CHAPITRE XV

Processus passifs. — Dégénérescence graisseuse

Sommaire. — Processus passifs. — Les deux voies principales pour amener la dégénérescence : nécrobiose (ramollissement et destruction) et induration.

Dégénérescence graisseuse. — Histoire histologique de la graisse dans le règne animal. — La graisse considérée comme principe de tissu, comme intiltration transitoire et comme substance nécrobiotique.

Tissu graisseux. — Polysarcie. — Tumeurs graisseuses. — Formation interstitielle de graisse. — Dégénérescences graisseuses des muscles.

Infiltration graisseuse. — Intestin. — Structure et fonction des villosités. — Résorption et rétention du chyle. — Foie : échange intermédiaire des matériaux passant à travers les voies biliaires; foie gras.

Métamorphose graisseuse : sécrétion du sébum cutané et du lait (colostrum). — Cellules granuleuses et globules granuleux. — Globules inflammatoires. — Artères : usure graisseuse et athérome. — Détritus graisseux.

Jusqu'à présent nous avons presque toujours parlé de l'activité des cellules et des processus qui se passent en elles, lorsque, sous l'influence d'une cause extérieure quelconque, elles viennent à manifester leur vitalité. Mais il est aussi dans l'organisme toute une série de processus passifs (1), dans lesquels les éléments ne sont pas actifs, d'une manière appréciable du moins. Avant de continuer l'étude des processus actifs, permettez-moi de vous dire quelques mots de ces processus passifs. L'histoire pathologique des cellules, comme nous la présentent les malades, se composent, en effet, d'actes morbides se rapprochant tantôt des processus actifs, tantôt des processus passifs, et le résultat final est souvent le même dans les deux cas, de sorte qu'au bout d'un certain temps, nous trouvons des modifications presque identiques, quoique les'processus aient été différents. Il a été difficile, au début des études micrographiques, de séparer nettement les lésions passives des lésions actives, et c'est justement à cause de cette difficulté que les

(1) Archivfùr pathologische Anatomie, Band IX, Seite 51 ; Band XIV, Seite 8.— Specielle Pathologie und Thérapie, Erlangen, Band I, Seile 10.

Chap. XV.] DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE 279

débuts de l'histologie ont été entravés par des erreurs et des confusions.

Je nomme lésions passives ces modifications des éléments par lesquelles ces derniers perdent une partie de leur activité, ou bien sont entièrement détruits, de sorte que l'organisme subit une perte de substance, et perd un certain nombre de ses éléments consécutifs. — Ces deux séries de processus passifs, les uns caractérisés par un affaiblissement, les autres par une destruction complète des éléments, forment ce que l'on désigne sous le nom de dégénérescence : je dois ajouter, en outre, qu'un grand nombre de processus actifs, que nous étudierons plus tard, doivent aussi être rangés dans la classe des dégénérescences.

La différence est grande, en effet, suivant que l'élément persiste comme élément ou qu'il est entièrement détruit, suivant qu'il existe à la fin de la lésion, même avec une aptitude fonctionnelle amoindrie ou qu'il est complètement anéanti. — Au point de vue pratique, vous pouvez, suivant les circonstances, tantôt espérer la réparation des cellules (restitution nutritive), tantôt, quand la réparation directe est impossible, compter sur une restitution au moyen de nouveaux éléments provenant du voisinage de la partie lésée (restitution régénérativé) : car lorsqu'un élément est détruit, vous ne devez plus attendre de développement, prenant en lui son point de départ (1).

J'ai proposé pour cette dernière catégorie dans laquelle les éléments se détruisent une dénomination, le mot de nécrobiose (2), que G. H. Schultz a employé pour désigner en général la maladie. Il s'agit toujours, en effet, de la mort, de la destruction, on pourrait presque dire d'une nécrose. Mais l'idée ordinaire de nécrose n'a pas d'analogie avec ces lésions, parce que, dans la nécrose, nous supposons toujours que la partie mortifiée conserve plus ou moins sa forme extérieure. Ici, au contraire, la partie disparaît, et il nous est impossible de la retrouver sous sa forme primitive. A la fin du processus, nous n'avons plus de

(1) Specielle Pathologie und Thérapie, Erlangen, Band I, Seite 21.

