favorise l'amplitude de leurs déplacements

= Nous conservons la même classification déjà vue, et d'abord, nous étudierons :

A) Le syslème unitaire.

Les tendons fléchisseurs constituent à eux seuls, au point de vue chirurgical, les organes de beaucoup les plus importants, ceux sur lesquels on est appelé à intervenir le plus fréquemment, ceux dont le rôle physiologique est capital.

Etagés en deux plans, ils sont facilement reconnaissables à leur couleur blanche, nacrée, resplendissante, el à la paume, où les gros tronçons nerveux du membre supérieur sont réduits à de minces filets lénus, il est

. impossible de les confondre avec un nerf.

Il n'en est pas de même au niveau du poignel où le

RER ie

gros tronc du médian à pu être, par mégarde, suturé «à

un tendon fléchisseur, grossière erreur opéraloire qui n'a. pu être commise que par un débutant non rompu d la chirurgie des membres. Sa

Les tendons fléchisseurs a au nombre de.

quatre, se distmguent de leurs homologues profonils :

Par leur siège : plus” superficiels, ils apparaissent immédiatement sous l'aponévrose : S

Par leur forme : ik prennent den un aspect aplali

lamelliforme, qui les à fait comparer à un mince ruban.

Ce dernier caractère permet, au cours des interven-

lions, leur identification.

IS sont plus ou moins intimement Fe aux ten-

dons fléchisseurs profonds qu'ils recouvrent entièrement.

grâce à leur largeur. 5

Les tendons fléchisseurs profonds offrent des caraclères inverses, c'est dire que par leur siège, au-dessous des précédents, par leur forme, arrondie, en crayon, donc plus épais et plus résisitants, il est relativement facile de les distinguer.

Nous verrons plus loin qu'au cours des sactions

lendineuses, si la découverte du bout distal est simple

parce que ce segment est inextensible, la recherche du

segment proximal présente à la paume toute une série

de difficultés.

En effet, ce segment, en continuité avec les fibres musculaires, est véritablement élastique, raison pour laquelle il remonte très hant, franchit à rebours le canal carpien el ne s'arrête souvent qu'à la partie inférieure de lavant-bras,

res ah lat dés à

nef

forme d'un long couloir sectionné dont l'orifice -supé-

dissection, car elles se présentent sous la forme de.

Mais toujours, comme on péut le constater, si. le lendon à émigré, sa loge apparaît netiement sous la

rieur visible constitue un guide précieux qui, naturellement conduit vers le bout proximal ascentionné plus ou

moins haut.

Les gaines synoviales palmaires (voir sh. 3).

Organes de glissement annexés aux tendons fée seurs, elles ont physiologiquement un rôle considérable. Il n'est guère possible de les étudier à la simple

minces voiles transparents.

Pour prendre notion de leur forme, il est nécessaire de pratiquer une insufflation de ces gaines, ce qui, malgré une technique des plus minutièuses, ne donne pas toujours le résultat espéré.

Quoiqu'il en soit, si normalement leur monnaie nous échappe en partie, anormalement, comme au cours des différentes infections aiguës ou chroniques dont elles sont le siège, elles se révèlent comme des cavités, entourant les tendons sans les contenir, susceptibles de renfermer une assez grande quantité de liquide.

Au nombre de deux, distinguées en gaine radiale €t gaîne cubitale d'après leur siège.

La gaïîne externe ou radiale est relativement simple. Elle appartient à la loge palmaire externe où elle aurail dû trouver tout naturellement sa place dans la description du contenu de cette loge. Mais dans le but d'éviter des redites, nous croyons plus logique de ne pas disso-

NS tes

cier l'étude des grandes gaines carpiennes qui présentent :

de nombreux caractères communs.

Longue de douze centimètres en moyenne cette gaine, « plèvre radiale » de Farabeuf : Re

Commence à un centimètre au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe ;

Elle traverse le canal carpien, gagne, satellite du tendon fléchisseur propre du pouce, la loge palmaire externe, et dès lors : | |

Se termine en regard de la tête du premier métacarpien où elle communique avec la gaine digitale du pouce. À ce niveau, un léger étranglement constitue le vestige de l'indépendance primitive des deux gaînes.

