VUE. D'ENSEMBLE
cs “La paume de la main est “constituée essentillemens
pan, ie TR he
un squelette osseux,
un squelelle fibreux;
des parties molles :
téguments, muscles,
‘+44 tendons, Ee | vaisseaux, (ER nerfs, organes de glissement.
Toutes ces parties sont agencées de facon à trans-
meltre aux doigts les différents organes qui leur sont destinés. | Le creux palmaire est avant tout un carrefour, une région de passage où les nombreux éléments, descendus de l'avant br as, se rencontrent puis s'organisent en faisceaux digitaux ou interdigitaux.
Celle zône tcentrale, véritable « nœud vilal palmaire »
préside aux divers mouvements des doigts, c'est dire que la moindre lésion pénétrante peut venir COMpPrO- + mettre la valeur fonctionnelle d'un ou de plusieurs
prolongements qui en émanent. Pour assurer Ja conslitution de ce « médiastin de la - main » (Farabeuf), nous trouvons :
> UN CONTENANT. Rare ; À Comprenant lui-même : se
A) Un système osseux, primordial, armature rigide représenté par les cinq mélacarpiens qui, par leur écarlement, maintiennent toujours béante cette goullière. , 2 ER <=
: ’ B) Un système aponévrolique, plus superficiel, souple, malléable, mais cependant suffisamment élastique pour s'opposer à laffaissement du grand espace sagittal compris entre les deux systèmes.
c) Un système musculaire formé :
latéralement : en dehors : par l'éminence thénar : en dedans : par l'éminence hypothénar, qui, par leur proéminence, formant le talon de la main, viennent encore augmenter la profondeur de la gout-
lière el en même temps protéger par leur saillie le creux de la main :
postérieurement : par le gr Dupe des muscles inter osseux qui vient combler le gril mélacarpien el ainsi protéger les organes au niveau de ia région dorsale.
Plus shématiquement le creux palmaire présente les | limites suivantes :
supérieure : répond au à bord inférieur du ligament annulaire antérieur ;
inférieure : marquée par les plis digito-palmaires dont l'ensemble dessine une ligne courbe à concavilé supérieure ;
postérieure : la palmure métacarpienne ;
antérieure : les téguments et l'aponévrose métacarpienne : ;
interne : le bord cubital de la main légèrement convexe ; PR :
exlerne : Le bord di oblique.
En ir la systématisation des organes destinés aux doigts, nous allons -voir les deux systèmes osseux et aponévrotique se combiner de façon à assurer le . lransit palmaire grâce à une série de cloisons antéropostérieures aptes à réaliser une véritable tunnellisation de ce médiastin primaire. C’est ainsi que vont se créer des médiastins secondaires livrant passage aux organes groupés suivant leur affinité et leur rôle.
UN CoNTENU.
Ainsi comprise, la paume de la main est un ensemble, un tout où par l'analyse, nous pourrons retrouver les différentes unités qui le constituent et dès lors nous opposerons :
Le syslème unitaire : fonctionnel.
L'unité anatomique et physiologique fondamentale est le métacarpien et ses organes annexes : les lendons fléchisseurs des doigts entourés de Jeur gaine synoviale.
Ces derniers sont contenus dans un tunnel de premier Lex
ordre pourrail-on dire.
Les deuxième, troisieme, quatrième el cinquième : métacarpiens et leurs satellites absolument comparable=. Le premier métacarpien est un peu spécial parce que :. modifié en vue de la complexité des mouvements lu pouce.
Au système intercalure : nourricier.
Cette unité intercalaire accessoire occupe. les espac es
intermélacarpiens ; elle comprend : des artères, des
nerfs, les muscles lombricaux. Le tout est, de même que précédemment, contenu dans un tunnel aponévrolique dit dé «'second ordre » qui guide ces éléments dans leur course vers les doigts.
A ces deux unités : principale, accessoire, à direction
commune, descendante el verticale, nous pourrions
opposer enfin un troisième BROUPE See anatomiques. | | LS
Le système transitaire.
Ce dernier est représenté essentiellement par les” arcades arlérielles ou nerveuses à direction plus ou moins transversale croisant les différents tunnels qu'elles traversent grâce à des orifices, qui, comme nous le verrons, sont ménagés dans leurs parois latérales.
Bien entendu, l'étanchéité entre ces différents : systèmes ou plus exactement entre les divers canaux où ils sont contenus, n'est pas absolue, puisque non seulement nous les verrons communiquer entre eux, mais
encore avec les régions voisines, notamment : la réglon
dorsale, disposition ne pour la CPE ANS é
te pour l'hémostase.
Ainsi comprise, cette classification, basée sur la valeur fonctionnelle des différentes unités anatomiques, - nous paraît plus chirurgicale, parce que déjà, elle
s'appuye sur une notion susceptible de servir ultérieu-
rement de guide précieux dans l'acte opératoire. Cette rapide esquisse du dispositif palmaire va nous permettre d'envisager avec plus de détail chacune des parties
constituantes. ; ; me | DESCRIPTION [. — Les éléments constitutifs de la loge A. ee. SQUELETTE OSSEUX.
Sans entrer dans le détail, nous rappellerons que te squelette osseux de la paume comprend trois segments : deux segments d'emprunt : supérieur : carpien . inférieur : phalangien ; un segment propre : moyen mélacarpien.
a) Le squelette supérieur.
Os. — Il est représenté par la deuxième rangée du massif carpien qui comprend le trapèze, le trapézoïde, le grand os, l'os crochu, articulés entre eux par trois arthrodies, réunies par de puissants ligaments.
Sat
Connexions. —— La deuxième rangée carpienne es réunie à la première par l'articulation médio carpienne, où le grand os, dont la tête véritable tenon pénétrant loin dans la mortaise scapho-pyramido-lunaire assujetti solidement cette « marqueterie osseuse » {Fa ‘abeuf).
La base de cette phalange osseuse à quatre ééments s'articule avec la base des métacarpiens, grâce à larti-
culation carpo-métacarpienne.
B) Le squelette inférieur.
