DIX-HUITIEME LEÇON

Keoplasies normales et pathologiques.

Sommaire. — La théorie du développement continu opposée à la théorie du blastème et de l’exsudation.— Le tissu conjonctif et ses équivalents considérés comme le germe le plus général des néoplasies. — Concordance des néoplasies embryonnaires et pathologiques. — La division des cellules, considérée comme point de départ le plus général des néoplasies.

Formation endogène. — Physalides. — Espaces générateurs.

Tendances diverses de la néoplasie. — Hyperplasie directe et indirecte. — Hétéroplasie. — Cellules formatrices pathologiques. — Leur volume variable et durée de leur puissance formatrice.

Développement de l’os donné comme exemple. — Différence entre une formation et une transformation. — Opposition entre l’os frais se développant et l’os macéré. — Nature du tissu médullaire. — Développement longitudinal des os longs : prolifération cartilagineuse. —Formation de la moelle des os comme exemple de transformation de tissu. — Moelle rouge et jaune, normale et inflammatoire. — Tela ossea, cartilage crétifié. — Tissu ostéoïde. — Maturation du pus.— Ossification de la moelle. —Développement transversal des os longs : structure et prolifération du périoste.

La granulation considérée comme analogue à la moelle des os et comme point de départ de tout développement hétéroplastique.

Messieurs,

Je compte, pour vous développer la marche de Y'irritation formative * vous esquisser les principaux traits dê l’histoire des néoplasies pathologiques : Ges détails vous feront comprendre en même temps et le développement plus compliqué des tumeurs, et les irritations inflammatoires les plus simples. Les leçons précédentes vous ont fait voir que je rejette complètement aujourd’hui la doctrine du blastème. Je l’ai remplacée par la doctrine plus simple du développement continu dès tissus. Il faut donc reconnaître, dans les cas particuliers, le mode spécial suivant lequel se forment les tissus, et par quelques exemples j’espère vous apprendre les diverses directions de ce développement.

De mes recherches sur les tubercules datent les premiers faits sur lesquels je commençai à battre en brèche, en ce qui touche les néoplasies, ladoctrine du blastème et de l’exsudation qui régnait alors. Je trouvai que beaucoup de tubercules, ceux surtout qui se développent dans les ganglions lymphatiques, dans les enveloppes du cerveau, dans les poumons, ne présentaient jamais d’exsudation reconnaissable, et je m’assurai qu’à toutes les époques de leur développement, ils présentaient des éléments organisés, sans que . j’y pusse découvrir, à aucune époque de leurs stades initiaux, une substance amorphe. Déjà, il y a plus de huit ans, je reconnus que les premières transformations que subissent les ganglions lymphatiques dans la scrofule, sont exactement les mêmes que dans l’hypertrophie de ces organes; les noyaux et les .cellules deviennent plus nombreux, se détruisent ensuite et 'fournissent les matériaux de cette substance caséeusè qui finit par s’y amasser. Cette remarque, cette faculté que possédait un tissu en voie d’hypertrophie de créer, lorsqu’il avance en âge, un produit morbide tout différent, me parut d’autant plus important, que je rencontrai alors dans la masse typhoïde un développement analogue. A cette époque, on partageait presque partout les doctrines de l’école de Vienne, et l’on,pensait que, dans la fièvre typhoïde, il se produisait une exsudation de nature albumineuse, de‘consistance molle qui remplissait les parties et produisait une tuméfaction d’aspect médullaire. Mais si l’on examine cette masse typhoïde, soit dans les ganglions du mésentère, soit dans le voisinage des follicules des plaques de Peyer, il est impossible de constater un exsudât organisable à aucune époque de son développement; on ne trouve qu’une prolifération des éléments cellulaires préexistants dans les follicules, les ganglions et le tissu conjonctif qui forment immédiatement la masse typhoïde.

Ces observations ne me permettaient pas encore d’entreprendre une transformation générale de la doctrine régnante ; nous voyons, en effet, des éléments organiques se former dans un grand nombre de points, où les éléments cellulaires, dès lors du moins, étaient inconnus comme parties constitutives. Il

ne restait alors plus qu’une alternative, c’était de supposer que, par suite d’une sorte de génération équivoque, il se formait de nouveaux germes aux dépens d’un blastème. Le seul point, les glandes exceptées, où l’on ait pu avec quelque vraisemblance conclure à un semblable développement aux dépens des anciens éléments, était la surface du corps avec ses éléments épithéliaux. Voilà pourquoi mes recherches sur la nature de la substance conjonctive, dont je vous ai si longuement entretenus, eurent une influence tout à fait décisive. Du moment où je fus en droit de soutenir qu’il n’est aucune partie du corps qui ne possède des éléments cellulaires ; lorsque je pus démontrer que les corpuscules osseux sont de véritables cellules ; que, grâce au tissu conjonctif, on trouvait des cellules véritables en nombre, tantôt moins, tantôt plus considérable, dans les points les plus divers du corps humain, on eut ainsi des germes qui rendaient compte du développement éventuel de nouveaux tis- ,sus'. En effet, le nombre des observateurs augmentant, il fut de plus en plus démontré que la plus grande partie des néoplasies du corps humain provient du tissu conjonctif ou de ses équivalents. Les néoplasies pathologiques qui n’entrent pas dans cette classe sont peu nombreuses : ce sont, d’un côté, les formations épithéliales ; d’un autre côté, celles qui ont des relations avec les tissus animaux plus élevés, des vaisseaux par exemple. Ainsi, avec quelques.restrictions peu importantes, vous pouvez substituer à la lymphe plastique , au blastème des uns , à l’exsudât des autres , le tissu conjonctif avec ses équivalents , et vous pouvez le regarder comme le tissu germinatif par excellence du corps humain , et le considérer comme le point de départ régulier du développement des parties nouvellement formées.

Prenons, par exemple, un organe interne, le cerveau ou le foie, si vous voulez : eh bien, tant qu’on ne voyait dans le cerveau que de la substance nerveuse, et dans le foie, que des vaisseaux et des cellules hépatiques, on ne pouvait comprendre une néoplasie sans l’interposition d’une substance formatrice, Car il était aisé de se convaincre qu’en général dans

le foie les néoplasies ne prenaient leur point de départ ni dans les cellules hépatiques, ni dans les vaisseaux. Depuis qu’on se sert du microscope, on sait que, dans la substance cérébrale, les nerfs ne produisent pas de néoplasies ; on sait depuis longtemps que le cancer encéphaloïde n’est pas produit par la prolifération d’une masse nerveuse, mais par dès éléments cellulaires d’une espèce différente. Actuellement nous partageons l’idée émise'par Beichert, et nous considérons le corps humain comme composé d’une masse plus ou moins continue de tissus appartenant à la substance conjonctive au milieu desquels on trouve en- certains points des tissus différents, comme des muscles et des nerfs. D’après mes recherches, c’est au sein de cette charpente plus ou moins continue, que se développe la néoplasie, d’après les lois qui régissent le développement dans l’embryon.

