Virchow, Getammelte Âhhandlungen, Seile SIS

m LE SANG. [Cbap. VU.

86<Usfiout» Ifis. noyaux se coagulent et se rai,atifleBt. Les noyaux sont des corps denses, à contours nettement dessinés, simples ou multiples, suivant les circonstances. En un mot, nous voyons des éléments qui, comme M. Giit^bock Ta démontré, possèdent toutes les propriétés des corpuscules de pus. La question de la ressemblance ou de la dissemblance des globules blancs et des globules de pus occupe depuis longtemps les observateurs; et les opinions sur les rapports qui existent entre ces globules et ceux qui devraient caractériser la pyohémie différeront encore pendant bien des années. Ce qui rend Terreur facile, c'est que quelques personnes ont un sang dont les globules blancs possèdent un noyau assez volumineux et même un nucléole; la ' plupart des autres individus ont des globules à plusieurs noyaux. Comme ces globules blancs sont très-analogues aux globules de pus» comme dans certains cas on observe.des leucocytes ayant un seul noyau, et comme dans d'autres cas, au contraire, ils en ont plusieurs, vous comprendrez aisément pourquoi certains observateurs, qui par hasard n'avaient vu dans le sang normal que des corpuscules uninucléaires, ont pu prétendre, dans tous les cas où ils trouvaient des corpuscules à plusieurs noyaux» qu'il y avait de la pyohémie. Mais il est remarquable que les globules blancs à un noyau soient très-rares; ^ vous chercherez longtemps avant de pouvoir trouver i A®1)^ un sang pareil. Aujourd'hui justement, il m*est tombé %i ® sous la main un sang contenant une grande quantité

FiQ. 64. de globules blancs uninucléaires. Ce sang appartient à un homme mort de la variole, et dont les ganglions bronchiques étaient atteints d'une hyperplasie extrêmement aiguë.

Vous pourriez croire que ce sont des qualités de sang différentes. Toutes les fois que telle ou telle forme prédominera en grande abondance, vous aurez affaire certainement à une altération pathologique; quand, au contraire, les globules blancs sont en quantité normale, les différences que vous observerez

FiG. 64. — > GlobuU blanc dans la leucoqftose variolique — a. Noyaux libres et nus. <— 6, b. Globules blancs avec un noyau petit et simple. — c. Globules blancs plus volumineux» conttnant de gros noyaux el des nucléoles.— Grussisseuieiit : 300 diamùlres.

a^p. VH.] LE SÀN6. 135

tiemiefit à un degré de développeiaent plus ou moins avaneé. Le même globule blanc possède au début de son existence un seul noyau; à une époque plus avancée, il en a plusieurs. Tel individu possède maintenant des globules à un noyau. Examines soD sang quelques heures plus t^rd, et bien souvent vous ne trouverez que des globules blancs à plusieurs noyaux : preuve bien évidente des métamorphoses rapides subies par ces cor- {Miscoles (I).

Peraietlez-moi, messieurs, d'insister encore quelque peu sur les rapports grossiers qui existent entre les différentes parties eoostitaiantes du sang. Ordinairement on dit que deux des principes du sang sont seuls visibles à Tœil nu* : les globules rouges dans le cruor, et les masses iibrineuses qui peuvent former une cooenne; mais on déclare qu'il est impossible de distinguer les globules blancs à Tœil nu. C'est une erreur que je veux relever. Oo peut, quand on y est exercé, reconnaître les globules du sang lorsqu'ils sont en grand nombre et que le sang va se coaguler : ils ont une propriété qu'il bot GODoaltpe pour bien juger une autopsie : et de grandes erreurs ont été commises par ceux qui ne la eoDBaissaient pas. Les globules blancs possèdent la propriétéd'ëtre itsqueux, comme cela résulte des discussions d'Ascherson et de E. M. Weber; ils s'accolent entre eux, et s'attachent à divers objets, '°' ^'

propriétés que ne présentent pas les globules rouges. On peut aisément les distinguer quand plusieurs d'entre eux sont agglutinés ensemble. Quand le sang en contient un grand nombre, on

Fw. 66. ^ CaiUût fbrinmtx d^unê artère pultnonairê, — A. Partie oorrespondxjite aux branches terminales. — a, a. Amas de leucocytes amoncelés. — b, 6. Grûns formés par les leucocytes amoncelés. Grandeur naturelle. — B. Une partie is ees anas oa de ces grains, résultant de l'accumulation des globules blancs pres- <«» les ans contre les autres. — Grossissement : 280 diamètres.

il) Comparez Mediz-Zeitung des Vereins fur Heilkunde in Preuuen, 1846, n* 33. ^ GaammilU Abhandlungen, Seite 162 et 650.

^ I«R ^ANGt [CMp.. vil.

^qi ^i^W^ 9fi>li4^f e( fipinpeQt ^e% ^iémepto très-délicaU ; ^ rovgi^ Q^t un poids bei^ucoqp plus considérable, à cause 4^ ('^éq)al4nç qu'ils contiennent. Ils atteignent rapidement le Cw4» pwd^( que les globules blancs commencent à peioe ^ tomber. De (nêmei quand on laisse tomber dans Tair deux ^ubstancçs de poids différents, d'une hauteur assez élevée, la substance la plus légère arrive la dernière à terre, par suite de iBt pésiçtqnce de l'air.

En général, le cruor blanc forme une couche irrégulière avec des éminei^ces et des nodosités. Piorry le remarqua le premier; rpif^i^ il rex||]tl|qua d'une panière tout à fait fausse, la rapportan.t à l'inflammation du sang lui-même {hémiti8)^et basant la doçtriue de la pyohémie sur la présence de cette couche qu'il nomma cr^sta granulosa s. tuberculasa. Elle est simplement composée d'un amas considérable de globules blancs {crusta lymphatica.)

