RENE

hion en 3 plans, mais, comme les muscles se recouvrent incomplètement de dedans en dehors, se trouve réalisée une disposition en marches d'escalier.

Dans cette loge, peu de vaisseaux.

Signalons seulement : l'artère collatérale interne du cinquième doigt ou première digitale, qui naît de la cubitale avant son entrée dans la loge moyenne.

Seule, la branche profonde du cubital passant dans le défilé musculaire de l’opposant, représente l'élément nerveux important de cette loge qu'il ne fait que traverser.

La loge palmaire moyenne :

À l'opposé des précéilentes, est plus spacieuse, les organes qui la parcourent, n°7 sont pas à l'élroit, ce qui favorise l'amplitude de leurs déplacements.

Nous conservons la même classification déjà vue, et d’abord. nous étudierons :

A) Le système unilaire.

Les tendons fléchisseurs constituent à eux seuls, au point de vue chirurgical. les organes de beaucoup les plus importants, ceux sur lesquels on est appelé a intervenir le plus fréquemment, ceux dont le rôle physiologique est capital.

Etagés en deux plans, ils sont facilement reconnaissables à leur couleur blanche, nacrée, resplendissante, et à la paume, où les gros tronçons nerveux du membre supérieur sont réduits à de minces filets ténus, il est impossible de les confondre avec un nerf.

Il n'en est pas de même au niveau du poignet où le

LE

gros tronc du médian à pu être, par mégarde, suturé « un tendon fléchisseur, grossière erreur opératoire qui n'a pu être commise que par un débutant non rompu d la chirurgie des membres.

Les tendons fléchisseurs superficiels, au nombre de quatre, se distinguent de leurs homologues profonds

Par leur siège : plus superficiels, 1ls apparaissent immédiatement sous laponévrose :

Par leur forme : ils prennent déjà un aspect aplali lamelliforme, qui les à fait comparer à un mince ruban.

Ce dernier caractère permet, au cours des intervenlions, leur identification.

IS sont plus où moins intimement accolés aux tendons fléchisseurs profonds qu'ils recouvrent entièrement grâce à leur largeur.

Les lendons fléchisseurs profonds offrent des caraclères Inverses, c'est dire que par leur Siège, au-dessous des précédents, par leur forme, arrondie, en crayon, donc plus épais el plus résistants. il est relativement lacile de les distinguer.

Nous verrons plus loin qu'au cours des sections lendineuses, si la découverte du bout distal est simple parce que ce segment est inextensible, la recherche du segment proximal présente à la paume loute une série de difficultés.

En effet, ce segment, en continuité avee les fibres musculaires est véritablement élastique, raison pour laquelle 1 remonte très hant, franchit à rebours le canal carpien eUne arrête souvent qu'à la partie inférieure de lavant-bras,

Mais toujours, comme on peut le constater, si le lendon à émigré, sa loge apparail nellement sous la forme d'un long couloir sectionné dont l'orifice supérieur visible constitue un guide précieux qui, naturellement conduit vers le bout proximal ascentionné plus ou

moins haut.

Les gaines synoviales palmaires (voir sh. 3).

Organes de glissement annexés aux tendons fléchisseurs, elles ont physiologiquement un rôle considérable.

Il n'est guère possible de les étudier à la simple dissection, car elles se présentent sous la forme de minces voiles transparents.

Pour prendre notion de leur forme, il est nécessaire de pratiquer une insufflation de ces gaines, ce qui. malgré une technique des plus minutieuses, ne donne pas toujours le résultat espéré.

Quoiqu'il en soit, si normalement leur morphologie nous échappe en partie, anormalement, comme au cours des différentes infections aiguës ou chroniques dont elles sont le siège, elles se révèlent comme des cavités, entourant les tendons sans les contenir, susceptibles de renfermer une assez grande Quantité de liquide.

Au nombre de deux, dislinguées en gaine radiale €t gaine cubitale d’après leur siège.

La gaine exlerne ou radiale est relativement simple. Elle appartient à la loge palmaire externe où elle aurait dû trouver tout naturellement sa place dans la description du contenu de cette loge. Mais dans le but d'éviter des redites, nous croyons plus logique de ne pas disso-

cier l'étude des grandes gaines carpiennes qui présentent de nombreux caractères communs.

Longue de douze centimètres en moyenne, celle gaine, « plèvre radiale » de Farabeul

Commence à un centimètre au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe ;

Elle traverse le canal carpien, gagne, satellite du tendon fléchisseur propre du pouce, la loge palmaire externe, et dès lors :

Se termine en regard de la tête du premier métacarpien où elle communique avec la gaine digitale du pouce. À ce niveau, un léger étranglement constitue le vestige de l'indépendance primitive des deux gaînes.

De forme allongée, en fuseau, avec un segment retréci au niveau du détroit carpien, elle n entoure pas complètement le tendon fléchisseur. Elle est ouverte en dedans vers l'axe de la main, point où elle reçoit ses vaisseaux par l'intermédiaire d'un long méso-tendon plus où moins continu, fixé à la face cubitale du tendon, surtout dans son segment thénarien.

Elle comprend, comme tous les organes séreux, une cavité virtuelle que limitent ses deux feuillets viscéral, pariélal, réfléchis l'un dans Y'autre sur toutes la hauteur du tendon et à ses deux extrémités par l'intermédiaire de deux culs-de-sac :

Un supérieur proximal, complexe, comprenant : un l[useat remontant sur le tendon à deux centimètres audessus du bord supérieur du ligament annulaire :

ln cornet séreux ouvert du côté de l'axe palmaire. Situé en dehors du précédent, faisant saillie dans la

SCHÉMA II. — Les gaines synoviales palmaires : A. La gaine cubitale sectionnée à sa partie moyenne. — B. La gaîne radiale ouverte en dedans. — C. La gaîne palmaire movenne postérieure.

OA

cavilé synoviale. Par sa demi ouverture supérieure élroile, il laisse aperçevoir le fuseau, alors que son ouverture inférieure évasé ne descend pas plus bas que le canal carpien.

Le cul-de-sac inférieur, distal, primitivement double, Secondairement communique avec la gaine digitale du pouce.

Poirier à bien montré les différents stades de cette communication qui commence par les culs-de-sac internes, se poursuit par les culs-de-sac externes et <e lermine par la fusion de tous les culs-de-sac, si bien que seul un étranglement vient témoigner de l'indépendance primilive. Dans d'autres cas, comme l'a montré notre Maitre, le professeur agrégé Grégoire, après ouverture de la <éreuse, on note la persistance d'une sorte de

bague, reliqua des culs-de-sac internes.

La gaine interne ou cubitale (voir sch. 3) : plèvre mterne de Farabeuf, par le fait mème qu'elle est annexée au double plan des tendons fiéchisseurs communs, est beaucoup plus complexe.

Plus longue que la précédente, elle mesure environ qualorze centimètres.

Elle commence à deux centimètres au-dessus du bord supérieur du ligament annulaire.

Elle chemine dans le canal carpien, s'élargit au niveau de la paume et se termine au-dessus du pli culané inférieur sur les tendons des quatrième et cinquième doigls, où s'établit la communication avec la gaine digitale de l’auriculaire.

De forme allongée, elle présente trois segments