La loi de l’identité du développement embryonnaire et du développement pathologique â été formulée par Jean Müller, qui s’appuyait sur les travaux de Schwann. Mais autrefois on comparait le contenu de l’œuf au blastème; on ne pensait pas que, dans l’œuf, tout développement devait se produire dans les étroites limites de la cellule ; on se borna à conclure' que, dans l’ovule, il existait une certaine quantité de substance ayant la faculté de s’organiser ;; ôn croyait que, grâce à une par- • ticularité innée, grâce à une force organisatrice, ou, pour parler comme ceux qui se plaçaient à un point de vue plus «élevé », grâce à une idée organisatrice, le contenu de l’œuf prenait telle ou telle forme. Ici encore il a fallu se convaincre qu’on a affaire à une substance cellulaire, et s’il est vrai, comme Remak l’a établi mieux que tout autre, que la segmentation du vitellus soit due à une division de cellules, au développement et à la fusion de cloisons membraneuses dans l’intérieur de l’œuf, vous comprendrez alors qu’il ne s’agit plus d’un mouvement organisateur libre s’effectuant dans la masse vitelline, mais d’une division continue se propageant d’un élément simple dans le principe à une série de générations des éléments. Mais bien avant que cette simple explication des phénomènes qui se pas-

sent dans le vitellus ne fût connue, on pouvait prévoir qu’il était impossible de comparer l’exsudation plastique ou le blastème des processus pathologiques, avec ce qui se passe dans l’ovule, et que partout où il existe des parties morphologiques, elles viennent d’une partie préexistante, d’une cellule.

Cette néoplasie se fait, autant que nous le savons maintenant, de deux façons : le premier mode est la simple division ,

comme nous avons eu T occasion d’en parler à propos de l’irritation (fig. 103, page 256). On voit alors toute la série des modifications, depuis la division du nucléole jusqu’à la division -définitive delà cellule. Quand un élément épithélial en arrive à posséder deux noyaux, qu’il se divise et se subdivise ensuite,

Fiû. 124. Prolifération d'un cartilage diaphysaire pendant sa croissance. La pièce provient du tibia d’un enfant. — a. Éléments du cartilage du voisinage de l’épiphyse; les uns sont uniques, les autres commencent à se multiplier. — b. Groupes de cellules produits par la division successive de cellules uniques. — Groupes de cellules notablement développées, situées près du bord calcaire de la diaphyse, et produits par le développement et l’augmentation de volume des cellules uniques : la substance inlercellulaire devient de plus en plus rare. d. Coupe d’un vaisseau. — Grossissement : ISO diamètres.

le phénomène se répétant plusieurs fois, le développement peut atteindre un degré considérable. Qu’on se frotte la peau jusqu’à ce qu’une irritation se produise; que cette irritation atteigne un certain degré d’intensité, et l’on verra l’épithélium s’épaissir ; si la prolifération épithéliale est très forte, des protubérances grossières ressemblant à ,des tumeurs peuvent en être la conséquence. Nous trouvons dans l’intérieur des organes le même mode de formation que nous offrent les couches épithéliales. Dans le cartilage, où l’élément cellulaire unique est renfermé dans une masse intercellulaire, on voit chaque élément être remplacé par un amas de nombreux éléments, formant un groupe, séparé à son tour du groupe voisin par une couche intermédiaire. C’est--donc un mode très simple, mais qui, se produisant dans des parties fort différentes, peut amener des résultats très variés.

Il existe dans le corps humain une autre série de néoplasies, qui sont moins bien connues, et dont l’interprétation n’est pas aussi certaine. Ce sont les processus dans lesquels nous voyons des modifications endogènes se produire dans l’intérieur de cellules préexistantes. Dans une cellule simple on voit apparaître une cavité vésiculaire qui, par opposition au contenu un peu trouble et légèrement granuleux de la cellule , possède un aspect très clair, brillant et homogène. On n’est point fixé sur la manière dont.se forme cette première espèce d’espaces que j’ai nommés physalides. Il est fort vraisemblable que les noyaux sont aussi le point de départ de ces productions dans quelques néoplasies. A côté de ces cellules.on en voit d’autres qui possèdent deux noyaux, et dans lesquelles un de ces noyaux a un aspect plus clair, une dimension plus considérable, tout en conservant l’aspect nucléaire. Ensuite ces vésicules deviennent si volumineuses qu elles finissent par remplir toute la cellule; le contenu primitif de la cellule ainsi que le noyau restant semblent ne plus former qu’un petit appendice de la vésicule. Jusque-là le processus est assez simple, mais à côté de ces vésicules dont le volume augmente et qui finissent par remplir la cellule, on en trouve d’autres qui contiennent dans leur intérieur des élé—

VIRCHOW

ments de nature celluleuse. Ces formations sont assez communes dans les tumeurs cancéreuses, mais elles se rencontrent aussi dans les tissus normaux, dans le thymus par exemple. Dans cette forme de néoplasies, il semble, dans le fait, que de nouveaux éléments peuvent se développer dans l’intérieur d’éléments .cellulaires identiques, développement qui ne s’opère pas par la segmentation de cellules préexistantes, mais qui se passe dans des vésicules particulières, véritables sphères de génération que j’ai nommées espaces générateurs (Brutraüme). Cependant ceci est d’un intérêt rélativement assez faible pour la question générale qui nous occupe ; la forme régulière de la nouvelle formation est celle que nous avons décrite en premier lieu. On rencontre peu de néoplasies pathologiques qui tirent leur origine d’une formation endogène, tandis que la division des cellules se rencontre dans presque toutes les néoplasies.

