INDICATIONS OPÉRATOIRES

Le traitement des plaies profondes appartient nécessairement à la chirurgie d'urgence.

La précocité de l'intervention constitue l'indication première fondamentale, car elle réalise la condition là plus favorable à assurer la réussite de cette réunion par. première intention.

C'est une indicalion formelle ne souffrant aucune exceplion, tout au moins dans les plaies non contuses. Les plaies avec écrasement, dont nous n'avons pas a nous occuper, bénéficient néanmoins d'un simple nettoyage chirurgical immédiat.

L'observation d'une asepsie parfaite constitue le corollaire naturel qui découle de l'intervention précoce. On la réalise d'une part grâce à la désinfection méthodique de la plaie, d'autre part en se pliant, au point de vue opératoire, aux règles d'une asepsie aussi rigoureuse que pour une laparotomie.

La minulie opératoire dont on ne saurait se départir dans une intervention aussi précise, permet de trailer les tissus avec douceur. Il faut éviter d'agir avec brusquerie, en particulier sur les tendons ; on sait que ceux-ci, à peine protégés par leur mince enveloppe celluleuse, supportent mal le traumatisme.

Quelque soit l'étendue des lésions à traiter, le but qu'on se propose est la conservation primitive de tous

les éléments: pour v parvenir, Comme l'a fait lrès juslement remarqué le Professeur Lejars, on doit ètre « guidé par le sens des résullats définiufs ».

Dans la grande majorité des plaies profondes, l'opération doil comporter deux actes successifs :

L'exerèse réduite à son minimum :

La réparation qui est 1e temps capital.

L'excision doit être limitée aux parties molles susceplibles par leur élasticité de suppléer une perte de substance plus où moins étendue: c'est ainsi qu'en pratiquant l'exérese des tissus musculaires contus et dilacérés, on diminue les risques d'infection.

Par contre, en présence de certains issus, il faut agir avec une économie extrême: les segments de lendons doivent être, si possible, conservés Intacts. sous peine de compromettre la suture. Cependant, lorsqu'ils sont le siège de lésions contuses, il est nécessaire de régulariser leurs extrémités effilochées dans le but de ficiller leur coaplalion, parlant, leur cicatrisation.

De même, en ce qui concerne la peau de la région palmaire, peu mobile, à cause de ses adhérences à l'aponévrose superficielle, il ne faut l'exciser qu'avec la plus extrême prudence, car, comme partout ailleurs, son intégrité constitue la condition principale qui s'oppose 4 la désunion de celle réunion primitive,

Dans les plaies avec perte étendue du revêtement cutané, on se trouve dans l'obligation de recourir à une autoplastie réalisée grâce à un lambeau prélevé sur les régions voisines: mais le plus souvent, cette réparation tégumentaire fait l'objet d'une opération retardée, car

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praliquée par première intention, elle offre peu de chances de succès à cause de l'infection plus grande des surfaces découvertes.

Nous n'insisterons pas sur la réparation : deuxième temps opératoire, car il fait plus partie de la technique que de ses indications. Contentons-nous de signaler que toute l'attention doit être retenue par la réparation des tendons fléchisseurs à laquelle on devra procéder avec toute la lenteur exigible par cel acte délicat.

Il ne nous paraît pas inutile de répéter qu'il esl indispensable de pratiquer dès l’arrivée du blessé, une une injection sous-cutanée de A0 centimètres cube de sérum antitétanique, qu'on pourra renouveler 8 ou 10 jours après.

Cette thérapeutique préventive nous amène à dire un mot de la cause principale de l’insuccès de la réunion primitive des plaies palmaires, nous voulons parler de l'infection.

En effet, celle-ci constitue la seule contre indication de la suture des plaies profondes complexes, mais encore faut-il dislinguer des cas d'espèces.

Dans la règle, nous l'avons vu, les plaies nettes par section sont loules justiciabies de l'intervention immédiate avec suture primitive. Au contraire, et par exception, si l'on est appelé à intervenir de façon tardive sur une plaie datant par exemple d'au moins 24 heures, surtout si aux lésions des parties molles s'ajoute une ou plusieurs fractures du métacarpe, il peut être dangerenx d'effectuer en milieu infecté une suture primitive.

Dans ce dernier cas, on est en droit de surseoir à

l'opéralion, à condilon de pratiquer, après netloyage des parties dévitallisées, l'application d'un pansement humide avec irrigation continue au liquide de Dakin- Carrel.

En ce qui concerne les indications post opératoires, louchant les soins éloignés, aux procédés habituellement employés, ressortissant à Ja massothérapie et à la mécanothérapie, sur les conseils de M. le Professeur Cunéo, il est nécessaire de leur adjomdre le traitement pat l'électricité. Nous voulons parler de la diathermothérapie et surtout de l'ionisaion à l'aide de liodure de potassium comme l'ont préconisé MM Chiray et Bourguignon. Ces nouvelles méthodes, dont l'application doit être systématique, ne constituent pas seulement un traitement préventif des adhérences mulliples conséeuhives à la suture, mais un traitement curalif de la svmphyse téno-cutanée el des cicatrices rétractiles, lesquelles demeurent actuellement un obstacle sérieux à la restitution fonctionnelle complète.

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