CHAPITRE IV

l'exercice physique insuffisant ou excessif. Sommaire. — Immobilité. — Fatigue et paralysies par épuisement.

La pathologie peut être encore utilisée pour mettre en relief les effets du défaut d'exercice ou de l'exercice exagéré.

Le défaut d'exercice des organes des sens ou des organes du mouvement entraine des débilités fonctionnelles qui peuvent aller jusqu'à l'atrophie de l'organe. Les sens qui ne sont pas exercés s'obnubilent, l'immobilité des membres entraine l'impotence des mouvements et même l'atrophie des muscles. Ces faits sont suffisamment connus.

Mais le défaut d'exercice en général a un effet manifeste sur l'ensemble de l'organisme.

Legallois avait déjà relevé que l'immobilisation est une cause de refroidissement pour les animaux. Claude Bernard a fait des observations confîrmatives : il a vu qu'un animal maintenu dans une gouttière se refroidit jusqu'à perdre 10 degrés en vingt-quatre heures (1). Cette immobiUté s'accompagne d'une sensation pénible, et on l'a utihsée comme aggravation des supplices : Damiens l'assassin de Louis XV, fut, avant d'être exécuté, soumis à une immobilité absolue. Le besoin de mouvement arrive à déterminer une véritable angoisse qu'éprouvent souvent des individus parfaitement normaux (gardes-malades, écoliers, etc.), mais qui se manifeste au plus haut degré chez les névropathes, les hystériques, etc., qui présentent d'aUleurs des sensations de refroidissement que l'on peut apprécier effectivement.

(1) Cl. Bernard, Physiologie opératoire, p. 179.

L'immobilité retarde l'absorption des médicaments introduits sous la peau.

Sous l'influence de l'alitement on a observé le ralentissement de la respiration et de la circulation : sur cent hommes de vingt à cinquante ans, Guy a vu le pouls descendre de 70 et 63 à 66 et 62. Cette dépression des phénomènes vitaux s'accompagne d'une dépression mentale, et Roller a préconisé le repos au lit pour calmer l'agitation des aliénés ; Neisser a insisté de nouveau sur l'utinté de ce traitement (1).

Les accidents de l'exercice physique exagéré ont été moins étudiés. L'influence du travail musculaire excessif n'est pas évident dans tous les cas d'atrophie musculaire progressive. Pourtant le travail musculaire exagéré, entraîne des impotences motrices, comme nous allons le voir en étudiant quelques paralysies par épuisement.

L'action du surmenage ne se manifeste pas seulement par l'épuisement des actions nerveuses et par la dépression générale de la nutrition; elle se traduit encore par des altérations du sang qui peuvent être soumises à une analyse directe. Hunter a vu que chez les daims forcés à la course et morts de fatigue, le sang a perdu la faculté de se coaguler, et la même altération du sang se produit sous l'influence de la douleur, comme l'ont constaté les physiologistes d'Alfort (2). Claude Bernard a noté que sous l'influence de la fatigue, la sensibilité récurrente et la fonction glycogénique disparaissent (3).

Coulomb (4) a mis en lumière quelques faits intéressants relatifs à l'eff^ort au point de vue industriel. Il a montré que l'effet utile de la contraction musculaire diminue rapidement avec la grandeur croissante de la puissance vaincue, et que l'effet utile devient nul quand la charge est excessive, et la fatigue qui met temporairement terme au développement de la force mécanique se manifeste d'autant plus vite que la dépense de cette force s'est faite plus rapidement.

Les effets de la fatigue ne se font pas seulement sentir sur les fonctions motrices : la sensibihté est aussi altérée, sous toutes

(1) Bull, de la Soc. de 7néd. mentale île Belgique, 1890, p. 451.

(2) Ch. Richet, Rech. expér. et cliniques sur la sensibilité, 1877, p. 2G4.

(3) Cl. Bernard, Leçons sur la physiologie et la pathologie du syslème nerveux, 1858, t. I, p. 54.

(4) Coulomb, Loc. cit., p. 428.

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les formes. On doit s'attendre à ce que la sensation d'effort musculaire, la sensation du mouvement soit affectée particulièrement sous l'influence de la fatigue : cette forme de sensibilité est en effet affectée, mais nous verrons qu'elle ne l'est pas d'une façon exclusive.

Les paralysies par épuisement, c'est-à-dire (1) développées en conséquence d'une décharge nerveuse, locale ou générale peuvent «e produire dans des circonstances assez diverses. Parmi celles qui ont été le plus étudiées, on doit citer celles qui succèdent aux paroxysmes épileptiques; on les voit varier depuis le simple •affaiblissement localisé (2) jusqu'à la paralysie complète et ■diffuse.

Briquet a relevé aussi (3) que les attaques convulsives de l'hystérie sont capables de déterminer des paralysies, et que souvent les paroxysmes augmentent la paralysie déjà existante. Parmi les autres causes des paralysies qui se développent chez les hystériques, il signale les affections morales vives, les fatigues excessives et les marches forcées, la station prolongée par exemple chez les blanchisseuses et chez les filles de la campagne qui travaillent à la moisson; les évacuations excessives : « J'ai vu, dit-il, une paraplégie succéder à une diarrhée qui avait duré «ix mois; j'ai vu des paraplégiques dont la paralysie augmentait toujours après la perte de sang qu'entraînait chaque époque menstruelle et qui ne se remettaient de cet affaiblissement qu'au bout de sept ou huit jours. »

Handfield Jones (4) a aussi observé une paraplégie chez une hystérique à la suite de longues marches. Todd (5) a vu l'hémiplégie survenir àla suite d'une fatigue générale chezune hystérique. Mais ces paralysies peuvent aussi se développer en dehors de l'hystérie et sous l'influence des causes de dépression où le mouvement ne joue aucun rôle.

Trousseau (6) a observé la paraplégie hystérique dans la convalescence de la fièvre typhoïde; Gubler a cité des exemples de

(1) Ch. Féré, On paralijsis by exliaustion {Drain, part. XLII, p. 208, 1888.

(2) Cb. Féré, Noie sur l étal des forces chez les cpileplic/ws {Bull. Soc. de biologie, 1888, p. 24). Les épilepsies el les épilepUques, 1890.

(3) Briquet, Traité de Vliyslérie, 1859, p. 443-444.

(4) Handfield Jones, On fwictional nervous diseuses, 1870, p. 130.

(5) Todd, Clinicalleclure'i o?i païah/sis, 2« édit., 1850, p. 17. {ij\ Trousseau, Clinique médicale, 4" édit., t. I, p. 369.

paralysies survenues à la suite de maladies aiguës et dont la guérison s'effectuant sous l'influence d un traitement tonique indiquait bien la nature. Gull (1) a observé des paraplégies consécutives à des excès sexuels. On en a observé à la suite de pertes utérines (Moutard-Martin), de diarrhées profuses.

Ces dernières paralysies, dues à l'insuffisance de nutrition des éléments nerveux, ont été signalées par beaucoup d'autres auteurs, notamment par Abeille (2), par Landry (3), etc. ; elles peuvent être rapprochées des autres, d'autant qu'elles ont quelquefois pour origine un choc moral, mais ce ne sont pas elles que nous avons particulièrement en vue.

Les cas sur lesquels je désire appeler l'attention sont des paralysies survenues à la suite de mouvements volontaires trop longtemps répétés, reconnaissant un épuisement local dont les manifestations sont plus ou moins diffuses.

Obs. VII. — Antécédents nêvropathiques. — Paralysie far épuisement.

Le 20 avril 1885 se présentait à ma consultation de la Salpêtrière, P..., âge de trente-deux ans, serrurier en bâtiments, atteint depuis la veille d'une impotence du côté droit, prédominant dans le membre supérieur.

Cet individu, originaire du Limousin, appartient à une famille dans laquelle il ne connaît aucun antécédent névropathique. Dans son enfance, il était sujet à des terreurs nocturnes, et aurait eu, vers sept ans, une attaque une danse de Saint-Guy qui aurait duré six semaines, à la suite d'une peur occasionnée par un taureau. Il n'a jamais eu de rhumatisme, ni aucune autre maladie. Il a fait cinq ans de service militaire et s'est toujours bien porté. Depuis qu'il a quitté le service, il a toujours travaillé régulièrement à sa dure profession de forgeron. Il est resté célibataire, mais ne fait aucun excès de femmes ni de boissons; et il se nourrit généralement assez bien.

Samedi dernier, avant-hier, il avait fait deux heures supplémentaires pour achever un travail dans une maison de construction. Une heure environ avant de quitter sa besogne, il avait remarqué que le marteau lui semblait d'un poids excessif; et quand il est rentré chez lui, sa main droite lui paraissait comme engourdie. Accablé de fatigue, il s'est couché sans manger et a dormi profondément d'un sommeil calme. Mais quand il s'est réveillé le dimanche matin, son bras droit

(1) Gia/s hosp. Rep., 1858, cas XVII.

(2) Abeille, Études cliniques sur la paralysie indépendante de la myélite^ 1854, p. 100.

(3) Landry, Recherches sur les causes et les indications curatives des malwlies nerveuses, 1855, p. 41, 42, 47.

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était complètement flasque et balant; et quand il a voulu se mettre debout, sa jambe droite fléchissait sous lui. Il appela à travers la cloison un de ses camarades couché dans la chambre à côté : ce dernier lui fit une friction énergique sur tout le côté avec de l'eau sédative. Cette manœuvre parut ranimer ses forces, au moins dans le membre inférieur; il put se tenir debout, et même descendre en traînant le pied. Quant au bras, il était resté inerte. Le malade n'avait ressenti ni douleur, ni fièvre, ni trouble digestif. Les choses en sont restées à peu près dans le même état, quand, le lundi matin, il vint à la consultation de la Salpétrière.