Abstraction faite de ces cas exceptionnels de génération endogène, si nous considérons les néoplasies en général, nous trouvons des différences essentielles entre elles quant à leur mode de développement et à la marche de leur croissance. En examinant une première classe de nouvelles formations, nous voyons les éléments cellulaires se segmenter avec une certaine régularité, de telle sorte que les derniers produits de cette division sont parfaitement semblables aux cellules mères, et que les jeunes éléments ne s’écartent jamais du type des éléments générateurs. On donne ordinairement à de semblables processus

Fig. 125. — Néoplasie endogène : cellules contenant des vésicules [physaliphores). — A. Cellule physaliphore provenant du thymus d’un nouveau-né, à côté de cellules épithélioïdes ; dans l’intérieur d’une vésicule à double contour, qui, elle aussi, est entourée d’un bourrelet cellulaire, se trouve une cellule à noyau complète. — B, C. Cellules cancéreuses (voyez à ce sujet mes Archivfür patholog. Anatomie > vol. I, pl. h, et vol. 111, pl. il) ; B, cellule à double noyau; C, une cellule presque entièrement remplie par une physalide ; une autre cellule, dont la physalide (l’espace générateur) contient encore une cellule à noyau complète. — Grossissement ; 300 diamètres.

le nom d’ hypertrophies; j’ai proposé, pour être plus exact, le nom & hyperplasies, car il ne s’agit pas d’une exagération dans la nutrition de parties préexistantes, mais d’une production véritable d’éléments nouveaux (page 54).

Dans une autre série de néoplasies,, le développement procède aussi par la division des éléments ; mais la segmentation se fait avec une grande rapidité et produit des éléments de plus en plus petits, au point qu’il est quelquefois impossible de les reconnaître pour des. cellules à cause de leurs divisions fort minimes. La multiplication des cellules peut cesser en ce point, les éléments nouveaux recommencent à croître et à augmenter de volume, et suivait les circonstances, il peut se reformer une production semblable à celle par où avait commencé le développement. Mais tel n’est point le cas ordinaire : généralement les éléments jeunes et de petit volume prennent une autre voie de développement qui conduit à l’hétérologie.

La forme que je viens de vous décrire peut se terminer autrement : avant que les cellules ne se segmentent, les noyaux se multiplient de plus en plus, devenant en même temps plus nombreux et plus petits. Vous trouvez quelque chose d’analogue dans le pus, où les noyaux se divisent très promptement : le noyau primitif forme un grand nombre de petits noyaux secondaires qui adhèrent les uns aux autres dans le principe. Mais dans le pus, il n’est pas démontré que les cellules se divisent réellement comme les noyaux, tandis que cette division a lieu dans les autres néoplasies. La division, ou si vous l’aimez mieux, la segmentation complète des éléments se fait longtemps attendre, et le stade intermédiaire dans lequel les noyaux seuls se divisent, peut durer assez longtemps en conservant une certaine autonomie.

Ces deux dernières descriptions s’appliquent à ces sortes de néoplasies, qui ne produisent pas immédiatement l’hyperplasie: l’état normal est remplacé par un état intermédiaire, dans lequel le tissu est essentiellement modifié, sans qu’on puisse prévoir si le développement ultérieur sera bénin ou malin. G’est un stade d’indifférence absolue en apparence : on ne

trouve rien clans les éléments qui puisse indiquer l’importance qu’ils vont prendre ; ils ressemblent aux cellules dites formatrices de l’embryon, dont il est impossible de dire,.dès le début, lorsqu’elles ont toutes le même aspect, si elles vont former un nerf, un muscle ou tout autre, tissu. Je n’en suis pas moins convaincu de l’existence de certaines différences réelles dans la structure intérieure de ces jeunes cellules pathologiques, et je pense que ces différences qui, jusqu’à un certain point, décident des transformations ultérieures, n’existent pas dans ces cellules seulement comme force potentielle non appréciable, mais, suivant moi, elles sont réellement matérielles, mais si délicates qu’il nous a jusqu’à présent été impossible de les constater.

On connaît depuis des années, dans le développement embryonnaire, un phénomène.qui semble prouver l’existence de différences intimes des cellules formatrices : on a remarqué que certains segments de l’œuf accomplissaient leur métamorphose plus vite que d’autres, et en particulier que les parties devant former les organes d’un ordre plus élevé parcouraient plus vite leurs stades de développement physiologique que les parties destinées aux tissus d’organisation inférieure. On pourrait trouver aussi certaines différences dans le volume des éléments. De même dans le développement de produits pathologiques, on remarque souvent des différences dans la durée du temps employé pour que les éléments puissent accomplir leur développement. Toutes les fois que les éléments se développent très vite, on voit se produire un développement hétérologue. Une formation homologue, hyperplastique, suppose toujours une. certaine lenteur dans l’évolution des éléments qui restent plus volumineux et dans lesquels les divisions ne vont pas jusqu’à reproduire des formes petites.

Autant l’histoire du développement est simple et la doctrine peu compliquée, autant la démonstration en est difficile dans les différents points de l’organisme. Les parties qui paraissent être le mieux disposées pour ces recherches, et par lesquelles, il y a près de vingt ans, Henle fît presque la découverte de ce développement, sont les épithéliums. On pourrait croire, au

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premier abord, qu’il est très facile d’étudier la formation de chaque élément, à là surface d’une membrane, dans un point où le développement est souvent si abondant. Henle| comme vous le savez, a cherché à démontrer que les corpuscules muqueux, et même certaines formes qui appartiennent déjà au pus, sont produits à la surface des muqueuses à côté de l'épithélium : il n’admet pas de différence essentielle entre les deux productions muqueuse et épithéliale, , et considère les corpuscules muqueux comme des cellules épithéliales manquées, comme des avortons gênés par une lésion précoce dans leur développement ultérieur, mais qui, sans cet accident, eussent été susceptibles de devenir des éléments épithéliaux. Mais malheureusement on avait autrefois et on a eu après pendant longtemps l’idée que l’épithélium normalement produit se forme d’un blastème. On supposait que les vaisseaux de la surface de chaque muqueuse laissaient transsuder une substance plastique, aux dépens de laquelle les éléments se formaient. On ne . sortait pas de la formule de Schleiden, et l’on pensait que des noyaux se formaient primordialement dans un liquide, et qu’ensuite ils s’entouraient d’une membrane. Aujourd’hui on a si souvent étudié les divers points de la surface de la peau, des séreuses et des muqueuses, que tout le monde est convaincu que dans ces membranes les éléments cellulaires touchent immédiatement la surface du tissu conjonctif, qu’il ne se trouve nulle part ni noyaux libres, ni blastème, ni liquide interposés, et que les couches les plus profondes de l’épithélium sont justement celles où les cellules sont le plus étroitement serrées les'unes contre les autres. Si,.à l’époque où Henle fit ses recherches, on avait su qu’il n’existe point de blastème dans ce point, qu’il ne se fait pas de développement de novo , mais que les cellules épithéliales proviennent d’anciennes cellules ou doivent se développer aux dépens du tissu conjonctif sous-jacent, cet observateur eût certainement été amené à conclure que .les corpuscules muqueux et purulents; qui ne sont pas sécrétés par une surface ulcérée, doivent nécessairement provenir d’éléments épithéliaux préexistants.