Cette couche ressemble à du pus sous tous les rapports : vous avez vu que les globules bli^ncs avaient la structure des globules de pus (i) ; vous pourrez donc confondre les globules blancs avec les corpuscules de pus, non^^ulement chez l'homme sain, mais encore chez Thomme malade dont le sang peut, par suite d'un état pathologique spécial, contenir un nombre immense de ces éléments. On a été jusqu'à regarder les globules de pus comme des globules blancs extravasés, et les globules blancs comme des globules de pus ayant pénétré dans le vaisseau. Voici, pour la première fois, Toccasion d'appliquer les idées que je vous émettais à propos de la spécificité et de l'hétérologie des éléments. Un globule de pus ne peut différer d'un globule blanc que par son origine : si vous ne savez pas d'où provient le leu* çocyte, il vous s^era impossible dédire ce que vous avez devant les yeux ; vous hésiterez, et vous ne saurez si le globule appartient au sang ou au pus. Dans cette occasion, demandez -vous : P où vient tel élément? où est-il né? S'il a été formé hors du sang, vous affirmerez que c'est du pus ; s'il a été formé dans le sang au contraire, soyez sûrs que c'est un globule blanc.

(1) Virchow, Gesammeltê Abhandlungen, Seite 053.

'T *"y l 'ffr - ' f y » I B ' " A» 4

CHAPITR» VIU

tt.iint et lyvppBie

Sonjuia*. — 'Tra^sfoti^atûmt et laprodacUoA des prinoip^ ooi|stitiUi^ d^ c^M. -; Fvbrnu, — La lymphe et sa coagulation. -^ Exsudation lymp^iatique. — SubsUnee fibiinogène. — fV>nBation de la eoneiuie. <— Sang tympbaliqiie, hypén* nose, crase pblogistiqae. — Formation loci^le de fibrine, ~~ Tfaivsf iv4^Upit ^ffi'^ neuse. -^ Formation de fibrine dans le sang.

Corpmeulft hkmet du iang (globules blancs, corpuscules lymphatiques). — Lear asgipeiiiaUaa dans Tl^périnose et l'hypioi^ (érysipôl^, ps^vdo-f^ryfiiW^e, fi^Pf typbolde). -r- Leucocytose et leucémie. ^ (leucén^ie liénale et lymphatiqpae.

Rate €i ganglions lytiiphatiques considérés comme organes bématopooétiques. — Suvctara des gviglioBs lyqiphatiqiies.

J'ai décrit le^ divers éléments morphologiques du sang, et j'ai insisté sur leurs propriété3 spéciales. Aujo\ird'hui je vais étudier leur mode de développement.

Quand vous connaîtrez le développement initial des éléments du sang, vous pourrez tirer des déductions sur la nature de^ altérations que subit la masse sanguine sous Tinfluence de partains actes pathologiques. Autrefois on considérait le sang comme une humeur ayant à la vérité des rapports avec rext^rieur^ mais possédant en elle-même une durée réelle \ on admettait que le sang possédait par lui-même et en lui-même certaine^ propriétés qu'il était susceptible de conserver pendant de Ion* gués années. On ne pouvait pas supposer, par conséquent, que les éléments constitutifs du sang fussent transitoirçs, et que de nouveaux éléments vinssent prendre la place des anciens. Car, pour qu'une partie du corps humain possède une durabilité propre, il faut que chacune des particules dopt il est composé possède une durabilité semblable ; ou bien il faut admet^rQ

ÛO SANG ET LYMPHE [Chap. VUl.

que chaque particule de l'organe en produit de nouvelles possiédantles propriétés de l'ancienne. Ainsi, pour le sang, il faudrait admettre que ses éléments persistent pendant des années, et présentent pendant ce temps certaines altérations; ou bien il faudrait croire que les éléments du sang se transmettent l'altération les uns aux autres, que l'élément créateur lègue héréditairement l'altération à l'élément créé par lui. De ces deux hypothèses, la première est aujourd'hui généralement rejetée. Personne ne croit plus que les éléments du sang persistent. La seconde hypothèse est moins facile à réfuter, et l'on pourrait admettre que les éléments du sang se propagent dans son intérieur, que certaines propriétés se transmettent d'élément à élément, et qu'enfin le sang finit par posséder ces propriétés. Mais cette multiplication des éléments du sang n'est connue d'une manière certaine que dans les premiers temps de la vie em* bryonnaire. Des observations, confirmées récemment encore par Remak, prouvent qu'à cette époque physiologique, les globules sanguins se divisent réellement : ce sont d'abord des cellules à noyau, lequel commence par se diviser (fig. 58 c), puis la cellule se sépare peu à peu en deux parties. A cette période peu avancée du développement, on pourrait admettre que les globules sont les véhicules des propriétés pouvant se transmettre de la première série à la seconde, et de celle-ci à la troisième, etc.

Mais ces divisions ne s'observent plus chez l'adulte; elles cessent même de se produire chez le fœtus dans les derniers mois de la gestation ; il n'est pas un seul fait de l'histoire du développement démontrant dans le sang entièrement formé, que l'augmentation des éléments cellulaires se fasse par division directe des éléments du sang, ou des productions provenant du sang lui-même. Quand la formation de cellules au moyen d'un simple cytoblastème, par suite d'un précipité de substances diverses, était regardée comme possible, on pouvait aussi supposer que des dépôts de nouvelle formation se faisaient dans le sang, et que des cellules provenaient de ces dépôts. Mais on ^st même revenu de cette hypothèse. Maintenant on fait pro-

Chap. Vin.] SANa^ LYMPHE 141

Teoir toQS les éléments morphologiques du sang, quelle que soit leur texture, de parties situées en dehors du sang. On revient à des organes qui ne communiquent pas directement avec le saog, mais qui sont reliés avec des canaux intermédiaires. Les ganglions lymphatiques sont surtout les éléments auxquels on attribue ce rôle. La lymphe est le liquide qui, transportant dans le sang certaines substances provenant des tissus, charrie eo même temps les corpuscules élémentaires qui forment et complètent les cellules du sang.