(2) lbid., Band. I, Seite 273 à 279.

280 PROCESSUS PASSIFS [Chap. XV.

fragment nécrosé, ni d'escarre : il nous reste une masse dans laquelle on ne saurait reconnaître aucune trace du tissu normal qu'elle remplace. Les processus nécrobiotiques, qu'on doit entièrement séparer de la nécrose, ont pour résultat final un ramollissement. Les parties commencent par devenir friables : elles perdent leur cohésion, se fusionnent entre elles, et sont remplacées par des substances plus ou moins mobiles, fluides ou pulpeuses. On pourrait presque appeler ramollissements toute cette série de processus nécrobiotiques, si dans le nombre il ne s'en trouvait quelques-uns dont l'évolution ne fût pas accompagnée de malacie, au moins à en juger par l'examen grossier. Ainsi, lorsqu'un organe complexe, un muscle par exemple, subit un processus semblable, il existe bien une myomalacie grossière, lorsque tous les éléments des muscles sont lésés dans le même point; mais il est bien plus fréquent de voir quelques fascicules musculaires être seulement attaqués, tandis que les autres restent à peu près intacts. Alors il se produit une malacie, si vous voulez, mais c'est une malacie tellement peu marquée, qu'elle n'est pas appréciable à l'œil nu et ne peut être constatée que par le microscope; dans ce cas, nous parlons d'habitude, d'atrophie musculaire, quoique le processus dont quelques faisceaux musculaires ont été atteints, ne soit pas de nature différente du processus que nous nommerons ramollissement musculaire dans un autre cas.

Voilà pourquoi je ne conserve pas l'expression de ramollissement, dénomination vraie pour l'anatomie pathologique, grossière et fausse pour l'histologie pathologique; il vaut mieux, lorsque les lésions sont délicates et difficiles à constater, se servir du mot nécrobiose. — Tous les processus nécrobiotiques ont ceci de commun que la partie affectée a disparu, a été détruite à la fin de la maladie.

Les formes simples de dégénérescences constituent une seconde série de processus passifs : je nomme ainsi des lésions dans lesquelles les éléments des parties affectées sont devenus moins susceptibles d'activité, ont acquis fréquemment une rigidité anormale. Ce groupe pourrait être compris sous le nom

Chap. XV.] DEGENERESCENCE GRAISSEUSE 281

d'induration, et pourrait se séparer des processus nécrobiotiques par cette apparence extérieure. Mais ici encore on pourrait mal interpréter l'expression d'induration, car nous pourrons rencontrer plusieurs états dans lesquels la dureté de l'organe n'est pas notable et où quelques petits éléments sont seuls modifiés, de sorte que le toucher ne saurait apprécier leur altération.

Permettez-moi de vous décrire quelques types de ces deux sortes de lésions dont l'importance est fort grande dans la pratique.

Parmi les processus nécrobiotiques, la plus répandue et en même temps la plus importante de toutes les lésions cellulaires est sans contredit la métamorphose graisseuse (1), ou, comme ou la nomme depuis bien longtemps, la dégénérescence graisseuse. Cette lésion amèneune accumulation de graisse dans les organes. L'antique conception de la dégénérescence graisseuse supposait déjà une modification augmentant toujours et finissant par la substitution de la graisse à des portions entières d'organe. Mais on en est arrivé à penser que cette ancienne théorie, dont on se sert encore dans le langage pathologique, comprend un grand nombre de lésions diverses, et l'on se tromperait étrangement si l'on voulait juger tout ce groupe d'altérations à un seul point de vue pathogénique. L'histoire de la graisse, considérée dans ses rapports avec les tissus, peut se diviser en trois points. Ainsi, il existe dans le corps humain toute une série de tissus qui sont les conservateurs physiologiques de la graisse, dans lesquels cette substance est comme un élément nécessaire, sans que pour cela l'existence du tissu soit le moins du monde gênée. Au contraire, nous sommes habitués à juger le bien-être d'un individu d'après la quantité de graisse contenue dans certains tissus, et apprécier la régularité de son assimilation d'après le degré de réplétion de ses cellules graisseuses. Cette catégorie est en opposition avec les lésions nécrobiotiques dans lesquelles la partie surchargée de graisse cesse entièrement d'exister.

