VV RES

C’est un alcoolique endurci qui paraît avoir beaucoup plus que son âge; il est tout blanc, voûté, cassé. Ilales fièvres depuis plus de vingt ans ; il les a contractées à Aïn-Mokra, où il tenait une cantine dans les chantiers des mines de Mokta-el-Hadid.

Les accès de fièvre dont iFest atteint depuis si longtemps sont des plus irréguliers dans leur allure ; il est resté pendant deux et trois ans sans en avoir, et a eu, jusque pendant sept à huit mois, des accès quotidiens contre lesquels toutes les médications ont été mises en œuvre. Puis, il aeu des accès tierces et des accès quartes ; il a eu aussi des fièvres larvées, sous forme de sciatique, guérie par les injections de quinine et les cautérisations ignées.

En 1888, il a eu une cystite pour laquelle il est entré à l’hôpital de Bône ; là, on lui a fait la lithotritie et il est sorti guéri de ses calculs vésicaux et de sa cystite. Depuis, il a eu, presquetout le temps, surtout à la fin de la journée et quand il travaillait un peu trop, de

fortes douleurs dans les reins qui l’empêchaient de se lever et par-

fois même de remuer. Tous les médecins qui l’ont soigné ont été unanimes à lui dire qu’il avait des calculs dans les reins. IL à eu, à maintes reprises, du gravier, de petites pierres, du sang, du pus et de l’albumine dass ses urines.

Il est très intempérant, boit jusqu'à trois et quatre litres de vin par jour, de nombreux petits verres d’eau-de-vie de marc, et autant d'apéritifs, sous forme d'absinthe, que lui permettent ses ressources

pécuniaires. Il porte, du reste, tous les stigmates de l'alcoolisme le

moins discutable : verbeux, parlant toujours de ses occupations de vigneron, atteint de tremblement des mains et des bras, ne dormant

pas deux heures par nuit, ayantles artères des tempes très flexueuses

et les radiales dures et peu élastiques ; c’est la synthèse pathologique de l’éthylisme le mieux confirmé. En outre, il a de la dyspepsie acide et une inappétence chronique.

Il est entré une vingtaine de fois dans les différents hôpitaux du département : c’est la cinquième fois qu'il vient à celui de Philippeville, presque toujours pour des accès de fièvre paludéenne ou pour ses douleurs de reins et sa cystite. Cette fois, c'est la fièvre qui le ramène. Depuis une semaine environ, il sent des frissonnements,

dans la matinée, tous les jours ; ces frissons sont suivis de sensa-

tion de chaleur et puis de crises de sudation.

LÉ are

Il reste six jours sans fièvre, et puis, les 20, 21 et 22 janvier, ila trois accès de fièvre, formidables, avec anurie presque absolue.

L'urine qu'il émet, environ 120 grammes par jour, est de l’albumine à peu près pure.

20 janvier T. matin 41° 1 soir. 37° 9 2 — — — 40° 9 — 36° 6 22 — — — 41° 2 — 35° 8

Ces trois accès ne sont accompagnés d'aucun délire, ni d'aucun accident faisant prévoir un accès pernicieux ; ils furent traités suivant la méthode du service, par les injections concentrées de quinine, la caféine et les lotions tièdes pendant la période d'’acmé de l'accès.

Le 23, il n’y a pas une seule goutte d'urine; un accès très bénin, le thermomètre n'arrive pas à 39° ; le malade peut se lever et boit très bien son lait; il se sent bien mieux.

Le 24, au matin, toujours à la même heure, vers 2 ou 3 heures du matin, nouveau frisson, constaté par l'infirmier de garde, immédiatement après le frisson, le malade paraît s'endormir en ronflant. A la visite, à 9 heures du matin, le coma est absolu et le malade meurt. à 11 heures, sans avoir pu être tiré un seul instant de sa léthargie.

L'autopsie est faite le jour même, à 3 heures du soir.