Cette opinion semble à peu près démontrée pour deux principes constitutifs du sang : je veux parler de la fibrine et des globules blancs. Quant à la fibrine dont je vous énonçais les propriétés dans la dernière leçon, ses propriétés sont différentes suivant qu'elle circule dans la lymphe ou qu'elle se trouve dans le sang, comme nous pouvons l'observer dans les diverses extravasations ou dans le sang de la saignée. La fibrine de la lymphe a cette propriété particulière de ne pas se coaguler ordinairement dans les vaisseaux lymphatiques, ni pendant la vie, ni après la mort : dans le sang, au contraire, la fibrine se coagule quelquefois pendant la vie et régulièrement après la mort : la coagulabilité est donc une des propriétés normales du sang. On ne trouve pas de fibrine coagulée dans les vaisseaux lymphatiques d'un animal mort ou d'un cadavre humain ; mais la coagulation de la lymphe se produit dès que la lymphe a été mise en rapport avec l'air extérieur, ou bien lorsqu'elle a été modifiée par un organe malade*

On a cherché à expliquer cette propriété de diverses manières. Je dois m'en tenir encore à l'opinion émise par moi, qui refuse à la lymphe de la fibrine complètement formée ; la fibrine de la lymphe ne deviendrait complète que par l'action de Fair atmosphérique, ou bien dans certaines circonstances anormales, par son mélange avec certaines substances nuxiifiées. La lymphe normale contient une substance qui se transforme très-aisément en fibrine, qui, coagulée, se distingue à peine de la fibrine, mais qui ne peut être considérée comme de la fibrine complètement formée tant qu'elle se trouve conte-

l4fe BAÏÎ6 ET tYMPltfi Chap.Vltï.

tïué thMs les vaiftseauk lymphati()ues.Bien avant d'avoir vu cette «oti'stàbce daMs h lytnphe, je Vwm trouvée daâa diverses exsuidïitiôASî, M suHxyut ^aAft les épanchentents nMeurétiguës (1).

balis CerlAluei formés de la pleurésie i'exsudat reste longteihps ifuide; "et il y ^ quelques années, j'ai pu observer un tB$ cûtitut : h "pt/ùtût/n du thorax d'un malade atteint d'épanchèment pleurétique fit sortir un liquide entièneihent clair ^ fluide tiu débat t iMîs peutie temps «iprès la poMtion, ce liquide se coagula peu à peu. Ce fait se remarque, du reste, soiTveM idai^â les liquides provi^ant de la cavité abdominate. Je iittrlii 1^ liseur pour en retirer le caillot et m'assurer de son Identité avec là RbHnè ordinaire, et jêi fus étonné ée voir, le lendettraiA, Un houveâu caillot : il en fut de même les jours sui^ Vahts. Oéltfe coagulation différait donc de la coagulation ordiïiàire du iang. Oh ne j[)t)Urrait compretidre ces phénomènes, si l'oh admet que la fibrine complètement formée se trouve dâhs le liquide ; il serait plus logique de supposer qUé l'action "de Tair atmosphérique transforme ^ fibrille une substance très-rapprochée de la fibrine ordinaire, mais qui n'en est poiM"tàht pas. le proposai de séparer cette substance souè le nom de tiMnù^iii:e, et plus lard , quand je vis qae cette même sutetimèe ^è tretaVAit ausisi dans la lymphe, j'en vins à condune que la Tymphe ne Contenait paë de fibHne complètement formée.

Celte "substtancë, qui se drrtingue de là fibrine ordinaire, en ce qu'elle i besoin d'un contikCt plus ou moins long avec l'air atmosphérique peur deVeUir Coagulable, se rencontre dans c»iBiiïëi i&bnditions, dans le SUng des veines périphériques du corps : uM ^àfig^itée ordinaire du bras peut même donner du sang, diÉérbnl du san^ ordinaire par la lenteur de sa coagula^ tien. Polli e nom'mé ta snbslance coagulante, hrady fibrine. Ge {^hêiiomène^que Ton remarque le plus souvent dans les affections ihflAmmiiteires des organes respiratoires, favorise beaucoup ia f^rm^lien de la càwivnè (crwla pkwrUica^ eruata fhhgvsliétt). Vous s^vei^ S(BS doute que la couenne ordinaire se fortne

(1) Archiv (ûr patholo^he AwUômie, i847, Seite 57). — Geummelie AthanâwlljfAf I oèitè 'f6iy iMd»

Chip. ▼Ill.l SANO ET LtMPttlt itt

d'aotMt plus facilement dans le sâdg àei stijeU ^flècléls de pneutDoofe on de ptetiré8ie> que te sét*uai û\ï ^àti^ ^i ()luè aqoeox et que ta masse sanguine est tt^oiM riche M priActpei solides ; Mais il est nécessaire àu^si (}ue là Rbrilte M èo^g;ùfé ieDlement. Si Ton contrôle là montrée là main, on petit 6'ateli<rer* dans les cas dont nous Venoné de parier, qu'il s'éMblé &êà>èicoup plus de temps pour que le coagutaiton du satifg s^ôpère, que da&s la eoagekition du sang normal. Si nous téhotte eompte de la fréquence du phénomène qui se passe dMs la fbiiMtton ordioaîre de la couenne, lorsque la masse sanguine est inAemmatoire» notts arriverons insensibl^netat à la persistance plUk ou moins longue de la fluidité da sang.