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Comme vous le voyez, on était dès lors très rapproché delà vérité, mais la théorie du blastème aveuglait tous les esprits, et nous tous, nous avons subi sa fâcheuse influence. Il paraissait impossible, d’un autre côté, de trouver partout, dans l’intérieur des tissus les précurseurs nécessaires des éléments. Ce fut seulement lorsque l’existence des éléments cellulaires du tissu conjonctif fut démontrée, qu’il fut possible d’expliquer par ce tissu riche en germes, et se trouvant dans tous les points de l’économie, comment des développements semblables pouvaient se faire dans les organes les plus divers. Maintenant nous savons que le tissu conjonctif ou ses équivalents existent dans le cerveau, dans le foie, dans les reins, dans les muscles, dans le cartilage, dans la peau, etc.; il n’est donc plus difficile de comprendre que, dans ces organes si différents, on puisse voir se développer un produit pathologique de même nature. On n’a plus besoin du blastème spécifique déposé dans les parties, mais seulement d’une irritation analogue portant sur le tissu conjonctif des endroits les plus divers.

Pour en revenir à notre étude spéciale, permettez-moi de vous donner un exemple concret du développement normal qui, mieux que tout autre, vous donnera une idée des processus souvent si compliqués dont il s’agit ici. Je choisis celui dans lequel la marche du développement est la mieux connue, et qui, grâce à sa disposition spéciale, est le moins sujet à exposer aux erreurs. Je choisis les os qui sont trop durs et trop denses pour qu’on puisse parler d’exsudât et de blastème dans l’intérieur de leur parenchyme. Le développement des os nous donne en même temps raison de toutes les néoplasies qui peuvent, sous l’influence de conditions morbides, se développer dans les os; car chaque espèce de néoplasie retrouve son type dans l’histoire du développement normal de l’os.

Comme vous le savez, tous les os volumineux croissent dans deux directions ; c’est ce qu’il est surtout facile de voir dans les os longs qui s’allongent et s’épaississent de plus en plus. La croissance longitudinale procède du cartilage ,• le développement concentrique du périoste ; mais l’os plat est aussi composé,

d’un côté, de parties cartilagineuses ou de tissus équivalents (sutures), et, d’un autre côté, il est recouvert par des membranes qui représentent le périoste. Dans chaque os on peut donc distinguer une croissance cartilagineuse et une croissance périostique. Le développement de l’os long sê fait comme l’a indiqué Havers ; les nouvelles couches osseuses enveloppent les anciennes, et chaque' nouvelle" couche est en même temps plus large et plus longue que celle qui la précède immédiatement. La croissance périostique gagne naturellement toujours en hauteur, en ce que de nouvelles couches de périchondre se transforment continuellement en périoste, et les parties qui croissent du cartilage deviennent toujours plus épaisses, en ce que la partie moyenne de la diaphyse s’ossifie d’une manière fort précoce et que l’ossification empêche en général la croissance ultérieure. Pendant que ces parties, qui étaient auparavant formées de tissu conjonctif ou du cartilage, se transforment en os, on voit commencer au centre de l’os le développement du tissu médullaire. L’os primitif est une masse très dense, très solide et relativement compacte. Plus , tard, la masse osseuse se raréfie de plus en plus, ses particules se dissolvent peu à peu, et la cavité médullaire est ainsi formée ; cette dernière est nonseulement aussi grande qu’était la couche osseuse primitive, mais elle la dépasse de beaucoup en général. Vous voyez que le développement de l’os, observé tout à fait grossièremént, ne consiste pas seulement dans l’apposition successive de nouvelles couches osseuses provenant du cartilage et du périoste, mais qu’il comprend aussi la substitution continue de la substance médullaire aux couches les plus internes de l’os.

La théorie du blastème était dominante depuis longtemps et donnait sur ce point, les explications les plus décisives. Le vieil Havers et Duhamel, dont les excellentes recherches sur les os sont partout connues et estimées, croyaient qu’un suc nutritif était sécrété et que les nouvelles masses osseuses se formaient à ses dépens. On expliquait le développement de la moelle en disant qu’il se formait, dès le début, des cavités dans lesquelles étaient sécrétés un suc visqueux et ensuite une masse grais-

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seuse ; ces cavités étaient revêtues de la membrane médullaire et leur contenu variait avec l’âge. Comme je vous l’ai dit plus haut, on ne trouve pas de sacs dans les mailles du tissu osseux, mais un tissu continu, le tissu médullaire, qui remplit les espaces et les cavités médullaires, et qui appartient à la substance conjonctive, quoi qu’il soit notablement différent du tissu conjonctif ordinaire. Il s’agit donc ici, comme vous pouvez le supposer à l’avance, d’une substitution de tissu. De même que le tissu osseux est formé par le périoste et par le cartilage, de même la moelle est formée par le tissu osseux, et le développement d’un os n’est pas achevé par la formation de tissu osseux ; il faut encore, pour former l’os parfait, que la série de métamorphoses, se continuant au delà du stade d’ossification, produise le tissu médullaire. Le tissu médullaire paraît donc n’être en quelque sorte que la fin physiologique de la formation organique de l’os.