Os. — Il est constitué Far l'extrémité supérieure des premières phalanges. Comme chaque phalange pénètre assez haut dans la paume, un centimètre cinq environ, le segment palmaire comprend :
l'extrémité supérieure en chapiteau, quadrangulaire,
supportant une cavité glénoïde flanquée de tuber-
cules,
la partie supérieure de la diaphyse, demi cyhndre à convexité postérieure, à concavité antérieure qu'exagère encore la saillie latérale des bords relevés en arête tranchante, point d'attache des gaines
fibreuses. | ï.
Connexions. — Les phalanges sont réunies aux têtes métacarpiennes par l'intermédiaire des cinq articula-
lions mélacarpo-phalangiennes. Au point de vue chirur-
gical, se rappeler le niveau exact de l'interligne : par la face palmaire, il est difficilement senti, car il ne correspond pas au pli digito-palmaire, mais bien douze ou quinze millimètres au dessus; par la face dorsale il est plus facilement perceptible, pour le rechercher, suivant
le conseil de Fararabeuf : « Se guider sur la tête méta- :;
carpienne saillante dans la flexion moyenne, à un bon centimètre et demi de part et d'autre du tendon extenseur on sent l’interstice. » On peut être appelé dans les
plaies profondes compliquées de lésions digitales à user
de ce procédé de désarticulation par voie dorsale.
Aa
c) Le squelette propre.
Os. — Les cinq mélacarpiens présentent à étudier des caractères communs. 2
Ce sont des os longs formés :
* d’un corps prismatique surtout dans leur segment inférieur, divisé en trois faces . une postérieure
- convexe, deux latérales marquées d'une crête médiane séparant chacune en deux champs d’inser-
- tions pour les muscles interosseux.
De deux extrémités :
une supérieure carpienne ou base avec cinq faces, dont lrois articulaires : une carpienne, les deux autres métacarpiennes ; m
une inférieure arc ou tête : extrémité arrondie
en forme de condyle à grand axe sagittal, flanquée
latéralement de deux tubercules pour l'insertion des ligaments. -
En regardant un métacarpien quelconque, sauf 1 LEE premier, on est frappé par la disproportion Fe 5e rale qui existe entre les exlrémilés renflées, massives et le corps : grêle, fortement incurvé en avant. Pour. celle raison, on note une plus grande fréquence des fractures portant sur la diaphyse, en particulier au
He
dar
niveau du troisième et du quatrième, l'un parce que le. plus procident, l'autre parce que le plus grèle
En opposition habituelle avec les règles qui semblent régir la pathogénie des fractures des métacarpiens, au
. niveau du premier, probablement en raison d’une plus
grande épaisseur diaphysaire, les fractures des extrémilés sont plus fréquemment rencontrées : fracture «le . Bennet pour l'extrémité supérieure, fracture des boxeurs en ce qui concerne l'extrémité inférieure.
Quant aux fractures métacarpiennes accompagnant les plaies profondes, aucune règle précise, parce qu'ici le traumatisme est direct, parfois très violent, peut Jose intéresser tous les segments de l'os.
Les caractères parliculiers sont surtout tirés des
détails anatomiques et des dimensions réciproques.
Le premier métacarpien, le plus court, possède un COrpS volumineux, aplati d'avant en arrière, une extrémité supérieure en selle. | ,
Le second, le plus long de tous, possède une extrémité supérieure bituberculeuse et fourchue.
Le troisième, le plus gros, présente une apophyse
-Styloïde flanquant l'angle postéro externe de sa base,
pour cette raison, est dit pointu.
Le quatrième, le plus grèle a une extrémité supérieure carrée.
Quant au cinquième, 1l est dit tuberculeux à cause
de l'apophvyse proéminante, située à la face interne de sa base.
Connexions. —— Au niveau de leur or supérieure, double connexion.
me ié Enire eux 5
-Les quatre ‘derniers mélacarpiens sont. réunis entre. eux grâce à des ligaments dorsaux el palmaires aux-
quels se joignent trois puissants trousseaux interosseux dont. la section. constitue un des temps difficile de Te désar fenRion de ces mélacarpiens.
Tape 2e He od RUE dE Us res
La base des mélacarpiens réunie à la deuxième
rangée des Qs du carpe, constitue Parliculation car
mélacarpienne, elle-même résultant de la réunion d. trois articulations :-
= . Une moyenne : commune aux deuxième, troisième,
quatrième mélacar piens articulés avec le trapézoïde, le grand os, los crochu.
Deux extrêmes | : trapézo- métacarpienne en dehors ;
cunci- métacarpienne en dedans.
Es Homologue de l'articulation de Lisfranc, au pied, Ps est possible ‘de désarticuler les cinq. métacarpiens comme dans l'opération de Troccon, du resle peu
employée, malgré l'opinion de Farabeuf qui admet : © « l'utilité du petit moignon carpien ainsi conservé. » ; | Au niveau de leur extrémité inférieure, nous avons
vu | Leurs connexions avec les phalanges, grâce aux LÉRERES . métacarpo-phalangiennes ; 2° Rappelons que, par cpposition à leurs bases rendues solidaires par de puissants ligaments proches, leurs têtes sont reliées entre elles par des ligaments à
distance, réalisés par les fibres transversales du ligament
eV
transverse intermétacarpien annexé à l'appareil aponévrotique. |
B. — Le Sysrème MuscuLarRE.
Nous étudierons tout d’abord les masses musculaires latérales.
a) La masse musculaire thénarienne constitue un groupe de muscles annexés au pos et à son métacarpien. -
Elle forme le segment externe de la paume et comprend quatre muscles disposés en trois plans
Plan superficiel : court abducteur du pouce ; |
Plan moyen : opposant en dehors, court fléchisseur en dedans ;
Plan profond : adducteur du pouce.
1° Le court abducteur du pouce (voir sh. 1) est le plus superficiel, en forme de triangle à sommet inféroexterne est dit : scapho phalangien par ses attaches osseuses. (Dujarier.)
Il naît : de la face antérieure et du bord inférieur du ligament antérieur du carpe, ses fibres les plus internes pouvant attemdre le pisiforme; de la face antérieure du scaphoïde ; d’une expansion que lui envoie le long abducteur du: pouce.
Toutes ces attaches se font surtout par l'intermédiaire de fibres aponévrotiques.