Le fait de ce genre qui nous semble le plus ^emàrquàblè, étt le cas raconté par Polli. Chez un homme vigoureux^ é^clé de pneumonie pendant Tété» à une époque, par conséquent, où lovtes les conditions extérièufes favtMCisent ta congulétion tfo sang, il fallut huit jours pour voir le sang de la sa^née eommeocer à se prendre, et la eoagulatien ne f\it èomplète que quinze jours après. Dans ce cas et dans celui dé mon ëpencheraent pleurétique^ on peut remarquer que cette coagulation tardive fiil accompagnée d'une décomposition (putréfaictijDt)) relativement lente du sang.

De semblables faits s'observent très-souvent dans les afteétioDS de poitrine ; ils sont si fréquents» que les anciens (appelaient la couenne , crusta plenritica. On eet presque en dhoH de conclure que l'acte respiratoire exerce Me certaine infloencfe sur la présence ou l'absence dé la substance fibrinogène datas le sang. Dans tous les cas , la propriété possédée par la lyAiple peut se transmettre au sang ; de telle sèrte que tout le sang peut subir cette altération, et cela d'une manière d'Autant plus marquée, que la respiration est plus troublée ç on bien il peut se faire que la substance se coagulant lentement coexiste à oAlé de la fibrine ordinaire dont la coagulation est rapide. En effet» le sang possède souvent deux sortes de coagulations : l'une précoce, l'autre tardive, et surtout lorsque l'analyse démontre une augipentation de la fibrine, une hypérinose (Frans Simon). Chez (es sujets

144 SANG ET LYMPHE [Chap. VIII.

qui présentent cette dernière altération, ou peut admettre-I'apport d'une quantité plus considérable de sérosité lymphatique dans le sang. Les substances que Ton trouve alors dans le sang ne sont pas le résultat d'une métamorphose intérieure ; il ne faut donc pas chercher dans le sang lui-même la source de la fibrine, mais bien dans les points où les vaisseaux lymphatiques vont chercher la masse fibrineuse pour la verser dans le sang.

Pour expliquer ces phénomènes, je me suis permis une hypothèse un peu hardie peut-être, mais que je considère cependant comme parfaitement discutable. Pour moi, lorsque la fibrine se produit dans l'organisme en dehors du sang, ce n*est point du sang qu'elle provient , mais bien d'un tissu local : et j'ai cherché à modifier les idées sur ce que l'on a appelé la crase phlogistique, en ce qui touche sa localisation (i). On regardait autrefois la modification du sang dans l'inflammation comme une lésion préexistante et dépendant surtout de l'augmentation dans la proportion de fibrine contenue dans le sang ; j'ai compris la crase comme un accident dépendant de l'inflammation locale. Certains tissus, certains organes possèdent à un haut degré la propriété de produire de la fibrine et de favoriser la présence de grandes quantités de fibrine dans le sang, tandis que d'autres organes sont moins propres à provoquer cette altération.

Dans les organes où l'on peut observer cette remarquable coïncidence d'un sang phlogistique et d'une inflammation locale, on trouve d'habitude un grand nombre de vaisseaux lymphatiques et de ganglions ; au contraire, les organes qui ont peu de lymphatiques, ou bien ceux dans lesquels on n'en connaît pas^ n'exercent aucune influence notable sur la quantité de fibrine du sang. Il y a longtemps qu'on l'a observé : les inflammations d'organes très-importants, du cerveau par exemple, nes'accompagnent pas de la crase phlogistique. Mais dans le cerveau, nous ne connaissons Justement pas de lymphatique. Là, au contraire, où la composition du sang est altérée dès 4e début

(I) Handbueh der tpeciêlUn Pathologie und Thérapie, 1854, Band I, Seite 78. — Geêommelk Àbhandlungm, Seite i35.

Chap. VIII.] SANG ET LYMPHE 145

de rînflaromation, dans les alSections inflammatoires des organes respiratoires, nous trouvons au contraire, un réseau lymphatique d'une richesse remarquable. Non-seulement les lymphatiques traversent et recouvrent les poumons, mais encore les plèvres ont des relations très-nombreuses avec le système lymphatique ; enfin, les ganglions bronchiques sont la plus grande masse ganglionnaire que possède aucun organe du corps.

D'un autre côté, il n'existe aucun fait prouvant la possibilité de l'épanchement de substances fibrineuses du sang, d'exsudation dans le parenchyme ou à la surface des organes, lorsque la tension du sang est augmentée, ou bien lorsque les conditions du courant sanguin sont changées. On croit en général quePexsudation fibrineuse se modifie suivant que la pression du courant sanguin est plus ou moins forte. Nous ne pensons pas que la seule altération du courant sanguin «u)^e pour provoquer l'épanchement, et à notre connaissance il n'existe aucune expérience .i l'appui de cette allégation. Nul n'a jamais pu, en modifiant seulement le cours du sang, faire transsuder directement la fibrine et causer un processus inflammatoire : pour cela, il faut toujours une irritation. On peut produire les troubles les plus notables de la circulation, provoquer expérimentalement la transsudation d*une énorme quantité de liquides séreux , mais jamais on ne produira cette exsudation particulière que l'irritatioD de certains tissus provoque si aisément.