Cerveau. — Les artères du cerveau sont en grañde partie athéro= mateuses; il s'écoule, à l'extraction de l'encéphale, une plus grande, quantité de liquide céphalo-rachidien qu'à l’état normal. Tout le système veineux de la dure-mère et de la pie-mère est congestionné et gorgé de sang. La substance grise présente la coloration. grise ardoisée, si fréquente dans les accès pernicieux cérébraux. La substance blanche présente le pointillé hémorragique des fortes congestions. Pas d’inflammation appréciable à l'œil nu. Les plexus choroïdes Sont œdématiés, poids, 1.350 grammes.

Poumons. — Congestionnés, œdématiés, surtout vers les bases. Tubercules assez nombreux au milieu des deux lobes supérieurs ; on en trouve également sur la plèvre de la pointe des deux côtés ; ils sont durs, en partie calcifiés. Pas trace d’inflammation quelconconque. Poids: le droit, 895 grammes, le gauche, 900 grammes.

Cœur. — Le cœur, poids 410 grammes, est hypertrophié, dur et . surchargé de graisse, le myocarde crie sous le couteau ; il est d'un

Re

rouge orangé intense, très consistant; c'est certainement de la myocardite interstitielle à la période hypertrophique; à l'épreuve de l’eau, toutes les valvules ont été trouvées suffisantes. L'aorte présente de nombreuses plaques d'athérome, confluentes vers la crosse.

Rate — Très distendue, quoique très dure. Poids, 1,000 grammes. L'enveloppe est cartilagineuse par places; la pulpe est rose pâle, traversée de nombreux tractus blanchâtres, très épais : le tissu crie sous le couteau. C’est de la sclérose en masse.

Foie. — Le foie est volumineux, 2.450 grammes, mamelonné en certains endioits, la capsule de Glisson est épaissie; à la coupe, le parenchyme offre une grande résistance ; la surface des coupes dessine des îlots de substance hépatique, gris jaunâtre, limités par des tractus blanchâtres, visiblement formés par des lames de tissu cellulaire sclérosé. La vésicule contient un peu de bile jaunâtre.

Reins. — Les reins sont réduits à une sorte de coque épaisse, sans trece de substance rénale proprement dite ; ils ressemblent à des petits sacs épais, vides, sur les parois desquels se sont incrustés quelques calculs noirâtres des plus irréguliers, anguleux, pointus, présentant les formes les plus bizarres. La coque des deux organes semble formée par du tissu cellulaire sclérosé. Ils pèsent: le droit, 135 grammes, le gauche, 130 grammes.

Ogservarion VIII

Paludisme en activité. — Albuminurie, — Accès pernicieux comateux. — Mort. — Lésions du paludisme. — Tuberculose rénale.

Oreste, Lam..., 34 ans, né à Bocognano (Corse), douanier à Stora, près de Philippeville, entre, pour la quatrième fois, à l'hôpital militaire de Philippeville, au mois de décembre 1890, pour des hémop-

tysiés.

Les débuts de son affection pulmonaire datent de deux ans à peine; en janvier 1889, il fut pris de toux quinteuse, de douleurs entre les deux épaules et de crachements de sang; en même temps, il maigrissait et s’affaiblissait rapidement de jour en jour. De l'hôpital, on l’envoya en Corse, en convalescence de trois mois, et l'air des forêts du pays natal améliora rapidement sa santé.

Le ONE

Aujourd'hui, c'est un tuberculeux avec lésions ulcéreuses des deux poumons et poussées congestives des plus intenses, qui amènent des hémoptysies abondantes.