Le corps musculaire qui en résulte est formé de fibres charnues dirigées d’autant plus obliquement en bas et en dehors qu’elles sont plus internes. Parfois le corps charnu est divisé en deux plans. Parvenu à Ja
SCHÉMA I. — Les muscles de l’éminence thénar : A. Court ? abducteur du pouce. — B. Opposant. — C. Court Fléchisseur. — D. Adducteur. — E. 1e interosseur palmaire.
De GE
hauteur de larticulation nétacarpo-phalangienne, le muscle laisse apparaître son tendon terminal.
Ce petit tendon, comme le faisait prévoir la dualité corporelle, va présenter une double insertion terminale disposée en deux couches. |
La couche profonde vient se fixer sur le tubereule externe de la première phalange du pouce. |
La couche superficielle, grâce à son expansior dorsale aplatie, se fixe en partie sur le tendon leng extenseur du pouce; alors que les fibres les plus superficielles rejoignent une expansion analogue venue de l’adducteur du pouce, ne formant sangle au tendon extenseur.
2° L'opposant du pouce (voir sh. 1), situé au-dessous du précédent, mais le débordant en dehors, est un petit | muscle triangulaire enroulé sur lui-même, dit trapezométacarpien. (Dujarier.) '
Ses origines supérieures partent de la face antérieure du ligament annulaire antérieur du carpe, ses faisceaux les plus internes, pouvant être suivis arciformes jusqu à l'apophyse unciforme de l'os crochu, du versant externe de la crête du trapèze, sur toute sa hauteur. |
Cette insertion se fait par l'intermédiaire de fibres lendineuses et de quelques rares fibres charnues.
Le corps musculaire ainsi constitué s’enroule en demi-cornet autour du premier métacarpien, si bien que la face primitivement postérieure devient interne, puis antérieure. Dans l’ensemble il suit une direction oblique en bas et en dehors.
la lerminaison de ce muscle est beaucoup. plus
étendue que celle de ses congénères. En effet, à l'opposé de ces derniers dont l'insertion inférieure est réellement punctiforme, celle de. l'opposant. intéresse le versant À externe de la face antérieure du premier métacarpien ie dans toute sa longueur.
3° Le court Héchisseur pouce (voir sh. 1). Avec lé #
auteurs français, il est plus simple de considérer à ce
muscle deux faisceaux, ce qui cadre du reste avec Ja: Le majorité des dissections. Petit muscle triangulaire, Re incurvé en gouttière à concavité interne est dit par ses ne Lee insertions : trapézo-sésamoïdo phalangien. È
Des origines partent de la deuxième rangée du carpe … . par l’intermédiaire de deux faisceaux
k Le faisceau superficiel. — {1 naît tendineux, du bord
LA inférieur du ligament annulaire antérieur du carpe; du . versant interne du trapèze;, de la gaîne fibreuse du grand
É palmaire situé plus profondément.
Le faisceau profond se détache tendineux: de la face antérieure du trapézoïde: de la face antérieure du grand os, parfois intriquant ses fibres avec le faisceau carpien de T'adducteur. | | = Le corps musculaire se constitue par la fusion inférieure des deux faisceaux primitivement séparés. Il se dirige obliquement en bas et en dehors et laisse bientôt apercevoir son tendon.
La terminaison va se faire à la fois sur le sésamoïde externe et sur le tubercule externe de la première phalange du pouce.
4° L’adducteur du pouce (voir sh. 1). Le plus pro-
iond des quatre, affecte plus nettement Ja forme d'un (triangle à base interne. Se différencie des autres non seulement par son orientation franchement transversale, mais encore par sa éonstitution. Il est en effet formé de deux faisceaux qui conservent leur individualité première d'un bout à l’autre de leur trajet.
Le faisceau carpien naîl charnu : du grand os et des ligaments carpiens profonds; de la base du deuxième et troisième métacarpiens et de la coque fibreuse des articulations carpo-métacarpiennes attenantes. |
Un petit corps charnu, oblique en bas et en dehors, résume bientôt ces insertions multiples et vient se ferminer : sur le sésamoïde interne; sur la tuberosité interne de Ia première phalange du pouce. Enfin, grâce à une expansion dorsale, sur le tendon extenseur du pouce et aussi dans l'expansion analogue venue du court abducteur précédemment signalé.
Le jaisceau métacarpien lire ses origines : de la crête des deuxième et troisième métacarpiens, sur presque loule sa hauteur; de la base de ces mêmes métacarpiens; de l'aponévrose palmaire profonde; d’une arcade fibreuse tendue entre les deux faisceaux en regart du troisième -Imétacarpien.
Le corps musculaire affecte ici la formé d'un petit éventail à demi déployé, et nettement orienté en dehors. Rapidement apparaît : le tendont terminal qui, s'unit au précédent dont il partage l'insertion terminale.
Quelques auteurs décrivent avec. l'adducteur du pouce un petit faisceau qu'il est plus logique de ratta-
og ee
cher au groupe des muscles interosseux palmaires dont. si représente la première unité.
__. B) La masse musculaire D oitonr enner à l'opposé de la précédente dont le développement considérable, inhérent à l'espèce humaine, s'explique par la com- plexité des mouvements du pouce ; l'éminence hypothe-
nar est moins volumineuse el comprend seulement trois - . muscles véritables : : l'abducteur du petit doigt, le cout fiéchisseur et l’opposant, si on en excepte le petit muscle ns | palmaire cutané auquel il est difficile de reconnaître
d'autre valeur que celle d’ un muscle peaucier. . Disposée en 2 plans :
Plan ÉRpuee : coûrt hi dous et court fléchis- 7 seur. 2 à à £ Je Plan ten: l'opposant.
LE : F Je L'abducteur du petit doigt ou pisi phalangien Æ (Dujarier) (voir sh. 5). Le plus interne des trois. | Il naîl par des fibres charnues entremêlées de cures tendineuses 43 De la face antérieure et du contour inférieur du pisi- + forme ; # Du bord interne du Higament pisi unciforméen de la partie avoisinante du ligament annulaire :
D'une expansion aponévrotique que lui détache le cubital antérieur.
