dire une lésion généralisée du tissu

cellulaire ou tout au moins des localisations très multiples para-abdominales, pelviennes, région mammaire, prémammaire, cuir chevelu, région lombaire, membres inférieurs, le long du sciatique, etc. de « ces nodosités cellulalgiques ».

Ne serait-ce pas se torturer l'esprit que de chercher ainsi une cause générale à une affection bien localisée du tissu celullaire dont il est si facile de retrouver à l'origine, comme dans toutes les lésions habituelles de ce tissu une infection des organes voisins et ici du col utérin d’où viennent les lymphatiques qui traversent le paramètre?

Il est d’ailleurs curieux de voir dans les travaux des auteurs qui se sont fait les défenseurs de ces anciennes théories de STAPFER et de son éminent élève WETTERWALD, que la plupart de leurs observations de cellulites pelviennes qu’ils rattachent à une maladie primitive du tissu cellulaire avec troubles vaso-moteurs surajoutés ont, à leur origine plus ou moins lointaine, une leucorrhée puerpérale ou gonococcique. Ne s'agit-il pas alors de reliquats inflammatoires du tissu cellulaire, la lésion cervicale ayant rétrocédé ?

Si donc il est possible de clarifier ainsi de façon théorique le problème de la paramétrite douloureuse en éliminant de son cadre la douglassite et les spasmes sympathiques des ligaments utéro-sacrés, il faut reconnaître que le problème au point de vue clinique et diagnostique, nous le verrons plus tard, reste souvent fort complexe.

C’est qu’en effet d’abord il est possible de trouver associées dans des cas rares des lésions de douglassite

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vraie coexistantes avec des lésions proprement paramétritiques. L’infection qui a créé la métrite cervicale et par elle la paramétrite ne s’est point cantonnée là mais a franchi les diverses barrières de l’arbre génital, pour créer les lésions annexielles et péritonéales dont la douglassite est le reliquat.

C’est ce mécanisme de concomitance des lésions péritonéales qui est certainement le plus souvent la cause de la coexistence de [a paramétrite et la douglassite.

La propagation admise par certains auteurs à travers le péritoine de haut en bas ou de bas en haut n’est certainement pas le mécanisme de cette propagation, le péritoine en effet, comme le dit M. le Professeur VILLARD, constitue une solide barrière entre la cavité intra-péritonéale et le tissu cellulaire souspéritonéal du paramètre.

Telle est la conception pathogénique à laquelle nous avons abouti, d’une part par les documents que nous avons trouvé à la Clinique gynécologique de Lyon, et, d'autre part, par l’analyse des multiples travaux concernant les maladies du tissu cellulaire pelvien de la femme.

Un dernier travail du Professeur CONDAMIN : la fibro-conjonctivite (cellulite) et les processus sclérogènes du tissu conjonctif du bassin chez la femme, semble élargir encore la question puisqu'il s’attaque non pas seulement à la paramétrite postérieure, mais à toutes les variétés de cellulites du bassin, s'appuyant au point de vue pathogénique sur la théorie de M. Pavior et de ses élèves. Il passe alors en revue diverses varié-

ol

tés : la cellulite pelvienne de STAPFER, où s'unissent la cellulite sous-cutanée et la myocellulite de la sangle abdominale à la cellulite et à la myocellulite pelvienne, puis la fibro-conjonctivite péri-sphinctéro-vésicale, la fibro-conjonctivite de la fosse iliaque droite, la paramétrite en étoile, la paramétrite latérale, la périproctite de MUELLER (paraproctite), la paramétrite atrophique de FREUND, la paramétrite postérieure de SCHULTZE, la douglassite. Cette simple énumération montre que si la question peut apparaître comme complète elle ne s’en trouve pas clarifiée, et il nous semble que le Docteur CONDAMIN continue à entendre sous le nom de douglassite à la fois les lésions péritonéales et Les lésions cellulaires sous-péritonéales.