Outre son affection tuberculeuse, le malade a très souvent des accès de fièvre intermittente très bien caractérisés, et qu'ilna jamais été possible de confondre avec des accès de fièvre tubercu leuse. Il a contracté ces accès paludéens dans les marais de La Calle, en 1881, pendant l'expédition de Kroumirie. Depuis lors, il a | eu, toutes les années, de forts accès de fièvre; il a pris de la quinine en grande quantité. mais n’est jamais entré à l'hôpital pour cela. Depuis qu'il tousse, les accès de fièvre intermittente sont devenus plus fréquents et aussi plus intenses, et il ne se passe guère de semaine qu'il n’ait un ou deux accès avec violent frisson et t‘empérature élevée suivis de sueurs profuses, Le malade fait très bien la différence entre les deux genres de fièvre dont ïl est atteint: la fièvre paludéenne avec laquelle il vit depuis bientôt dix ans, c’est, pour lui, la « fièvre froide et la fièvre chaude », tandis qu'il appelle la fièvre tuberculeuse une « fièvre lente », une « fièvre nerveuse ». On ne pourrait guère mieux dire.

Une particularité des plus remarquables de ce malade, c'est qu'il a toujours été très sensible à l'intervention thérapeutique. On a pu étudier sur lui, en les séparant l’une de l’autre, au moyen d'injections sous-cutanées d'antipyrine ou d'injections de quinine, les manifestations fébriles du paludisme et de la tuberculose : 2 grammes d’antipyrine en injection hypodermique, lui supprimaient pour 36. ou 48 heures ses accès de fièvre tuberculeuse ; 2 grammes de chlorhydrate de quinine administrés de la même manière supprimaient pour une semaine ou deux et quelquefois plus ses accès de fièvre intermittente. Enfin, quand on alliait les deux médicaments, l’une et l’autre pyrexies cédaient d'une façon constante.

C'était un hybride, ou plutôt une juxtaposition de paludisme et de tuberculose évoluant concurremment sur le même sujet et combinant sur le même organisme leurs terribles effets. La lutte ne pouvait évidemment durer longtemps.

C'est ce qu'il était malheureusement trop facile de voir à la quatrième entrée de Lam... à Thôpital. Les deux poumons étaient criblés de cavernules dans leurs deux tiers supérieurs et surtout à droite : de plus, on entendait à la base droite des bouffées de râles

Lo e . Crépitants, signe non douteux d’une congestion intense : enfin, le malade crachait le sang en abondance.

Le thermomètre oscillait entre 37°5 et 39° depuis son entrée à l'hôpital, 2 décembre, avec sueurs nocturnes et autres signes d'hécticité, quand, subitement, le 17 du même mois, il fut pris d'un vio-

lent frisson, qui dura une heure et demie; le thermoniêtre monta jusqu’à 448; il y eut un peu de délire, suivi d’un coma à peu près complet, d'où il ne sortait qu'à force d'insistance dans les questions qu'on lui adressait ; il répondait, du reste, en marmottant quelques paroles à peine intelligibles et retombait aussitôt après dans une torpeur cérébrale complète. Il finit par succomber exactement 21 heures après le début de son ‘accès, 15 heures après le début du coma.

L'analyse des urines avait été faite régulièrement tous les trois jours, à chacune des entrées du malade à l'hôpital militaire de Philippeville ; les trois premières fois, on n'avait Jamais rien (rouvé ; ce n’est que cette fois-ci que l'analyse décela une notable quantité d’albumine, évaluée à 3 grammes par litre au tube d'Esbach. Le malade urinait très peu du reste, de 600 à 800 grammes par jour.

L'autopsie est faite le 19 décembre à 8 heures du matin.