Le corps musculaire se dirige en bas et légèrement en dehors, sous la forme d’un petit fuseau charnu donnant bientôt naissance à un petit tendon rapidement dédoublé.
L'insertion inférieure 5e fait donc à la fois
Sur le sésamoïde du Jigament plénoïdien ;
Sur Le tubercule cubital de la première phalange du peul doigt ;
Par une expansion dorsale; sur le tendon extenseur, où on note la formation d'une sangle fibreuse analogue a celie de l'extenseur du pouce.
3° Le court fléchisseur du petit doigl (voir sh. ») ‘inuscle unci sesamoïdo-phalangien est situé en dedans du précédent, mais sur le même plan. | dise détache : |
De la moitié supérieure de la face cubitale de Les physe unciforme de l'os crochu ; :
De la partie avoisinante du ligament carpien ;
De l'arcade fibreuse qui l'unit à l'abducteur du eh doigt.
Le Corps charnu qui fait suite aux « fibres originelles, est très grêle, il descend le long du bord externe de l'abducteur pour :
se lerminer par l'intermédiaire d’un petit tendon sur .
le ligament glénoïdien et l'os sésamoïde ;
le tubercule cubital de la première phalange du petit doigt, parfois : expansion dorsale.
3° L'opposant du petit doigt ou unci-métacarpien (Dujarier) (voir sch. 5) occupe à lui seul le plan profond triangulaire à base infero-interne.
IL naît : de la moitié inférieure de la face cubitale ;
De l’apophyse unciforme de l'os crachu :
De la partie avoisinante du ligament carpien où ses fibres s’entrecroisent avec les fibres d'origine du court fléchisseur du pouce.
Roigez corps musculaire apparail bientôt comme une En triangulaire où parfois on note un dédoublément en deux couches : couche superficielle d'origine unci-
formienne; couche profonde d'origine carpienne; plan de clivage probablement déterminé par le passage de la
S branche profonde du cubital. Parfois même, à ce niveau, le tissu cellulaire qui sépare les deux plans s'organise en un arc aponévrotique tendu de la base à la tête du cinquième métacarpien. mére
Eee. L'insertion inférieure se fixe sur le bord interne du
FE cinquième métacarpien et sur toui le versant RIDE de SS
cet 08. | x | EL 0 NS
c) La masse ce moyenne esl essentiellement 5 représentée par ke Système des muscles interosseux,
dont le rôle physiologique est si important.
. On les classe en deux groupes :
Les muscles interosseux dorsaux ; Les muscles interosseux palmaires.
1° Les muscles interosseux dorsaux (voir sh. 5) muscles écarteurs de Farabeuf, occupent une situation profonde vis-à-vis de leurs homologues palmaires. . An nombre de quatre, comptés du bord radial au bord eubital de la main. IIS nous présentent à étudier
Des carcatères communs.
Leurs origines, en temps que muskles bipennés, partent des faces latérales des métacarpiens, circons-
+ crivant l’espace qui les loge.
L'insertion principale se fait sur la face latérale /a plus rapprochée de l'axe de la main, si l’on veut bien
ARE > Leu se rappeler que ce dernier passe par le iroisième métacarpien ;
Sur toute l'étendue des trois quarts supérieurs de cette face, intéressant à la fois le champ dorsal et le champ palmaire.
L'insertion -accessoure se détache de la face latérale du mélacarpien, la plus éloignée de l'axe de la main, mais uniquement sur le champ dorsal dans sa moitié supérieure ou ses trois quarts supérieurs.
= Exceptionnellement, cette inserlion accessoire peul élre grossi par un petit faisceau venu de la face dorsale du mélacarpien.
Toutes ces insertions, principale ou accessoire, se font par l'intermédiaire de fibres charnues entremêlées de quelques fibres tendineuses.
Le corps musculaire, qui les individualise, est formé par la réunion des faisceaux nés des deux parois de l’espace. Convergeant à la façon des barbes d’une plume, elles se jettent sur les 2 côtés d'un tendon apparu très haut dans l'épaisseur du muscle.
Les 2 faisceaux, avant leur jonction, délimitent à leur origine un espace angulaire à base supérieure osseuse.
. Leur direction générale leur donne une orientation lrontale avec deux faces : antérieure et postérieure.
Au niveau du tiers inférieur de l'espace, le muscle se
relrécit, se continuant par un petit tendon resplendissant.
L'inserlion inférieure est assez complexe.
Re S . . + a" »
Parvenue au niveau de l'interligne métacarpo-pha-
Le : *.
langien, le tendon lamellitorme se. divise en deux noie FR à | Re SR Une expansion paimaire qui se fixe sur l tubercuie 5
PE de la première phalange de nom homonyme au côié
LE correspondant à l'inserlion principale d'origine. :
Une expansion dorsale qui peut faire. suite à un faisceau charnu plus profond et isolable à la dissection.
Elle contourne la face latéraie de la première phases :
el se divise en trois groupes de fibres :
Fibres postériedres : gagnant l'expansion analogue de l'interosseux opposé : d'où sangle fibreuse au-dessus du tendon extenseur.
D Fibres moyennes : se jetant sur le bord Jatéral de la É : = languette moyenne du tendon extenseur, fixée à la face à = dorsale de la deuxième phalange.
= Le, Fibres antérieures : se fixant sur le bord latéral des
languettes latérales du tendon extenseur dont elles partagent les insertions sur la base de la troisième phalange. 2 : Dans l’ensemble, ces expansions dorsales viennent renforcer l’action du tendon extenseur.
Etudier les caractères parliculiers, revient à préciser chacune de leurs insertions.
Le
Le premier interosseux dorsal est le plus volumineux. Es Sa double insertion d'origine part : |
Pour l'insertion princeps : de la face antero- externe
du deuxième métacarpien ; ;
Le Pour l'insertion accessoire : de la face antero-interne
du premier. Sa terminaison se fait au niveau du tuber-
£ | = cule externe de la première phalange de l'index
E — Le deuxième interosseux dorsal.
