CE A

Le pilier externe ou thénarien, est ae |

radiale. | su ; -L'artère radio-palmaire se détache de la ne au. 5 & point où cette dernière coptourne l'apophyse styloïde du radius. Elle se dirige obliquement en bas et en dedans, pénétrant dans la loge palmaire externe. Directement

sous aponévrolique, elle rencontre bientôt la volumi-

heuse masse charnue de l’éminence thénar. Elle franchit s l'obstacle de façon variable : où bien dans sa variété : superficielle, elle passe A u du court abducteur du” où bien, affectant le type profond, elle peut s'insinuer entre le court abducteur et le court iléchisseur du pouce

ù - parfois même dans l'épaisseur du premier. Elle perfore ensuite la cloison séparant Ja loge

externe de la loge moyenne, et dans la moitié inférieure

du deuxième espace, se jette obliquement, à Ta façon

d'une collatérale, dans l'artère cubitale. 5e

L'arcade proprement dite: Æ Nos |

Commence au niveau de l'extrémité supérieure du 2 quatrième espace, par court cinq logéttes aponévrotiques | Les + pour descendre finalement dans la RÉPRIERS log vette 7 intertendineuse. HD /ERN N UT

Sa courbe répond à la partie moyenne des métacarpiens, alors que sur la peau elle se projette au-dessus de la ligne de Boeckel, au niveau de son repère élas- Sique, correspondant à son point le plus déclivé : à l'intersection de deux lignes cutanées : Ja supérieure FA er ré elle : pli d'opposition du pouce au palmaire supérieur : | l'inférieure virtuelle : bissectriçce de l'angle formé par les deux plis palmaires supérieur et moyen,

* Encadrég, par deux arcs veineux satellites, sus z ne elle se trouve es entre les nerfs

he . ments : en LA Les branches collatérales émises par l'arcade p: Inaire es es toutes a sa. convexité. Nes

+ mémoire, citons l'artère iubite aie à et un rame au musculaire pour l'éminence hypothénar : la fausse cubito palmaire signalée per Farabeuf.

L arcade patare profonde (voir in à

Est constituée p par J'anastomose à Sein canal de la:

Eee ; __ radiale avec la cubito palmaire.

ne Située à un niveau plus élevé que la superficielle, RE < elle du une courbe plus régulière à concavité supéne.) rieure: Re ns *

Elle est d’ un bee Pre r de dehors en dedans.

E- RTS pilier externe est représenté par la terminaison Rs . même de l'artère radiale.

Cette artère gagne le creux de là main à travers le | prémier espace interosseux où elle représente la première perforante postérieure.

.. Après avoir franchi le défilé musculaire que lui offrent les deux faisceaux-du muscle peer interosseux dorsal, elle s'insinue dans un interstice compris entre le premier interosseux dorsal : en arrière, Île preniier

__interosseux palmaire, puis le faisceau carpien de l’adduc-

leur du pouce, en avant. et

. Elle émerge entre les deux faisceaux de ducteur

LE : TRS. Ca

. du pouce, passant souvent sous une arcade fibreuse tendue entre les deux chefs, au niveau du troisième mélacarpien, et entre alors dans la partie moyenne de la paume.

Le pilier interne est formé par l'artère cubito-palmaire, branche collatérale de l'artère cubitale. Ce vaisseau, qu'il ne faut pas confondre, avec la fausse cubilo palmaire, simple rameau destiné à l'irrigation des muscles de l’éminence hypothénar, naït de la cubilale au point où celle-ci croise le bord externe de l'opposant du petit doigt. | ;

Elle se dirige en dehors et très rapidement pénètre dans la région moyenne de la paume.

L'arcade proprement dite est située à un bon centimètre au-dessus de l’arcade superficielle. Elle se dirige un peu obliquement en ba< et en dedans.

Topographiquement, celle répond par sa face profonde à l'extrémité supérieure du corps des métacarpiens tout près de leur base, d'où sa blessure dans la désarticulation du troisième mélacarpien et la possibilité de l’aborder par voie postérieure (Delorme); par sa face superficielle : aux téguments où son point le plus déclive se projette sur une horizontale, située à deux travers de doigts au-dessus du repère de l’arcade superficielle, réalisée par la ligne trapezo-pisiformienne.

Accompagnhée par un double arc veineux, elle répond superficiellement, aux tendons fléchisseurs, leurs gaînes, aux muscles Ilombricaux. L’aponévrose profonde la recouvre. En réalité, l'artère n’est pas dans le médiastin

palmaire, mais bien dans l'épaisseur de sa paroi posté-

us

rieure : cependant, comme l'aponévrose mince, laisse apercevoir le vaisseau par transparence, il est légitime de la comprendre dans le même cadre que les organes du CEUX. © -

Profondément elle croise les éléments du gril métacarpien, base des métacarpiens et articulations intermélacarpiennes, origine des muscles interosseux dorsaux et palmaires.