P..., est un homme de haute stature, bien musclé, blond à peau blanche ; son système pileux est peu développé, il n'a qu'une moustache à peine esquissée, et quelques poils disséminés sur le reste de la face. Ses muqueuses sont pâles, ses sclérotiques bleuâtres; du reste, on entend à la base du cœur un souffle anémique assez intense. Aucun bruit anormal dans la poitrine, aucun vice de conformation.

La commissure labiale gauche est un peu tirée en haut et en dehors, L'ouverture palpébrale gauche est \xn peu plus étroite, le pli nasogénien est plus marqué du môme côté. La langue n'est pas déviée.

Le membre supérieur droit est complètement flasque et balant le long du corps ; il est tout à fait inerte, le bras ne peut ni être écarté du tronc ni porté en avant ou en arrière, l'avant-bras ne peut non plus faire aucun mouvement. Il reste quelques traces de mobilité dans la main, ce sont de légers mouvements de flexion et d'extension des quatre derniers doigts, qui ne peuvent d'ailleurs agir qu'ensemble ; le pouce reste complètement immobile.

Le malade, qui habite rue Jeanne d'Arc, est venu à pied à la Salpétrière : il a fait près de deux kilomètres; c'est dire que les fonctions du membre inférieur sont loin d'être aussi altérées que celles du membre supérieur. Tous les mouvements sont possibles, ils sont seulement affaiblis : dans la marche, la flexion de la cuisse sur le bassin est insuffisante, de même pour la jambe, la pointe du pied se relève insuffisamment, le bord externe du pied traîne sur le sol. Enfin l'exercice s'accompagne d'une sensation de fatigue inusitée,

La sensibilité générale est altérée dans tout le côté droit. Si on compare la sensibilité au contact, à la température, au pincement, à la piqûre, des points homologues du côté droit et du côté gauche, on conclut à une hémianesthésie droite. Toutefois l'insensibilité n'est pas uniformément répartie sur tout le côté droit du corps : tandis que la sensibilité au contact est à peu près une fois moindre sur le membre inférieur droit que sur le gauche, qu'elle est diminuée de la même manière sur le tronc, elle est à peine affaiblie sur la face. Le membre supérieur, au contraire, y compris l'épaule, est complètement anesthésique; les piqûres même profondes n'y provoquent aucun écoulement de sang. Le malade peut mouvoir son membre inférieur dans l'obscurité, et il reconnaît les changements de position qu'on lui impose ; il ne sait rien au contraire de la position de son membre supé-

rieur lorsqu'il n'est pas renseigné par la vue. Les sens spéciaux paraissent intacts, il existe pourtant un léger rétrécissement concentrique du champ visuel du côté droit et un peu de diminution de l'acuité visuelle, pas d'achromatopsie. Le réflexe rotulien est légèrement exagéré du côté droit.

11 existe une légère sensibilité testiculaire à gauche et une zone douloureuse superficiellement et à la pression, au niveau des apophyses épineuses des trois dernières vertèbres dorsales.

Les caractères de cette paralysie portant à la fois sur la sensibilité et la motilité, survenue graduellement, sans traumatisme, et en dehors de toutes les conditions qui président au développement des paralysies organiques, me firent accepter le diagnostic d'hémiplégie dynamique, diagnostic favorisé d'ailleurs par la présence de quelques stigmates hystériques et des symptômes d'anémie. Je conseillai au malade de porter son bras en écharpe, et de vivre à l'air, sans marcher jusqu'à la fatigue de son membre inférieur impotent. Je lui prescrivis en outre des douches froides quotidiennes, 3 gouttes de perchlorure de fer et de teinture de noix vomique avant chaque repas.

Lorsqu'il revint, le 27 avril, la parésie du membre inférieur ne laissait plus d'autre trace qu'une légère exagération du réflexe rotulien. On ne distinguait plus non plus de déviation de la face. La sensibilité est normale à la face; le léger rétrécissement du champ visuel a disparu ; la sensibilité est égale aux deux membres inférieurs et sur les deux côtés du tronc. Le membre supérieur seul est resté paralysé ; mais il est encore à peu près aussi impotent que la semaine précédente, et il est tout aussi insensible. L'anesthésie s'étend à toute la région de l'épaule, en arrière, à la peau qui recouvre l'omoplate, jusqu'un peu au-dessous de l'angle inférieur de cet os ; en avant elle arrive jusqu'à la partie moyenne de la clavicule. La main gauche donne une pression de 52 au dynamomètre. — Même traitement, auquel s'ajoutent le massage et les mouvements passifs des divers segments du membre paralysé, par séances de cinq minutes, répétées matin et soir.

Le 4 mai, la paralysie du membre supérieur a à son tour considérablement diminué. Le bras peut s'écarter du tronc jusqu'à former un angle de 30 degrés environ; le coude peut se porter en arrière jusqu'au plan postérieur du thorax, et en avant, il dépasse un peu le plan antérieur. Les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras se font à peu près dans leur étendue normale quand on ne leur oppose aucune résistance. Les mouvements de pronation et de supination sont restés très limités. Les mouvements de flexion, d'extension, d'opposition, d'adduction, d'abduction du pouce sont aussi étendus que ceux du côté opposé. Les mouvements de flexion, d'extension, d'adduction et d'abduction des doigts sont aussi revenus en grande partie, cependant le poing se ferme encore incomplètement et sans force : pression dynamométrique 50 pour la main gauche, 12 pour la main droite. L'anesthésie cutanée a conservé la même étendue qu'au moment de la dernière exploration, mais elle est moins intense. En outre, si le malade

est encore incapable de désigner exactement la situation de son membre, il peut en reconnaître la direction générale : il ne peut pas dire de combien on l'a écarté du tronc, mais il sent qu'on l'écarté plus ou moins, et qu'on le porte en avant ou en arrière.

Le 11 mai, le malade revient à la consultation, ne conservant plus qu'une légère difticulté à élever son bras au-dessus de l'horizontale. Les mouvements de la main et de l'avant-bras sont devenus tout à fait normaux. Pression dynamométrique : 56 à droite, 48 à gauche. La sensibilité cutanée est complètement restaurée, de même que le sens musculaire. Le malade conserve sa sensibilité testiculaire et la zone bypesthénique dorsale. Il se promet de reprendre son travail le lendemain. Je l'ai engagé à continuer son traitement hydrothérapique et le fer et à revenir nous voir ; mais je ne l'ai plus revu.

La marche et la terminaison de cette paralysie ne font que confirmer le diagnostic de paralysie dynamique, et les caractères et la distribution de l'anesthésie doivent la faire rapprocher des monoplégies hystériques si bien étudiées par M. Gharcot dans ces dernières années. Dans le cas suivant, il est moins douteux encore que la paralysie se soit développée sur un terrain hystérique.

Obs. VIIL — Hérédité névr apathique, antécédents nerveux, chorée, sliymates hystériques, paralysie pa.r épuisement.

Mademoiselle D... appartient à une famille nerveuse : un frère de son père est dans une maison d'aliénés ; sa mère est sujette à de violentes migraines, et à des accès hystériformes variés. Elle a eu deux frères plus jeunes qu'elle, qui ont succombé dans leur première année à des accidents qualifiés méningitiques.

Elle-même a eu des convulsions dans sa première enfance à plusieurs reprises. Dès l'âge de onze ans elle avait des accidents hystériques : j'ai eu à la traiter alors pour une chorée rhythmique, survenue à la suite d'une émotion pénible, et qui a duré trois mois, et à cette occasion, j'ai constaté l'existence d'une ovarie gauche avec légère anesthésie générale du même côté, et de points douloureux sur le rachis et sur le vertex.

Elle a actuellement quatorze ans. C'est une jolie fille qui paraît plus que son âge autant à cause de Fexpression de sa physionomie qu'à cause de son développement physique. Elle est assez replète, sa peau est très blanche, ses cheveux d'un blond cendré.

Elle est menstruée depuis l'âge de douze ans et demi, régulièrement et sans douleurs. A part un certain degré d'anémie et quelques palpitations, sa santé est bonne, son appétit assez régulier. Elle étudie tout sans goût, sauf le piano, qu'elle cultive avec succès et avec excès : il faut souvent fobliger à quitter son exercice favori.

Le 19 juillet dernier, il s'agissait de fêter le lendemain l'anniversaire de son grand-père, grand amateur de musique et du talent de la jeune fille ; on la laissa étudier jusqu'à iine heure avancée de la nuit. Il est arrivé qu'elle a été au piano pendant près de neuf lieures dans cette journée. Elle n'avait du reste été se coucher que parce que sa main gauche s'engourdissait et devenait lourde et inhabile. En se déshabillant, elle remarqua une insensibilité de la main; elle était obligée de regarder les boutons et les agrafes que ses doigts ne sentaient plus. Elle prétend du reste qu'il lui était déjà arrivé d'avoir des sensations de ce genre dans la même main gauche et dans des circonstances analogues : il ne lui en restait rien le lendemain au réveil. Elle se coucha donc sans inquiétude; il était près de deux heures quand elle s'endormit. Quand on l'éveilla à huit heures du matin comme d'ordinaire, elle fut très surprise de constater que son bras gauche ne pouvait faire aucun mouvement et était complètement insensible. Son membre inférieur était aussi faible et lourd, mais elle pouvait le remuer dans son lit, tandis que le supérieur était complètement flasque et inerte.