(1) Archiv fur pathologische Anatomie, Berlin, Band 1, Seite 141 à 144.

282 PROCESSUS PASSIFS [Chap. XV.

Dans une seconde série, les tissus ne sont point régulièrement envahis par la graisse : nous la rencontrons dans ces tissus à certaines époques, d'une manière tout à fait passagère ; elle disparaît au bout d'un certain temps sans avoir modifié la partie. C'est ce qu'on observe dans la résorption ordinaire de la graisse par l'intestin. Quand nous buvons du lait, nous pensons, si nous suivons l'ancienne doctrine, que ce liquide passera peu à peu de l'intestin dans les vaisseaux chylifères, et de là. dans le sang : nous savons aujourd'hui que les substances digérées gagnent les chylifères en traversant l'épithélium et les villosités de l'intestin, et que ces parties sont remplies de graisse quelque temps après le repas. Cette villosité remplie de graisse, cette cellule épithéliale gorgée de granules graisseux finissent, dans les circonstances normales, par abandonner leur graisse et redeviennent libres au bout d'un certain temps. C'est une infiltration graisseuse dont le caractère est d'être complètement transitoire.

Enfin, il est une troisième série de processus, ceux qui conduisent à la nécrobiose et qu'on considère depuis quelques années comme des actes pathologiques spéciaux. Mais comme l'étude des autres lésions a démontré que les processus pathologiques ne sont point spécifiques et qu'ils ont des analogies dans les actes physiologiques normaux, on s'est assuré de même que ce développement nécrobiotique de graisse avait pour type un acte régulier du corps sain et qu'il se rencontrait dans la vie physiologique. Les principaux types des altérations qui nous occupent sont, d'un côté, la sécrétion du lait, du sébum de la peau, du cérumen des oreilles; et de l'autre, la formation du corps jaune {corpus luteum) dans l'ovaire. Dans toutes ces parties, le développement de la graisse se fait identiquement de la même façon que dans la métamorphose graisseuse nécrobiotique se développant dans des conditions pathologiques, et le sébum cutané, le lait ou le colostrum sont analogues aux masses graisseuses pathologiques, qui constituent le ramollissement graisseux. Supposez que du lait se forme dans le cerveau comme dans les mamelles, et vous aurez une forme de

Chap. XV ]

DEGENERESCENCE GRAISSEUSE

ramollissement cérébral : le produit sera morphologiquement identique avec celui que sécrète normalement la glande mammaire. Mais ici la grande différence est que, dans la mamelle, les cellules détruites sont remplacées par de nouveaux éléments, tandis que dans un organe dont les éléments ne sauraient se reproduire, il se fait une perte de substance durable. — Le même processus qui, dans un organe, amène les résultats les plus heureux, et, j'ose le dire, les plus doux, entraîne des lésions graves et douloureuses dans l'autre.