Cerveau. — Les gros vaisseaux veineux de la surface du cerveau et les sinus de la dure-mère sont gorgés de sang noir et fluide. De nombreuses arborisatiotss vasculaires se voient sur la pie-mère.Mais on ne trouve aucun tubercule, ni à la convexité, ni àla base du crâne; cependant, le long des branches des deux sylviennes, la pie-mère est légèrement épaissie et blanchâtre. La substance grise est un peu plus sombre qu'à l’état normal ; le piqueté hémorragique des coupes est aussi plus apparent que d'habitude. Les plexus choroïdes sont très gros, comme boursouflés et infiltrés de sérosité louche ; il n'y a

pas non plus le moindre tubercule dans cesorganes (Poids:1.375gr.) Poumons.— Adhérents dans presque toute leur surface, surtout vers les sommets, où la plèvre épaissie coiffe d'une sorte de carapace fibreuse les deux lobes supérieurs des organes. A la coupe, ce sont des cavernes de la dimension d’une noisette, d’un pois, ou simplement des {ubercules crus où ramollis, infiltrant du sommet à la base toute l'épaisseur des deux poumons. Les lésions les plus avancées s’observent sur les sommets ;: à mesure qu'on s'approche des bases, on ne trouve plus que des tubercules ramollis, ou encore

indurés ; dans la partie qui avoisine le diaphragme, il n’y a plus de tubercules ; poids : le droit 1.670 grammes, le gauche 4.410 grammes. :

Cœur, — Le cœur est petit (poids 210 gr.). Les cavités sont absolument vides ; le myocarde est pâle, mou, dégénéré. Rien aux valvules ni à l'aorte.

Rate. — La rate est volumineuse (poids 1.550 gr.). L’enveloppe présente en maints endroits de larges plaques cartilagineuses en partie calcifiées. La pulpe est mollasse, brunâtre et sillonnée de nombreuses travées fibreuses, sensiblement plus résistantes qu'à. l’état normal. |

Foie. — Poids 1.410 gr.. Il à son volume normal; il est mou, ‘pâteux, sans consistance, d'une couleur uniforme mastic;le doigt, à la pression, y laisse son empreinte et finit par pénétrer dans l’épaisseur du parenchyme qui n'offre aucune résistance C'est évidemment la dernière période de la dégénérescence graisseuse de l'organe. La vésicule du fiel est à peu près vide.

L'estomac, le tube digestif et le péritoine ne Diceentent aucune lésion appréciable à l'œil nu. On n’a trouvé, notamment, aucun tubercule dans ces divers organes.

Reins. — Les reins sont criblés de granulalions thbércaleu ee. En certains points de la surface de ces organes, les tubercules sont confluents et se touchent par leurs bords ; ils sont de la grosseur d’une tête d’épingle et très durs ; ils sont grisâtres et ont déterminé à leur. périphérie une forte injection du parenchyme rénal, qui forme, tout autour, une sorte d’auréole toute rouge. Dans d'autres points, les tubercules sont isolés et ont le volume d’un gros pois ; ils sont jaunâtres et déjà ramollis à leur centre ; le parenchyme rénal n'est plus irrité et rouge autour de ces tubercules, mais anémié, exsangue, atrophié. Enfin, dans d'autres points, surtout vers la région du hile, on trouve de tout petits abcès gros comme des pois ou de petites noisettes et qui semblent formés par la fonte purulente de granulations et l’'ulcération consécutive de la substance corticale. Un de ces abcès, qui siège sur la convexilé du rein gauche, a le volume d'une grosse noix .. Les coupes font reconnaître, à l'intérieur des organes, de nombreux tubercules durs, ramollis ou déjà à l'état de fonte purulente, mais ils sontbeaucoup moins nombreux qu’à la surface. A part dans le voisinage immédiat des tubercules crus et grisâtres, toute la

M fe

substance du rein est pâle, jaunâtre, presque de même couleur que les tubercules ramollis, exsangue et manifestement en voie de dégénérescence graisseuse. Cette lésion est généralisée à l'organe tout entier et a envahi non seulement le labyrinthe, mais encore les pyramides de Malpighi: Le rein droit pèse 355 grammes, le gauche, 360 grammes. On n’a rien trouvé d’anormal sur les uretères, la vessie et la prostate. Pas de tubercules dans ces organes. |

Dans cette série de huit observations, nous trouvons donc constamment :

À. — Comme symptômes cliniques : 1° un passé paludique des plus incontestables, et des manifestations tout aussi évidentes de paludisme en pleine activité ; 2 l’albuminurie, phénomène des plus importants, et sans lequel nous ne pouvons attribuer un rôle quelconque à l’urémie dans la production du coma ; 3° un accident solennel, formidable, le coma, qui vient terminer un accès de fièvre intermittente et emporte le malade.