+ — : à, OR + ” à : Ti / M" à + ï Lu — 54 —— + © x « ,
Son origine supérieure se fal :
Pour l'insertion princeps : sur la face antéro-exlerne
du'troisième métacarpien ; È Ra 2 Pour l'insertion accessoire : sur le AU dors sai ue
AY. Ja face antéro interne du deuxième.
Il se fixe en bas sur le tubercule externe de la prenière phalange du médius. € =
Le troisième interosseux dorsal.
Ses deux faisceaux supérieurs naissenl :
Le princeps : de la face antéro-interne du troisième mélacarpien :
L'accessoire : du champ dorsal de la face antéroexterne du quatrième. SU
Il se termine en bas sur le: Lubercule interne de la
première phalange du médius.
Le quatrième interosseux dorsal est le plus grèle, son origine est double. <
Le faisceau principal naît de la face autéro-interne du quatrième métacarpien ; s—.
Le faisceau accessoire se détache du champ dorsal de la face autéro-externe du cinquième. *
L'insertion inférieure se fixe sur le tubercule interne
de la première phalange de l’auriculaire.
: \ 2° Les muscles inlerosseux palmaires (voir sh. 5).
Muscles rapprocheurs de Farabeuf, ils sont situés en avant des précédents. |
Pour les classiques, ils sont au nombre de trois, avec Poirier, il est préférable de leur adjoindre le faisceau aberrant de l’adducteur du pouce. De même, on les compte à partir du bord radial.
À ton "4 és die RSS
ni Na
NE
A A de
Leurs caractères communs sont les suivants :
Leur insertion d'origine est shupie. Se Ln eïtel, par opposilion aux dorsaux, ce sont des inuscles unipennés.
ils naissent, daris l'espace interosseux qui les conlient, d'un seul métacarpien, de celui qui est le plus éloigné de l'axe de la main, au niveau du champ pal- ‘maire dans ses trois quarts supérieurs.
Ces insertions se détachent de l'os par l'intermédiaire de fibres charnues qui, par leur réunion, consütuent Un corps musculaire grêle où les: libres originelles 1 présentent des directions différentes : les supérieures sont verticales alors que les inférieures sont obliquement descendantes. . :
Assez haut, elles se jettent sur les deux faces d'une
lame tendineuse qui, arrivée un peu au-dessus de l'interligne mélacarpo-phalangien, se divise en deux portions. L'insertion inférieure est en effet double.
Le tendon palmaire se fixe sur le tubereule de la première phalange correspondant à l'insertion d’origine sur le métacarpien. Du reste, comme l’a montré Cruveilher, cette insertion osseuse est inconstante.
L'expansion dorsale va présenter la même trifurcalion que l'expansion des interosseux dorsaux. Cependant outre que les fibres antérieures manquent souvent, l'expansion des interosseux palmaires est toujours moins puissante. $
Caractères particuliers :
Le premier interosseux palmaire (voir sch. 1).
Nous avons vu que quelques auteurs le rattachaïent
Re 1 = au muscle adducteur du pouce.
Né supérieurement” par trois insertions De la moitié supérieure du premier mélacar pien : Le F
D'une petite arcade étendue du tubercüie inférieur du trapèze à la face dorsale de la base du premier et du
deuxième métacarpien ; RS =
e : De la base el du bad externe du deuxième métacar-
| pien. :
À Il se fixe en ‘bas sur le tubetule can de la pre- mière phalange du pouce, insertion inconstante, el'par l'intermédiaire d’une lame fibreuse, il se fusionne avec
l'expansion dorsalé de l’adüucteur.
Le 7 interosseux palmaire.
Parti de la face antéro-interne du deuxième métacar- -pien, au niveau du champ pa:maire, il g gagne en bas le tubercule interue de la première phalange de P index.
Le troisième interosseux De |
Détaché de la face antéro-externe du quatrième métacârpien dont il occupe le champ palmaire, il se termine en bas sur le tubercule externe de la première phalange ne de lannulaire.
Le quatrième interosseux palmaire est très grêle. Originaire du champ antérieur de la face antéro- + externe du cinquième métacarpien, il se termine en bas
sur le tubercule externe de la première phalange de LES l'auriculaire. ;
dei
EN SET AO Ve ee eV AN
En terminant, nous pouvons remarquer que les inser-
pl dat dis da à dr 4 vtt
leur rôle physiologique.
sitif qui favorise Je rèle d’abduction des interosseu
__ auquel participent de nombreuses formations fibreuses
4ger
; muscles sont commandées
tions de tous ces peti
si
Par rapport à l'axe de la main, les interosse
sont convergents par opposition aux interosseux maires qui ont une direction divergente, double disp
ÿi
dorsaux, de même qu'il rend effective l'action adductric
des interosseux palmaires
l : d z LT : C. — LE SYSTÈME APONÉVROTIQUE.
-C'est un complexus tendineux et aponévrotique
autonomes, renforcées par quelques expansions des muscles voisins. ” | é
Quoiqu'il en soit, organisme compliqué où l'analyse est d'un précieux secours pour dissocier les éléments et: étudier leur agencement réciproque. ee
Pour ce faire, après nous être largement inspiré du remarquable travail de Legueu et Juvara, nous avons essayé de ‘rendre plus objective la constitution des. différentes loges à l’aide de quelques schémas.
Mais, avant de procéder à la description des aponévroses palmaires, 11 nous a paru indispensable de consacrer quelques lignes au ligament annulaire antérieur du carpe, lequel constitue un véritable centre fibreux, lamelliforme d’où semblent Dire toutes à les expansions fibreuses de la paume. | ;
1° Le ligament annulaire antérieur du carpe.
Sa: RE est celle d’un triangle à sommet externe et à base interne.
; RAT ph
: Le ..— Sa direction est nettement transversale avec une
légère concavité postérieure qui lui donne un aspect
arciforme. ere PO ___ Son épaisseur et sa résistance sont considérables à
la section, il crie sous le couteau au même titre qu'un puissant ligament articulaire. |
Ses insertions, parties sur le bord radial à la fois des
Fe tubercules, du scaphoïde et du trapèze, se terminent sur
= le bord cubital au niveau du pisiforme et de l'apophyse
unciforme de l'os crochu.