Les chimistes ont prétendu que la fibrine se formait dans le >ang lui-même par une métamorphose de l'albumine. Cette théorie n'a pour se défendre que la ressemblance chimique de la fibrine et de l'albumine : en comparant la formule si douteuse de Tune avec la formule si peu connue de l'autre, on peut, en effet, s'imaginer que le déplacement de quelques atomes changera Talbumine en fibrine I Mais la possibilité d'une transposition de formules ne démontre en aucune façon une modification dhalogue dans la masse sanguine. Elle peut se faire dans le corps, et alors il serait bien plus probable qu'elle *s*opérerait dans les tissus, et la fibrine serait de là portée dans le sang au

TmOMW, PATBOL. eux. tO

146 SANG ET LYMPHE [Chap. Vin.

moyen des lymphatiques. Cette dernière hypothèse est ellemême fort douteuse; d'autant plus que la formule rationnelle de la composition chimique de l'albumine et de la fibrine n'est pas encore connue^ et que les nombres atomiques énormes de la formule empirique font supposer une combinaison trèscompliquée des atomes.

Souvenez-vous que l'irritation, c'est-à-dire une modification locale^ est nécessaire, outre la lésion de la circulation, pour forcer la fibrine à s'échapper du sang et à se répandre sur une surface. Cette modification locale suffit seule, sans trouble circulatoire, pour provoquer l'épanchement Qbrineux. La gêne circulatoire n'est donc pas nécessaire pour amener la production de la fibrine en certains points. Au contraire, nous trouvons dans la texture particulière des parties irritées la cause des plus grandes différences. Quand noua portons simplement une substance irritante sur la surface de la peau, nous voyons, même lorsque l'irritation chimique ou mécanique est très-faible, nous voyons, dis-je, une vésicule, une exsudation séreuse. Quand l'irritation est plus considérable, nous voyons s'écrouler de la vésicule un liquide entièrement fluide alors, mais se coagulant dès qu'il s'en est échappé. Prenez le liquide contenu dans la cloche formée par un vésicatoire, mettez-le dans un verre de montre, laissez-le exposé à Tair, et vous le verrez se coaguler; ce hquide contient donc la substance fibrinogène. 11 est certains * états du corps dans lesquels une irritation extérieure suffit pour provoquer des vésicules dont le contenu se coagule directement. J'ai eu pendant l'hiver 1857-1858, dans mon service, un malade qui, après avoir eu les pieds gelés, avait conservé une anesthésié locale contre laquelle j'employai, entre autres moyens, des bains locaux d'eau régale. Après un certain nombre de semblables bains, il se formait dans les points anesthésiés, à la plante des pieds, des vésicules ayant jusqu'à deux pouces de diamètre et contenant une grande quantité de fibrine coagulée. Chez un homme sain, il se serait formé vraisemblablement des vésicules simples, et le liquide qu'elles eussent contenu ne se serait coagulé qu'après la rupture des vésicules. Cette diffé-

Chu». VJU.] SANG ET LYMPHE 147

reoce ne provient pas de la composition du sang, mais de la diqiositioo locale. La différence entre la forme de la pleurésie qui, dès le début, produit une exsudation coagulabie et coagulante, et l'autre forme où l'exsudat est coagulabie, mais non coagulé, prouve surabondamment la diversité du mode d'action de l'irritation locale.

On ne doit donc pas dire, je le pense du moins, que le malade doDt le sang contient une proportion plus considérable de fibrine possède plus qu'un autre une prédisposition aux transsudatioos fibrineuses. Quand un sujet produit en un point de son organisme une grande quantité de substance fibrinogène, je pense que cette dernière passera d'abord dans la lymphe« et ensuite dans le sang. Dans ces cas, l'exsudation est le surplus de la fibrine formée m loco, surplus que la circulation lymphatique n'a.pu entraîner en totalité. Tant que le courant lymphatique sufBra pour entraîner les substances étrangères, elles seront versées par lui dans le sang ; dès que la production locale sera trop considérable, Thypérinose s'accompagnera de l'accumulation locale d'exsudation fibrineuse. Notre temps est trop limité pour que j'épuise cette intéressante question; j*espère que vous aurez saisi l'idée fondamentale qui m'a guidé. Vous verrez encore ici l'influence de Taltération locale sur la dyscrasie, et vous comprendrez ce que je vous avançais l'autre jour; vous comprendrez, dis-je, rimportance de cette proposition, la plus sérieuse de celles que nos recherches sur le sang nous aient fait faire.

Un mot encore sur un fait remarquable, qui vient à l'appui de mon opinion : très-rarement on remarque une augmentation de la fibrine sani qu'il y ait augmentation des globules blancs. Ainsi, nous retrouvons dans le sang les deux éléments constitutifs de la lymphe. Dans chaque cas d'hypérinose, on peut compter sur une augmentation des globules blancs. Toute irritation locale d*un organe riche en lymphatiques et lié a de nombreux ganglions provoque l'apport d'une plus grande quantité de globules blancs (corpuscules lymphatiques) dans le sang.

Vous pourrez ainsi tirer une autre conclusion de ces faits :

148 SANG ET LYMPHE [Chap. Vni.

non-seulement les organes riches en lymphatiques pourront produire une augmentation de ces éléments dans le sang, mais encore certaines maladies, et surtout celles qui s'accompagnent d'altérations du système lymphatique, seront capables de produire un résultat semblable. Comparez Taclion d'une inflammation érysipélateuse ou d'un phlegmon diffus (inflammation pseudo-érysipélateuse de Rust) avec celle qu'exerce sur le sang une inflammation superficielle de la peau, comme on le voit dans le cours de flèvres exanthématiques ordinaires aiguës,, après des actions chimiques ou mécaniques, et vous verrez combien les différences sont tranchées. L'inflammation érysipélateuse et le phlegmon diffus simple de la peau ont la propriété d'affecter dès le début les vaisseaux lymphatiques et de provoquer les tuméfactions des ganglions lymphatiques. Dans ces cas, soyez assurés que les globules blancs du sang sont augmentés. De plus, certains processus pathologiques augmenment simultanément la fibrine et les globules blancs, d'autres au contraire ne provoquent que l'augmentation de ces derniers. Dans cette catégorie je rangerai les éruptions cutanées simples, parce qu'il se forme très-peu de fibrine dans les points affectés. Comptons aussi, dans cette classe, cette série de processus que l'on a nommés hypinotiques (Franz Simon), eu égard à la quantité de fibrine : c'est la série des affections typhoïdes, entraînant divers modes de tuméfactions ganglionnaires notables, mais ne provoquant jamais l'exsudation flbrineuse locale. La fièvre typhoïde n'exerce pas seulement son action sur la rate, mais encore sur les ganglions mésentériques.