De forme allongée, en fuseau, avec un segment retréci au niveau du détroit carpien, elle n'entoure pas

‘complètement le tendon fléchisseur. Elle est ouverte en dedans vers l'axe de la main, point où elle reçoit ses

vaisseaux par l'intermédiaire d'un long méso-tendon plus où moins continu, fixé à la face cubitale du tendon, surtout dans son segment thénarien.

Elle comprend, comme tous les organes séreux, une cavilé virtuelle que limitent ses deux feuillets viscéral, pariétal, réfléchis l’un dans l’autre sur toutes la hauteur du tendon et à ses deux extrémités par l'intermédiaire de deux culs-de-sac : |

Un supérieur proximal, complexe, comprenant : un fusea remontant sur le tendon à deux centimètres audessus du bord supérieur du ligament annulaire :

Un cornet séreux ouvert du côté de l’axe palmaire. situé en dehors du précédent. faisant saillie dans la

d'A n es it ds OS os AU Qt LR

CS re

L'ore, à

x SCHÉMA IIL — Les gaines synoviales palmaires : A. La gaîne ue re eubitale sectiennée à sa partie moyenne. — B. La saine radiale n ouverte en dedans. — C. La gaîne palmaire moyenne postérieure,

cavité synoviale. Par sa demi ouverture supérieure

le canal carpien. . RES

Le cul-de-sac infér ieur, distal, primitivement double, = secondairement communique avec la gaine digitale du | pouce. Pr Poirier a bien inontré les différents stades de cette communication qui commence par les culs-de-sac internes, se poursuit par les culs-de-sac externes et se lermine par la fusion de tous les culs-de-sac, si bien que seul un étranglement vient témoigner de l'indépendance - primitive. Dans. d'autres cas, comme J'a montré notre

. de la <éreuse, on note la persistance d’une sorte de bague, reliqua des culs-de-sac internes.

La gaine interne ou cubilale (voir sch. 3) : plèvre interne de Farabeuf, par le fait même qu'elle est annexée au double plan des tendons fiéchisseurs communs, est beaucoup plus complexe.

Plus longue que la précédente, elle mesure environ quatorze centimètres.

supérieur du ligament annulaire.

niveau de la paume et se termine au-dessus du pli cutané inférieur sur les tendons des quatrième et cinquième doigts, où s'établit la communication avec la gaîne digitale de l’auriculaire.

De forme allongée, elle présente trois segments

clroile, il laisse aperçevoir le fuseau, alors que son. ouverture inférieure évasé ne descend pas ÈS bas que

Maître, le professeur agrégé Grégoire, après ouverture

Elle commence à deux centimètres au-dessus du bord

Elle chemine dans le canal carpien, s'élargit au

Un supérieur : autibrachial, dilaté ; Un moyen : carpien, rétréci ; te Un inférieur : palmaire, élargi. re 1 # Dans sa constitution, nous retrouvons les deux | “feuillets. pariétal € et viscéral, limitant la cavité séreuse, mais ie: cfléxion des deux feuillets Fe un dans l’autre, est rendue “complexe du fait de-laprésence d'un double plan tendineux.

Dans le sens frontal, la réfléxion se un par l'inter- médhaire de trois culs-de-sac :

L'antérieur ou prétendineux, s'avance vers l'axe de

: la main, ne dépassant pas cependant la face antérieure 74 du tendon fléchisseur supérficiel du médius ; | à Le: moyen ou intertendienux est très cou il s’insinue entre les tendons superficiels el pr ofonis, mais son fond ne dépasse pas le bord radial des tendons de l’annulaire. | : Quant au profond rétrotenilineux, il est de beaucoup * le plus développé dans le sens transversal. En effet, il dépasse lergement l'axe de la main, puisque son fond peut atteindre la face postérieure du tendon fléchisseur profond «de l'index.