B. — Comme lésions anatomo-pathologiques : 1° les lésions du paludisme, absolument évidentes, (des rates et des foies énormes, une imprégnation mélanémique du cerveau, etc.) ; 2° une lésion rénale quelconque, indiscutable, évidente et compromettant au plus haut point la fonction rénale.

C’est cette lésion rénale, cette imminence chronique d’urémie, qui, dans la plupart des cas, est le facteur principal du mal que vient déterminer brutalement un accès de fièvre. La lésion rénale est la cause primitive, l'accès de fièvre est la cause

occasionnelle, la cause déterminante. Mais nous avons vu,

(obs. V et VI) que, quelquefois, on ne trouve pas une lésion rénale bien avancée, mais simplement une forte congestion, et que cette congestion suffit à créer l’urémie et le coma.

Mais par quel mécanisme? Voici deux observations qui pourront servir à éclairer la pathogénie et le déterminisme de ces cas.

ue 1 Rte)

OBsERvATION IX

Paludisme en activité. — Énorme refroidissement cutané pendant un accès de fièvre.— Coma.— Albuminurie.— Mort.— Lésions de Paludisme.— Congestion rénale intense allant jusqu’à l’hémorragie.

Eugène Spr..., 22 ans, originaire de l’Alsace, détenu à l'atelier des travaux publics n. 6, et occupé à la destruction du phylloxéra, rentre pour la troisième fois à l’hôpilal militaire de Philippeville, le 31 mars 1890, après la visite du matin.

C’est un vieux paludéen, qui a contracté un accès de fièvre aux mines du Mokta-el-Madid, à Aïn-Mokra, et qui est entré pour cela deux fois à l'hôpital militaire de Bône. Depuis environ un an, il est, aux environs de Philippeville, occupé à la destruction du phylloxéra. C’est la troisième fois qu'il entre à l'hôpital militaire de cette dernière ville, toujours pour des accès de fièvre intermittente rebelle, mais non pour des accès pernicieux. Ses accès de fièvre sont très réguliers et ont l'allure tierce, depuis qu'il est à Philippeville, tandis qu'à Bône, il avait des accès quotidiens assez mal réglés.

Le dossier clinique de ce malade, qui a près d’une soixantaine de pages, contient les courbes thermiques de huit accès, pendant lesquels le malade a gardé, tout le temps de leur durée, c'est-à-dire, pendant une vingtaine d’heures, deux thermomètres, l'un dans la bouche, l’autre appliqué sur la partie antérieure de la cuisse, au moyen d’un tissu élastique.

Les indications du thermomètre ont été portées, toutes les deux et toutes les cinq minutes, sur une feuille de température. On a ainsi obtenu deux graphiques de la marche de la température, pendant les hnit accès de fièvre étudiés; un de ces graphiques pour latempérature interne du corps, et l’autre pour la surface cutanée.

Comme le malade avait des accès très réguliers et une sorte d’aura, pendant laquelle il éprouvait: un malaise et une tristesse indéfinissables, il était aisé de disposer le thermomètre dès le prélude de l'accès et d'obtenir ainsi le tracé thermographique dès le début de l'ascension de la température. Les sept premiers tracés sont absolument identiques ; ils semblent photographiés les uns sur les autres; même durée de l’aura et du frisson, 50 minutes exactement : même

Lien

. inclinaison de la pente ascendante, même plaleau, même descente : :

même hypothermie après l’accès, dans la courbe de la température interne ; même descente primitive pendant le frisson, même ascension consécutive après le frisson, dans la courbe de la température cutanée. Ce qui frappe dans les deux courbes des températures, in terne et cutanée, c’est leur divergence du début, et l'écart est à peu près constamment de 3 degrés à son point maximum.