J'ai nommé leucocytose cette augmentation des globules blancs du sang dépendante de l'affection des ganglions lymphatiques (1). Comme vous le savez, un autre objet important de mes études a été la leucémie (2), et nous allons chercher ce qui différencie la leucémie proprement dite de la leucocytose (3) . Dans les premiers cas de leucémie qu'il me fut donné d'observer, un

(1) Gesammelte Abhandlungen, 1856, Seite 703.

(2) Archiv fur pathologiscke Anatomie, 1847, Band I, Seite 563.

(3; Froriep'tNeueNotizen, 1845, n<»1S0.^ Getcmmelte Abhandlungen, Seite 149.

Chap. vm.] SANG ET LYMPHE 149

fait me frappa : c'est que la quantité de fibrine contenue dans le sang n'avait pas sensiblement varié. Depuis, on a vu la fibrine être augmentée ou diminuée, enfin rester en proportion normale ; mais le point capital et constant était l'augmentation des globules blancs s'accompagnant toujours de la diminution des globules rouges du sang : si bien qu'à la plus simple inspection, on voit quelques propriétés très-singulières, et avec l'aide du microscope on peut reconnaître que les premiers et les seconds sont presque en nombre égal. Tandis que dans le sang Qormal il y a à peu près trois cents globules rouges pour un blanc, dans le sang leucémique on voit un globule blanc pour trois rouges, ou même deux pour trois ; enfin, dans certains cas, les leucocytes sont en plus grand nombre (1).

A l'autopsie, l'augmentation des globules blancs semble plus frappante encore qu'elle ne Test réellement ; cela vient, comme je vous l'expliquais page 136, de la viscosité de ces globules qui s'amassent lorsque le courant sanguin se ralentit : voilà pourquoi, sur le cadavre, on les trouve en très-grand nombre dans le cœur droit. Un jour, avant mon départ de Berlin pour Wtirzburg, j'ouvris le ventricule droit d'une leucémique. Le médecin qui avait traité le sujet s'écria, étonné : c Ah I c'est un abcès I » tout le sang ressemblait à du pus. Cette apparence ne se retrouve pas dans tous les points du système circulatoire, tout le sang ne ressemble pas à du pus, parce que ce liquide contient encore un fort grand nombre de globules rouges ; cependant, même f»endant la vie, on voit le sang qui s'échappe de la veine présenter des stries blanchâtres ; bien plus, si l'on filtre le liquide et si Too enlève ainsi la fibrine, si enfin on laisse reposer le résidu, '»n voit les globules rouges et blancs se précipiter. Deux couches «"listent au fond du vase : la plus inférieure est formée par les globules rouges; la couche supérieure, blanchâtre et comme puriforme, est formée par les globules blancs. La différence des poids spécifiques des deux sortes de globules et la différence de I époque à laquelle ils se précipitent, expliquent cette disposi*

Il Archiv fur paîhohgiieKe ÂnaUmie, Berlin, 1853, Band IV, Seite 43.

150 SANG ET LYMPHE [Chap. Yin.

tion (page 137). Ce moyen permet ainsi <fe distinguer le sang leucémique du sang ehyleux (lipœmie), dans lequel le sérum est blanchâtre par suite de mélange avec une certaine quantité de graisse. & Ton défibrine le sang ehyleux, il ne se forme pas un sédiment blanchâtre, mais une couche crémeuse à la surface (1).

Jusqu'à présent il n'existe, dans tous les cas connus de leucémie, qu'une seule observation où le malade, après un traitenoent médical, put quitter Thôpital avec un mieux sensible. Dans tous les autres faits, la maladie se termina par la nfK>rt. Je ne veux pas pour cela conclure que cette maladie est absolument incurable, j'espère, au contraire, qu'on finira par lui opposer un remède certain ; mais il est remarquable de noter qu*ici, comme dans l'atrophie musculaire progressive, nous avons affaire à une affection qui, livrée à elle-même, empire nécessairement et se termine presque forcément par la mort. EnQn, cette maladie présente ceci de particulier, qu'elle aboutit à une diathèse hémorrkagique. Il survient des hémorrhagies, et surtout des épistaxis épuisantes ; quelquefois ce sont d'énormes apoplexies du cerveau ou des intestins (sous forme de mélaena).

Recherchez maintenant quelle est la cause de la maladie : vous trouverez, dans le plus grand nombre des cas, des lésions d'un seul organe, douloureux dès le début de l'affection, toujours altéré de la même manière : je veux parler de la rate. Une certaine quantité de ganglions lymphatiques subit aussi des altérations ; mais la lésion splénique domine tout le tableau pathologique. Dans un petit nombre de cas, j'ai trouvé la rate peu malade, les ganglions lymphatiques, au contraire, très-altérés ; des ganglions qu'on sent à peine à l'état normal, acquéraient alors le volume d'une noix; certains points de l'organisme semblaient n'être constitués que par la substance ganglionnaire (2). Ainsi lesgan* glions qui se trouvaient situés entre les ganglions inguinaux et les ganglions lombaires sont des organes si peu remarqués, qu'on ne leur a pas donné de nom particulier; d'ordinaire ils se trouvent en partie le long des vaisseaux iliaques, en partie dans le

(1) Wurzbnrger Verhandlungen, 1855. Band VU, Seite il9.

