ECCHYMOSES PONCTUÉES DE LA PLÈVRE, DU PÉRICARDE ET DU THYMUS

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îement caractéristique, qu’un chat que j’avais chez moi s’est précipité sur cette planche croyant y trouver un régal inaccoutumé.

Les ecchymoses sous-pleurales occupent les séreuses, les muqueuses et le tissu cellulaire sous-cutané. Il faut les chercher sur la plèvre viscérale et sur la plèvre pariétale, ainsi que l’a démontré Legroux, sur le péricarde pariétal et sur le péricarde vicéral ; quelquefois elles existent sur le péritoine au niveau du foie et de la rate ; on les trouve sur la muqueuse du grand cul-de-sac de l’estomac, sur les conjonctives, enfin dans le tissu cellulaire épicrânien. Elles ont toujours et partout les mêmes caractères : elles sont ineffaçables aux épreuves d’autopsie et il est possible de constater leur existence deux et trois mois après la mort. C’est ainsi que Tardieu a pu retrouver ces ecchymoses sur les poumons d’un enfant projeté dans une fosse d’aisances qui ne recevait que des matières fécales et de l’iirine. Le corps était tombé dans la masse pâteuse et s’y était conservé pendant des mois.

Je n’ai que peu de chose à dire à propos du diagnostic différentiel. On ne peut confondre les ecchymoses souspleurales ni avec l’anthracosis dont vous connaissez les «taches noires, ni avec les hyperhémies dues à la putréfaction.

Lorsqu’il existe des adhérences pleurales et lorsqu’on les déchire pour sortir le poumon de la cage thoracique, il peut se produire, à ce moment, et au niveau des déchirures, des petites taches qui à l’œil nu rappellent absolument celles de Tardieu. Si donc vous avez déchiré une adhérence, vous ne pouvez pas conclure de ce piqueté à la présence d’ecchymoses et vous ne conclurez que si vous trouvez des ecchymoses ailleurs, entre les lobes pulmonaires par exemple, là où il n’y avait pas d’adhérences et où il n’y a pas eu de déchirure, par conséquent.

Avant de vous parler de la valeur de ces ecchymoses souspleurales et sous-péricardiques, je vais tâcher de vous expliquer le mécanisme par lequel elles se produisent.

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Jusqu’en 1870, surtout grâce à l’influence de Donders, oi* a pensé qu’elles se produisaient sous l’influence des efforts d’inspiration violente que fait un individu qui suffoque. Je ne puis admettre cette explication.

J’ai repris avec M. Descoust l’étude de la question; nous avons varié de différentes façons nos procédés d’observation. Notre expérience la plus typique est la suivante : Nous avons pris un chien vigoureux, nous avons pratiqué une fenêtre à la paroi latérale du thorax, laissant apercevoir la plèvre viscérale (vous savez que la plèvre du chien est très blanche et cette blancheur même nous donnait une netteté d’observation absolue); puis nous avons appliqué brusquement sur la figure du chien un masque de poix. Le chien se défendait, faisait des efforts inspiratoires considérables, la plèvre restait blanche; puis tout à coup, en une seule fois, elle se couvrait de taches, et cela au moment précis où commence le second stade de l’asphyxie, c’est-à-dire la contracture respiratoire. Nous avons répété les expériences, nous les avons variées, en étranglant ou en pendant les chiens, le résultat a toujours été identique. Le moment de l’apparition des ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques est celui qui précède immédiatement la mort.

Nos expériences ont été répétées par Hofmann (de vienne) et d’autres savants : le résultat a été identique. L’instantanéité de la production a toujours été constatée au même moment.

Nous avons publié nos expériences, on nous a répondu qu’elles ne prouvaient qu’une chose : c’est que la mort était due à un spasme du système nerveux. Dans l’asphyxie mécanique le sang ne peut plus s’oxygéner, il devient noir et se charge d’acide carbonique; l’acide carbonique est un excitant du bulbe, qui transmet son irritation au pneumogastrique et aux autres nerfs bulbaires; cette irritation amenant une contracture, puis une paralysie des vaisseaux, la production d’ecchymoses chez les victimes s’expliquerait ainsi. Je ne contredis pas cette explication.