20 juillet. — Quand je vis la malade à onze heures, elle avait pris avec appétit son repas du matin, elle était parfaitement calme et sans fièvre. Son entourage était frappé de la quiétude parfaite de son esprit, elle acceptait sans protestation une situation pénible qui l'empêchait de prendre part à la manifestation qu'elle avait préparée avec tant de zèle et qui devait être toute en son honneur. Il n'existe aucune déviation de la face. Le membre supérieur est flasque et retombe lourdement sur le lit. Toutefois quelques mouvements de l'épaule peuvent se faire lorsqu'on ne leur oppose aucune résistance. Elle peut écarter le coude du tronc de 26 centimètres environ et le porter légèrement en avant et arrière. Quant aux mouvements de Favant-bras, de la main et des doigts, ils sont à peu près nuls.

Lorsque la malade est au lit, la pointe du pied se porte dans la rotation en dehors. Lorsqu'elle est debout, elle se hanche sur la jambe droite; et quand elle marche, le bord extérieur du pied gauche traîne contre le sol et la jambe fléchit sous le poids du corps, mais pas assez cependant pour l'empêcher de se soutenir. Si on veut la faire tenir sur un seul pied, elle se soutient beaucoup moins longtemps sur la jambe gauche ; et si l'expérience est répétée les yeux fermés, on voit que la station sur la jambe gauche seule est complètement impossible. Le pli fessier est légèrement abaissé du côté gauche. Le réflexe patellaire n'est pas notablement modifié.

La sensibilité de la face et des sens spéciaux ne paraît pas diminuée du fait de l'accident actuel ; elle est un peu plus faible à gauche ; mais c'est l'état habituel du sujet. Aux membres inférieurs la différence de sensibilité cutanée est plus marquée, au préjudice du gauche. Cependant la notion de position est conservée : elle reconnaît les positions qu'on lui impose, et peut en changer spontanément les yeux fermés, bien que, comme nous l'avons vu, l'occlusion des yeux gêne la station.

Quant au membre supéineur gauche, il est complètement insensible au contact, au pincement, à la température, jusqu'au tiers inférieur du bras. Au-dessus, l'insensibilité diminue peu à peu, pour se confondre avec l'hémianesthésie permanente vers le moignon de Tépaule.

Je ne saurais préciser la limite de l'anesthésie récente. Elle sent qu'on écarte son bras du tronc, qu'on le porte en avant ou en arrière, mais elle n'a aucune notion des mouvements de flexion ou d'extension de l'avant-bras, de la main et des doigts ; elle n'a une notion d'un changement de position que lorsqu'il se passe quelques mouvements dans l'épaule. Il n'existe aucune modification de coloration de la main. Le même thermomètre de surface, appliqué sur le dos de chaque main pendant le même temps donne 36°, 2 à droite et 36° centigr. à gauche.

Après avoir fermé les yeux de la malade, je la prie de chercher à se représenter sa main gauche, exécutant des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, elle en est incapable. Elle se représente parfaitement sa main droite exécutant des mouvements très compliqués sur le piano; mais à gauche, il lui semble que son bras se perd dans le brouillard et elle ne peut pas même s'en représenter la forme.

La malade fut maintenue au repos au lit, soumise à des affusions froides matin et soir, prit 4 gouttes de perchlorure de fer et 10 gouttes de teinture de noix vomique avant chaque repas, 2 grammes de bromure de potassium le soir.

Le 23 juillet, le quatrième jour après l'accident, il ne s'était produit aucun changement. C'est alors que l'on commença des mouvements passifs de flexion et d'extension de tous les segments des deux membres, alternativement du côté droit sain et du côté gauche malade. Ces mouvements passifs furent répétés matin et soir par séances de 10 minutes.

Ce ne fut qu'après la sixième séance (26 juillet), que quelques mouvements de flexion commencèrent à se montrer dans le pouce de la main gauche. Ces mouvements étaient notablement plus étendus quand ils coïncidaient soit avec des mouvements volontaires, soit avec des mouvements passifs du pouce droit, ou encore lorsque la malade voyait le même mouvement exécuté par une autre personne.

Les mouvements de flexion des doigts commencent à se faire. La pression dynamométrique renseigne bien sur la marche de cette restauration.

main gauche, 10.

Après des mouvements de flexion répétés avec la main droite, on obtient pour la main droite 24 et la main gauche 16. Le 2 août, main droite, 21 ; main gauche, 17. Tous les mouvements des doigts de la main de l'avant-bras, du bras, se sont rétablis de ba; en haut.

Depuis, il ne s'est plus produit aucune modification de la force dynamométrique, qui paraît revenue à son état normal. Mademoiselle D...

Le 28 juillet

, main droite, 26 ;

Le 29 —

Le 30 —

Le 31 —

14i PATHOLOGIE DES ÉMOTIONS.

n'a repris ses exercices de piano que quinze jours après sa guérison; mais elle a pu le faii-e sans gène et, depuis, il ne s'est produit aucun trouble nouveau. J'ai répété l'expérience de l'imagination du mouvement de la main gauche, qui réussit maintenant, aussi bien que pour la main droite.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les analogies nombreuses de ces deux cas. Les conditions étiologiques sont les mêmes, exercice exagéré. La diffusion des phénomènes est presque identique, même impotence musculaire, même distribution de Tanesthésie, l'évolution et la terminaison se ressemblent.

Je relèverai encore parmi les symptômes un fait qui pour avoir été insuffisamment étudié n'est pas cependant indigne d'attention.

Les explorations dynamométriques faites chez ces deux malades indiquent que pendant que la paralysie est le plus prononcée, la force musculaire paraît plus grande du côté sain qu'elle ne l'est plus tard quand la guérison est complète. Bien que ces différences soient assez minimes, elles méritent d'être prises en considération, d'autant mieux que j'ai pu déjà faire la même remarque dans plusieurs cas de paralysies par suggestion chez des hypnotiques (1). Dans les hémiplégies par lésion cérébrale au contraire il existe en général une diminution de la force musculaire du côté sain (Pitres, Dignat, Friedlânder). Il sera intéressant de rechercher si cette augmentation de la force musculaire est un fait général dans les hémiplégies dynamiques. L'augmentation générale de la tonicité musculaire du côté opposé à la paralysie pourrait peut être expliquer la déviation extrême des traits que l'on observe, comme l'a montré M. Gharcot (2), chez quelques hystériques hémiplégiques qui paraissent atteintes de contracture de face du côté opposé à la paralysie des membres.

Cette sorte de balancement de l'action nerveuse n'est pas d'une explication très facile ; je rappellerai pourtant que le fait n'est pas unique: Claude Bernard en a signalé un analogue au cours de ses études sur le grand sympathique. « Mais, dit-il, en même temps que la galvanisation du bout supérieur du sympathique fait baisser la température de l'oreille correspondante, on voit s'élever

(1) Sensation et mouvement, p. 28.

(2) Brissaud et Marie, De la déviation faciale de V hémiplégie hystérique {Progrès médical, 1887, l" semestre, p. 84 et 128).

la température de l'autre oreille. C'est encore un fait constant (1). » Il n'est pas nécessaire de rappeller que les conditions de température concordent dans ces expériences avec des conditions de la vascularisation, de la sensibilité et de la tonicité musculaire.

M. Descubes fait remarquer que, lorsque chez certaines hystériques, en mettant enjeu l'hyperexcitabilité dite neuro-musculaire on provoque une contracture des fléchisseurs des doigts, pendant que le sujet a un dynamomètre dans la main, on constate une augmentation de force (10 à 20), tandis qu'il se produit une diminution du côté opposé (17 au lieu de 21) (2). Cette observation a trait à un phénomène de compensation du même ordre que celui que je viens de signaler à propos de l'hémiplégie dynamique.

Mais la circonstance la plus intéressante de ces deux cas est sans contredit leur condition étiologique. Depuis que M. Gharcot a montré expérimentalement le rôle important que joue la suggestion, l'idée, dans le développement des paralysies hystériques et en particulier des paralysies traumatiques, on en arrive à expliquer par la suggestion toutes les paralysies dynamiques consécutires à un choc.

Les deux paralysies dont je viens de résumer l'histoire, ne reconnaissent, à mon avis, pour cause ni un choc ni une idée mais la fatigue, l'épuisement. Cependant je crois qu'elles sont capables d'éclairer la question.

Si Briquet, et les auteurs que j'ai cités, ont attribué un certain nombre de paralysies hystériques à l'épuisement, d'autres auteurs n'ont pas pu éviter de signaler la fatigue au début de paralysies ■développées soi-disant par idée. C'est ainsi que dans le cas de M. Russell Reynolds (3), qui est un bel exemple de paralysie par idée, l'évolution du processus psychique a été préparée par une fatigue corporelle.

Ce ne sont pas seulement des paralysies locales qui ont pu être attribuées à la fatigue, on peut citer un certain nombre de cas où la paralysie déterminée par l'exercice exagéré d'un membre

(1) Cl. Bernard, Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pal holoylques des liquides de l'organisme, 18.ï9, T. I, p. 151.

(2) Descubes, Élude sur les conlraclures provoquées chez les hystériques à l'état de veille, thèse de Bordeaux, 1885, p. 23.