Si simple que soit ce développement, il n’en donne pas moins une tout autre idée de la croissance et de la vie de l’os. Autrefois on s’est presque toujours tenu au point de vue de l’ostéologie pure : on a pris l’os macéré, on l’a considéré privé de toutes ses parties molles, et sur ces données on a inventé les processus morbides. Mais il est nécessaire de suivre ces métamorphoses sur l’os humide, vivant, sain ou malade ; il faut suivre les processus, non-seulement dans les couches prolifères du cartilage et du périoste, mais il faut suivre l’os jusque dans la substance médullaire, ce produit ultime, sinon le plus élevé, du développement extrême de cette série. Ce fait que le tissu osseux n’est pas simplement dissous dans la production de la moelle, et qu’il n’est pas remplacé par un exsudât ou un blastème quelconque, a pour moi une grande importance et doit changer.du tout au tout l’histoire du développement de l’os. La dissolution de la substance osseuse est une transformation de tissu ; la dissolution se produit au moment où le tissu osseux fondamental se transforme en une masse de tissu mou, incapable de retenir les sels calcaires. Vous me demanderez : Mais d’où viennent les nouveaux éléments qui se trouvent au milieu

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de la substance osseuse? Comment un cancer, un foyer purulent peuvent-ils se former au milieu delà substance corticale compacte de l’os? Ma réponse est toute simple : ils se forment de la même manière que le tissu médullaire dans le développement normal de Vos. Je vous défie de trouver un seul point dans lequel le tissu osseux commence par se dissoudre, où il soit remplacé par un exsudât, lequel produise ensuite une néoplasie ; vous verrez toujours que le tissu existant se transforme immédiatement en tissu nouveau. Le tissu osseux existant est la matrice du tissu cancéreux à venir;, les cellules du cancer sont les produits immédiats des cellules de Vos.

Étudions maintenant la marche de la formation osseuse d’une manière plus spéciale. Nous avons déjà vu à peu près de quelle manière le cartilage se prépare à Vossification : les éléments du cartilage commencent par devenir plus volumineux, ils se divisent, les noyaux d’abord, les cellules ensuite ; ces divisions se succèdent très rapidement, il se forme des groupes de cellules de plus en plus considérables, et au bout d’un temps relativement très court, au lien d’une cellule solitaire, nous trouvons un groupe de cellules (fig. 124). Vous vous souvenez que, dans la première leçon (page 6) , je vous ai dit que la cellule de cartilage se distingue de la plupart des autres cellules, en ce qu’elle produit au pourtour une membrane capsulaire dans laquelle elle est enfermée ; cette membrane capsulaire forme des cloisons qui séparent, après la division de la cellule de cartilage, les nouvelles cellules entre elles : de sorte que chaque groupe de cellules de nouvelle formation reste entouré de la capsule mère très agrandie.

Plus les cellules qui subissent cette transformation sont nombreuses, et plus le cartilage augmente de volume, et la croissance longitudinale de l’individu dépend essentiellement de l’agrandissement de tous ces groupes cellulaires. Notre taille dépend entièrement du bon plaisir de ces éléments. Quand la prolifération du cartilage a atteint ce stade, les parties cellulaires sont serrées les unes contre les autres-, une faible quantité de substance intermédiaire' les sépare seulement les

unes des autres (fig. 124). A mesure que le développement avance, l’aspect du cartilage se modifie, il ressemble à un tissu végétal formé par des cellules serrées. Les cellules ellesmêmes sont très délicates : elles se ratatinent sous l'influencé des liquides les plus indifférents, et forment alors des corpuscules anguleux et irréguliers, ressemblant aux corpuscules osseux, avec lesquels ils n’ont cependant rien de commun.

Les cellules qui ont été produites par l’active prolifération des cellules de cartilage qui étaient uniques jusque-là repré-

Fig. 126.

sentent la matrice de tout ce qui se produira dans l’axe longitudinal de l’os, et surtout pour le tissu osseux et pour le tissu

Fig. 126. — Coupe verticale du bord ossifié de l’astragale qui se développe. — e. Cartilage avec de petits groupes de cellules. — p. Couche rapprochée de la ligne de calcification, présentant la prolifération la plus intense et les cellules du plus grand volume. Dans les cavités du cartilage, on voit des cellules à noyau complètes, des corpuscules ratatinés, anguleux, granuleux, qui sont les cellules rétractées artificiellement. La masse sombre qui s’avance dans la substance intermédiaire représente le dépôt calcaire, au-dessous duquel on voit les espaces médullaires qui dans ce cas-ci se sont formés très rapidement, ainsi que les trabécules osseux.

— La moelle est détachée : dans les espaces les plus inférieurs, les trabécules sont entourés d’un rebord plus clair qui est le jeune tissu osseux produit par la moelle.

— Grossissement : 300 diamètres.

médullaire. 11 peut se faire que les cellules de cartilage se transforment directement en cellules médullaires et qu’elles restent dans cet état; il peut se faire qu’elles se changent d’abord en tissu osseux et ensuite en tissu médullaire ; enfin, elles peuvent former d’abord le tissu médullaire et se transformer ensuite en tissu osseux. Tous ces tissus, si analogues et si voisins dans le fond, si différents et si éloignés l’un de l’autre dans leur aspect extérieur, peuvent subir des permutations variées. Lorsque la transformation médullaire se produit d’abord dans le cartilage, l’ancienne substance intercellulaire qui se trouve sur le bord de l’os commence par se ramollir ; une partie des capsules les plus voisines subit bientôt après une modification analogue, et les éléments cellulaires deviennent plus ou moins libres au milieu de cette substance fondamentale ramollie. Lorsque le tissu a subi cette transformation, sa réaction chimique est en même temps modifiée : on obtient toujours la réaction bien nette de la mucine. En même temps les éléments cellulaires se divisent ordinairement, non point comme ils l’avaient fait jusqu’alors, en formant deux cellules analogues (hyperplasie) , mais en formant des cellules à plusieurs noyaux plus petits (hétéroplasie physiologique), A mesure que la transformation s’avance de plus en plus, à mesure que de nouvelles portions de la substance intermédiaire se changent en une masse molle et homogène, on voit, en général, les cellules se diviser et produire beaucoup d’éléments plus petits qui représentent des formations fort minimes en comparaison, des volumineuses cellules fie cartilages ; ils possèdent soit un seul noyau avec nucléole, soit plusieurs noyaux, comme le pus. C’est de cette, manière que se forme peu à peu un tissu très riche en cellules, le tissu médullaire jeune , la moelle rouge, que nous trouvons dans les os.des nouveau-nés. Si le processus s’arrête en ce point, l’étendue de la partie transformée détermine les limites de l’aréole médullaire suivante- Un peu plus tard, on voit ces petites cellules absorber de la graisse, d’abord sous forme de granules, puis sous forme de grosses gouttes, jusqu’à ce qu’elles en soient entièrement remplies. C’est ainsi que le tissu médullaire pri-

mitif se transforme en tissu, adipeux ; la graisse est toujours contenue dans l’intérieur des cellules, comme dans les cellules du pannicule adipeux ; mais cette moelle jaune et adipeuse ne se forme pas dans tous les os. Dans les corps des vertèbres nous trouvons presque toujours les petites cellules, dans les os longs des adultes on trouve normalement de la moelle adipeuse; mais sous l’influence d’altérations pathologiques, la graisse peut disparaître, les éléments se divisent et nous avons la moelle inflammatoire, la moelle rouge.

