OBSERVATION X

‘Paludisme en activité. — Enorme refroidissement cutané pendant le’ frisson d’un accès comateux. — Albuminurie. — Mort. — Lésions du paludisme. — Congestion rénale intense.

Paul Mar..., 21 ans, originaire de Paris, détenu à l'atelier de travaux publics n° 6. employé à la destruction du phylloxéra dans les environs de Philippeville, entre à l'hôpital militaire, dans le service des consignés, le 3 février 1891, dans la matinée.

Il était entré une première fois à l'hôpital militaire de Philippeville, en septembre 1890, pour une fièvre rémittente paludéenne, suivie d'accès quotidiens très réguliers. Il avait pris les fièvres, dès son arrivée en Afrique, au mamelon Négrier, campement de la banlieue de Philippeville, et bien connu pour son insalubrité.

Le malade, très intelligent, avait consenti de très bonne grâce à se. laisser prendre la température comparative de la cavité buccale et des téguments de la cuisse. On avait pris, en septembre 1890, les courbes de quatre violents accès. L'écart maximum entre la température centrale et la température cutanée avait été alors de 694. Il était sorti guéri de l'hôpital après un séjour de deux mois et demi et n’avait jamais présenté de l'albuminurie.

Voici le relevé des températures observées dans l’un de ses derniers accès, à sa première entrée à l'hôpital (22 septembre 1890).

RE

Heures Accidents T. de la Bouche T. cutanée (cuisse) 6,50 mat. Frissonnement 3801 374 6,55 — 38,1 31,1 10) a 38,1 Ab | 7,05 — 38,1 317,1 7,10 —— 38,4 ë 36,3 7:10 Début du frisson 38,5 36, 7,20 — 38,9 35,8 125 | — 39,4 39,1 7,30 — 39,9 34,9.

7,35 — 40,1 34,17 7,40 — 40,7 34,6 7,45 — 40,9 3,1 7,50 — 40,9 39,8 150 — AA, 36,3 SD) — 41,3 31, 8,05 Fin du frisson 41,5 2110 8,10 — A4 ,7 37,5 8,15 — 41,9 31,9 8,20 — 42,1 38,7

Le thermomètre dans la bouche se met à descendre dès 8 h. 30.

Les deux températures se rejoignent à 9 h. 05, à 4097.

À sa dernière entrée à l'hôpital, Mar..., est très anémié; il a l’aspect terreux du cachectique paludéen ; il tousse légèrement, et on constate des râles sous-crépitants fins d'œdème pulmonaire aux deux bases ; un souffle doux à la base du cœur, se propageant vers le cou, dû sans doute à l'anémie. Le foie et la rate débordent de plusieurs travers de doigt le rebord des côtes. ‘C’est la cachexie . paludéenne à allures aiguës ; albuminurie très abondante.

Les 1% et 2 février, il a eu, à son campement, deux violents accès de fièvre, pendant lesquels le thermomètre est monté dans l'aisselle jusqu'à 40°8 et 41°3. Les frissons ont été des plus violents, et le malade, déjà prévenu par son expérience des premiers accès, pense que l'écart entre la température de l’aisselle et celle de la cuisse était bien de 10°. Pendant ces deux derniers accès, il a, en outre, perdu connaissance pendant quelques instants, il était comme engourdi et n'avait pas une notion bien netle du monde extérieur.

A NU ées Mais le début de ces deux accès lui a fait une profonde impression; il s’est senti refroidi jusqu'aux moelles et comme plongé dans un mélange réfrigérant ; ses dents ont claqué pendant plus d'une heure, et toutes les couvertures que ses camarades amoncelaient sur son lit n'ont pu le réchauffer ; puis la chaleur est venue et, avec, la perte du sentiment. Après cet accès, il ne pouvait plus remuer ses membres et se sentait anéanti, « quand il mourra, ajoutait-il, il ne se sentira pas certainement plus mal qu'après ces deux accès de. fièvre. »

Le 3 février, quelques heures après son arrivée à l'hôpital, le malade sent qu’un nouvel accès se prépare et appelle l’aide-major du service. Les températures suivantes ont été observées pendant la période de frisson de l'accès.

Heures Accidents T. de la bouche T. cutanée (cuisse) Midi 30 Aura-frissonnement 3827 36°9 Midi 35 Céphalalgie violente 38,7 36,9 Midi 40 — 38,7 36,9 Midi 45 Début du frisson 39 36,5 Midi.50 — 39,4 36 Midi 55 Frisson violent 39,6 35,2

1, » Claquement des dents 200 34,6 4,05, Le malade à beaucoup 40,1 34 de peine à maintenir le 1,10 (thermomètre dans la bouche 40,2 33,1.