On voit donc que symétriquement à la gaïne radiale,

la gaîne cubitale est ouverte en dehors vers l'axe de la main, recevant ses vaisseaux par ce Côlé.

Dans le sens vertical, la réfléxion des feuillets s’effectue de façon identique, avec cependant une différence qui üent à la superposition des tendons.

Au niveau du cul-de-sac supérieur, on retrouve le même dispositif avec un fuseau et un cornet autour des

quième doigt. £ 54 “Le cul-de-sac inférieur présenté ‘de même un cornel

et un fuseau autour des tendons de l'auriculaire: cul- de-

sac borgne. pour. le tendon opens à. opposer ati

cul-de-sac annexé auoten don profonde caf, cé dernier :

communique avec ta’ gaîne “ligitate de ce. doigt.

=. Les gaines palmaires 1 moyennes (voir sh. 3) qui —. À élé-bien décrites par Poirier, sont parfois au nombre de deux. Annexées au tendon de l'index, lorsqu'elles coexisteut, elles réalisent la disposition embryonnaire

lypique.

La gaine palmaire moyenne postérieure, conslante,

commence au-dessus du canal carpien, par un cul-de-

sac simple.

Elle descend sous le fléchisseur pr a de le

el se termine par un cul-de-sac simple situé en nipe: les plis cutanés inférieur et moyen.

Plus courte que les précédentes, car elle ne mesure

que sept à huit centimètres, elle présente de même une parue retrécie dans la traversée carpienne.

La gaine palmaire moyenne antérieure est inconstante. Moins développée que la précédente, elle se place entre les tendons fléchisseurs superficiel et DÉSEINES de

l'index.

En ce qui concerne le rôle physiologique de ces gaines, 1! s'effectue très facilement au niveau des gaînes

simples : radiale ou palmaire moyenne.

Au niveau de la gaine cubitale, la progression

Iransversale des prolongements pré, inter, et retroten-

tendons superficiel ce profonit des quatrième. et. CD

dineux est possible grâce aux hiatus des cloisons é sagittales. Nous ici Loute L'importance du ne. complexus aponévrotique dont ies moindres détails de conslruclion répondent à une adaptation physiologique. Signalons pour être compiet, que les gaines digitales {voir sch. 3), par leur extrémité supérieure disposée en 2 gaîne préputiale, appartiennent à la paume, car elles L : remontent un peu au-dessus du pli cutané inférieur. ; Au point de vue chirurgical et pathologique, qu'il

nous suilise de rappeler les données classiques, à a savoir : d’une part, la plus grande gravité des panaris des doigts extrêmes, à cause de la communication des __ gaines carpiennes avec les gaïnes digitales correspon- % 6e dautes; d'autre part, la possibilité d'un phlegmon total he -des gaines carpiènnes, favorisé par la communication des gaines radiale et cubitale grâce au. trait d'union que

“leur constitue la gaîne moyenne.

B) Le système intercalaire el nourricier nous offre a 2 +524 es les muscles lombricaux et les pédicules digitaux.

- Les muscles lombricaux (voir sh. 3), annexés aux lendons fléchisseurs profonds, sont au nombre de quatre “ainsi comptés à partir du bord radial de ‘la main.

: Ils présentent des caractères communs.

14 . ls lirent leur orifice de Ja face ant et du bord radial £ du tendon fléchisseur psiqne un peu au-dessous du ligament annulaire.

Cette insertion, haute de un centimètre environ, se fait par des fibres charnues.

Le corps musculaire est grêle, sous forme d'une languette charnue qui, quittant le tunnel prétendineux

à ne. sa paroi Hiérah. gagne le. a intertendi-

neux où il descend parallelement au tendon fléchisseur

qui lui a donné naissance, mais séparé de lui par ‘a

cloison mitoyenne.