Dans toute la série de modifications qui sépare le premier développement de la moelle aux dépens du cartilage, de l’altération inflammatoire que nous voyons survenir à la suite d’une amputation, nous ne trouvons, à aucune époque, ni substance amorphe, ni blastème, ni exsudât. Nous pouvons toujours voir la cellule produire la cellule, chacune se développe aux dépens d’une cellule préexistante, et aussi longtemps que dure la prolifération, on voit se succéder des générations cellulaires.

La trame osseuse [tela ossea ) qui peut être produite parla moelle ou par le cartilage, nous représente la seconde série des transformations qui peuvent se faire dans l’axe longitudinal des os longs. Dans un cas, les cellules médullaires forment les cellules osseuses; dans l’autre, ce.rôle est réservé aux cellules de cartilage. Cet acte d’ossification, cette formation de la traîne osseuse sont difficiles à observer, parce que la première chose qui se forme n’est pas la trame osseuse, mais le dépôt de sels calcaires. D’ordinaire, le cartilage commence par se calcifier tout près du bord osseux; cette calcification s’étend d’abord à la périphérie des grands groupes de cellules, ensuite autour de chaque cellule, en suivant toujours la substance de la capsule, de sorte que chaque. cellule de cartilage se trouve enveloppée d’un anneau de substance calcifiée. Ce n’est point encore de l’os, ce n’est que du cartilage envahi par les sels calcaires, car si nous dissolvons ces derniers, nous retrouvons encore l’ancien cartilage qui n’avait avec l’os d’autre analogie que d’être imprégné de sels calcaires.

Pour que ce cartilage calcifié se change en os véritable, il

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Fig. 128.

Fig. 127. — Coupe horizontale faite à travers le cartilage diaphysaire en croissance d’un tibia de fœtus âgé de sept mois. — C, c. Cartilage avec les groupes de cellules augmentées de volume et en pleine prolifération. — p, p. Périchondre .— le. Le cartilage calcifié : les groupes de cellules et les cellules sont entourés d’anneaux calcaires ; en k\ les anneaux sont plus considérables ; en k”, la calcification se fait dans le périchondre —Grossissement: 150 diamètres.

Fig. 128. — Grossissement plus considérable du coin droit de la figure 127.— c, o. Cartilagè calcifié. — c, o’. Les sels calcaires commencent à se déposer. —• p. Périchondre. — Grossissement : 350 diamètres.

faut que chaque cavité de cartilage dans laquelle se trouvait une cellule se transforme en une lacune anguleuse rayonnée de l’os. Ce processus est extrêmement difficile à étudier : en coupant la masse calcaire, il se forme des cassures et des débris qui empêchent de voir ce que l’on met sur l’objectif. C’est ce qui nous explique pourquoi on a discuté jusqu’ici et on discutera encore ce point de développement. Je crois, pour ma part, qu’en certains endroits le corpuscule osseux provient directement du corpuscule de cartilage : la capsule qui entoure la cellule du cartilage devient plus étroite, pendant qu’une nouvelle masse capsulaire est déposée à la surface interne de la capsule ancienne. Mais à mesure que ce phénomène se produit, la limite intérieure de la cavité capsulaire commence à se créneler sensiblement (fig. 133, cl) ; l’espace qui reste à la cellule primitive se trouve donc notablement rétréci. Dans quelques cas rares on parvient à trouver des éléments où la forme ultérieure du corpuscule osseux paraît être le dernier reste de la cavité dans laquelle se trouvait l’élément cellulaire avec son noyau. C’est alors que disparaît la limite qui, dans le début, séparait encore la capsule du cartilage de la substance fondamentale : on trouve alors des cellules étoilées dans une substance d’apparence homogène, en d’autres termes, un tissu encore mou, avec une structure osseuse (tissu ostéoïde, fig. 133, c’). Ordinairement ce processus est caché par la calcification précoce du cartilage : certaines affections des os, le rachitis par exemple, nous fournissent l’occasion de voir la transformation ostéoïde au milieu des parties déjà envahies par les sels calcaires.

Mais l’ancienne limite de la capsule cartilagineusedésigne toujours le territoire régi par le corpuscule osseux, et, au début de ces leçons (p. 13), j’ai appelé votre attention sur ce point, savoir que, dans les altérations pathologiques, ce territoire exerce une influence et une influence visible. Le corpuscule osseux, situé dans un territoire, subit son sort isolément au milieu de ce territoire. Qu’un os soit destiné à de nouvelles transformations, on verra les corpuscules osseux, situés dans les territoires qui doivent se métamorphoser, subir un à un la transformation. On peut,

au pourtour d’une partie nécrosée, à l’endroit où se forme la ligne de démarcation, voir nettement la surface de l’os se creuser de petites excavations dont les limites correspondent aux cellules primitives. A la surface, on remarque des vides qui, en sé réunissant les uns avec les autres, forment des excavations. Le corpuscule osseux qui occupait auparavant le point où nous trouvons le vide, a, par sa transformation, déterminé celle des parties environnantes. Sous ces divers phénomènes du développement, on ne peut comprendre l’histoire de la carie. Cette affection est causée par la dissolution des territoires osseux : les

éléments subissent, un à un, un nouveau développement, et le reste de l’ancienne substance fondamentale reste au milieu de la substance molle formant de petits îlots peu condérables. J’ai pu suivre ce processus aujourd’hui sur un moignon d’amputé, lequel, quinze jours après l’opération, présentait une périostite

Fig. 129.— Ligne de démarcation à'un os nécrosé dans la pœdarlhrocace (carie des phalanges ) chez un enfant. — a, a, a. Os nécrosé avec des corpuscules et des canalicules osseux très élargis; çà et là apparence d’excavations à la surface. — h, b. Lacunes remplaçant les territoires cellulaires de l’os (voy. fig. 134), vues de côté ; on voit par transparence des corpuscules osseux volumineux. — c, c. Lacunes entièrement vides. —Grossissement: 300 diamètres.