(a) Remaries on parali/sis and other disorders of motion and sensation dépendent on idea (Brit. med. j'ourn., t. II, 1869, p. 378, 835).

Féré. — Émotions. 10

inférieur s'est 'plus ou moins étendue à la moitié du corps.

M. Franck Smith (de Sheffield) a décrit sous le nom d'hephœstic hemiplegia or hammer palsy (1) une paralysie survenant chez des forgerons, et principalement chez ceux qui ont à manier rapidement un marteau de petit volume. Cette hémiplégie, qui se montre surtout chez des hommes anémiques,prédomine dans le bras, s'accompagne de parésie de la j ambe et de la face , quelquefois d'aphasie et de ptosis , d'anesthésie générale et de surdité, et même d'atrophie musculaire. Elle guérit ordinairement en deux ou trois mois, sous l'intluence d'un traitement tonique. Il n'y a pas lieu de s'étonner que Franck Smith ne signale chez ses huit malades aucun stigmate hystérique ; à l'époque oîi il écrivait, l'hypothèse d'une hémiplégie hystérique chez des forgerons aurait paru tout à fait invraisemblable.

Quoi qu'il en soit, ces faits ont la plus grande analogie avec ceux que je viens de rapporter, principalenent avec le premier, au point de vue de leur genèse.

Je rappellerai encore les cas de Sutherland (2) relatifs à des formes de paralysie pouvant être attribuée à l'excessive dépense de forc'e nerveuse. 11 cite notamment une dame qui eut une paralysie de la main durant une année pour avoir joué delà musique difficile au piano pendant tout un jour de pluie, et une autre qui eut une paralysie de l'index et du médias, pour avoir passé des nuits à écrire des lettres que lui dictait son mari atteint de paralysie générale au début.

Dans un des cas de Franck Smith, on note une particularité qui mérite d'être relevée : il existait en même temps qu'une parésie très marquée, une sensation d'engourdissement et de crampe, en même temps qu'une impossibihté presque absolue d'écrire ; cette sensation de crampe s'accentuait au plus haut degré lorsqu'il s'agissait de prendre un marteau. Ce cas parait propre à montrer les rapports qui existent entre la crampe professionnelle et la paralysie par épuisement.

La dénomination de paralysie par épuisement me parait la plus convenable pour désigner ces sortes d'impotences fonctionnelles. Uidée joue un rôle dans sa production, ce rôle n'est qu'accessoire. L'idée en efîet ne se développe qu'en conséquence de conditions physiologiques spéciales, surunterrain approprié. Une idéedépres-

(1) Lcmcet, 1869, t. I, p. 427. —Brit. med. journal, 1874, t. II, p. 551.

(2) Sutherland, Exhaustion paralysis [Journ. ofviental science, 1861, p. 1685)

l'exercice physique insuffisant ou excessif. 147

sive ne peut apparaître que dans un organisme momentanément afTaibli, comme un délire dépressif ne se développe que dans un organisme détérioré de plus ou moins longue date ; chez les mélancoliques les idées tristes elles préoccupations délirantes qui en découlent n'apparaissent qu'après que des troubles nutritifs se sont déjà manifestés par des phénomènes plus ou moins multipliés et apparents. Pour qu'une idée de paralysie puisse se développer, il faut que l'organisme soit préparé soit par une détérioration graduelle, soit par un état émotionnel plus ou moins brusquement déterminé par un choc physique ou moral. Cet état émotionnel est la condition indispensable du développement de l'idée d'impuissance, on le retrouve par exemple chez la jeune fille de M. Russell Reynolds épuisée par de longues courses dans Londres. Dans la suggestion de paralysie chez les hypnotiques et chez les hystériques, on détermine tout d'abord par l'aFfirmation du mal, un état émotionnel pénible trahi par cette circonstance que le sujet se révolte toujours plus ou moins ; et ce n'est que lorsque le sujet est déprimé par cette émotion que l'impuissance apparaît et se localise. De même dans la suggestion thérapeutique, le premier effet de l'annonce du soulagement est une émotion slhénique qui se traduit tout d'abord par une exaltation de tous les phénomènes vitaux ; puis le mouvement se rétablit graduellement. Lorsque l'on suggère une paralysie à un individu, si apte qu'il soit à se soumettre, on éprouve une résistance plus ou moins grande. Lorsqu'on lui affirme d'emblée qu'il est paralysé d'un bras, il n'accepte pas tout de suite, il est nécessaire de répéter l'affirmation. Si au contraire on prépare le sujet en le prévenant qu'an grand malheur va lui arriver, si en un mot on provoque tout d'abord un état émotionnel dépressif, la suggestion d'impuissance locale est acceptée beaucoup plus vite; inversement, dans la suggestion réparatrice, si on commence par annoncer une circonstance heureuse quelconque qui amène l'éréthisme général, la résolution de la paralysie arrive plus rapidement.

La pathogénie des troubles dynamiques (1) déterminés parle choc

(1) Cl. Bernard a critiqué l'expression de trouble fouctionnel, qui semble s'appliquer à des troubles qui n'auraieut pas pour snbslratum uue lésion organique. L'expression de trouble dynamique pourrait donner lieu à la mémo inlerprétation ; aussi nous tenons à dire qu'elle nous sert à désigner des troubles qui ne sont point en relation avec des lésions anatoniiques connues mais avec des troubles de la nutrition du système nerveux.

148 PATUOLOGIE DES EMOTIONS.

ne doit donc pas être ramenée au processus de la suggestion] mais les effets de la suggestion ne peuvent s'expliquer que par l'intermédiaire du processus du choc, qui suivant Tétat du sujet, détermine soit une excitation, soit un épuisement. Cette manière de comprendre les choses peut contrarier les spirituaUstes, mais elle n'en est pas moins physiologique : Les idées ne peuvent être modifiées que par une modification du milieu intérieur dont on peut généralement saisir la cause extérieure.

L'épuisement me parait la condition indispensable des paralysies dynamiques et je crois que cette condition peut suffire. Lorsque l'idée intervient, ce n'est que consécutivement. On peut s'expliquer ainsi comment dans bon nombre de paralysies dynamiques d'origine traumatique, qui n'apparaissent qu'un certain temps après le choc, l'idée peut jouer un rôle important, tandis que celles qui surviennent immédiatement avant le retour de la connaissance sont dues purement et simplement à l'épuisement.

Du reste les paralysies par épuisement ne se présentent pas nécessairement chez des femmes et chez des hystériques. Si elles sont favorisées par letat névropathique elles peuvent encore être préparées par toutes les causes de dépression qui agissent sur l'organisme en général.

Obs. IX. — Crampe fonctionnelle chez un flûtiste (1).

M. D... est un homme de taille moyenne, bien constitué en apparence. Il est toutefois très pâle, son système pileux est peu développé ; il a toujours été incapable d'efforts musculaires tant soit peu énergiques. Il ne connaît aucun antécédent névropathique dans sa famille, et n'a jamais éprouvé lui-même aucun trouble de cet ordre, ni dans l'enfance ni dans l'adolescence. II a aujourd'hui quarante-quatre ans, et n'a jamais fait de maladies graves. Il est un peu rêveur, s'émeut facilement ; il a toujours eu beaucoup de goût pour la musique et est devenu assez habile sur la flûte pour pouvoir tenir les principaux emplois dans les grands orchestres. Jusque dans ces derniers temps, il avait toujours pu jouer aussi longtemps que ses fonctions multiples le nécessitaient sans aucune gêne; mais, à la suite de mécomptes de diverses natures, il était devenu plus irritable, son sommeil était troublé, il avait maigri, et, en même temps, il avait commencé à éprouver une certaine difficulté dans son jeu. Cette difficulté résidait principalement dans les mouvements des deux derniers doigts de chaque main,

(1) C. R. Soc. de biol., 1889, p. 98.

l'exercice physique insuffisant ou excessif. 149

mais surtout de la gauche. La gêne, qu'il n'éprouvait tout d'abord qu'en public et lorsqu'il s'agissait de jouer seul et des morceaux difficiles, est devenue peu à peu constante, au point qu'elle se manifestait même lorsqu'il s'exerçait seul chez lui. 11 avait dû s'arrêter plusieurs fois en public, et il ne se sentait plus en mesure de renouveler un engagement. C'est alors que je l'ai vu pour la première fois, au commencement de novembre 1888; il m'était adressé par M. le docteur Jagot (d'Angers).

M. D...ne présentait alors aucun autre phénomène névropathique que le trouble fonctionnel que je viens de signaler; pas de troubles de la sensibilité, pas de points douloureux, aucun stigmate d'hystérie. 11 existe des troubles dyspepsiques, rougeur, météorisme, somnolence après les repas, éructations ; le sommeil est agité, interrompu, troublé de rêves. Irritabilité extrême, idées de suicide. Il est très anémique.

Les troubles fonctionnels sont les suivants : A peine quelques minutes après que M. D... a commencé à se servir de son instrument, il sent une difficulté à élever les deux derniers doigts des deux mains, surtout dans les mouvements rapides. Quand l'effort s'est répété, des spasmes se produisent dans les éminences thénar, à la surface desquelles on voit une corrugation caractéristique. Ces spasmes s'accompagnent d'une flexion incomplète des deux derniers doigts, mais plus marquée dans le dernier; ils sont quelquefois assez douloureux pour forcer le malade à lâcher son instrument et môme à pousser un cri. Pendant quelques minutes il reste incapable de renouveler l'essai. Le récit du malade montre bien que le phénomène initial est l'impotence des muscles extenseurs, mais l'examen direct est encore plus démonstratif. Lorsqu'il essaie de lever simultanément les trois derniers doigts de la main, même si ce mouvement est initial, le son révèle que le mouvement n'est pas exactement synchrone pour les trois doigts, mais qu'il y a entre les trois mouvements deux intervalles appréciables.