- Fidèle satellite des pédicules diet, mais sur UN

plan plus profond et externe, en atteignant le côté radial de l'articulation métacarpo- phalangienne, il s'est con- :

densé en une lame tendineuse.

La terminaison du tendon va s'effectuer sur de bord

latéral de l'expansion tendineuse de l interosseux correspondant et parfois sur le cèté radial de la première

phalange

Des caractères par liculiers :

Le pr emier lombrical quitte le bord, radial du tendon

de l'index pour gagner l'expansion dorsale du premier

interosseux dorsal.

Le deuxième lombrical, inséré sur le bord externe

du tendon du médius, se fusionne en bas avec l'expan-

sion dorsale du deuxième interosseux dorsal.

Le troisième lombrical est bipenné, il naît donc par :

deux petits faisceaux du bord radial du tendon de.

annulaire et du bord cubital du tendon du médius. :1 se perd en bas sur l'expansion du troisième interosseux palmaire. : : SE deu vu

Le quatrième lombrical est aussi bipenné. Parti du bord radical du tendon de l'auriculaire et du bord cubital de annulaire, il se fusionne en bas avec l'expansion du quatrième interosseux palmaire.

Ces petils muscles ont une double innervation

Les deux premiers recoivent leurs filets moteurs du

ne médian, le Ave est abordé au’ niveau de sa face |añtérieure par un rameaut détaché du filet colatéral

". Ée deuxième reçoit un rameau qui le pénètre Dar sa.

S face superficielle, issu comme filet collatéral du nerf digilal du deuxième espace. Jo

Les deux derniers sont innervés par la branche profonde du cubital. re e - Tous les deux reçoivent leurs nerfs par la face Fe

postérieure. Hs sont pénétrés par un rameau détaché

respectivement des neris interosseux du troisième et HULESESS

ip espace. ne Nous pouvons remarquer que cette double cinnervae

lien des Jombricaux est rendue plus homogène grâce LR TE

l'anastomose qu'échangent Je deuxième nerf digital el le

{roisième nerf interosseux. ES Se

Les pédicules sr res

: % Au nombre de. quatre, ‘comptés du ad cubital au 723 + bord radial de la-main, si lon prend comme axe du TE a, ELNET “2 PI a PT 9

pédicule l'artère digitale.

Ces pédicules sont formés de quatre éléments

Artériel : l'artère digitale branche de Farcade palmaire superficielle : Fe é

Veineux : deux petites veines satellites par artère;

Nerveux : le nerf digital : |

Les artères digitales (voir sch. 4).

= Toutes branches de l'arcade palmaire superficielle,

ou mieux de la cubitale de laquelle elles naissent plus ou moins « en barreaux d'échelle ». ss Seules : la deuxième superporee au quatrième |

espace ;! |

La troisième Co dans le née, espace ;

La quatrième répondant au deuxième espace, empruntent le trajet des tunnels intertendineux.

La première, en effet, pénètre d'emblée dans la loge interne où elle descend sous aponévrotique sur le bord

cubital de la main.

Leur calibre augmente à partir. d as cubital, si bien que la quatrième digitale, de beaucoup la plus volumineuse, peut être considérée comme la terminaison

‘1/7 te , RUE + - méme ide lartère tobiiale ie PP = Au niveau du bord inférieur du Jigament transverse,

elles se bifurquent en. artères collatérales des doigts.

La première digitale fait exception puisqu'elle se continue par la collatérale interne du cinquième doigt. |

+: Nous avons déjà signalé cette bifurcation au hiveau

des fossettes digitales: nous verrons plus loin, qu'en ce À æ, 3# >

point, existe un petit carrefour vasculaire. SRE fe

DR A ne ee

La deuxième digitale donne : ; h 4 à

Se æ:-28

La collatérale externe du petit doigt ; La collatérale interne de l'annulaire.

La troisième digitale fournit :

Les collatérales : externe de l’annulaire : interne du médius. ER RDS ET ;

La quatrième digitale se bifurque en Collatérales : externe du médius: interne de l'index. Re 4