avec suppuration légère et un commencement de carie périphérique. En retirant, dans ce cas, le périoste épaissi de la surface osseuse qu’il recouvre, on ne voit pas, au moment où l’on enlève le périoste et qu’on tire les petits vaisseaux dés canaux qu’ils occupent dans la substance corticale de l’os, on ne voit pas ces vaisseaux sortir sous forme de petits filaments simples comme dans l’os normal, mais ils présentent une masse plus épaisse et ressemblent à de petits bouchons; le canal qu’ils occupaient est beaucoup plus large qu’à l’état normal. Examinez ces bouchons : vous verrez autour des vaisseaux une certaine quantité de tissu mou, dont les éléments cellulaires subissent la dégénérescence graisseuse. A l’endroit où le vaisseau a été retiré, la surface osseuse n’est pas unie comme dans l’os normal, elle est ronde et poreuse ; portez-la sous le microscope, et vous remarquerez ces excavations, ces lacunes particulières qui répondent aux territoires osseux ayant subi leur dissolution. Si vous me demandez de quelle manière, au début de la carie, l’os devient poreux, je vous répondrai que ce n’est pas parce qu’il se forme des exsudations ; il n’y a pas de place pour un exsudât, vu que les vaisseaux dans l’intérieur des canalicules médullaires sont en contact immédiat avec la trame osseuse (fig. 32, 33). La substance osseuse se fond dans les limites des territoires cellulaires, des excavations se forment; ils sont remplis par une substance molle formée par un tissu conjonctif légèrement strié et renfermant des cellules qui subissent la dégénérescence graisseuse ou proliférante. Supposez qu’autour du canal médullaire les corpuscules osseux se dissolvent les uns après les autres, au bout d’un certain temps, vous verrez le canal médullaire être circonscrit par des lacunes. Le vaisseau qui porte le sang se trouve bien au milieu du canal, mais la substance qui l’entoure n’est point de l’os ou de l’exsudât, c’est un tissu dégénéré. Le processus est une ostéite avec dégénérescence. La structure de la trame osseuse se trouve modifiée, sa composition chimique et morphologique est changée, elle devient un tissu mou, incapable de retenir fixés les sels calcaires. Le tissu qui remplit cette excavation de l’os peut, suivant les circonstances, être fort diffé-

rent : c’est tantôt une masse qui se décompose et subit la dégénérescence graisseuse, tantôt un tissu riche en cellules et possédant de nombreux éléments jeunes. Dans ce dernier cas, le tissu est formé par la division et la prolifération des corpuscules osseux, et la substance nouvellement formée se comporte de la même façon que la moelle. Sous certaines influences, la substance peut s’accroître, et si nous continuons à prendre pour exemple la surface de l’os, nous verrons, à l’endroit où le vaisseau s’enfonce dans l’os, la jeune masse médullaire proliférer près du vaisseau, et ressembler à un bourgeon qui remplit une dépression de la surface osseuse. C’est ce que l’on nomme une granulation.

Si l’on compare les granulations ordinairesavec le tissu médullaire, on voit que ces deux tissus- se ressemblent parfaitement. On pourrait, au point de vue chimique et morphologique, prendre la moelle des os d’un nouveauté pour une granulation. La granulation n’est pas autre chose qu’un tissu jeune, mou, riche en mucine, analogue à la moelle. Il existe une ostéoporose inflammatoire qui est produite par la formation exagérée d’espaces médullaires, et ce processus, qui est tout à fait normal lorsqu’il se passe au milieu de l’os, se retrouve au dehors dans la couche corticale compacte de l’os. Cette affection ne se distingue de la carie périphérique granuleuse que par son siège. Faites un pas de plus, et laissez les cellules qui, dans l’ostéoporose, se trouvent en assez petit nombre, devenir de plus en plus nombreuses, tandis que la substance fondamentale devient de plus en plus molle et rare, et vous aurez le pus. Le pus n’est pas ici une production particulière pouvant être séparée des autres séries de productions dues à la prolifération ; il n’est pas, à vrai dire, identique avec les anciens tissus, mais sa production ramène directement aux éléments de l’ancien tissu. Il n’est pas produit par un acte spécial, par une création de novo, mais il se développe régulièrement, de génération en génération, d’une façon toute légitime.

Il y a donc toute une série de transformations : l’os, formé d’abord par le cartilage, se change en moelle, puis en granula-

VIECHOW,

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tions,puis en pus. Le passage d’un de ces états à l’autre se fait d’une manière si insensible, que le pus qui succède aux granulations est fdant, épais, muqueux ; il contient de la mucine, est analogue au tissu .des granulations, et prend d’autant plus les caractères du pus, qu’il se. rapproche davantage de la surface externe.

Le pus complet de la surface n’est plus, lorsqu’on arrive dans la profondeur de l’os, que du pus cru (■pus crudüm);, pus muqueux, filant, imparfait, jeune; ce que l’on nomme maturation du pus, n’est autre chose que la transformation de la substance intercellulaire du pus primitivement filant, et qui se rapproche, quant à la structure, du tissu des granulations : cette substance intercellulaire muqueuse se transforme peu à peu et devient la substance intercellulaire albumineuse (sérum) , du pus véritable. Le mucus se dissout, et nous avons le liquide crémeux du pus. La maturité résulte donc en réalité du ramollissement de la substance inter cellulaire. C’est ainsi que les phénomènes du développement progressif et rétrograde, que les états physiologiques et pathologiques se touchent de près.

De même qu’un corpuscule osseux peut se produire par la transformation d’un, corpuscule de cartilage, de même un corpuscule osseux peut naître d’une cellule de la moelle. Dans les espaces (cavités, aréoles) médullaires de l’os, on voit ordinairement les cellules médullaires périphériques prendre une forme allongée, et se disposer parallèlement à la surface interne des espaces médullaires : en ce. point, le tissu médullaire a l’apparence d’une substance fibreuse ; il a même été désigné sous, le nom de membrane médullaire , qui représente la couche la plus résistante du tissu médullaire, mais il n’est pas permis de le séparer des parties centrales de la moelle. Au moment où la trame osseuse doit se former, on voit la texture de la substance intercellulaire se modifier. Elle devient plus dense, presque cartilagineuse, les cellules semblent se trouver dans des cavités plus grandes. Elles deviennent étoilées, de petits prolongements se forment sur leurs côtés, et dès que les sels calcaires se seront déposés dans la substance intercellulaire, l’os sera complet..

