ÉVOLUTION DE LA PLAQUE DE PELADE

Vers la guérison. — L'évolution de la plaque de pelade est extrêmement variable et ne peut pas être prévue à son début. Rien ne distingue, dans les premmières semaines, une pelade bénigne qui se bornera à une seule plaque d’une pelade grave dont la première plaque se compliquera dans les semaines qui suivront de l’apparition d’un grand nombre de plaques secondes et qui pourra évoluer vers la décalvante.

Dans les meilleurs cas, la plaque reste petite, ne dépasse par trois à quatre centimètres de diamètre. Rapidement les cheveux peladiques disparaissent, tandis que les cheveux qui entourent la plaque résistent normalement à la traction. En même temps, à jour frisant, sur tout ou partie de la plaque, apparaissent les cheveux de repousse. D'abord il s’agit d’un fin duvet incolore et ne résistant pas à l'épilation. L'apparition de ce duvet de repousse est un signe de bon pronostic, encore qu’on puisse le voir disparaître à nouveau ou rester semblable de longues semaines,

En règle, pourtant, ces fins cheveux vont augmenter de longueur, s’épaissir, se colorer, et la guérison sera obtenue en trois à quatre mois.

Plaques secondes. — Mais, dans bien d’autres cas, au bout d’une sorte d’incubation de deux à six semaines, apparaissent presqu’en même temps un petit nombre de plaques secondes. En même temps, bien souvent, le contour de la plaque primaire se déforme par l'apparition d’encoches arrondies donnant à la plaque un aspect polycyclique et qui témoignent de la constitution d'autant de nouveaux foyers. Ces plaques secondes, de même que la première, vont évoluer maintenant chacune pour ieur propre Compte. Certaines s’agrandissent rapidement, d’autres paraissent stationnaires ou même se couvrent de duvet de repousse.

Plaques tierces. —- Tout peut en rester là. Mais, dans certains cas, « après un deuxième temps de repos pendant lequel la maladie semble de nouveau se recueillir » (Sabouraud), deuxième incubation plus courte que la première, un nouvel assaut survient. On voit alors le cuir chevelu se cribler de petites plaques arrondies ou ovalaires, dont certaines entrent en coalescence, donnant à la grande plaque qui en résulte un aspect polycyclique. Le pronostic devient alors franchement mauvais, l’évolution vers la décalvante très à craindre. |

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Pelade décalvante. —— La pelade décalvante n’est pas l’aboutissement de l’extension d’une plaque unique. Rarement une plaque atteint plus de cinq à six centimètres de diamètre. Les pelades.graves évoluent par apparition successive de plaques multiples de plus en plus nombreuses, de plus en plus petites. « Ce sont des clairs, dit Sabouraud, plutôt que des plaques, et elles ont perdu leur forme ronde. Et puis, en cent endroits, le cheveu tombe par toutes petites taches presque diffusément, comme dans l’alopécie en clairières de la syphilis. Mais ces taches aussi fusionnent. Il reste seulement quelques îlots de cheveux déjà éclaircis qui disparaïîtront à leur tour, laissant la peau tout à fait nue. »

À ce stade de son évolution, la pelade prend donc en certains points du cuir chevelu l’aspect syphi- Joïde. Mais cette « alopécie en clairières >» ne représente que la dernière période évolutive d’une pelade grave. Elle ne pose pas la question du diagnostic de la syphilis, car elle vient compliquer’ une alopécie en aires caractéristique que l’on ne saurait prendre pour une alopécie de la syphilis secondaire. Nous verrons qu'il n’en est pas du tout de même lorsque, comme dans les observations de Gougerot, la chute des cheveux se fait d'emblée en clairières, sans plaque primitive et sans que l’évolution ultérieure se fasse forcément vers la décalvante,

Pelade opluasique. — Cette variété, dont la premicre description remonte à l'ouvrage de Celse, se voit surtout chez l'enfant; elle présente une évolution très spéciale, Le début se fait par une plaque verticale dans la région de la protubérance occipitale. Puis surviennent symétriquement deux plaques latérales, proches de la première, à grand axe oblique en haut et en dehors, bientôt suivies par deux plaques à grand axe horizontal, situées au-dessus des oreilles. Ces diverses plaques entrent en coalescence, de sorte que toute la région occipitale est transformée en une zone glabre, large comme la main, allant d’une oreille à l’autre, et dont le bord supérieur garde un aspect polycyclique, vestige des plaques ovalaires qui, par leur fusion, ont déterminé cette alopécie en bande. Cette zone s'agrandit par son bord supérieur, tandis que, dans certains Cas, d’autres plaques apparaissent sur le front. Elles suivent une évolution semblable, de sorte que le cuir chevelu peut être réduit aux dimensions d'une calotte ecclésiastique. Dans cette région encore pileuse peuvent alors se développer de petites plaques arrondies ou ovalaires semblables à celles que nous avons décrites dans la pelade de Bateman.