(2) Arekin fmr pathotogitche Ânaimnie, 1847, Band I, Seite 567.

Chap. VHL] SANG ET LYMPHE IH

petit bassin. Eh bien ! dans deux cas de leucémie, je les trouvai teiieroent augmentés de volume, que toute la cavjté du petit bassin semblait comme bourrée de substance glandulaire, au milieu de laquelle plongeaient, pour ainsi dire, le rectum et la vessie.

rai donc distingué deux formes de leucémie : la forme ordi* oaire, ou liénale, et la forme lymphatique^ formes qui peuvent quelquefois se combiner entre elles. Elles ne diffèrent pas seulement en ce que dans un cas c'est la rate, dans Taulre ce sont les ganglions lymphatiques qui souffrent ; mais encore parce que les éléments qu'on retrouve dans le sang ne sont pas les mêmes dans les deux cas. Dans les formes liénales on trouve dans le sang des cellules volumineuses et développées avec des noyaux simples ou multiples : ces cellules ont beaucoup d'analogie avec les cellules spléniques; dans les formes lymphatiques, les cellules sont petites, les noyaux simples sont en comparaison volumineux, généralement à contours nets, foncés et un peu granuleux; la membrane est si rapprochée du noyau, qu'on peut à peine distinguer un espace intermédiaire. Ici il y a eu augmentation des éléments du tissu ganglionnaire, une véritable hyperplasie. Il y a aussi une augmentation d'éléments cellulaires dans la lymphe, et par là dans le sang, de telle sorte que ces éléments prédominent dans ce liquide et font obstacle à la production des globules rouges. Voilà, en peu de mots, l'esquisse de cette affection : la leucémie est une espèce de leucocytose durable et progressive; la leucocytose, au contraire, dans ses formes simples, est un état passager, oscillant pour ainsi dire, et ûé à l'altération de certains organes.

Vous voyez que l'hypérinose , la leucocytose et la leucémie sont trois états très-analogues les uns aux autres, et trouvant leurs sources dans les altérations de la lymphe. Une de ces affections, caractérisée par l'augmentation de la fibrine, se rapporte plus spécialement à l'altération occasionnelle des organes d'où provient la lymphe ; les autres affections, causées par Paugmentation des éléments cellulaires, dépendent plutdt de la texture des ganglions à travers lesquels passe la lymphe. De ces faits vous pouvez conclure que la rate et le système lym-

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phatique jouent un rôle important dans ia formation et le développement du sang ; et cette opinion a gagné beaucoup en probabilité depuis que des faits chimiques sont venus lui prêter appui. M. le professeur Scherer voulut bien, en deux occasions, examiner du sang leucémique que je lui remis pour cet usage ; il y trouva les substances qu'il avait déjà découvertes dans la rate : Thypexanthine, la leucine, les acides urique, lactique » formique. Dans un cas de leucémie \ un foie que j'abandonnai pendant quelque temps se recouvrit spontanément de grains de lyrosine; dans une autre observation , le contenu de Tinteslin fournit des cristaux très-abondants de leucine et de tyrosine. Bref tout démontre une augmentation dans Tactivité de la rate, qui contient toutes ces substances.

J'ai été isolé et seul de mon opinion pendant un assez grand nombre d'années (depuis 1845). Peu à peu, et il faut bien l'avouer, c'est plutôt au point de vue physiologique qu'au point de vue pathologique, on s'est rapproché de ma manière de voir. On a fini par admettre que la rate et les ganglions lymphatiques avaient une influence immédiate sur les éléments morphologiques du sang, et qu'en particulier les éléments constitutifs du sang proviennent des corpuscules cellulaires des ganglions lym-

phatiques et de la rate qui sont détachés de ces, organes et conduits dans le torrent sanguin. Ceci nous amène naturellement à étudier l'origine des globules sanguins eux-mêmes.

Vous vous rappelez du temps de vos études, où l'on considérait encore les ganglions lymphatiques comme un enroulement de vaisseaux lymphatiques. A l'œil nu, on voit déjà les lymphatiques se diviser en petits rameaux, se perdre dans le ganglion, et ressortir par un autre point. Le résultat des injections mercurielles fines, faites avec tant de soin dans le siècle passé, fut de faire supposer que le vaisseau lymphatique se repliait et s'enchevêtrait pour aboutir enfin au vaisseau de sortie, de sorte que |e ganglion n'était autre chose que l'amas de ces pelotons vasculaires. L'histologie moderne s'est efforcée de suivre le vaisseau et de constater la vérité de l'ancienne hypothèse ; elle a été forcée en dernier lieu de l'abandonner.

Ch.p. vni.] SANS ET LTMPHE 1&3

Aujourd'hui il n'est pas de micrographe qui croie encore à la continuité complète du lymphatique dans rinlérieur du gan* giion : l'opinion de Kôlliker est généralement acceptée. On pense a?ec lui que le vaisseau disparaît , se confond avec le gan* glion, et qu'il se recompose et se reforme à ses dépens. Les ganglions interrompraient le cours de la lymphe, et formeraient une sorte de filtre ressemblant à nos filtres de sable et de charbon.