C’est alors que par une transformation directe de tissu, par le dépôt successif de semblables couches ostéoïdes produites par la moelle, on voit se former la substance corticale compacte de l’os qui, chaque fois, est caractérisée par le dépôt lamelleux de la trame osseuse dans les anciens espaces médullaires. L’os primitif est poreux et ressemble à la pierre ponce ; ses cavités se remplissent de couches de substance osseuse, formées aux dépens des lamelles médullaires et se répétant jusqu’au point où se trouve le vaisseau qui empêche l’ossification d’aller plus loin.

Le développement de l’ os dans le sens de Y épaisseur est plus simple, mais plus difficile à observer, car l’ossification se fait très rapidement, et la couche de prolifération du périoste est si mince et si délicate, qu’il faut un grand soin pour la bien distinguer. Il est plus facile de suivre ce développement dans les cas pathologiques que de surprendre son évolution physiologique ; il est indifférent que l’accroissement de l’os en épaisseur soit physiologique ou pathologique, comme dans la périostite : sa seule différence porte sur la masse de tissu produit et sur la durée du processus.

Quand il est complètement développé, le périoste se compose en grande partie d’un tissu conjonctif très dense avec une énorme quantité de fibres élastiques, au milieu desquelles les vaisseaux serpentent pour s’enfoncer ensuite dans la substance corticale de l’os. Quand l’os s’accroît suivant son épaisseur, on voit la couche la plus interne et la plus vasculaire du périoste augmenter de volume et se tuméfier ; on dit alors qu’il s’est formé un exsudât, et l’on admet que la tuméfaction se rapporte àun exsudât qui, dans ce cas-ci, siégerait entre l’os et le périoste. Prenez la partie et examinez-la : vous n’y trouverez rien qui ressemble à un exsudât de quelque sorte qu’il soit; l’endroit tuméfié est organisé dans toute son épaisseur de dehors en dedans, et c’est surtout du côté de l’os que l’organisation est la plus marquée, tandis que du côté de la face pêriostique elle est ' moins facile à constater. Ces épaississements peuvent, dans certaines circonstances, devenir très considérables. Nous voyons que dans une périostite il se forme de vraies nodosités. Que

l’on pense au développement presque physiologique du cal après les fractures, il est encore impossible d’y trouver un exsudât. Si l’on poursuit les couches tuméfiées dans la direction du périoste qui ne l’est pas encore,, on voit d’une manière fort nette ce que Duhamel avait fort bien démontré et ce que l’on oubliera toujours, c’est que les couches tuméfiées se poursuivent d’une manière continue dans les couches du périoste. Cès dernières, ne sont pas plus organisées que les couches d’épaississement. L’examen microscopique nous fait voir à la surface de l’os une substance fondamentale légèrement striée, contenant des éléments cellulaires fort petits : plus on s’éloigne de l’os, plus on trouve la segmentation commençante, des éléments divisés, et enfin on arrive aux corpuscules du tissu conjonctif, simples et très petits, qui.appartiennent au périoste. La marche que

Fig. 130.

suit la segmentation est la même que dans le cartilage, seulement la prolifération porte sur des éléments très petits. Plus l’irritation est grande, plus la prolifération sera abondante,

Fig. 130. — Coupe verticale à travers la face périoslique de l’os pariétal d'un enfant. — A. Couches de prolifération du périoste avec des réseaux cellulaires s’anastomosant et présentant les divisions du noyau.— B. Formation de la couche ostéoïde par la sclérose delà substance intercellulaire. — Grossissement: 300 dia-

et pins la tuméfaction du point correspondant sera considérable.

Ces éléments produits par l’augmentation proliférante des corpuscules du périoste donnent naissance à des corpuscules osseux, tout comme je l’ai décrit pour la moelle. A une petite distance de la surface de l’os, on voit la substance fondamentale s’épaissir et devenir presque cartilagineuse ; les éléments se développent, deviennent étoilés, et enfin la substance intercellulaire se charge de sels calcaires. Quand l’irritation est très considérable, et que les éléments se développent notablement,

U sé forme du véritable cartilage ;'les éléments augmentent de volume, ils peuvent devenir des cellules volumineuses Uvales ou rondes, et les diverses cellules produisent autour d’elles-mêmes une sécrétion capsulaire. De cette manière, du cartilage peut se produire dans le périoste, par une transformation directe des couches périostiques en voie de prolifération, mais il n’est pas nécessaire que du véritable cartilage se produise ; en général, la métamorphose s’arrête à la production ostéoïde dans laquelle la substance fondamentale devient sclérotisée et s’imprègne de sels calcaires.

Voilà pourquoi, comme Flourens l’a démontré, quand un os se développe, les parties nouvelles s’apposent couche par couche à la surface externe de l’os ancien, et elles enveloppent l’os de telle sorte, qu’une bague entourant l’os qui se développe serait, au bout d’un certain temps, située dans l’intérieur dé cet os, recouverte par les plus jeunes couches déposées excentri- ■ quement. Ces dernières sont unies avec l’os ancien au moyen de petites colonnettes, qui donnent à l’os l’aspect de la pierre ponce; et ici aussi l’épaississement ultérieur et la production de substance corticale sont le résultatde la formation, aux dépens de la moelle périostique, de lamelles de substance osseuse qui sont concentriques aux espaces entourés par les colonnettes.

Telle est la marche normale et pathologique suivant laquelle se forment les os. Vous avez vu qu’il s’agit surtout ici d’une série de permutations ou de substitutions qui conduisent les tissus à un degré d’organisation supérieure ou inférieure ; ces

substitutions ou ces permutations dépendent toujours les unes des autres, et, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent les parties, on les voit produire telle ou telle forme. Nous pouvons, à notre gré, déterminer certaines parties du cartilage à s’ossifier ou à se transformer en tissu mou. Dans toute la série qui vient de nous occuper, la moelle représente le type des formes hétérologues, car elle contient les cellules les plus petites et les moins caractéristiques. Le jeune tissu médullaire répond à la plupart des jeunes développements par lesquels commencent tous les tissus hétérologues ; et comme le tissu médullaire est, comme je vous l’ai fait voir, le type de toutes les granulations, on peut dire que partout où des néoplasmes doivent va pidernent envahir une partie , il se fait une substitution (une granulation) analogue au type du tissu médullaire jeune , et que, dans tous les cas, quelle que soit la consistance de l’ancien tissu, il se produit un travail de prolifération qui dépose les éléments futurs.