1,15 Lu 40,5 33,1 4,20 — 40,7 32,7 1,25 — 40,9 32 1,30 — 41,3 31 1,35 Fin du frisson A, 31,9 4,40 Etat sopneux ; 41,5 32,7

Le thermomètre continue à monter dans la bouche jusqu'à 42°7 ; sur la cuisse, la température minima observée, 31°, coïncide exactement avec la fin du frisson ; puis, rapidement, le thermomètre remonte, mais ses indications n'arrivent pourtant pas à se confondre avec la température de la bouche, qui reste toujours plus élevée de quelques dixièmes de degrés. |

Vers 5 heures du soir, l’état du malade est désespéré, et, il meurt sans avoir pu être sorti du coma, à 8 heures du soir, el sans avoil présenté de convulsions.

tre |

L'autopsie est pratiquée le lendemain matin à 9 heures.

Cerveau. — Poids 1.445 gr. — La pie-mère semble lavée. Les veines superficielles de la convexité sont turgides et gonflées de sang. La substance grise est foncée, ardoisée. Piqueté hémorragique très intense sur les coupes. OEdème énorme des plexus choroïdes ; peu de liquide dans les ventricules latéraux. < . Poumons. — Poids, le droit 4.100 gr., le gauche 950 gr. OEdématiés et congestlionnés vers les bases; de nombreux tubercules en voie de ramollissement aux deux sommets; quelques tubercules crus sur les plèvres, ayant déterminé des adhérences lamelleuses assez fortes ; pas trace d'inflammation quelconque.

Cœur. — Poids 265 gr. ; absolument sain ; le myocarde est un peu pâle et mou. Rien à l’endocarde.

Rate. -— Poids 660 gr.; molle, diffluente, boursouflée, semble

près d’éclater ; la pulpe est une sorte de bouillie noirâtre, où l'on ne reconnaît plus les travées celluleuses de la charpente de l'organe.

Foie. — Parait normal, mais un peu congestionné; les coupes sont d’un rouge brun ; pas d'inflammation ou de lésion quelconque appréciable à l’œil nu ; poids, 1,600 gr.

Reins. — Poids 195 gr. chacun. Congestionnés, couleur lie de vin, surtout au niveau des pyramides de Malpighi. De nombreuses trainées brunâtres et de nombreux points hémorragiques se distinguent très bien sur les coupes. Les glomérules de Malpighi sont plus faciles à voir qu’à l'état normal.

Si nous rapprochons ces deux observations (IX et X) de ce que nous savons depuis longtemps sur la pathogénie des accès subits d'urémie comateuse, et sur le rôle prépondérant joué par le froid ou une réfrigération suraiguë, nous n'hésiterons pas à voir dans le frisson lui-même, c’est-à-dire dans le premier stade de l’accès intermittent, la cause principale de l’urémie et du coma, quien est la plus formidable manifestation.

Après ces dix premières observations, qui constituent, pour ainsi dire, la revue nécrologique de la question que nous traitons, nous allons examiner par quels signes cliniques

(eue

avant-coureurs, on peut prévoir le coma dans les accès inter- mittents. |

Les observations qui ont été mises à notre disposition pour étudier les lésions anatomo-pathologiques des accès pernicieux comateux sont toutes tirées de la pratique hospitalière du docteur Henri Malbot, et nous avons dû prendre dans ces observations la substance seule nécessaire à notre thèse, car, pour reproduire les importants dossiers cliniques qu’on nous a communiqués, il eût fallu écrire un long volume. Rappelons que les 10 observations précédentes ont été puisées dans une collection de 41 observations suivies de mort, et où l’on a observé constamment, pendant la vie, du paludisme, de l’albuminurie et du coma, et, dans les nécropsies, des lésions du paludisme et une néphropathie quelconque. Nous avons soigneusement éliminé des exemples rapportés les cas qui pouvaient donner lieu à controverse, tels que les cas observés en plein été chez des gens occupés aux travaux des champs, ou chez des militaires trouvés sans connaissance sous leur tente ; il est bien clair que, dans ces cas, bien que l’albuminurie et la lésion rénale autorisent à invoquer l’origine urémique du coma final, on pourrait encore soutenir que l’insolation ou le coup de chaleur ont leur part dans les accidents mortels. Nous

n'avons donc cité que des cas survenus pendant la saison .

froide, des cas où l'on ne peut invoquer d’une façon quelconque l'influence de la chaleur. Nous espérons ainsi avoir fait passer dans l'esprit de nos lecteurs la conviction profonde qui nous pénètre, que l'urémie, dans les cas mortels, a une large part dans la genèse du coma observé dans certains accès perniCleux. |

Quelques points de l’histoire clinique des paludéens que

nous avons eu à soigner vont être mis en lumière dans les observations suivantes, et serviront encore à étayer l'opinion

et 20.0 TT NOR

AR EN que nous soutenons, et à montrer le rôle de l’urémie dans des accès pernicieux non suivis de mort.