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Nothnagel avait déjà remarqué que, quand on piquait le •cerveau d’un animal, on pouvait produire des ecchymoses sur la plèvre; Brown -Séquard observa que plus la piqûre se rapprochait du bulbe, plus ces ecchymoses étaient nombreuses et fréquentes. M. Laborde a été plus loin. Il a piqué le bulbe lui-même, au niveau du plancher du quatrième ventricule, entre les deux noyaux d’origine du pneumogastrique : la piqûre donnant immédiatement naissance à des ecchymoses sous-pleurales, ce serait, selon lui, le lieu d’élection.

Ces expériences, sont assurément fort intéressantes, mais elles ne nous expliquent pas le mécanisme suivant lequel les ecchymoses se produisent. Elles nous apprennent que lorsqu’on pique, à un certain endroit, le bulbe, on détermine des ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques, mais elles ne nous apprennent que cela.

Nous savons d’autre part, et ce sont là des points admis d’un commun accord par tous les expérimentateurs, que certaines circonstances favorisent la production de ces ecchymoses; plus le système nerveux est excitable, plus elles apparaissent facilement; chez les lapins, elles se montrent beaucoup plus nombreuses, beaucoup plus rapidement que chez les chiens; dans la race humaine, les enfants en ont beaucoup plus que les adultes, ceux-ci en ont plus que les vieillards.

Enfin, lorsque le sang est altéré, comme dans les maladies infectieuses par exemple, les ecchymoses se produisent avec «ne singulière facilité.

Conditions de production des ecchymoses. — Examinons maintenant les conditions dans lesquelles se produisent les •ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques. Dans un premier groupe nous placerons les morts violentes.

Le cas type de la violence susceptible de provoquer l’apparition des ecchymoses sous-pleurales, c’est, ainsi que l’a dit Tardieu, la suffocation , c’est-à-dire l’occlusion des voies respiratoires. D’autre part, c’est chez les enfants et chez les nouveau-nés spécialement, que ces ecchymoses sont en plus

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grand nombre et plus nettement dessinées. Mais de même qu’il peut s’en produire en dehors de la suffocation, de même je connais des cas de suffocation bien certains, avoués par la mère, dans lesquels il a été impossible de trouver ce& ecchymoses ou dans lesquels on n’a pu qu’en déceler une ou deux.

On n’en trouve pas constamment dans les cas où des individus ont été suffoqués par compression du thorax ou de l’abdomen, dans les foules.

On en trouve dans la strangulation, même avec un lien : Tardieu avait nié le fait, et dans sa XIIe observation il parle d'un enfant de sept à huit jours que sa mère étrangla avec une corde et chez lequel il constata l’existence d’ecchymoses sous-pleurales (1) : et je connais bien d’autres cas de ce genre.

On trouve ces ecchymoses dans la pendaison. Tardieu affirmait le contraire, mais M. Pellier,un élève de M. Lacassagne, de Lyon, a constaté quatorze fois sur vingt-deux,, c’est-à-dire dans plus de la moitié des cas, la production des ecchymoses sur les plèvres de pendus; les expériences que j’ai faites avec M. Descoust m’ont amené à une constatation semblable.

Tardieu affirmait aussi que jamais on n’observait d’ecchymoses sous-pleurales à la suite de la submersion. C’est là, Messieurs, une double erreur.

D’abord, on peut en trouver : en voici un exemple. C’était dans les environs de Grenoble ; une femme est trouvée au fond d’un puits. L’autopsie est ordonnée et le médecin légiste, en présence des ecchymoses sous-pleurales qu’il a trouvées, affirme que cette femme a été étranglée avant d’èlre jetée dans le puits. Ce médecin expert s’appuyait sur l’opinion de Tardieu. Le mari fut arrêté, car au moment de la mort de sa femme, il était seul à la maison et seul il paraissait avoir quelque intérêt à sa disparition. Heureusement, cet homme

(1) Tardieu, Étude médico-légale sur la Pendaison, la Strangulation et la Suffocation, 2e édition. Paris, 1879, page 221.

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demanda une contre-expertise. M. Girard, de Grenoble, fut commis. Il se plaça exactement dans les conditions où peut se trouver une personne tombant au fond d’un puits et ne pouvant remonter à la surface de l’eau ; il fit de nombreuses expériences avec des animaux, qu’il jeta dans un baquet plein d’eau après leur avoir attaché des poids qui les empêchaient de remonter : tous présentaient, à l’autopsie, des ecchymoses sous-pleurales. Donc lorsque, dans la submersion, la mort arrive brusquement, il peut se produire et il se produit en effet des ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques.