M. D... n'a pu se reposer que pendant quelque sjours; il a été soumis au massage exclusif des extenseurs des avant-bras et de la main deux fois par jour pendant cinq minutes, à l'hydrothérapie froide, à la suralimentation, aux ferrugineux et au bromure de potassium. Au bout de quinze jours, il fut capable de faire, tant bien que mal, sa partie dans un orchestre de théâtre où il joue, depuis, chaque soir. Malgré l'exercice, l'amélioration a continué depuis, les crampes ont complètement disparu au bout de six semaines. Actuellement, M. D... a engraissé de 4 ou 5 livres, n'a plus de troubles d'estomac, son sommeil est calme, et il joue à peu près sans fatigue, non seulement aux répétitions et aux soirées de théâtre, mais dans un concert; il est assez maître de ses mouvements pour pouvoir jouer des solos, mais il dit qu'une oreille exercée pourrait encore reconnaître que, dans certaines circonstances, ses derniers doigts de la main gauche surtout n'agissent pas tout à fait simultanément. Les mouvements d'extension ne sont pas encore complètement restaurés.

150 PATnOLOGIE DES ÉMOTIONS.

Ce cas me parait intéressant : i° d'abord parce qu'il s'agit d'une impotence professionnelle encore peu étudiée ; 2° parce qu'il montre bien le rôle relatif de l'impotence et de la crampe; 3° parce qu'il a guéri avec un traitement local qui est généralement inefficace à lui seul ; 4° parce que la guérison semble surtout en rapport avec le rétablissement de la santé générale malgré l'exercice professionnel; cette dernière circonstance me parait venir à l'appui de l'opinion de Gallard, relative à la crampe des écrivains, à savoir que la fatigue joue un moins grand rôle que la prédisposition générale.

Un autre type de la paralysie par épuisement c'est la paralysie des tambours qui se limite quelquefois au long fléchisseur du pouce gauche (1) mais peut siéger aussi dans le fléchisseur propre et l'adducteur ou aux extenseurs des doigts.

Bucknill et Tuke (2) rapportent le cas d'un cocher qui, dans un accident de voiture, dut déployer une force considérable pour arrêter ses chevaux emportés, et qui présenta des accidents qui peuvent être attribués partiellement à l'effort excessif et à la peur. Cet individu présenta outre des impulsions homicides, des phénomènes paralytiques que leur locaUsation aux membres supérieurs et à la face (ptosis, diplopie, amblyopie) peut faire attribuer à l'épuisement.

Il est intéressant de remarquer que ces troubles visuels ne sont que l'exagération de phénomènes qui appartiennent à la fiitigue normale. Chez les sujets fatigués la paupière tombe, la convergence des yeux devient difficile, la position des yeux manque de slabihté, le regard est vague et parait dirigé au loin, dans le vide. Le défaut de la convergence, qui est une des conditions nécessaires à la fixation de l'attention, coïncide avec l'incapacité du travail intellectuel.

Dans certains cas la paralysie par épuisement est préparée par une condition locale antérieure : Rosenthal rapporte l'observation d'un forgeron qui après avoir été frappé par un éclair avait eu une paralysie de la main droite, il fut guéri de cette paralysie pendant six ans, mais elle se reproduisit soudainement à la suite d'un effort violent pour soulever un marteau (3).

(1) Bvnns, Neurolog. Ceniralbl., 1891, p. 103.

(2) Buckiiill aud Tuke, A jnanual of psychological médecine, 4"= édit., 1879, p. 257.

(3) G. Guiiion, Les agents pi'ovocateurs de Vliyslérie, th. IS89, obs. XII.

L EXERCICE PHYSIQUE INSUFFISANT OU EXCESSIF. loi

Des paralysies d'origines toute différentes en apparence (1) me paraissent encore pouvoir être rapportées à l'épuisement. Falret, Moreau de Tours, Brierre de Boismont, ont parlé des hallucinations qui commencent pendant le sommeil et se reproduisent consécutivement pendant plusieurs nuits, et finissent par être considérées comme des réalités pendant le jour. Faure (2) et Richter (de Pankow) (3) ont présenté des cas dans lesquels les rêves ont été le point de départ de délires persistants pendant le jour. Des impulsions au suicide ou à l'homicide ont été remarquées après deux ou trois nuits de rêve ; un seul rêve quelquefois suffit pour faire naître un trouble mental qui se manifeste le jour suivant (4;. Lasègue (5) a insisté sur les rapports qui existent entre le rêve et le déhre alcoolique. J'ai eu moi-même (6) occasion de montrer l'analogie qui existe entre le déhre hystérique et alcoohque dans leurs rapports avec l'état de rêve.

Et ce n'est pas seulement avec le déhre que le rêve a d'intimes rapports. Nothnagel et d'autres ont remarqué justement que les rêves peuvent jouer un rôle important comme cause déterminante d'attaques d'épilepsie. Les accès nocturnes observés parfois dans l'hystérie sont en général causés par des rêves effrayants, qui se rapportent ordinairement au choc moral qui détermina chez le malade le premier accès. Dans un cas que j'ai vu à la Salpêtrière, le première attaque hystérique fut occasionnée par un rêve d'origine alcoolique. Un jour, les frères d'une jeune femme qui n'avait jamais auparavant montré de signes d'hystérie, la firent, pour plaisanter, boire avec excès. Elle tomba dans un profond sommeil pendant lequel elle eut des visions effrayantes d'animaux fantastiques qui allaient la dévorer ; sans se réveiller, elle entra dans un état hystérique qui dura deux jours, et fut suivi d'attaques souvent réitérées. Je désire maintenant appeler l'attention sur un accident particulier qui résulte d'un songe effrayant chez un hystérique.

(1) Ch. Fcré, A contribution to ihe pathology of dreams and of hysterical paralysis {Brain, vol. IX, 1887, p. 488).

(2) Faure, Étwle sui- les rêves morbides {Arch. gén. de méd., mai 1870).

(3) Richter [Arch. f. Psych., Bd. Xlil).

(4) B. Bail, Des rêves prolongés [France médicale, 1886).

(5) Lasègne, Le délire alcoolique n'est pas un délire mais un rêve [Arch. rjén. de méd., !88l).

(G) Ch, Féré, La médecine d'imaginatiori [Progrès médical, 18SG, n" 37.)

Obs. X. — Paralysie hystérique consécutive à un rêve. — Aphasie avec paragraphie, Blépharospasme, etc.

Eugénie P.. . vint à ma consultation externe à la Salpêtrière le 4 septembre 1886. Sa mère, âgée de quarante ans, est forte, vive, bien qu'elle nie avoir jamais montré de symptômes nerveux; un examen contradictoire minutieux n'apprend rien de plus. Le père, n'est pas le parent de sa femme, mais il est de tempérament nerveux, irritable, sans histoire névrotique remarquable; il est dans le commerce des vins, et sa sobriété est problématique. On ne peut avoir des collatéraux aucun renseignement précis. Il y a eu trois enfants ; l'aîné, âgé de dix-huit ans est une fille d'une santé excellente ; le second est notre malade ; le troisième était un garçon qui mourut d'une méningite à dix-huit mois.

E. P. a quatorze ans, Elle est venue à terme, elle a parlé et marché à environ quatorze mois; elle a été propre de bonne heure, n'eut jamais de convulsions, ni aucun symptôme nerveux. Elle souffrit de migraines très jeune encore, entre sa sixième et dixième année; ces attaques furent assez violentes pour suggérer l'idée de méningite; et elle semble avoir eu le délire après plusieurs courts accès de fièvre. Elle était aussi sujette aux cauchemars et aux terreurs nocturnes. Les règles ont paru pour la première fois au mois de janvier dernier, et sont venues régulièrement jusqu'en juillet. La période d'août fut supprimée sans aucun symptôme concomitant, bien que depuis cette époque E. P. ait eu de plus nombreuses nuits sans sommeil : elle rêve davantage, et grandit rapidement. Dans la nuit du 20 au 21 août E. P. rêve qu'elle est poursuivie sur la place de l'Odéon par des hommes qui veulent la tuer; elle court de toutes ses forces et leur échappe. Elle se réveille épuisée et trempée de sueur. Le jour suivant sa mère remarqua pendant qu'elle se promenait dehors avec elle que les jambes de l'enfant pliaient de temps à autre, bien qu'elle ne se plaignît pas d'être fatiguée. Le rêve revint de nouveau la nuit suivante, et le jour d'après, dimanche, les phénomènes observés auparavant se manifestèrent de nouveau; en outre, l'enfant était inattentive, ne répondant pas aux questions comme d'habitude; à certains moments pendant le jour, elle semble effrayée, et dit que c'est son rêve qui revient.

Le même rêve se renouvelle la nuit suivante; la malade est de nouveau réveillée de la même manière, transpirant et épuisée. La faiblesse des jambes devient plus marquée, elle tombe plusieurs fois par jour. Le rêve de jour devient plus marqué, les mouvements de terreur sont plus fréquents et plus intenses. Elle voit des hommes qui la poursuivent, et les entend l'appeler; elle les sent saisir ses cheveux. Parfois elle brise, ou laisse tomber un objet qu'elle tient dans sa main pour les empêcher de l'emporter.