Autres localisation de la pelade. — La plus fréquente est la pelade de la barbe, qui peut survenir soit isolément, soit avant, soit au cours d’une pelade

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du cuir chevelu. Elle est symétrique, rappelant l’ophiasis. Elle débute par deux plaques situées audessous des trous mentonniers correspondants. Les troubles pigmentaires sont plus marqués encore que pour le cuir chevelu. Ce qui, pour certains auteurs, expliquerait la ténacité de ces pelades. D’après Sabouraud, à dimensions égales, une plaque de la barbe mettrait deux fois plus de temps à guérir qu’une plaque du cuir chevelu.

La localisation aux sourcils est moins fréquente. Sabouraud insiste sur sa valeur de mauvais pronostic. Les cils peuvent être également atteints. Enfin, il existe des formes de pelade décalvante qui s’accompagnent d’une atteinte des poils axillaires, des poils pubiens, etc.

Cette pelade généralisée est d’un très mauvais pronostic et ne permet guère que d’espérer une repousse très lente, au bout de longues années, et toujours partielle.

Nous proposons, à la suite de notre maître, le professeur Gougerot, d'appeler de ce nom la pelade qui se manifeste cliniquement par une alopécie en clairières, afin de mettre d'emblée en évidence l'intérêt de cette forme. Son importance n’est pas liée en effet à sa fréquence. Elle est rare, moins pourtant, sans aucun doute, que le petit nombre des cas publiés pourrait le faire croire. L'intérêt de la pelade en clairières est uniquement dû à la possibilité et au danger de l'erreur de diagnostic avec l’alopécie syphilitique, erreur lourde de conséquences, pouvant faire « condamner des innocents à la syphilis et déclencher des drames familiaux > (Gougerot).

Nous avons résumé dans le chapitre précédent l’aspect clinique de la pelade dans ses formes habituelles, Elle constitue le type même de l’alopécie en aires et sa description s’oppose point par point à celle que

l’on pourrait faire des alopécies diffuses et par exemple de ces alopécies qui surviennent de deux à trois mois après une maladie infectieuse fébrile.

L’alopécie de la syphilis secondaire vient se placer entre ces deux types extrêmes. Elle est diffuse : dans toutes les régions du cuir chevelu les cheveux cèdent en grand nombre aux tractions les plus légères. Mais en certaines régions la chute devient si abondante qu'elle constitue de très nombreuses petites taches, situées pour la plupart près des tempes et derrière les oreilles. Ces taches n’ont que quelques millimètres de diamètre et les plus grosses pourraient être entièrement recouvertes par le bout du doigt d’un enfant. Point important, elles ne sont pas complètement glabres et quelques cheveux respectés persistent à leur surface.

Leur contour n’est pas régulier et ne réalise pas d'aspect géométrique, ovalaire ou arrondi, comme dans la pelade. Ajoutons à cette description clinique que cette alopécie survient en général du troisième au cinquième mois de la syphilis. C’est-à-dire qu’elle est habituellement plus tardive que la roséole, mais qu’elle coïncide ou peut coïncider avec les autres signes de la syphilis secondaire, micropolyadénopathie, plaques muqueuses, leucomélanodermie du cou, cé-

phalées, périostite…., adénopathie primaire et traces du chancre.

Rien dans cette description qui rappelle la pelade. En tout cas, si le diagnostic peut se poser entre les deux affections, c’est pratiquement toujours, si l’on en croit les classiques, en présence d’une alopécie syphilitique anormale. 11 peut arriver, dans les alopécies syphilitiques importantes, que les clairières entrent en coalescence et constituent des plaques vaguement arrondies ou polycycliques, complètement ou presque complètement glabres, au point de simuler d'assez près la pelade. Cette « pseudo-pelade syphilitique » est connue depuis longtemps et sa description

trouve place dans les traités. L’inverse est beaucoup

plus rare... ou beaucoup moins connu. D'où l'intérêt

des observations de Gougerot qui réalisent, comme on

le verra plus loin, une pelade absolument syphiloïde dont le seul symptôme est une alopécie en clairières comparable en tous points à celle de la syphilis secondaire et pouvant donner lieu aux plus tragiques erreurs de diagnostic.