Il s’en produit même chez les noyés qui meurent lentement . Avec M.Vibert, nous vous avons montré que les ecchymoses sont, dans ce cas, effacées par l’eau absorbée. Cette quantité d’eau peut, comme vous le savez, atteindre jusqu’au quart du volume du sang, lorsque le noyé s’est débattu et a lutté contre l’asphyxie. Les globules du sang sont décolorés, les ecchymoses ne sont plus visibles à l’œil nu, et on ne peut déceler leur existence qu’à l’aide du microscope.

MM. Bergeron et Montano avaient déjà attiré l’attention sur ce point, et ils avaient décrit le poumon tigré des noyés.

Les lésions cérébrales peuvent, elles aussi, produire des ecchymoses sous-pleurales. Telles sont les commotions violentes, les chutes d’un lieu élevé. Tardieu en a cité luimême des exemples, qui ne l’ont pas empêché d’ailleurs de rester fidèle à ses idées et de limiter à la seule suffocation la production des ecchymoses. M. Duret a trouvé des ecchymoses dans la pie-mère, chez des individus qui avaient reçu un coup violent sur le crâne.

Les ecchymoses de Tardieu existent quelquefois dans le tissu cellulaire sous-cutané épicrânien, dans les lésions cérébrales spontanées, dans les hémorrhagies cérébrales, par exemple, ainsi que Louis Ta démontré, si l’individu a succombé rapidement à l’ictus. Lorsque l’hémiplégie a duré un certain temps, il est clair que les ecchymoses ont disparu.

Ces ecchymoses épicraniennes ont donné lieu à une erreur

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de diagnostic qui aurait fait condamner deux individus, si Louis n’était intervenu. Une femme, au siècle dernier, dans le Pas-de-Calais, est trouvée morte ; on constate sous la peau du crâne une ecchymose, attribuée à une contusion, et dans l’encéphale, un caillot sanguin. Le médecin légiste déclare que cette femme a reçu sur la tête un coup violent qui a déterminé une hémorrhagie cérébrale. On arrête les deux fils de la victime; ils allaient être condamnés, lorsque Louis intervient. Il affirme avoir vu, à la Salpêtrière, des faits identiques : des femmes, frappées d’hémorrhagie cérébrale, présentaient dans le tissu cellulaire sous-cutané du crâne, des ecchymoses pareilles. Les prévenus furent acquittés.

Messieurs, depuis, cette affaire était restée connue des médecins légistes, mais non classée, quand Charcot découvrit de nouveau le fait à la Salpétrière. M. Lépine en a fait le sujet d’un excellent mémoire, où il montre que les ecchymoses sont très étendues du côté même où s’est produite la lésion; elles y atteignent parfois une largeur de 3 à 4 centimètres.

Au même moment, Ollivier, alors médecin de l’hospice d’Ivry, faisait les mêmes constatations.

11 y a là un fait important pour le médecin légiste et vous devez le connaître.

Enfin, Messieurs, M. Pinard, alors qu’il était interne à la Maternité, a eu la très excellente idée d’examiner au point de vue de ces ecchymoses, le péricarde et la plèvre des nouveau-nés mourant au moment de la naissance. Chaque fois qu’une opération obstétricale avait été nécessaire, que ce fût une céphalotripsie ou une application de forceps au détroit supérieur, chaque fois qu’il y avait eu compression de la tête par un instrument, il y avait des ecchymoses. Il y en avait même alors que l’enfant n’avait été soumis à aucune manœuvre obstétricale, mais qu’il était mort pendant l’accouchement, par suite de la compression de la tête durant le travail.