De ses quatre bords : l'externe et l’interne répondent à ses insertions, le supérieur apparaît comme indépen-
dant de l’aponévrose antibrachiale; l'inférieur, plus net encore, est légèrement curviligne. De ses deux fâces la superficielle répond aux téguments et au petit palmaire, la profonde au canal carpien; à noter l'expansion FER cloisonnant ainsi le canal carpien en deux loges inégales : une externe étroite pour le grand palmaire : l’autre interne, large pour les tendons fléchisseurs, leurs gaînes, et le nerf médian, dispositif dû au vestige de la dualité primitive du canal.
Sa constitution montre la triple superposition des différents plans : NE
Plan superficiel vertical, tendineux : muscle petit palmaire déjà étalé en patte d'oie sans connexions intimes avec le ligament.
Plan moyen : oblique musculaire, formé par l'entrecroisement en X allongé des muscles thénariens et . hypothénariens, à deux segments : |
sagittale qu’elle envoye au trapézoïde et au grand os.
pendance vis-à- -vis des aponévroses de la main. Cepen- #:
médiastin palmaire, permettant ainsi la recherche du
supérieur : court abducteur du pouce ; Rates . abducteur du petit doigt.
inférieur : opposant du pouce ;
opposant du petit doigt. HS
Plan profond : le plus résistant, représenté par une série de fibres parallèles transversales réunissant les | saillies osseuses qui ennEnt les berges du canal 8 carpien. __., * Sa signification est différemment interprétée. Avec Poe on peut admettre son autonomie el Son indé- a dant, s'il ne sert pas d'attaches à celles-ci, il réalise Mine 2 rôle de support. véritable pont franchi perpendiculairement par le petit palmaire, ainsi obligé de s'élever, ce qui a pour effet de donner à l'aponévrose palmaire toute sa hauteur, dispositif particulièrement favorable pour ia tunnellisation. : San
Au point de vue chirurgical, sa section est très souvent utile, car elle met à découvert l'entrée du
bout proximal d'un tendon fléchisseur, rendue presque impossible, si on limite ses investigations à la région de la paume.
2° L’aponévrose palmaire superficielle (voir sch. 2).
- Couverture superficielle de la paume, elle comprend trois segments d'inégale importance.
L'une centrale : aponévrose movenne, primordiale, tendineuse, aux expansions multiples :
Les deux autres latérales externe et interne : simples
SCHÉMA II. — Les aponévroses palmaires movennes : A. Aponéwv. palmaire superficielle #1. Languette prétendineuse; 2. Languette intertendineuse; 3. Fibre profonde; 4 Fibres perforantes; B. Aponév. palmaire profonde sectionnée; C. Tunel prétendineux:; D Ligament transverse superficiel; E. Ligament transverse profond: F. Ligament palmant avec ses trois sortes de fibres.
ARE Se S RES =
lames celluleuses recouvrant les éminences thénar et de
hypothénar. 45e Leur différenciation s'explique d’ailleurs par leur
adaptation aux régions si dissemblables qu elles
recouvrent : £
Ë Région moyenne, creuse, de passage opposée aux .
régions latérales, en saillie, entièrement comblée pare |
les masses musculaires.
A) L'aponévrose palmaire moyenne.
De forme triangulaire à sommet supérieur, à base
- inférieure, elle a un aspect nettement. tendineux avec
ses fibres descendantes nacrées dont la direction semble
attester J’ origine. | Sa naissance, dans la règle, se fait au niveau du tendon du petit palmaire qu'elle semble continuer. Quand ce dernier fait défaut, elle se fusionne avec l'aponévrose antibrachiale.
Elle traverse la paume. pour venir se terminer au niveau des têtes métacarpiennes.
Son sommet effilé ne dépasse pas le bord supérieur du ligament annulaire.
< Sa base, étendue de la tête du deuxième métacar- 1 pien à celle du cinquième, est irrégulière, festonnée, grâce à la terminaison des languettes prétendineuses. De ses bords, l’externe ou radial passe sans transition dans l’aponévrose palmaire externe, de même, le bord interne ou cubital se continue directement avec l’aponévrose palmaire interne. Parfois. la fusion avec ces deux aponévroses latérales, s’accuse par la formation d’un mince pinceau tendineux arciforme.
AR ORS An
sés sur la ligne médiane ; ”
Sa face antérieure superficielle adhère aux téguments. Sa face profonde constitue la paroi antérieure du
médiastin palmaire. à Elle nous PR donc deux ee d'inégales étendue et importance : : $ - Un segment supérieur court, doublant la face superficielle du ligament au bord inférieur duquel elle est unie par un système de fibres anastomotiques où Legueu et Juvara distinguent des faisceaux obliques ertrecroi-
Un segment inférieur palmaire Carat les deux tiers inférieurs, réalisant la voute fibreuse protectrice des organes profonds. | :
Sa constitution est particulièrement intéressante a étudier. En effet, cette palette aponévrotique n'a pas une résistance homogène, elle a subi une véritable adaptation vis-à-vis des organes qu’elle recouvre. C’est ainsi,
qu'au niveau des tendons fléchisseurs, elle est épaisse, résistante, condition favorable pour maintenir béant le canal tendimeux : au contraire, au niveau des organes
intertendineux, elle est plus mince, se laissant facilement déprimer. Elle est constituée par l'intrication de deux systèmes de fibres opposées par leur direction.
Le système longitudinal est surlout formé par des
fibres longitudinales renforcées profondément par des libres obliques déjà vues précédemment. Ces fibres lorment une toile continue d'inégale importance ; en regard des tendons, elles s'organisent en faisceaux, vérilables nervures de cette toile aponévrotique.