Les parents la font promener pour la distraire et améliorer son sommeil. Mais ils trouvent que toute sortie devient impossible parce que

l'exercice physique insuffisant ou excessif. IbS

la malade, qui ne se plaint d'aucune fatigue dans les jambes, fléchit et s'afTaisse sur le sol.

Cette condition du rêve diurne et nocturne persista sans aucun changement jusqu'au 7 septembre, où elle diminua en intensité. E. ne fut plus longtemps épouvantée le jour, elle fut calme, et jouit du sommeil dans la nuit du 9. La faiblesse des jambes semble cependant augmenter. Pendant la matinée du 10, sa sœur l'appelle pour essayer une robe à l'étage supérieur. Elle se précipite au haut de l'escalier, mais en arrivant au sommet ses jambes cessent d'obéir et elle s'affaisse sans force sur le sol. A partir de ce moment les membres restent flasques jusqu'au soir, où elle commence à faire quelques mouvements désordonnés. Elle semble en outre n'avoir pas conscience de son état. Elle n'eut plus de rêve non plus pendant la nuit suivante.

Le matin du 11 la malade est amenée à la Salpètrière, deux personnes la portent sous les bras. E. P. est plutôt grande pour son âge, avec un teint sombre, mat, qui donne tout d'abord l'impression d'une bonne constitution.

Quand elle est au repos, la physionomie parait régulière, mais en y regardant de plus près, on remarque que quand elle rit, la bouche dévie un peu vers la gauche ; en outre, lorsqu'elle est en repos, le pli naso-labial est plus marqué de ce côté. Il semble que la figure soit un peu plus petite de ce même côté. Les deux iris sont de la même couleur, mais la pupille droite est un peu plus petite. Il y a quelque sensibilité de l'ovaire à droite, de même que de l'hémianesthésie, légère dans le bras, très marquée dans la jambe. Les sens spéciaux sont également impliqués de ce côté ; elle entend la montre à une moindre dislance, le goût est moins développé, l'odorat et la vue sontmoins vifs ; lechamp A'isuel, également, mesuré par une épreuve grossière, semble être un peu contracté du même côté. Elle ne sent pas si bien sur la jambe gauche que sur le bras gauche. E. est incapable de se tenir debout, et tombe dès que le soutien est retiré. Les réflexes du genou sont exagérés., surtout du côté droit ; quand elle s'assied, les orteils pendent. Les réflexes tendineux du poignet droit sont exagérés ; pendant que le dynamomètre montre 18 de ce côté et 24 au côté gauche.

Lorsqu'on la soutenant, on lui fait faire le mouvement de la marche, on voit avancer le pied ; mais lorsque le talon est près de toucher le sol, un spasme soudain du mollet survient qui fait frapper le sol aux orteils, et le Lalon descend un instant après. On remarque cettesorte de dicrotisme à chaque pas. Je prescris un régime tonique : .'5 grammes de bromure de potassium le soir, de même que du repos et deux séances de mouvements passifs de dix minutes chacune. Ces mouvements passifs sont accomplis pendant que la malade lit à haute voix, de manière à éviter la résistance des gastro-cnémiens, qui sont toujours influencés par la volonté. Le 15 septembre E. est saisie d'un accès d'étouffement et de pleurs, avec perte de toute conscience et quelques spasmes accompagnés d'abondante miction et défécation. Le 20, elle revient à la consultation. Elle n'a plus eu de rêves, et elle

a retrouvé son caractère habituel. Elle inarche appuyée sur le bras de sa mère, bien que les jambes soient encore très faibles et que le dicrotisme persiste toujours. Le même traitement est continué, avec douches froides sur le tronc et les membres d'une demi-minute chaque matin à la même heure. Le 27 l'amélioration est encore plus marquée. E. peut se promener toute seule dans la chambre, les mouvements des hanches montrent que les muscles du tronc sont nécessaires pour suppléer les muscles encore parétiques des jambes ; la malade a ainsi une démarche dansante. Même traitement; en outre exercices de marche au commandement deux fois par jour pendant quinze minutes. Le 4 octobre, E. vint à pied, sans assistance, de la gare à l'hôpital, distance d'environ 300 mètres. Depuis quelques jours elle sort un peu, marche seule, quoique toujours avec la même démarche.

Le 9, après sa douche, sa mère ayant besoin de sortir, la déshabille et la met au lit pour l'empêcher de circuler pendant son absence. E. entre dans une terrible surexcitation, crie et parle d'une manière extravagante pendant deux heures ; après quoi, elle tombe dans un profond sommeil. Lorsque sa mère la réveille en revenant à midi, E. ne peut pas dire une seule parole. Elle comprend ce qu'elle entend, remue la langue convenablement, mais aucun son ne sort de sa bouche. On essaye de la faire écrire, mais elle ne peut pas, bien que les mouvements de ses doigts soient parfaits ; elle essaye de tracer la forme des lettres, mais est incapable d'en faire une seule régulièrement. Dans le courant de la soirée, elle commence à articuler quelques sons. Le 11 octobre, lorsqu'elle vient à la consultation, la malade parle par secousses, et ne réussit pas à trouver les syllabes ; sa langue est le siège de mouvements choréiformes. Bien que capable de faire de la fine couture, elle a la plus grande difficulté à écrire même son propre nom; elle hésite avant de commencer à écrire une lettre, et la trace en tremblant. Elle marche bien mieux, peut courir; le mouvement particulier de ses hanches est toujours remarquable, mais le dicrotisme se présente seulement au côté droit qui est plus faible, et a des réflexes tendineux plus forts. Le 18 octobre les règles ont duré trois jours et étaient aussi abondantes que dans le passé. La parole et l'écriture sont revenues, la démarche est bien plus normale. Le 2o octobre la marche s'est encore plus améliorée ; la jambe droite seulement cède un peu après une longue promenade. Hier, cependant, après une frayeur causée par la chute d'un meuble, un autre symptôme s'est développé : c'est un spasme des paupières qui remuent quelquefois jusqu'à cent fois par minute. Ce spasme est accompagné d'une convulsion du droit supérieur qui reste contracté pendant quinze ou trente secondes à la fois ; le globe de l'œil est complètement tiré vers le haut, de sorte que la vision est impossible. Ce spasme disparait dans l'espace de deux jours.

Je Ads de nouveau la malade le 18 novembre lorsque toute trace de ces symptômes eut disparu, excepté quelques traces d'hémianeslhésie à droite.

l'exercice physique insuffisant ou excessif. it)'6

Ce cas de paralysie consécutive à un rêve mérite de fixer notre attention. Je pense qu'il nous permet de donner une autre explication de l'origine des paralysies qu'on appelle psychiques, telles qu'elles sont décrites par MM. Russell Reynolds et Charcot. On suppose que ces paralysies viennent d'une idée ou suggestion; en d'autres termes que le trouble moteur vient après sa représentation mentale. Cette théorie a môme été appliquée aux paralysies provenant de causes traumatiques.

Les circonstances dans lesquelles le symptôme s'est montré chez ma malade me semble appuyer la théorie de la paralysie par épuisement que j'ai proposée pour les paralysies traumatiques. La faiblesse des membres est réellement produite par l'influence graduelle de la fatigue due à l'épuisement des centres moteurs par suite d'une rapide succession de décharges inutiles pour produire des mouvements. Cette même malade nous a de plus offert un exemple de paralysie de fatigue, lorsqu'elle devenait incapable de faire entendre des sons après la décharge d'un autre centre.

Je puis ajouter qu'en provoquant des rêves de course chez des sujets hypnotisables pendant leur sommeil normal, j'ai pu produire de semblables paralysies accompagnées de la même démarche dicrotique qui, comme nous l'avons vu, était due à l'action prépondérante de la flexion.

Dans un certain nombre de cas de paralysies nommées psychiques le symptôme survient après l'activité cérébrale prolongée, et non après une représentation subjective de fatigue ou perte de force. Remarquons aussi dans ce cas le tremblement dans l'écriture qui est un symptôme exceptionnel dans l'histoire de l'aphasie hystérique. Mais le principal objet de cet article est d'attirer l'attention sur l'influence des rêves dans le développement de certains troubles psychiques. Nos observations tendent à montrer que rêver et surtout rêver à diflerentes reprises ne doit pas être considéré comme un phénomène indifférent, mais constitue souvent le prologue d'un drame morbide, et comme tel mérite l'attention du médecin.

Cette observation de paralysie provoquée par une représentation d'exercice forcé dans le rêve, rappelle l'histoire du sybarite Mynderide, dont parle Sénèque, qui, apercevant un homme levant sa pioche un peu haut en creusant la terre, se sentit fatigué et lui défendit de continuer à travailler en sa présence.

Ce ne sont pas seulement les membres qui peuvent être affectés de paralysie en conséquence de fatigue générale, qu'elle soit due à une marche forcée, à une digestion pénible, etc., les muscles de l'œil peuvent aussi être atteints ; c'est ainsi que l'on voit quelquefois l'asthénopie et le strabisme. Crichton (1) rapporte l'histoire d'une dame qui, sous l'influence de la dépression provoquée par des préparations d'antimoine, présenta une paralysie des muscles moteurs de l'œil avec diplopie.

La sensibilité peut elle-même être atteinte autrement que d'une obnubilation passagère : Favre a signalé le daltonisme à la suite de grandes fatigues, qu'elles tiennent à des travaux excessifs ou à toute autre cause d'épuisement. Handfield Jones (2) cite un artiste qui pendant la convalescence d'une fièvre voyait verts tous les rouges ; sous l'influence de la quinine et du fer, la perception redevint normale.

