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nurie n'apparaît qu'avec l'accès comateux ; il faut alors, de propos délibéré, la chercher pour soupçonner l'urémie et la véritable cause du coma.

L'accès comateux urémique, une fois déclaré, commence toujours par un frisson des plus intenses, avec refroidissement très marqué des téguments. Nous avons vu qu'il peut y avoir un écart énorme, allant jusqu'à 10°, entre la température de la bouche ét celle de la peau de la cuisse, par exemple. Le frisson peut durer une heure et même daväntage ; pendant ce temps, le sang, chassé de la surface cutanée, afflue en abondance vers les organes internes, surtout dans lés reins ; la congestion de ces organes gêne la fonction urinaire, si elle ne l’annihile complètement, d’où augmentation de l’albuminurie préexistante,ou bien apparition de l'albuminurie, si elle n’était déjà apparue. Le thermomètre atteint presque constamment des chiffres immédiatement inquiétants, 41° et même 42°. Le coma, qui imprime à l'accès paludéen un cachet si spécial et une allure si dangereuse, peut commencer non pas seulement quand la température atteint son acmé, mais encore à toutes lés phases de l’accès. Rarement, le coma est le premier symptôme de l’accès. Le plus souvent, il apparait quand la température est très élevée, ou quand elle commence à descendre, quand, en un mot, l’urémie et |’ exageration de la température ont sidéré les centres nerveux.

Nous venons de voir les caractères principaux du coma observés dans les accès pernicieux urémiques, et nous n insisterons pas davantage sur ce point.

Dans les cas heureux et terminés par la guérison, le coma cesse tantôt: brusquement comme nou sl'avons vu, soit après une intervention heureuse, une large saignée par exemple, soit spontanément ; tantôt il fait place à un état subcomateux ou au sommeil suivi d’hébétude, d’étonnement ; le malade, dans ces cas, parcourt Lous les degrés d'une gamme descendante abou-

tissant à l’état normal. Le coma peut durer jusqu'à 50 heures, comme nous l'avons observé dans un cas qui a fini par la guérISOn.

La durée du coma terminé par la mort est en général plus courte ; le malade meurt sans connaissance, dans la résolution la plus complète, comme dans l’hémorragie cérébrale foudroyante. Quelquefois, il y a, avant la mort, quelques convulsions plus ou moins limitées. Mais, bien rarement, le coma est véritablement foudroyant et tue le malade au bout d’une heure. La moyenne observée dans les cas mortels varie de 10 à 24 heures.

Quand le malade est tiré sain et sauf, une première fois, de sa formidable secousse, il est dans un état de faiblesse et d’aglobulie extrême. Alors, si une thérapeutique rationnelle et active n'intervient pas pour le mettre à l’abri des manifestations récidivantes de son paludisme et de son urémie, on peut être certain que le deuxième accès urémique l’emportera rapidement, dans le même cortège de symptômes.

ETioLOGIE — PATHOGÉNIE

Les conditions éliologiques des accès comateux urémiques sont, dans leurs grandes lignes, évidemment les mêmes que celles du paludisme. On comprend en‘outre qu'il faille l’intervention d’une lésionrénale, soit chronique, commeune néphrite, soit aiguë ou suraiguë, comme une congestion, pour produire l'insuffisancé urinaire et l'intoxication urémique. Paludisme et gêne de la fonction urinaire avec ou sans néphrite, telles sont done les deux conditions fondamentales de la production de l’accès pernicieux comateux urémique.

Mais les manifestations de ces deux facteurs pathogéniques, qui peuvent rester longtemps à l'état virtuel, sont puissam-