Je ne saurais trop attirer votre attention sur ce point. En

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effet, ces faits ont une grande importance en médecine légale, car lorsqu’un enfant vient au monde dans ces conditions, il peut, s’il y a auprès de lui un médecin ou une sage-femme expérimentée, être rappelé à la vie. Mais souvent l’accouchée est seule, et alors, si on accepte la théorie de Tardieu dans toute sa rigueur, il faudrait dire que l’enfant est mort suffoqué. Eh bien, non ! Cet enfant, même s’il n’a été victime d’aucune tentative criminelle, peut avoir des ecchymoses souspleurales uniquement parce qu’il a souffert pendant le travail. Il y a donc là un gros problème médico-légal. En effet, quelles sont les femmes généralement accusées d’infanticide? Ce sont des filles honnêtes, permetlez-moi cette expression qui a l’air d’un paradoxe, qui ont fait une faute, qui en rougissent, qui veulent la cacher, et qui accouchent avec un courage inouï, sans pousser un cri. L’accouchement d’une primipare est souvent long et laborieux : l’enfant, dont la tête a pu être lentement comprimée au passage, peut venir au monde mort et présenter des ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques sans qu’il y ait eu la moindre tentative criminelle.

Je n’ai plus qu’un dernier chapitre à ouvrir à propos de la production des ecchymoses : il sera d’ailleurs fort court. Les ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques peuvent se produire dans un certain nombre d 'affections spontanées.

Dans presque toutes les maladies qui intéressent les organes respiratoires des enfants nous pourrons constater la présence d’ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques. M. Lépine et Lorain en ont trouvé dans la pneumonie, dans la pleurésie ; on les rencontre surtout dans la bronchite capillaire. Le catarrhe suffocant tue les enfants de cinq à six ans après le troisième, le quatrième ou le cinquième accès de suffocation ; mais un bébé de cinq à sept jours peut mourir dans le premier accès, au début de la congestion pulmonaire. Remarquez que les parents ne savaient pas que leur enfant était malade, la nourrice peut être

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accusée de l’avoir étouffé dans ses bras, en dormant. S’agitil de l’enfant d’une fille mère, ce sera encore pis : on l’accusera de l’avoir étranglé et les voisins affirmeront que l’enfant ne toussait pas.

Il y a donc, là encore, un fait très important pour le médecin légiste.

Enfin, vous pourrez trouver des ecchymoses sous-pleurales chez les épileptiques qui succombent au cours d’un accès, chez les individus qui meurent du tétanos.

Yous les observerez dans certaines maladies infectieuses telles que la rougeole et la diphtérie et dans de nombreux empoisonnements, par le phosphore et l’arsenic par exemple.

La présence des ecchymoses sous-pleurales et sous-péricardiques est donc un signe excellent, mais ce n’est pas un signe pathognomonique; vous ne pouvez adopter la formule de Tardieu et conclure, de leur constatation, à un crime.

Le tort de Tardieu a été de faire de l’ecchymose souspleurale un signe absolu. Il n’y a aucun signe, pas plus en médecine légale qu’en clinique, qui puisse être considéré comme un signe pathognomonique.

Ce n’est pas à nous, médecins, qu’il convient d’employer le raisonnement des avocats au Palais qui procèdent, pour les besoins de leur cause, par critique analytique en montrant la faiblesse de chaque signe pris isolément. Sans les blâmer, puisqu’en somme ils font usage du droit de défense, je dois dire que rien n’est moins scientifique qu’une pareille méthode.

Nous ne pouvons pas, par exemple, appuyer le diagnostic de la fièvre typhoïde sur un seul des symptômes que nous observons, céphalalgie, épistaxis, lassitude, diarrhée, etc. C'est l’ensemble de ces signes qui établira notre diagnostic. Il en est de même en médecine légale : le groupement des signes nous permet de formuler une conclusion, que nous ne saurions baser sur un seul de ces signes pris en particulier.

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Imitez dans vos expertises la sage réserve d’un de vos maîtres incontestés, M. Fournier; nous avons été commis bien des fois ensemble, dans des affaires où il s’agissait d’établir la transmission d’un chancre infectant à une petite fille par l’individu qui, disait-on, l’avait violée. Jamais M. Fournier n’a voulu conclure sans avoir attendu, chez la victime, l'apparition de la roséole. Il ne voulait pas s’appuyer sur un signe unique, et cependant il ne viendrait à l’idée de personne de mettre en doute la haute compétence de M. le professeur Fournier et d’avancer qu’il pourrait se tromper sur les caractères d’un chancre.

Aussi je vous engage, Messieurs, à ne pas négliger dans vos expertises, les ecchymoses sous-pleurales; signalez-les, interprétez leur valeur, mais n’en faites jamais un signe pathognomonique : vous n’en avez pas le droit.