Les languettes prétendineuses (voir sh. 2 au nombre
de quatre, en saillie sur le reste de l'aponévrose, com- se
mencent au bord inférieur du ligament annulaire ; très. rapprochées à leur origine, elles s'écartent plus bas, grâce à leur direction divergente parallèle aux tendons. Par opposition à leur naissance simple, leur terminaison
| est triple, et point particulier, s'effectue à des niveaux différents. |
On peut distinguer : < Des fibres cutanées : nées de la face antérieure des” languettes, elles gagnent la face profonde de la peau où elles se fixent. ES ; Etagées sur toute la longueur de la paume, elles sont
surtout nombreuses au niveau des articulations méta- carpo-phalangiennes; en ce point leur insertion sur la
face profonde du derme s'accuse par la formation des « fossettes d'extension » allongées parallèlement à l'axe des métacarpiens. , | Des fibres profondes : courtes (voir sh. 53 DR Parties de la face postérieure des languettes, près de leur bord, elles présentent un trajet dirigé sagittalement
en arrière qui les porte vers l’aponévrose palmaire
profonde où elles se fusionnent avec elle et entre elles, d’où constitution des arches péritendimeuses de Poirier. Elles existent à partir du segment inférieur de la paume, ont la valeur de cloisons interposées entre les éléments
fonctionnels et nourriciers. Nous verrons plus loin ja
part importante qu ‘elles -prennent à la constitution des mes
Des fibres perforantes : longues (voir sch. 2). Elles se détachent des bords latéraux des languettes
per en
paume d'avant en arrière, et dans ce trajel, traversent successivement les ligaments transverse superficiel et
profond, passent entre les métacarpiens, les contournent
el marchant à la rencontre les unes des autres, *e réunissent deux à deux, formant une véritable sangle qui applique le tendon extenseur sur le dos des métacarpiens: ù PR Quant à la portion : intertendineuse, € ‘est plus artificiellement qu’on peut lui reconnaître quatre languettes
intertendineuses (voir sch. 2), car à la dissection, il est
difticile de les séparer du volet cutané.
Nées en haut de l'angle de bifurcation des languettes prétendineuses, elles se terminent sur la face profonde de la peau, en particulier au niveau des plis cutanés.
La plus interne se perd sur eee palmaire interne. | £ :
La plus externe s'organise en un pinceau tendineux qui vient se perdre dans le pli cutané unissant le pouce
à l'index.
Le système transversal. $ Les véritables poutres de ce plafond aponévrotique très écartées à leur terminaison, sont étayées et rendues solidaires par un système fibreux transversal. De même que leur extrémité postérieure est en quelque sorte supportée par le ligament annulaire, leur
extrémité antérieure va reposer sur le ligament trans-
verse superficiel, jouant ainsi rôle de support alors que le ligament palmant interdigital Jeur constituera un lien
au niveau des têtes mélacarpiennes. Elles parcourent la
commun qui Îles (solidarise et augmente ainsi leurs / résistances. |
Le ligament transverse superficiel (voir sh. 2) s'éten:l du tubercule externe du deuxième mélacarpien au tubercule interne du cinquième.
Son bord supérieur est peu net.
Son bord inférieur apparait au contraire à un bon centimètre au-dessus du ligament palmant interdigital. | De ses deux faces : la superficielle répond à l'aponévrose moyenne qu'elle doubie, la profonde aux organes palmaires. 2 =
Sa constitution montre qu 1l comprend deux sories
de fibres :
Fibres pe longues, jetées sans interrup- | tions, du deuxième au cinquième métacarpien ; Fibres profondes, courtes arciformes allant d'un espace intertendineux à l'autre, formant des arches prétendineuses dont les piliers se confondent avec l’aponévrose profonde.
Le ligament palmant interdigital (voir sh. 2) est ainsi dénommé par Poirier. | | Par opposition au précédent, qui est intermétacarpien, le ligament palmant interdigital est interphalangien; c'est dire qu'il s'élend du bord interne de la première phalange du cinquième doigt.
Ruban à direction transversale, il décrit dans l'ensemble une courbe à concavité supérieure, De ses deux faces : l’antérieuré est tégumentaire, donc au-dessus de l’aponévrose moyenne, l'autre, posté-
rieure, répond aux gaînes fibreuses des doigts, et dans
pe ns VA
© jeur intervalle à la face proionde de la peau, des commissures dont la sépare du tissu cellulo gr'aisseux. Son bord supér ieur, légèrement concave en est. Es. : détaché du ligament transverse. re Le :
Son bord inférieur est festonné en dents de scie. 3 Les parties pr océdentes ou dents, s’avaricent, comme 9 l'ont montré Legueu et Juvara, sur la face palmaire des phalanges où elles offrent à Hier trois sortes de +4 fibres lerminales (voir schee)e AA = :
Les fibres courtes antérieures se fixent à la peau ; Les fibres courtes moyennes gagnent la gaîne
fibreuse ; à
Les fibres longues postérieures contournent la phalange pour se réunir aux fibres homologues du côté
opposé, renforçant ainsi la gaine fibreuse digitale.
Les parles GA ATEN légèrement concaves en arrière, soulèvent la peau des commissures.
La constitution de ce ligament montre quil est formé en parte de fibres transversales jetées en pont sur les gaines fibreuses digitales auxquelles elles adhèrent: on partie de fibres longitudinales en continuité avec les languettes intertendineuses de l'aponévrose palmaire.
C'est à ce titre, nous l'avons vu, qu'on peut lui faire jouer un rôle dans l'assemblage des différents éléments de l’aponévrose palmaire.
B) L’aponévrose palmaire externe.
Mince feuillet celluleux qui à la valeur d’un simple perymisium.
nn”
De forme triangulaire, le présente deux faces Fa Superficielle ou cutanée; | ' 5 Profonde ou musculaire. à Nèe au bord externe du premier métacarpien, elle recouvre successivement el de dehors en dedans les muscles thénariens, oppoant court ‘abducteur, court 5 fléchisseur, adducteur du pouce. ”.
Elle vient se terminer sur le troisième mélacarpien, formant à elle seule et la couverture aponévrotique de
la loge et ses cloisons latérales. ne ” Eee 5 2
c) L'aponévrose palmaire interne.
Sunple lame celluleuse, elle naît du bord cubital du cinquième métacarpien, après avoir successivement recouvert le court abducteur, le court iléchisseur, l'opposant du cinquième doigt, elle change de direction, el
. devenant sagittale, gagne le bord radial du cinquième
métacarpien.
3° L’aponévrose palmaire projonde (voir. sch. 2). Tout comme l'aponévrose superficielle constituait ‘e toit de la loge moyenne, elle en forme le plancher. à . Beaucoup plus mince que ia précédente, il semble, 2e : qu'avec la majorité des auteurs, on puisse la considérer
comme un feuillet celluleux recouvrant à la fois les muscles interosseux et les métacarpiens au bord antérieur desquels elle adhère.