A la coupe, le ganglion présente un aspect comparable à celui du rein. On trouve une substance résistante sous les points où le vaisseau lymphatique vient à se perdre; cette substance entoure à demi une sorte de hile, qui est le point où le vaisseau quitte le ganglion. Dans cette partie on trouve un tissu réticulé, à structure évidemment aréolaire ou caverneuse , pénétré par le vaisseau lymphatique efférent et par des vaisseaux qui s'enfoncent ensuite plus profondément dans la substance propre. Kôlliker y a distingué une substance corticale et une substance médullaire ; cependant la substance corticale possède à peine la nature glandulaire. C'est surtout dans la partie corticale que la glande se trouve ; on fera donc bien de conserver à la partie médullaire le nom de hile : en ce point les vaisseaux sanguins afférents et efférents se touchent presque, comme cela se remarque au hile du rein, pour les veines et les uretères, qui sont efférentes, et les artères qui sont afférentes. La partie essentielle du ganglion est toujours la partie périphérique , la substance corticale réniforme.

On distingue dans celte partie, lorsque le ganglion est bien développé (et, dans certains cas de tuméfaction pathologique , cette particularité est très-aisée à voir), même à l'œil nu, de petits granules blancs ou gris, arrondis, situés les uns à côté des autres. Lorsque les vaisseaux contiennent du sang, on voit régulièrement autour de chaque granule un cercle rouge de vaisseaux. Ces granules ont été depuis longtemps désignés sous le nom de follicules, mais il restait un doute si\r un point : on ne savait pas si l'on avait affaire à des formations particulières, ou bien à de simples circonvolutions de lymphatiques. Par un

IM SANG ET LYMPHB rOup. Tin.

•xamen mcroscopique délicat, on distingue aisément la sub- BtSDce propre (glandulaire) du follicule et le réseau Bbreux (alroma). Ce dernier entoure la substance propre et se continwe à l'extérieur avec le tissu conjonctirde la capsule. La plus grande partie de la substance in- ^ ^„ y terne consiste surtout en petits

4|flnp^^i^^^^^ éléments celluteux assez déliés et \r^ '* ' > ^ -■'. renfermés dans un fin réseau de trabécules étoiles ayant souvent des noyaux. Quand on recherche * * * les vaisseaux lymphatiques de la

j substance corticale, on parvient

^^^^Kf difHcilement à les voir en dedans

^^^^^^S„ du stroma. Si l'on injecte un gan-

^^^^HR^ giion, toute l'injectinn pénètre au

^Hj^^" milieu du follicule. Si l'on examine

*^^ un ganglion mésentérique pendant

la chyliflcalion , quatre ou cinq heures après un repas où beaucoup de graisse a été absorbée, toute la substance du ganglion est blanche, entièrement laineuse, et au microscope on voit que la graisse Ane du chyle se trouve répandue entre les éléments celluleux du follicule. La lymphe semble donc pénétrer entre ces éléments; il n'existerait pas de voie toute faite: les follicules ressembleraient aux filtres de sable ou de chartxMi et la lymphe filtrée par les follicules sort du cété opposé plus ou moins purifiée. Les follicules sont donc des espaces remplis d'éléments cellulaires, traversés par un réseau trabéculaire; ce ne sont donc plus des lymphatiques repliés ou élargis ; ils arrêtent en partie la circulation lymphatique, circulation déjà ra-

Pia, 68. — Coups àe Ja parfit cmlicait èet gnnglioni iAettntkr\q«,a humnifu. — A. F»lbl« grotiiiiamenl de tODte la portion corticale. —P. Tissu gr&isseux envirannADt et capsule dnni luquelle pënètnwi les vsisseaui. sanguins », u, d. — F, Y, V~ PuUiculea du gAnglion dans lesquelles les vaisseaux s'enfonreni en partie. — £■ i, i, itroma, tissu inlermédiaire séparant les follicules. — fi. Grossissement plus oonsiddcable (180 diamètres). — C. Tissu de la capsule à fibres parallèles. — 0,0. Hiisaau en panie vide, en partie rempU d'un contenu granuleux.— La (ola- |jld de la Bfiut rapréienl* la periion exIrAne d'an toUicnle.

Chap. Ym.] SANG ET LTMPHE 155

leatie par les subdivisions des vaisseaux lymphatiques avant leur immergence dans le ganglion.

Les petits éléments contenus dans le follicule, les cellules

B Fi«. 69.

parenchymateuses semblent se détacher une à une et se mêler au sang rouge sous forme de globules lymphatiques ou globules blancs. Lorsque les ganglions sont volumineux, les éléments cellulaires qui passent dans le sang sont plus nombreux et les globules blancs du sang sont alors plus volumineux et plus développés.

La raie semble présenter une disposition analogue. Nousavoi» tous cru autrefois que les corpuscules blancs de la rate sortaient par les veines ; mais ici encore j'en suis venu à penser que ces. éléments sont entraînés par les lymphatiques.

Fis. 09. — CmrfUimU» lympfcatt^nM pro«tti«fa dé Vimtèriimr é'ym foUkuk d» ganglion lymphaiique. — A. Éléments ordinaires, a. Noyaux libres, avec ou sans Docléoles^ simples et composés, b. Cellules avec des noyaux gros et petits, la membrane étant presque appliquée sur le noyau. — B. tlémenta volununeux é'nu gaDflion bronchique hyperplastique, provenant d'un sujet mort de pneumonie tarioleuse (voir la fig. 64, qui montre les globules blancs du sang de ce sujet). a. Cellules volumineuses avec granules et noyaux simples. 6. Cellules en forme de coin. e. Cellules plus volumineuses, avec noyaux plus volumineux et nucléolea. i. Division du noyau, e. Cellules en forme de coin, rapprochées tes unes des autres (division cellulaire {?J). ^ C. Cellules avec génération eodogône. Grossisse^ nent : 3O0 diamètres.