Ayez ces trois types physiologiques présents à l'esprit : le premier cas est, comme vous le savez, l'accumulation de la graisse dans la cellule : à la fin de ce processus, chaque cellule est comblée de graisse : ceci nous servira de type pour le tissu cellulaire graisseux, ou, si vous voulez, pour le tissu adipeux, forme dans laquelle la graisse s'accumule, et produit d'une part la beauté des formes surtout chez la femme, et de l'autre l'obésité et la polysarcie, sous des influences pathologiques. La cellule graisseuse possède toujours un contenu graisseux et une membrane. Mais la graisse remplit si complètement l'espace intérieur, la membrane est si fine, si délicate et si tendue, que l'on ne peut voir que la goutte de graisse, et jusqu'à ces derniers

Fig. 112.

temps, l'on a discuté la question de savoir si les cellules graisseuses étaient réellement des cellules. Jl est, en effet, très-difficile de s'assurer de ce fait, mais les processus naturels viennent

Fig. 112. — Tissu adipeux cellulaire du pannicule graisseux. — A. Tissu souscutané normal avec des cellules graisseuses, une petite quantité de tissu interstitiel et des anses vasculaires en b. — a. Cellule graisseuse isolée, avec sa membrane, son noyau et ses nucléoles. — B. Graisse atrophique d'un phthisique. — Grossissement : 300 diamètres.

284 PROCESSUS PASSIFS [Chap. XV.

nous aider dans nos investigations. Quand un individu maigrit, la graisse disparaît peu à peu, la membrane est moins tendue, moins fine et moins délicate et se dessine nettement : elle est quelquefois séparée de la gouttelette graisseuse et possède des noyaux visibles (fig. 112, A, a). Ici, nous avons donc une cellule complète, régulière, possédant un noyau et une membrane, mais dont le contenu a été remplacé presque entièrement par la graisse absorbée par la cellule. Ce que l'on nomme tissu adipeux est une forme de tissu conjonctif (voyez pag. 41), et lorsqu'il subit une métamorphose régressive, on le voit redevenir tissu conjonctif ou tissu muqueux (J), à mesure qu'une partie de la substance intercellulaire redevient visible entre les cellules (voy. fig. 112, A, b, B).

Cette espèce de tissu graisseux produit non-seulement la polysarcie et l'obésité, suivant les circonstances, lorsqu'une plus grande quantité de tissu conjonctif subit cette réplétion graisseuse, mais encore il est la base d'une série de productions graisseuses anormales, les lipomes, par exemple. Ces diverses sortes de productions, ces véritables tumeurs graisseuses, ne se distinguent entre elles que par la masse plus ou moins considérable de tissu conjonctif interstitiel contenu dans la tumeur et qui leur donne une consistance plus ou moins grande. — On retrouve encore ces mêmes accumulations de graisse dans une série de cas pathologiques, désignés depuis l'antiquité sous le nom de dégénérescence graisseuse, et surtout dans la dégénérescence graisseuse des muscles qui, dans bien des cas, n'est autre chose que le développement plus ou moins complet de tissu cellulaire graisseux entre les fascicules primitifs du muscle. — Ce processus ressemble à ce qui se passe chez les animaux à l'engrais, et les muscles gras de l'homme nous présentent aussi une disposition analogue. — Des cellules de graisse s'intercalent entre les fascicules primitifs du muscle; elles sont superposées suivant la direction de la fibre musculaire qui peut persister. Le tissu conjonctif interstitiel du muscle est le

(1) Archiv fur pathologische Anatomie, Berlin, Band XVI, Seite 15.

