GES

La pleurésie.

La pleurésie est l'épanchement de liquide entre les deux plèvres, sans présence d'air. ;

La pleurésie peut être séreuse, purulente ou hématique.

Pour les classiques, la pleurésie se manifeste par de nombreux signes.

Certains d’entre eux, s'ils se prêtent à d’intéressantes spéculations théoriques, sont dénuées d'intérêt pratique. Ce sont des épiphénomènes dont la portée a été manifestement exagérée, tels sont :

— le skodisme, — la matité du triangle de Grocco.

Avancer que le skodisme est dû à une hyperactivité fonctionnelle du poumon situé au-dessus de la pleurésie est un sophisme. Le skodisme, est un phénomène dû à la détente du système élastique du poumon comprimé par l’épanchement.

Quant à la matité du triangle de Grocco, que l’on a pu considérer comme pathognomonique de la pleurésie, elle a recu de très nombreuses interprétations. Cependant, son existence a été niée; pour notre part, nous ne l’avons pas rencontrée.

En pratique, seule compte l’existence d’une aire de matité caractérisée par : |

— sa localisation, — sa limite supérieure, — sa limite inférieure.

Lo localisation.

La matité de la pleurésie se situe au niveau du culde-sac pleural.

Habituellement, l'aire de matité absolue est coiffée d’une aire de matité relative décroissante, jusqu’à la limite supérieure,

neo 2e

Cependant, les épanchements très peu abondants ne se révèlent que par de la submatité, tandis que. les pleurésies très abondantes ne rendent que le son mat.

La limite supérieure.

La détermination précise de la limite supérieure est le temps capital dans le diagnostic de la pleurésie. Sa forme permet parfois, à elle seule de poser le diagnostic. Aussi est-il nécessaire de la rechercher avec beaucoup

d'attention, en avant, latéralement, en arrière, et ceci d'autant plus qu’elle est subjective, uniquement basée sur un changement progressif de la sonorité.

La limite supérieure est horizontale lorsqu'elle s'élève peu au-dessus du cul-de-sac costo-diaphragmatique; dans les épanchements très peu abondants, le liquide se confine dans la partie postérieure déclive du cul-de-sac.

Dans les pleurésies de moyenne abondance, cette limite, légèrement concave en haut, s'élève depuis le médiastin jusqu’à la ligne axillaire : c’est la « courbe parabolique de Damoiseau ».

Dans les épanchements abondants, le niveau devient sensiblement horizontal.

Cette limite varie peu avec les changements de position du malade.

La limite inférieure.

Elle se confond avec le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

A droite, la matité surplombe sans transition l'aire de matité hépatique.

À gauche, elle est située au-dessus du territoire tympanique de projection des organes abdominaux. Elle peut respecter ou couvrir l’espace semi-lunaire de Traube.

LES UUE

De la disposition des limites supérieure et inférieure on a voulu, en plus du diagnostic de pleurésie, préciser l’abondance de l’épanchement.

Deux notions surtout ont servi à cette appréciation : À

— la hauteur de la limite supérieure,

— les sons rendus en la percussion de l’espace de Traube.

La hauteur de la limite supérieure.

Il peut sembier, à priori, que la détermination de la limite.supérieure est un moyen suffisant pour juger de la quantité du liquide. |

En vérité, la notion de limite supérieure est sübjective : c’est la ligne au niveau de laquelle le son pulmonaire ou tympanique perd sa netteté pour passer insensiblement à la submatité. On conçoit aisément que la finesse de l'oreille et l’habileté du praticien jouent un rôle prépondérant.

De plus, la hauteur de la limite supérieure ne doit pas être considérée isolément, mais en fonction de plusieurs autres facteurs, dont certains nous échappent.

Tout d’abord, il faut tenir compte du volume thoracique.

Ensuite, elle doit être rapportée à la limite inférieure qui est fort variable car elle dépend, en grande partie, de la forme du muscle diaphragmatique qui est parfois éversé. À droite, en particulier, cette limite est fictive, qui se continue sans transition avec la matité hépatique. Le moyen de repérer exactement la limite inférieure consiste à regarder aux rayons un centimètre cube de lipiodol que l’on aura injecté par l'aiguille à ponction.

Enfin, la quantité du nié tient aussi, pour une

grande part, à la facon dont il se dispose entre la paroi et le poumon. Nous ignorons tout des lois qui

NAGEEES

régissent la forme de la pleurésie : mais il est vraisemblable que l’élasticité pulmonaire y joue un grand rôle.

Sons rendus par la percussion de l’espace de Traube.

Les sons rendus par la percussion de l’espace de Traube ont également servi à évaluer l'importance de l’épanchement. :

Lorsque le Traube est mat, les classiques admettent que la pleurésie dépasse deux litres. ;

Or, la sonorité de l’espace de Traube varie de facon déconcertante.

Elle dépend de l’état de réplétion de l'estomac et des anses intestinales.

Les viscères creux abdominaux peuvent être euxmêmes refoulés, soit par la rate, soit par la partie gauche du foie. La sonorité de l’espace de Traube ressortit donc de la physiologie et de la pathologie du système digestif.

D'autre part, le diaphragme sous les pleurésies a souvent des attitudes imprévisibles : parfois, fixé en position élevée par des adhérences pleurales, il laisse l’espace de Traube tympanique malgré des épanchements abondants; parfois, il subit une véritable éversion sous une pleurésie peu abondante.

Il apparaît donc prudent de n’attribuer aux sons entendus par la percussion de l’espace de Traube qu’une très minime importance.

La percussion, dans le diagnostic des pleurésies, est d'autant plus importante qu'elles ne se révèlent pas toujours à la radiologie. Les épanchements pleuraux invisibles, s’ils sont assez rares, n’en existent pas moins. La quantité du liquide ne paraît guère intervenir, car des pleurésies d’un demi-litre ont pu rester inconnues des rayons. Il est permis d'imaginer que l’invisibilité tient alors à la qualité du liquide. Mais, dans tous les cas, ces épanchements se révèlent à la percussion par une aire de matité.