Les branches collatérales émises par l'arcade profonde sont nombreuses, mais toutes présentent un trajet relativement court, sauf celles qui descendent. Donc, rois ordres de branches : |

Ascendantes : grèles, lrès courtes, pour les os ‘du carpe et les ligaments carpiens ; |

Postérieures : les trois perforantes supérieures anastomoliques avec les perforantes venues des interosseuses dorsales ;

Descendantes (voir sh. 4), les plus importantes.

Les quatre artères interosseuses antérieures cheminent dans les logettes des muscles Imlerosseux, donc dans la paroï postérieure du creux, accompagnées de deux veines satellites et des nerfs Inlerosseux antérieurs de la branche profonde du cubital, en dedans d'elles.

Elle se terminent en se jetant dans les artères digitales, un peu au-dessus le leur bifurcation.

L'interosseuse antérieure du premier espace est plus importante.

Première branche palmaire de la radiale, elle s’insinue entré le premier interosseux dorsal et l’adducteur, se terminant de façon variable.

Tantôt: elle se divise | eu tronc commun de collaté-

rales du pouce e artère vcollatérale externe del index

Le EN Æ . rer

Tantôt elle se bifurque, iénnant. artère. collatérale externe du Puce et de tronc. cofnnun des collatérales interne du pouce, externe de l'index. (Poirier..)

D. toule façon, dans la majorité des cas, se trouve “réalisé le schéma classique de F arabeuf, sept collatérales cubitales et trois radiales, avec des variantes,

fonction des anomalies fréquentes qu on rencontre au

niveau de la main.

Le réseau dou artériel de la paume est particulièrement intéressant à étudier. en raison de Son + e k importance. Re . Les anastomoses entre les arcades superficielle ct

profonde s'effectuent :

Par la Jonction des digitales à des interosseuses : Par des rameaux de ja cubitale gagnant l'artère interosseuse du premier espace. ES L'arcade palmaire superficielle et dorsale sont anos- somosées grâce aux perforantes inférieures qui se jettent ru dans les digitales. | - L'arcade palmaire profonde et dorsale sont réunies par l'intermédiaire des artèrés perforantes inférieures. Nous voyons donc, qu'à la paume, existent deux carrefours artériels, un supérieur de premier plan représenté par les arcades palmaires; l’autre, inférieur, plus grêle, situé au niveau de la bifurcation des digitales, . apte à Jouer un rôle important dans le réseau anastomotique de la main.

SCHÉMA V. — La Branche profonde du Cubital : A. Abducteur du petit doigt; B. Court fléchisseur du petit doigt; C. Opposant; D. Court fléchisseur du pouce; E. Adducteur du pouce; 1. Nerf cubital; 2. IN. médian recevant l'anastomose que lui envoie le cubital. É

Ce réseau anastomotique « admirable », .permet au Fes sang de circuler dans deux directions, d'où la nécessilé de lier les deux bouts artériels, si on veul obtenir une hémostase satisfaisante. Ce fait de constation courante n'est pas la seule conséquence de ces nombreuses anas- lomoses ; en effet, à la main, les phénomènes de | suppléance apparaissent lès rapidement et malgré la ligature des deux arcades palmaires, comme c était le cas dans l'observation rapportée plus loin, l'irrigation des extrémités digitales ne subit aucun trouble.

Les arcades veineuses retiendront moins nc.

notre attention. En effet, par opposition aux artères,

qui, suivant l'expression même de: Farabeuf, « sont

énormes pour une Si petite partie », les arcades vei-

- neuses sont très grèles, tributaires en, partie des veines cubitales et radiales profondes.

Les arcädes lymphatiques Sont extrêmement tenues. Les Iymphaliques sont au nombre de deux par arcade artérielle. :

Les Iymphatiques externes gagnent les troncs radiaux en suivant le superficiel : l'artère radio palmaire; le profond : l'artère radiale.

Les lymphatiques internes sont tributaires des ee cubitaux qu'ils atileignent en suivant le superficiel, l'artère cubitale, le profond, le cubito palmaire.

L'arcade nerveuse (voir sch. 3) est essentiellement représentée par la branche profonde du nerf cubital.

Née au bord inférieur du canal précarpien de la division du nerf: dans un premier segment : elle passe sous le ligament pisi unciformien, s'enfonce sous

Lire es

l'abducteur et le court fléchisseur de l'auriculaire, émerge ensuite entre les deux faisceaux de l'opposani, superficieliement au plan issu du ligament annulaire.

* Dans ce trajet, le nerf est accompagné par l'artère fausse cubito palmaire qui descend en dedans de lui.

Aù niveau de son deuxième segment palmaire, le nerf se dirige en dehors, croisant les bases métacarpiennes et l'origine des muscles interosseux. Situé sous l'aponévrose profonde, il présenté des rapports imporlants avec l’arcade palmaire profonde. D'abord, décrivant une courbe concentrique à l'arcade palmaire, 1 la croise pour lui -devenir inférieur ; croisement en X allongé, d'autant plus que les deux éléments ont une direction inverse. Le plus souvent le nerf sous croise l'artère ; cependant, dans quelques cas, il peut passer au-dessus d'elle.