Le même auteur dit encore à propos de surdité résultant d'un coup de chaleur, que la fatigue l'augmente et que le vin la soulage (3). Lever a vu survenir pendant la grossesse une surdité qui cessa après l'accouchement, mais se reproduisit à la suite des fatigues de la lactation (4). Différentes formes d'amaurose ont été observées à la suite de l'allaitement (Mackenzie). Je connais une hystérique qui, à plusieurs reprises, a présenté à la suite de marches forcées des attaques d'amaurose de plusieurs semaines de durée. La fatigue réahse chez ces sujets une véritable hémorrhagie nerveuse qui entraîne des troubles fonctionnels dont la localisation peut varier suivant le lieu de moindre résistance. On peut citer comme analogies, les faits d'amaurose totale et incurable qu'on a observés à la suite d'hématémése (Leube).

La fatigue physique peut provoquer une anorexie durable au même titre que le chagrin ou la douleur, en troublant en même temps la inobihté des parois et les sécrétions gastro -intestinale s. Plus souvent un excès de travail physique provoque l'indigestion.

Les modifications de la motihté et de la sensibihté qui se produisent sous l'influence de l'épuisement entraînent des troubles

(1) A. Crichton, An inquiry into the nature of mental dérangement, 1798, t. I, p. 147.

(2) Loc. cit., p. 49.

(3) Loc. cit., p. 532.

(4) Lever, On some disorders of the 7iervous System associated with preguancy and parturition (Guy's. hosp. rep., 1847, 2<^ série, t. V, p. 1).

l'exercice physique insuffisant ou excessif. loi

psychiques très variés. C'est quelquefois un simple affaiblissement de la mémoire, dont Holland (1) relevait l'existence à la première période de l'influenza épidémique. Thucydide avait déjà signalé l'amnésie à la suite de la peste du Péloponnèse.

Chez les névropathes, l'exercice musculaire sans être exagéré peut provoquer des phénomènes d'excitation générale. On sait que dans la maladie de Thomsen, la mise en action de quelques groupes musculaires détermine une sorte de contracture locale qui peut se généraUser. Dans certaines crampes fonctionnelles, on peut observer des faits du même ordre : dans les spasmes du cou, par exemple, l'accès se produit souvent sous l'influence du moindre effort, de la mise en marche, et cesse au repos absolu, ou lorsque la tête est sohdement appuyée.

L'analogie qui existe entre les effets physiologiques de la fatigue et ceux de l'action excessive de quelques agents physiques est mise en lumière par la ressemblance qui existe entre leurs conséquences pathologiques. Paget (2) a rapporté l'histoire d'un homme de vingt-huit ans, hystérique, qui, à la suite d'un coup de froid, il avait séjourné pendant un certain temps les pieds dans l'eau froide, avait des attaques constituées par un refroidissement avec engourdissement et blancheur marmoréenne des extrémités, qui se reproduisaient après une courte marche.

Dans toutes les conditions de dépression physiques, les fonctions de nutrition sont diminuées, et en particulier l'absorption : Teissier (de Lyon) (3) a observé une hystérique chez laquelle le bromhydrate de quinine était sans effet lorsqu'il était injecté sous la peau du côté anesthésique. Du reste Claude Bernard a relevé que les animaux affaiblis résistent plus à l'action des poisons (4). Bourdon rapporte que de deux jeunes personnes qui furent exposées ensemble aux vapeurs du charbon, l'une qui était atteinte de fièvre typhoïde fut plus longtemps à perdre connaissance et put appeler.

Si la fatigue constitue une condition prédisposante aux infections, les infections favorisent aussi les névroses, dont l'élément

(1) Holland, Chapters on mental psyc/iology, 2^ édit, 1858, p. 170.

(2) J. Paget, A case illustrating certain nervous disorders [Saint Bari/io/omeiv's hosp. rep., t. VH, 1871, p. 67).

(3) Guichon, Recherches sur l'absorption sous-cutanée dans ihémianestliésie hystérique, th. de Lyon, 1890.

(4) Cl. Bernard, Leçons sur les substances toxiques et médicamenteuses,^. 130.

fondamental est la dépression du système nerveux, en même temps qu'elles éveillent les atîections héréditaires ou congénitales. Le paludisme par exemple laisse souvent à sa suite la neurasthénie et l'hystérie (1). L'infection et la fatigue ajoutent leurs effets pour provoquer l'explosion de certaines névroses, notamment de la folie puerpérale (2).

Si, aussi bien au point de vue des maladies nerveuses (3) que des maladies mentales (4), on peut dire que les effets du surmenage ne se montrent guère chez les sujets sains, mais seulement chez les dégénérés, il n'en est pas moins vrai que la fatigue crée un état de faiblesse irritable qui se rapproche singuUèrement de celle des états névropathiques. C'est un fait qu'on peut démontrer expérimentalement.

J'ai déjà appelé l'attention sur un phénomène objectif qui permet de rapprocher les hystériques de l'état habituel des individus normaux sous l'influence de la fatigue (5). Souvent, sans aucun travail préalable, les hystériques donnent à l'exploration dynamographique une courbe graduellement ascendante en escalier, courbe qui ne se manifeste chez les sujets normaux que lorsque la fatigue a été amenée par la répétition de l'effort. Mais ce phénomène n'est pas le seul qui puisse servir à justifier ce rapprochement. Outre l'impotence motrice qui peut s'objectiver non seulement par la forme graphique de l'effort, mais encore par la diminution de son intensité et de sa durée, on peut citer la diminution de la sensibiUté générale et spéciale sous toutes ses formes et du pouvoir de discrimination, l'allongement du temps de réaction et du temps d'association.

En outre, les hystériques ont une aptitude remarquable pour la perception de sensations subjectives, sensations de contraste simultané ou successif, illusions, hallucinations, tous phénomènes qui se développent avec la plus grande faciUté chez les sujets normaux

(1) Lejonne, De l'influence du paludisme sur le dévelojipement des névroses, th. de Lyon, 1890.

(.') Faure, Conlribuiion à l'étude de la folie chez les nouvelles accouchées, th. lie Lyon, 1890.

(3) Ch. Féré, Le surmenage scolaire [Progrès médical, 1887, p. lll, 131).

(4) Cuylits, Surmenage et folie paralytique [Bull, de la Soc. de méd. mentale de Belgique, 1890, p. 271).

(5) Hystérie et fatigue [C. R. Soc. de bioL, 1885, p. 497); — Sensation et mouvement, 1887.

L EXERCICE PHYSIQUE INSUFFISANT OU EXCESSIF. lo9

SOUS l'influence de la fatigue quelle que soit la cause, qu'elle soit due à un travail physique ou à un travail intellectuel, à une douleur physique ou à une douleur morale.

Il n'y a pas lieu de s'étonner de l'identité des troubles fonctionnels qui se manifestent sous l'influence de la fatigue et de la douleur; on a vu depuis longtemps que la fatigue et la douleur peuvent déterminer les mêmes modifications du sang ; le défaut de coagulabilité, que Hunter avait remarqué chez les daims forcés à la course, a été retrouvé sur des animaux soumis à des opérations douloureuses.

J'ai observé récemment d'autres faits qui mettent encore en évidence l'analogie qui existe entre la fatigue et la condition permanente des hystériques.

On sait que, chez les hystériques, la symétrie des mouvements se manifeste d'une manière très caractéristique dans de nombreuses circonstances (1) intéressantes au point de vue de la physiologie de l'automatisme. J'ai fait remarquer que chez les sujets normaux, cette même symétrie se retrouve sous l'influence de la fatigue ; on la retrouve encore chez les épileptiques après l'accès. Sur les graphiques que je vous présente, on voit que chez un sujet normal, le travail à l'ergographe ne s'accompagne pas au début des mouvements associés du fléchisseur du côté opposé : au moment où commencent ces mouvements associés automatiques apparaît la modification de la courbe ergographique caractéristique de la fatigue ; en outre, le tracé pneumographique devient plus irrégulier, et dénonce l'effort. Il semble que le fatigue, l'épuisement soit la condition physiologique de l'automatisme.

Nous avons vu, d'autre part, que l'association du mouvement volontaire d'un autre membre au mouvement d'un membre dont on mesure le travail est capable d'augmenter l'énergie de ce travail. Ce phénomène qui se démontre facilement, comme on le voit sur les graphiques, sur les sujets fatigués, est beaucoup moins évident après le repos. Chez les hystériques, il est souvent extrêmement marqué sans aucun travail préalable.

Enfin, un phénomène qui se montre très marqué chez les grands hystériques, c'est cette excitabilité particulière qui fait que l'on

(I) Binet et Féré, Brcherc/ies expérimentales siu' la phi/slologie des mouvements chez les Jiysléricjues [Arch. de phijsiotogie, 1887, t. X, p. 320); — Pierre la.ïi\ii, VAulomatisme psychologique, \n-%°, \^^'.).

soit SOUS l'influence d'excitations périphériques ou de représenta-

tions mentales même faibles, ou d'excitations qui ne sont pas perçues par les sujets normaux, comme celle que produit l'aimant,

on Aoit l'énergie des mouvements volontaires subir des modilications rapides et transitoires, coexistant aA-ec des modifications

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parallèles de la sensibilité et de la cir culation. Cette excitabilité ^lue

l'on peut rapprocher de l'excitabilité avec insensibilité des ani-

Féré. — Éinolions. Il *

maux morphinisés, ou de l'excitabilité qui précède, dans plusieurs circonstances, la perte momentanée ou définitive des propriétés des tissus; cette excitabilité, dis-je, peut être mise en évidence dans la fatigue : sur les graphiques, elle s'inscrit de la manière la plus nette.