Ghap. XV.] DÉUÉNÉRESCENCR GRAISSEUSE 285

lieu où s'opère le développement graisseux (1). Au début de l'altération il peut se faire que ces cellules graisseuses soient disposées avec une grande régularité, en séries superposées alternant avec les éléments musculaires. Dans ce cas, les fascicules primitifs sont écartés les uns des autres, et lorsque le développement graisseux est très-considérable, la circulation est entravée, la chair musculaire pâlit, et à l'œil nu, on croirait qu'il n'y a plus de muscle.— Étudiez au microscope, aux extrémités inférieures par exemple, les jumeaux restés immobiles à la suite d'une ankylosedu genou, et vous verrez que cette masse jaunâtre, possédant à peine l'aspect strié, ne ressemble en rien à de la chair musculaire : vous verrez les fascicules primitifs subsister encore, malgré l'accumulation graisseuse. Ici, la graisse empêche le muscle de fonctionner, mais les fascicules musculaires primitifs subsistent encore, et sont, jusqu'à un certain point, susceptibles de se contracter. — Ce processus est donc distinct de la nécrobiose dans laquelle le fascicule primitif est détruit. — C'est une production graisseuse dans le tissu interstitiel, une transformation du tissu conjonctif normal en tissu adipeux, et il faut rejeter, dans ce cas, la désignation de dégénérescence graisseuse qui pourrait si facilement être mal comprise.

Cette forme se remarque assez souvent au cœur et peut, quand elle est assez prononcée, amener des troubles notables dans la motilité de cet organe ; mais au point de vue pathologique, elle est bien moins importante que la véritable métamorphose graisseuse, quoique cette dernière ne produise pas des

Fjg. 113. — Prolifération graisseuse interstitielle (engraissement) des muscles. — f, f. Série de cellules graisseuses interstitielles. — m, m, m. Fascicules primitifs des muscles. — Grossissement : 300 diamètres.

(1) Archiv fur patlwlogische Anatomie, Band VIII, Seite 538. Comparez sur la formation des cellules grasses dans la moelle des os et dans le tissu de la membrane sous-jacente, mes recherches : Untersuchungen ùber die. Enttvickelung des Schàdelgrundes, Seite 49.

Fig. 113.

286 PROCESSUS PASSIFS [Chap. XV.

effets visibles comparables à ceux qui résultent de la polysarcie cardiaque. Ce que les anciens anatomistes nommaient cœur gras, n'était autre chose qu'un cœur chargé de graisse interstitielle. Aujourd'hui, quand on parle de la dégénérescence (métamorphose) graisseuse du cœur, on ne désigne pas une infiltration interstitielle de la graisse entre les fibres musculaires ; on veut parler de la transformation qui s'opère dans l'intérieur même de la substance musculaire (fig. 25 et 119). Dans ce dernier cas, la graisse se trouve dans l'intérieur des fibres musculaires; dans le premier exemple on la rencontre entre ces fibres.

Nous classerons dans une seconde catégorie l'accumulation transitoire de la graisse dans certains organes, processus que nous retrouvons dans la digestion. — Quand on a mangé une substance grasse et qu'elle est émulsionnée, nous voyons, quelque temps après qu'elle est arrivée dans la partie supérieure du jéjunum et même en partie dans le duodénum, les villosités de la muqueuse devenir pâles, troubles, épaisses, et au microscope vous pouvez voir ces replis pleins de petits granules graisseux, très-fins, plus fins qu'ils n'est possible de les obtenir par une émulsion artificielle. Ces granules que nous trouvons déjà dans le chyme se mettent d'abord en contact avec l'épithélium cylindrique qui entoure chaque villosité intestinale. — A la surface de chaque cellule épithéliale, on remarque, comme Kôlliker l'a découvert le premier, un bourrelet particulier qui, vu de profil, permet de reconnaître de petites stries fines : vues d'en haut, la cellule paraît hexagonale et criblée de petits points (voyez l'épithélium de la vésicule biliaire, fig. 15 et fig. 114, A). — Kôlliker a pensé que ces petits points et ces stries étaient les extrémités de canalicules creux et que les petites particules de la graisse étaient absorbées par ces tins pores de la surface des cellules épithéliales. — Ce détail est si difficile à constater avec nos appareils d'optique, qu'il n'a pas encore été possible de s'assurer si les stries sont réellement de petits canalicules trèsfins, ou bien de se convaincre, comme l'admet Briïcke, que tout le bourrelet supérieur est composé de bâtonnets ou de colonnettes analogues aux cils vibratiles. — Je dois avouer que mes