C. — Les LÉSIONS VASCULAIRES
Peuvent porter sur les pédicules secondaire& en particulier, les artérés digitales et les artérés interosseux, où sur Îles arcades palmaires superficielle ot profonde,
Ce sont des coupures transversales au niveau des
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artères verticales ; des coupures obfiques parfois au niveau des arcades.
Quelles soient complètes ou incomplètes, elles déleriinent toujours une hémorragie importante par <a conlinuilé, en raison de la vascuiarisauon très grande de la paume.
Deux caractères pourtant sont particuhers aux lésions artérielles de la paume.
L'artère saigne par ses deux bouts; l'hémostase sponlanée S'y produit plus lentement que partout ailleurs, probablement en raison de la double direction du courant sanguin, surtout au niveau des arcades.
Signalons encore un fait intéressant : malgré la section des deux arcades palmaires, nécessitant une double ligature sur chacune d'entre elles, on ne constate aucun phénomène d'ischémie des extrémités digitales, la circulation supplémentaire s'élablissant grâce à l'arcade dorsale et à ses prolongements palmaires les artères perforantes. Il est Juste de dire que dans quelques cas, l'apport sanguin est aussi assuré par le réseau carpien directement alimenté par l'artère interosseuse antérieure.
D. — Les LÉSIONS NERVEUSES.
Il est nécessaire de distinguer deux séries de nerfs dans la paume : les nerfs sensitifs et les nerfs moteurs.
La section des nerfs sensitifs plus exposés aux traumatismes à cause de leur direction, n’entraîne que des troubles d’anesthésie facilement mis en évidence au niveau de la paume et des doigts.
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La lésion des nerfs moteurs, en l'occureuce, rameau hénarien du médian et surtout branche profonde du cubital, entrainent des paralysies et des troubles lrophiques difiérents, suivant le nerf intéressé.
Nous n'avons pas à nous étendre ici sur les lésions musculaires accompagnant la section du rameau thénarien, du médian avec aplatissement de l'éminence thénar par atrophie du court abducteur et de l'opposant du pouce, et perle des mouvements d'opposition et de flexion du pouce. Ce dernier du reste supplée par l'action du long fléchisseur propre.
La seclion de la branche profonde du cubital détermine au contraire des troubles plus marqués : atrophie de l'éminence hypothénar, avec perte des mouvements particuliers du petit doigt ; atrophie de l'adducteur du pouce, avec perte du mouvement d'adduction de ce doigt. La paralysie des interosseux palmaires et dorsaux apporte un obstacle aux mouvements de flexion de la première phalange et de rapprochement et d'écartement des doigts.
Cependant, comme l'a montré Tinel, les mouvements de suppléance apparaissent très rapidement et de façon si complète qu'ils peuvent masquer parfois la paralysie.
Du reste, au point de vue pratique, les sections nerveuses, au cours de l'intervention, sont difficilement | visibles parce que les éléments nerveux palmaires sont de pelit calibre et seulement aurait-on le droit de tenter la suture de la branche profonde du cubital, du reste, rare, parce que ce dernier est très profond; donc est bien protégé contre le traumatisme.
E. — Les LÉSIONS DE L'APPAREIL FIBRO-SÉREUX.
Sont simples à décrire. Au cours d'une coupure profonde de la paume, les gaïnes fibreuses des tendons apparaissent sous forme de pelits canaux dont le bord supérieur présente une certaine épaisseur.
La gaine séreuse, plus difhicilement visible, se manifeste pourtant sous la forme d'un feuillet lisse tapissant la loge fibreuse, reconnaissable à sa surface polie.
La reconstitution de cette double enveloppe tendineuse n'est pas toujours facile à pratiquer, cependant, nous pensons qu'elle assure la suture tendineuse en maintenant plus exactement le tendon dans sa logette, et qu'elle s'oppose aux adhérences secondaires avec les plans cutanés.
F. — Les LÉSIONS MUSCULAIRES.
Portent avant tout sur les muscles des éminences latérales de la paume: généralement se présentent sous la forme d’une section nette avec l'écartement des deux segmenis par retraction réciproque.
Parfois, les tranches musculaires sont contuse:, noirâtres avec suffusion sanguine dans les espaces intermusculaires. Dans ce cas, il peut être nécessaire de régulariser la section pour assurer la suture.
G. — Les LÉsIONS CUTANÉES.
Il peut paraître paradoxal d'étudier en dernier lieu les lésions de la peau recouvrant la région palmaire. Cependant, si dans les plaies avec écrasement, on
PS A: Er
manque le plus souvent d'étoile palmaire pour recouvrir les organes profonds à cause des lésions étendues des léguments, dans les plaies profondes par coupure, les seuies que nous ayons en vue dans ce lravail, il estt exceptionnel qu'on soit obligé de recourir à un procédé d'autoplastie pour reconstituer la couverture cutanée.
Cependant l'étude des lésions cutanées nous amène à dire un mot de la direction des plaies palmaires.
Les plus fréquemment observées, et les plus graves, sont les plaies transversales, car suivant leur profondeur elles peuvent intéresser non seulement les organes perpendiculaires à leur direction, mais encore les éléments profonds qui leur sont parallèles.
Les plaies obliques sont d'autant plus dangereuses qu'elles se rapprochent de l'horizontale.
Quant aux plaies verticales, elles sont rares, s'accompagnent le plus souvent de lésions nerveuses et artérielles, respectant les tendons.
Les bords de la plaie, dans les sections franches, sont nels, comme taillés à pic sans bavure, il n'en est pas ainsi quand la plaie est contuse, dans ce cas, les bords en sont déchiquetés, d'où nécessité d'un nettoyage pour éviter l'infection; mais cependant, se garder d’une incision large qui amènerait une rétraction cutanée préjudiciable aux mouvements.
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