Pour Sappey, morceau fail de pièces, elle résulte de
24 la réunion des quatre aponévroses interosseuses. Sa forme est trapézoïdale avec : un bord supérieur EF fusionné avec les ligaments carpiens antérieurs ;
Us
bu bord inférieur s'arrélanl au niveau des Lèles | anétacur pieunes où 1l esi plus où moins lusionné avec :€ “igamnent iransver: su proiond : : ,
-Un bord exierne fixé au bord interne du. premier liétacarplen ; ER ire
Lu bord interne inséré sur le borde externe - du cinquième.
\lhince en haut, où allé laisse voir par lrausparence, ÿ au niveau du gril mélacarpien, les muscles interosseux, elle s épaissil au niveau de son tiers inférieur où les libres du ligament EN ee profond viennent ia renforcer.
Rappelons qu'elle est rattachée à l'aponévrose super-
licielle par le groupe des fibres profondes et celui des libres perforantes.
Le ligament transverse profond (voir sch. 2).
Homologue a superficiel, ce ligament intermétacar-
pien esl situé aû niveau des articulations métacarpophalangiennes.
I s'étend du deuxième au cinquième métacarpien,
plus exactement, du sésamoïde de l'articulation méta-
carpo-phalangienne de l’index au tubereule externe 1le la première phalange du cinquième doigt.
De ses deux faces : la postérieure est articulaire, l’antérieure répond aux éléments de la paume : tendons lléchisseurs en regard des métacarpiens, pédicules nour-
riciers et muscles lombricaux au niveau des espaces
Intermétacarpiens. Vis-à-vis des métacarpiens, il joue le même rôle que le ligament superficiel par rapport aux languettes prétendineuses.
4° loges palmaires .
‘3 Nous avons insisté sur la descripiion des formations | aponévroltiques, car de leur étude découle la compréhension des loges. | a Nous avons suivi de près les descriptions classiques et notre. seul mérite se résume dans l'établissement de quelques shémas susceptibles d'éclairer un texte souvent long et fastidieux. .
Grâce à leurs connexions entre des les deux
LÉ aponévroses superficielle et profonde délimitent un He grand tunnel unique qui one toute la largeur de ia paume. en En
| Iest bientôl divisé en trois tunnels ou loges secon- À 5 … grâce au segment axial des aponévroses externe Z et interne allant se fixer à leurs métacarpiens réciproques, troisième et cinquième. ;
| Ainsi, on peut décrire trois loges d'inégale impor- 4 tance. S
Les loges extrêmes.
À Ta s'agisse de la loge externe ou de l'interne, elles 4 sont simples, car elles contiennent des organes à ; demeure, sauf quelques artères et nerfs collatéraux, el F surtout le tendon long fléchisseur propre du EDR et sa gaîne synoviale.
La loge palmaire externe est de plus spacieuse que l'iñnterne comme le faisait prévoir son insertion axiale sur le troisième métacarpien.
Elle est limitée de la façon suivante : , Ses parois antérieure et latérales sont formées par l’aponévrose palmaire externé décrivant sa demi-circon-
‘férence à concavilé postérieure centrée par le deuxième
inélacarpien.
Sa paroi postérieure est constituée par ÉpouETE
profonde. L Te | Notons que cette loge empi® e fortement sur la
région moyenne, c est elle qui vient retrécir le médiastin
palmaire.
La loge palmaire interne est plus exiguë, car Du est
occupéé par des muscles plus grêles.
Elle est limitée sur trois de ses côtés par l'aponévrose
palmaire externe, alors de l Joe profonde forme
son DENRES
La loge palmaire moyenne.
La dénomination de « médiastin de la main », que lui avail donné Earabeuf, lui convient parfaitement pour la raison primordiale qu'elle livre passage à un certain nombre d'éléments analomiques qui ne font que traverser ce long tunnel, séparés entre eux par des cloisons sagittales émanées surtout de l'aponévrose superficielle, d’où nécessité d’une subdivision de la loge primitive. |
A) Le tunnel primitif.
En forme de pyramide quadrangulaire à sommet
lronqué supérieur ; à base inférieure : à quatre côtés
antérieur el postérieur, très étendus, répondant aux
aponévroses palmaires, latéraux, ‘très étroits, représen- (és par le segment sagittal des aponévroses extrêmes. La
8) Les funnels secondaires.
Grâce aux cloisons sagittales anastomotiques entre
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les deux aponévroses, se trouve réalisée une sogmenta- a lion de ce grand espace en sepl tunnels secondaires,
que nous pouvons, d'après leur situation et les organes
qu y sont contenus, classer en tunnels de premier, ou de second ordre.
Les tunnels ‘de premier ordre (voir sh. 2) corres- ns pondent aux loges tendineuses des classiques. AE Au nombre de quatre el de forme allongée, ils
5 ‘étendent du canal carpien à l' te d'entrée des gaines fibreuses digitales.
Leur direction est divergente, en rayon de roue, sauf le deuxième qui esl vertical dans l'axe de la main. Leur diamètre lransver sal et leur hauteur sont à peu
près les mêmes sur tout leur trajet, saul à la partie ï
moyenne où ils semblent légèrement affaissés en regard de la partie la plus déclive du creux.
Leurs parois sont formées de la façon suiv ante
La paroi antérieure est constituée par la languette
prétendineuse dont l'épaisseur assure la rigidité de la
voute.
La paroi postérieure formée par l’'aponévrose profonde renforcée par les arches péritendineuses, répond au bord antérieur des métacarpiens.
Les parois latérales sont plus complexes, méritent une description détaillée car, grâce à elles, une communication s'établit entre les différents tunnels.
Tout d’abord, de part le dispositif des expansions qui les constituent, elles n'existent qu'à la partie inférieure de la paume. |
Elles commencent en haut par un bord concave.
Plus bas elles sont formées : ÉMRESRTRS TER + D'un plan interne, représenté par les bte es profondes de laponévrose super licielle, doublé au niveau des 2 252