Le tracé de l'ergographe montre le travail du médius gauche d'un homme sain et vigoureux. Un myographe inscrit les mouvements automatiques associés du fléchisseur de l' avant-bras droit; on y voit, en outre, le tracé du pneumographe au-dessus de celui du métronome qui bat la seconde. A mesure que le tracé ergographique s'abaisse, le tracé myographique monte marquant la tension du muscle et devient plus ondulant, et la respiration se trouble : quand la fatigue est assez intense pour que les mouvements du médius gauche soient pénibles, on fait une excitation sensorielle non douloureuse, musc, éclairage rouge, etc., alors les courbes ergographiques remontent, le tracé myographique s'abaisse et se régularise, sans changement de la courbe respiratoire, c'est-à-dire sans que l'effort se manifeste.

Lorsqu'on pratique la même expérience sur une hystérique des plus hyperexcitables qui n'a été exercée à aucun effort préalable, le graphique montre que sous l'influence des mêmes excitations sensorielles les courbes ergographiques qui étaient très basses prennent subitement une élévation qui les rapproche de l'état normal ; le tracé myographique, qui présentait au début de l'expérience des oscillations considérables, se régularise, de même que la respiration, qui, elle aussi, trahissait la fatigue. En soinme lorsqu'on compare ce qui se passe chez l'hystérique à ce qui se passe chez l'individu normal fatigué, on ne trouve que des différences d'intensité de la même excitabilité.

On voit donc qu'autant au point c"e vue de la motihté et de la sensibihté que de l'excitabilité, la fatigue peut réaliser les conditions physiologiques permanentes de 1 hystérie ; la fatigue constitue une véritable hystérie expérimentale momentanée : elle établit une transition entre les états que nous appelons normaux sans pouvoir les définir exactement, et les états divers compris sous le nom d'hystérie.

De même que dans certaines conditions expérimentales on peut amener un animal à sang chaud à fonctionner comme un animal à sang froid et réciproquement, on peut changer en hystérique

un individu normal en le fatiguant et, par des excitations convenables, on peut momentanément ramener un hystérique à l'état normal.

Dans la fatigue, comme dans l'hystérie, fatigue chronique, l'individu est réduit à la condition que Claude Bernard appelle la vie oscillante (1). Sans être complètement dominé par les conditions physico-cliimiques extérieures comme dans la condition de vie latente, l'individu « y reste néanmoins tellement enchaîné, qu'il en subit toutes les variations : actif et vivace quand ces conditions sont favorables, inerte et engourdi quand elles sont défavorables ». L'accommodation continue des relations internes aux relations externes, qui caractérise la vie (Spencer) (2) est imparfaite. Cette condition peut rendre compte des troubles fonctionnels très divers que l'on observe chez les individus épuisés et en particulier des troubles que j'ai désignés sous le nom de paralysies par inin'itation{'3) et que l'on pourrait avec au moins autant de raison appeler paralysies par inirrlfabilUé.

Aussi bien dans l'hystérie que dans la fatigue, l'état de la sensibilité et de l'intelUgence est subordonné à l'état de la motihté : pas d'intelligence sans sensibihté, pas de sensibihté sans motihté. Nous avons déjà vu que toute diminution, toute perversion de la motihté gêne l'attention réflexe on volontaire, et que l'attention est la condition de la sensation : les sujets fatigués comme les hystériques ont une obnubilation de l'intelhgence parce que leur impotence musculaire les rend incapables d'attention et par conséquent de sensation. C'est le défaut d'attention qui est la cause de l'insensibihté des hystériques et c'est l'instabihté de l'attention qui est la cause de la variabihté de leurs troubles sensoriels et moteurs ; la preuve en est dans ce fait incontestable que l'on peut quelquefois supprimer une anesthésie en renforçant convenablement l'attention. Dans l'hystérie comme dans la fatigue, l'énergie est insuffisante pour tendre à la fois la musculature de tous les organes sensoriels. Cette condition de débihté n'est pas autre chose qu'une condition physique ; et la preuve c'est qu'elle ne cède qu'à des modilications d'ordre physique, repos, ahmentation, etc..

(1) CI. Bernard, Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et aux végétaux, t. I, p. 346.

(2) Spencer, Principes de biologie, 2' édit., 1880, t. I, p. 9(i.

(3) Ch. Féré, A contribution to tfie patkologg of niglû {Urain, 1889).

qui en somme transforment la constitution des organes. Les phénomènes hystériques et en particulier l'anesthésie, ne sont modifiés que temporairement par la suggestion, ils ne guérissent jamais définitivement sans une restauration de l'état organique. Pour nous, dire que l'anesthésie hystérique n'est pas une maladie organique, que c'est une maladie mentale une maladie psychologique (1) est une hérésie biologique : toutes les maladies mentales, et tous les troubles de la sensibihté sont sous la dépendance de troubles organiques.

La constatation de conditions physiologiques communes à l'hystérie et à la fatigue n'est pas sans importance au point de vue de la pathogénie de l'hystérie. Les études cHniques récentes (2) ont montré combien sont nombreux les agents provocateurs de l'hystérie : mais tous ces agents, infections, intoxications, traumatismes, chocs moraux, etc., peuvent être ramenés au point de vue de leur rôle pathogénique à un processus physiologique unique, la fatigue, la dépression des phénomènes vitaux. Et comme pour l'épilepsie, on peut dire que l'intensité nécessaire de la condition déterminante varie en sens inverse de la prédisposition, c'està-dire de la faiblesse congénitale ou préalablement acquise. La physiologie nous permet de comprendre comment en dehors de toute hérédité, de toute prédisposition apparente, un choc violent ou toute autre cause déterminant une décharge nerveuse intense peut développer les conditions physiologiques d'une névrose traumatique, d'une neurasthénie, qu'on ne peut guère distinguer de l'hystérie, puisqu'on peut les ramener aux mêmes conditions physiques.

Cette notion physiologique n'est pas stérile au point de vue pratique. Non seulement elle indique la base de la prophylaxie de la neurasthénie et de l'hystérie, mais elle peut servir d'appui à la thérapeutique rationnelle : elle rend particulièrement compte des succès du traitement par le repos et la surahmentation. Enfin elle justifie l'expérimentation physiologique et psychologique sur les hystériques, dont les résultats sont légitimement applicables à l'homme sain (3).

(1) Pierre Janet, L'anesthésie hystérique {Arch. de neurol., 1892, t. XXill, p. 352).

(2) G. GuinoD, Les agents provocateurs de l'hystérie, th. 1889.

(3) Ch. Féré, La fatigue et l'hystérie expérimentale, théorie physiologique de l'hystérie (C. R. Soc. de biologie, 1890, p. 284).

« Nous ne saurions ni mieux comprendre, ni mieux définir, le naturel des

Cicéron fait remarquer (1) que les Grecs n'établissaient dans leur langue pourtant si riche aucune distinction entre la douleur et la fatigue qu'ils exprimaient par le même mot.

Suivant qu'un organe sensoriel est à l'état de repos ou qu'il est déjà sous l'influence d'un excitant, les effets d'une excitation peuvent être tout à fait différents. Quand un nerf est sous l'influence d'une excitation très forte, une nouvelle excitation épuise pour un temps son excitabilité. Claude Bernard a indiqué depuis longtemps que lorsqu'on excite un nerf, on met l'organe dans lequel il se rend dans un état inverse de celui où il se trouvait avant l'expérience. Une observation de Gayrade mérite d'être citée à l'appui de cette loi, et est particulièrement intéressante au point de vue de l'étude des mouvements expressifs : pour qu'une excitation produise des mouvements réflexes symétriques, il faut que les membres soient placés dans une position symétrique ; autrement, l'autre membre prend une position inverse de celle qu'il occupait primitivement (2).

La fatigue détermine souvent une faiblesse irritable, une excitabilité excessive, qui peut se traduire par des réactions générales ou spécialisées, suivant que le développement de l'individu est normal, ou qu'il existe des points faibles, de moindre résistance^ qui manifestent spécialement ou même exclusivement leur défaut. Les neurasthénies locales (3) qui peuvent tenir à des accidents locaux ont plus souvent pour causes des anomalies du développement.

femmes qu'en les appelant des êtres malades, parce qu'elles nous ressemblent parfaitement quand nous sommes en état de maladie... Cette force inégale excessive, inconstante, est précisément un symptôme de maladie... La tension des nerfs supplée à la faiblesse naturelle des fibres et des muscles. Aussi démontez l'imagination, et tout est par terre : chassez les violons, éteignez les bougies, dissipez la joie, et ces éternelles danseuses ne pourront pas faire trente pas à pied pour rentrer chez elles sans être excédées de fatigue ; il leur faudra des voitures et des chaises, ne fût-ce que pour traverser la rue. » {L'abbé Galiani, Dialogue sur les femmes.)

(1) TuscuL, liv. II, XV.

(2) Cayrade, Sur ta localisation des mouvements réflexes {Journ. de l'anal, et de la phys., 1868, t. V, p. 346).

(3) P. Weill, Des neurasthénies locales, th. Nancy, 1802.