Il se termine en regard de l'extrémité postérieure du premier espace intermétacarpien où il donne un pinceau de filets nerveux. |

Après avoir donné trois rameaux aux muscles hypothénariens, il fournit deux ordres de branches collatérales :

Des rameaux ascendants : grêles pour les articulatons du carpe ;

Des rameaux descendants ou nerfs interosseux. Au nombre de quatre, ils descendent le long des vaisseaux interosseux, et se terminent dans les articulations miétacarpo-phalangiennes.

Comme rameaux collatéraux, ils fournissent des filets pour les trois muscles interosseux palmaires et les

RS.) ve quatre imlerosseux dorsaux. Tous ces muscles sont abordés par leur face superficielle.

De plus, les troisième el quatrième nerfs Interosseux envoient deux filets aux deux derniers lombricaux, lesquels pénètrent leurs muscles par la face profonde.

Le nerf interosseux du premier espace s'enfonce entre les deux chefs de l’adducteur du pouce et fournit :

Deux filets à ce muscle ;

Un filet au premier interosseux palmaire ;

Un filet au chef interne du court, fléchisseur. De ce dernier se détache l'anastomose de Cannieu ét Riche, qui, après un trajet sous le tendon fléchisseur propre du pouce, rejoint le filet du chef externe du court fléchisseur venu du médian.

Notons qu'à la branche profonde du eubital, abouüssent les nerfs perforants postérieurs de Rauber, issus de la branche postérieure du nerf. radial par lintermédiaire du nerf interosseux postérieur.

Disons en terminant, que les sections: nerveuses à la paume ne comportent pas la gravité fonctionnelle qu'elles présentent à l’avant-bras ou au poignet, car ii, malgré l'impossibilité où l'on se trouve parfois d'effecluer une suture nerveuse, en raison même du petit calibre de ces nerfs, ‘les phénomènes de suppléance, favorisés par la multiplicité des anastomoses, apparaissent rapidement, exception faite cependant pour la lésion isolée du rameau thénarien du médian où de la branche profonde du cubital.

Comme conclusion de cette étude anatomique, basée sur la valeur professionnelle des différents éléments,

k or la zone moyenne, %e creux de a main.

Æ . beaucoup les plus importants. GÀ ; Malgré cela la grande division en deux zônes, “grace È à da ligne de Bœckel : zône supérieure dangereuse, 4 parce qu'à ce niveau se trouvent des organes importants; zône inférieure non dangereuse, ne nous parait pas aussi tranchée surtout en ce qui concerne les tendons fléchisseurs, lesquels, à notre avis, constituent dans la

paume, les organes de tout premier plan; ceux qui, par ne

leur rôle physiologique dominent de très loin tous les

autres éléments palmaires.

ES

Nous aurons seulement en vue l'étude des plaies profondes avec lésions étendues et multiples, mais cependant, cantonnées à la paume, les autres plaies digitales où palmaires limitées à un organe: tendon, vaisseau ou nerf, ne nécessitant que l'application d'une

thérapeutique chirurgicale de réalisation relativement

simple, ne pourraient logiquement trouver place dans ce travail.

ÉTIOLOGIE 1° FRÉQUENCE.

Moins souvent observées que les Tésions digitales, les plaies palmaires occupent le second rang dans la Î 5

fréquence des plaies du membre supérieur.

Siège. —— La main droite est plus souvent atteinte que la main gauche parce que plus exposée au trauma-

Uisme de par son rôle fonctionnel.

Sexe. — L'homme, de par ses nombreuses professions, est plus exposé aux traumatismes manuels que la = femme, cependant, depuis la guerre, à cause de son adaptation à de nombreux travaux qui étaient autrefois l'apanage du sexe masculin, elle est sucseptible de fournir un contingent assez important à l’histoire des

__ plaies palmaires.

2e Cause.

re point de. vue ec il Et nécessaire de

distinguer résolument deux grands groupes Les plaies par armes à feu; - Les plaies par instruments net

Abe Dies par armes à feu ont été couramment observées en pratique chirurgicale de guerre, € est Le pourquoi leur étude ne nous retiendra pas longuement.

Il s’agit avant tout de plaies transfixiantes par balle ou éclat d'obus et souvent, le projectile rencontrant sur son trajet un ou plusieurs métacarpiens, détermine une véritable éclatement de la main, avec destruction étendue

des différents éléments anatomiques.

B. -—— Les plaies par instruments tranchants, peuvent être distinguées en plaies simples et plaies contuses, ce “sont celles qui ont été le plus souvent observées en pratique civile.

A) Les plaies simples sont déterminées par des instruments très tranchants, tels, une lame de rasoir, nn

couteau, un éclat de verre, Voir même une scie cireulaire.

8) Les plaies contuses peuvent s’observer au cours de nombreux traumatismes où l'agent vulnérant peut revétir tous: les aspects, depuis les différentes machines outils en usage dans les usines, jusqu'à la simple hachette qui, malencontreusement maniée, peut ajouter à son effet d’instrument tranchant celui d'agent contondant. |