Etiologie

Cette étude pathogénique de la paramétrite simplifie beaucoup le problème étiologique. Sa cause habituelle étant la cervicite chronique, on trouve à son origine toutes les affections qui peuvent occasionner cette métrite chronique du col. Les deux grandes causes sont donc : l'infection puerpérale et l'infection gonococcique.

La cervicite gonococcique est très fréquemment à l'origine de la paramétrite. Point central des infec-

tions génitales, Le col qui n’est pendant l'infection aiguë

LANROO EE

qu’une étape de celle-ci, devient ensuite un point où

se cantonne, très volontiers, l'infection chronique.

On a voulu autrefois, LAROYENNE et ses élèves en particulier, enlever à la cervicite chronique son autonomie et faire de ses lésions la conséquence de Pinfection sous-jacente de la cavité utérine; le col n'étant alors infecté que secondairement pour ainsi dire comme il y a de la rhinite par sinusite sus-jacente. En réalité, le col par sa muqueuse endocervicale et surtout par ses très nombreuses glandes est souvent infecté par son propre compte alors que l'infection des autres parties de l’arbre génital a rétrocédé. Ceci n’a pas qu’un intérêt théorique, car nous verrons au chapitre du traitement qu’il devient logique de s’attaquer directement à ces lésions cervicales.

L’infection puerpérale peut conditionner en dehors du gonocoque des infections chroniques du col.

Mais en dehors même de cette infection chronique puerpérale, il est un mécanisme tout particulier, fréquent, conditionnant des cervicites chroniques d’ordre puerpéral. Nous voulons parler des déchirures du col si fréquentes au cours de l'accouchement et dont on tient si peu de compte au point de vue thérapeutique. On laisse ainsi évoluer ces déchirures qui se réparent tant bien que mal, mais en créant très souvent des véritables ectropions de la muqueuse, ectropions qui sont Ja source d'infections chroniques.

Il est encore un point étiologique sur lequel il importe d’insister. C’est que, dans toutes ces métrites cer-

vicales chroniques se constituent, avec une extrême

ag et

fréquence, des lésions ulcéralives véritables qui augmentent et entretiennent l'infection chronique.

M. VizLARD, dans la thèse de M. MoxTEL, a insisté sur ces ulcérations. Contrairement aux opinions classiques, l’ulcération véritable est fréquente dans la cervicite chronique ‘et elle est un des gros facteurs de la persistance des lésions.

Nous ne voulons, certes, pas soutenir que toutes les paramétrites douloureuses sont d’origine cervicale, mais il est bien certain que c’est cette étiologie qu’il faut de beaucoup le plus souvent rechercher. On en arrive à oublier cette lésion chronique du col qui s’est trouvée rebelle à tous les traitements, et l’on préfère chercher dans des idées théoriques plus ou moins séduisantes, la cause de la paramétrite et de ses douleurs.

En réalité, ce n’est qu'après avoir éliminé par un examen attentif la cervicite chronique, que l’on pourra alors se rabattre sur une des théories que nous avons exposées, et encore faudra-t-il se rappeler qu'’alors même que la métrite chronique a disparu, il peut persister dans le paramètre des reliquats de cette inflammation.

Nous pensons que si l’on veut toujours se donner la peine de chercher avec soin dans les ancécédents cette origine cervicale de la paramétrite, c’est elle qu’on retrouvera presque toujours à l’origine et cette idée, nous le verrons, n’a pas qu’une simple valeur théorique puisqu'elle aboutit à une thérapetique causale seule logique.

Anatomie pathologique

Il importe, avant d’étudier les lésions qui caractérisent la paramétrite chronique, de rappeler quelques notions anatomiques précisant les limites de ce paramètre, précisant la constitution des ligaments utérosacrés si fréquemment envahis par le processus infectieux chronique, précisant enfin le trajet des voies lymphatiques qui, du col, gagne les relais ganglionnaires à travers le tissu conjonctif du paramètre.