INDICATIONS OPÉRATOIRES

__ Le iraitement des plaies profondes appartient néces- sairement à la chirurgie d'urgence. te +2 FES La précocité de l'intervention constitue l'indication SEE première fondamentale, car elle réalise la condition la plus favorable à assurer la réussite de cette réunion par. | première intention.

C'est une indication formelle ne souffrant aucune

exception, tout au moins dans les plaies non contuses. Les plaies avec écrasement, dont nous n'avons pas à nous occuper, bénéficient néanmoins d'un simple netloyage chirurgical immédiat.

i L'observation d'une asepsie parfaite conslitue le

corollaire naturel qui découle de l'intervention précoce. On la réalise d’une part grâce à la désinfection métho-

dique de la plaie, d'autre part en se pliant, au point de ZI vue opératoire, aux règles d'une ‘asepsie aussi rigoureuse que pour une laparotomie.

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2 La minutie opératoire dont on ne saurait se départir dans une intervention aussi précise, permet de traiter E- les tissus avec douceur. II faut éviter d'agir avec brusquerie, en particulier sur les tendons ; on sait que ceux-ci, à peine protégés par leur mince enveloppe

À celluleuse, supportent mal le traumatisme.

E. Quelque soit l'étendue des lésions à traiter, le but qu'on se propose est la conservation primitive de tous

ne ” ee un 7. re énnes l'opé-

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ration doit comporter deux actes RP è

L'exerèse réduite à son minimun ; er

La réparation qui est le temps capital.

| SL? excision doit être limitée aux parties molles S suscep= < ne par leur élasticité de suppléer | une perte de substance plus où moins étendue; c'est ainsi qu'en pratiquant l'exérese des tissus musculaires contus et dilacé-. : D -res.0n diminue les risques d’ infection.

Par contre, en présence de certains tissus, il faut agir avec uné économie extrême: les segments de | ten 5 a dons doivent être, si possible, conservés imtacts, ee peine de compromettre la suture. Cependant, lorsqu' ils sont le siège de lésions contuses, 1} est nécessaire de régulariser leurs extrémités effilochées dans 46 but de Léa faciliter leur coaplalion, par lant, leur cicatrisation, ; .. De même, en ce qui concerne la peau de la région palmaire, peu mobile, à cause de ses adhérences à l'aponévrose superficielle, 1 ne faut l'exciser qu'avec la plus extrême prudence, car, comme partout ailleurs, son: intégrité constitue la condition principale qui s'oppose | à la désunion de cette réunion primitive.

Dans les plaies avec perte étendue du revêtement cutané, on se trouve dans l'obligation de recourir à une tutoplastie réalisée grâce à un lambeau prélevé’ sur les A régions voisines: mais le plus souvent, cette réparation nt tégumentaire fait l’objet d'une opération retardée, car -

| pratiquée par première intention, élle re peu “de. : | idée de succès à cause de l'infection plus grande des M: se découvertes. mr 5 TRES

Nous n'insisterons pas sur la réparation : deuxième

temps opératoire, car il fait plus partie de la technique

que de ses indications: Contentons-nous de signaler que 1 toute l'attention doit être retenue par la réparation des tendons fléchisseurs à laquelle on devra procéder avec toute la lenteur exigible par cet acte délicat.

Il ne nous paraît pas inutile de répéter qu'il esb indispensable de pratiquer dès l’arrivée du blessé, une une injection sous-cutanée de 10 centimètres cube de. sérum antitétanique, qu'on pourra renouveler 8 ou 10. jours après.

Cette thérapeutique préveniive nous amène à dire un mot de Ja cause principale de linsuccès de la réunion primitive des plaies palmaires, nous voulons parler de

l'infection. | 24 - En effet, celle-ci constitue la seule contre indication de la suture des, plaies profondes complexes, mais

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encore faut-il distinguer des cas d'espèces.

Dans la règle, nous l'avons vu, les plaies nettes par section sont toules justiciabies de l'intervention immé-

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diate avec suture primitive. Au contraire, et par exception, si l’on est appelé a intervenir de façon lardive sur une plaie datant par exemple d'au moins 24 heures,

surtout si aux lésions des parties molles s'ajoute une ou plusieurs fractures du métacarpe, 1} peut êlre dangereux d'effectuer en milieu infecté une suture primitive.

Dans ce dernier cas, on est en droit de surseoir à

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l'opération, à condition de praliquer, après nettoyage des parties dévilallisées, l'application d'un pansement humide avec irrigation continue au liquide de Dakin- Carrel.

En ce qui concerne les indications post opératoires, touchant les soins éloignés, aux procédés habituellement employés, ressortissant à la massothérapie et à la mécanothérapie, sur les conseils de M. le Professeur Cunéo, il est nécessaire de leur adjoindre le traitement par l'électricité. Nous voulons parler de la diathermothérapie et surtout de l'ionisaion à l'aide de l'iodure de potassium comme Font préconisé MM. Chiray et Bourguignon. Ces nouvelles méthodes, dont l'application doit être systématique, ne constituent pas seulement un traitement préventif des adhérences multiples conséculives à la suture, mais un traitement curatif de la symphyse téno-cutanée el des cicatrices rétractiles, lesquelles demeurent actuellement un obstacle sérieux à la restitution fonctionnelle complète.

LE thérapeutique des plaies profondes avec “lésions VAE multiples, se réclame des règles de la chirurgie répara-

__lricé par première intention. à RES Comme l'a écrit le Professeur Lejars : « C'est une M opération véritable de technique précise, menue, minutieuse, et qui nécessite toujours l’anesthésie générale. » Nous allons essayer de iormuler quelques règles

F susceptibles de faciliter une opération te peut être des plus complexes.

1°" Nécessilé de l'anesthésie générale :

Réalisée soit à l'aide de l'éther ou du chlorotorme, elle nous paraît indispensable pour mener à bien une intervention qui, par le fait même des lésions qu'elle <e propose de traiter, sera d'une certaine durée. | :

2° Nécessité de l'application d'une bande d'Esmarch,

si toutefois le garrol placé au moment des premiers

N/ soins, est devenu insuffisant pour assurer l'hémostase.

3 Ne commencer le nelloyäge de là plaie qu'au ‘moment où le blessé est complètement endormi.

Ce temps préliminaire a une grosse iniportance, d'autant plus qu'ici la préparation du champ opératoire offre de réelles difficultés. Etant donné les circonstances

du traumatisme, il s'agit le plus souvent de places à

manuels, la ee ee. de Ja main est recouverte | | épaisse, d un À décapage

as. laborieux. EN Cia

= Nous pensons qu’ un. savonnage énergique suivi d’un

. nettoyage à l’éther ou à Ja benzine, suffit généralement ie

pour obtenir une détersion complète de la pantnes

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Che temps préparatoires accomplis, 1 faut. com- mencer l'exécution de l'intervention elle-même. Les voies d’abord du creux palmaire n ‘offrent.x rien de - très particulier. Elles procèdent du même grand principe de la chirurgie des membres qui demande à être prati- quée au grand jour. Il est indispensable d'opérer à ciel ouvert, pour réaliser facilement les différents temps de cette intervention réparatrice au premier r'arrg desquels nous devons placer les sutures tendineuses. |

L'incision classique de la paume, allant du milieu du talon de la main au 2° espace interdigital, est l'incision de choix, car elle tient comple de la HHOUOTE des principaux organes.

Au cours des plaies profondes, comme la section ei presque toujours transversale, il est nécessaire de brancher sur la lèvre supérieure une incision verticale qui, dans l’axe de la main, remonte Jusqu'au talon où même au poignet. :