A vrai dire, la pelade syphiloïde de Gougerot n’est pas la seule variété de pelade dans laquelle on puisse rencontrer l’alopécie en clairières. Aussi aurons-nous à décrire successivement :

1° L’alopécie en clairières au cours de la pelade banale dans ses formes graves évoluant vers la dé-

calvante;

rte |

20 L’alopécie en clairières de la pelade « pseudosyphilitique » de Fournier, dont l’étude peut être basée sur une observation de Fournier et sur une observation de Milian et Lafourcade. Nous verrons qu'il ne s’agit que d’une variété de la forme précédente, d’une pelade grave, ancienne, dont le diagnostic peut être porté par l’antécédent de pelade banale et par l'existence de plaques typiques à côté de l’alopécie « pseudo-syphilitique » ;

3° Une forme de passage représentée par une obcervation de Millian et Perrin et une observation de (xougerot, Carteaud et Boulle, dans lesquelles on trouvait une alopécie syphiloïde d'apparition récente, mais Cgalement une plaque petite mais typique de pelade;

4 Enfin, la pelade véritablement syphiloïde isolée de Gougerot avec Etienne Lortat-Jacob, puis avec Carteaud et Boulle, êt dans laquelle il n’existe aucun antécédent de pelade banale, aucune plaque de pelade typique, et dont le diagnostic ne peut être porté qu'après une patiente recherche des cheveux peladiques.

ALOPÉCIE EN CLAIRIÈRES PRÉDÉCALVANTE

Nous l’avons déjà signalée en étudiant l’évolution de la pelade banale. Elle est bien connue depuis que Sabouraud a montré que les pelades graves évoluaient

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par plaques de plus en plus nombreuses, de plus en plus petites : « Un avant-dernier sursaut de la maladie, et ce n’est plus dix autres plaques, ce sont trente ou quarante qui surviennent. Elles sont de plus en plus petites, de plus en plus nombreuses. Ce sont des « clairs » plutôt que des plaques, et elles ont perdu leur forme ronde. Et puis, en cent endroits, le cheveu tombe par toutes petites taches, presque diffusément, comme dans l’alopécie en clairières de la syphilis, mais ces taches. aussi fusionnent. >» Sabouraud souligne que cette période est très éphémère : « L’établissement d’une décalvante n’est irès rapide qu’à la phase ultime de Ïla dépilation qui la constitue. La pelade avait suivi jusque-là une marche lente, souvent très lente, qui ne devient rapide qu’à la fin. Il est rare que létablissement d’une décalvante n'ait pas demandé plusieurs mois, mais sa phase dernière, un mois à peine. »

La pelade banale pourrait donc à cette période de son évolution, poser le diagnostic de la syphilis : les cheveux tombent diffusément, partout une traction légère les arrache, par places ïl existe de petites taches irrégulières rappelant les clairières de l’alopécie syphilitique. Mais le diagnostic se base :

1° Sur la découverte des cheveux peladiques. En réalité la recherche en est souvent laborieuse ou même infructueuse. Le cheveu peladique n’est que

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le témoin de la mort lente du cheveu. Il marque souvent dans ces formes en clairières où la chute du cheveu est brusque et rapide;

2° Et surtout sur l'existence de nombreuses plaques typiques. La pelade décalvante, nous l’avons vu, débute comme une pelade banale, par une plaque primaire que suivent quelques semaines après plusieurs plaques secondaires. Ces plaques persistent lorsque dans la région encore pileuse survient l’alopécie en clairières, qui annonce la décalvante. Leur existence rend le diagnostic de pelade évident. Tel était l'avis de Sabouraud, qui n’insiste guère dans son traité sur le diagnostic entre la pelade et l’alopécie syphilitique. Celle-ci ne s'accompagne pas de plaques nues complètement déglabrées. Or, souligne-t-il, i n'y a pas de pelade sans elles. Affirmation que les observations de Gougerot, que nous reproduirons plus loin, viennent aujourd’hui contredire.