Voici, du reste, le relevé des températures observées dans un des accès étudiés à une entrée antérieure du malade à l'hôpital (accès du 11 novembre 1889) :

Heures Accidents T. de la Bouche T. cutanée (Peau de la cuisse) 3,15 mat. Aura 38°2 36°9 4,03 Début de l'acc. Frisson 38,4 36,9 4,10 ei 38,7 INSGS 4,15 ae 38,9 36,8 4,20 te, 39 36,6 4,95 A 39,2 36,5 4,30 — 39,9 30,4 4,35 PE (Aa 36,3 4,40 — 39,8 : 136,1 4,45 a. 40,1 39,6 4,50 — 40,2 ES01D 4,55 = 40,2 35,4 5 » Fin du frisson 40,3 35,6 La température La température cutanée de la bouche monte remonte peu à peu après le

jusqu'à 4103 (à 6 h. 20) frisson (à 6 h. 20, elle est de 40°8)

On voit que l'écart maximum a été de 48, vers la fin du frisson, à 4 h: 55; d'habitude, il n’en est pas toujours ainsi, et c’est vers le milieu du frisson que l'écart maximum s’observe ; mais, chez ce malade, le fait était constant, et c'était toujours vers la fin du frisson qu'on observait la plus basse température cutanée. Du reste, dans notre travail actuel, qui vise. l’urémie et son déterminisme et non l'étude analytique de la thermographie paludéenne, le fait importe peu. Retenons seulement une chose : c'est que le malade avait eu jusqu'alors des accès de fièvre pendant lesquels l'écart maximum des températures cutanée et centrale était de 5*environ, et que, pen-

PME verte dant ces accès, on n'observa jamais de l’albuminurie, ni sopor, ni . coma, ni aucun symptôme de perniciosité.

Le 31 mars 1890, à son entrée à l'hôpital, pour la troisième fois, le malade est très pâle, exsangue: il est très fatigué, il a eu, la veille, un violent accès de fièvre avec frisson qui a duré plus d’une heure. Il appelle spontanément l'attention sur ses urines, qui sont troubles … et sanguinolentes ; l'analyse y révèle une énorme quantité d’albumine et de nombreux globules sanguins.

Le malade est triste, a de sombres pressentiments ; il dit à l'aide-major du service que, sûrement, il aura un nouvel accès de fièvre dans la soirée et que ce sera probablement le dernier. C'est dans cet état qu'il resta toute l'après-midi. Vers cinq heures du soir, il sent venir son accès et réclame qu'on lui mette les deux thermomètres pour étudier la marche de la température. |

Voici le relevé des températures observées pendant deux heures, … de 5 h. 20 à 7 h. 30, pendant la période de frisson, où l'écart maximum entre les deux températures (cutanée el centrale), a atteint le chiffre invraisemblable de 927: | |

| Heures Accidents T. de la bouche T. cutanée (cuisse) 5,20 s. Aura depuis midi 31°7 ie 5,25 — SL 34 5,30 se SVT 37 5,35 Début du frisson 37:9 37 5,40 Frisson 38,1 36,4 5,45 — 38,4 36 5,50 Vo — 38,7 . 35,7 5,00 + — .38,8 39,1 6 » — 39,1 35 6,05 — 40,3 34,5 6,10 — 40,7 34,4 6,15 d'à 40,9 33,1 6,20 —— A 34,9 6,25 — 41,1 35 6,30 Redoublement du frisson 241,3 34,3 6,35 — 11,3 33 6,40 se 1,2 32,8 6,45 — 41,6 32,1

6,50 Le 41,6 31,9