II. — Dans les formes atypiques de perforations

. Formes frustes et formes de perforation secondairement couvertes, on peut être souvent gêné pour porter le diagnostic. Le diagnostic est cependant encore faisable : l’interrogatoire découvre des antécédents sinon d’ulcus peptique évolutif du moins toujours d’un ulcère gastro-duodénal opéré à froid ou bien à la suite d’une perforation. Or de même que chez un tuberculeux pulmonaire, l’apparition de phénomènes urinaires devra faire plutôt penser à une tuberculose rénale, de même que l’apparition de fractures spontanées chez une opérée de cancer du sein devra faire penser à des métastases osseuses, de même l’apparition de la douleur brutale violente (jamais absente) chez un ulcéreux déjà opéré devra évoquer immédiatement l’idée d’une perforation d’ulcère récidivant, amener un examen clinique attentif et la radioscopie du pneumopéritoine. L’examen clinique bien conduit aidé de la radioscopie permettra le plus souvent d'éliminer même dans ces cas atypiques les multiples syndromes douloureux abdominaux médicaux et chirurgicaux dont l’ulcéreux peut être atteint comme tout sujet en général.

Pronostic

Sur 104 perforations, 18 fois les chirurgiens ne sont pas intervenus en raison de la gravité de l’état du malade ou par défaut de diagnostic, mais toutes ces observations sont très anciennes. :

Dans 86 perforations, les chirurgiens ont pratiqué diverses interventions (pas toujours précisées dans les observations) mais le plus souvent la suture simple ou combinée à l’épiplooplastie, à l’excision de Pulcère (32 fois) et la gastrectomie (11 fois). Il y eut 10 morts dans les jours suivants l’intervention dont l’horaire n’a pas été précisé dans la plupart des cas mais qui manifestement était trop tardive dans les cas où elle a été précisée. Toutes les autres perforations ont été guéries. En somme le pronostic immédiat de la perforation en péritoine libre de PU. P. n’est pas aussi sombre qu’on serait tenté de le croire au premier abord : il est avant tout fonction de l’état général du malade, de la précocité de l'intervention.

Mais guérison opératoire ne veut pas dire guérison définitive. La preuve en est : la fréquence des perforations itératives, la reprise du processus ulcéreux et l’existence de fistules gastro-jéjuno-coliques souvent signalées dans les suites éloignées. Aussi, si le pronostic immédiat est sérieux sans être très grave, le pronostic éloigné est encore sévère à moins que le chirurgien ne pratique une gastrectomie.

Pathogénie

La pathogénie de la perforation de lulcère peptique, celle de l’ulcère peptique, et même celle de l’ulcère en général, se confondent un peu. Elle est du plus haut intérêt; car c’est sur elle qu’on a essayé de fonder la thérapeutique.

Surprise désagréable pour les chirurgiens à une époque où l’on espérait avoir trouvé dans la gastroentérostomie, le moyen de guérir tous les ulcères, PU. P. fut d’abord mis SUR LE COMPTE DE CERTAINS DÉTAILS DE TECHNIQUE DE G. E. : le matériel de suture (fil de soie, fil de lin), le bouton anastomotique, les points trop serrés, les traumatismes par clamps. Toutes ces hypothèses ne se soutiennent nullement. Elles n’expliquent pas le cas d’ulcus survenant 20 ans après la G. E. Ils peuvent seulement expliquer les ulcères précoces : ceux des premiers jours, et comme nous l’avons vu à l’anatomie pathologique, dans ce cas l’on trouve non pas des ulcères, mais des ulcérations avec des perforations multi-

ples.

Puis L'ULCÈRE PEPTIQUE FUT ATTRIBUÉ AU PROCÉDÉ MÊME: DE L'OPÉRATION EMPLOYÉ CONTRE L'ULCUS SPON-

RFA

TANÉ. — Nous avons dit à l’étiologie que certaines opérations y prédisposaient: la GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE (obs. XVI) y prédispose plus que la postérieure (statistique de Van Roojen : 186 G. E. antérieures avec 6 ulcères peptiques ; 444 G. E. postérieures avec seulement 4 U. P.). La gastro-entérostomie prédispose encore davantage à la récidive de lulcère : Florken a donné le chiffre de 16,8 % et Petersen celui de 24 % pour les récidives d’ulcères après la G. E. en y.

MAIS C’EST SURTOUT L'EXCLUSION ANTRALE OU PYLO- RIQUE AJOUTÉE A LA G. E. qui augmente énormément les probabilités d'apparition d’ulcus peptique (25 %). « L’exclusion antrale ou pylorique est le plus sûr procédé qu’on connaisse pour produire chez l’homme un ulcère post-opératoire » (Le Riche : rapport au Congrès de chirurgie de 1931, page 197).

L’EXCISION OU LE BRÛLAGE DE L'ULCÈRE A LA BALFOUR adjoints à la G. E. seraient rarement suivis de récidive.

LA RÉSECTION POUR EXCLUSION A LA FINSTERER ne serait jamais suivie de récidive, si d’après l’auteur de la méthode, on a le soin d’enlever les 2/3, droits de l'estomac. Habérer a publié de nombreux cas d’ulcus peptiques après l’opération de Finsterer, qui a en outre l'inconvénient de laisser en place l’ulcus pylorique ou duodénal susceptible de se perforer luimême.

DS

DE TOUTES LES INTERVENTIONS, LA PYLORO-GASTREC- TOMIE ÉTENDUE semble la meilleure : celle qui met le plus à l'abri des récidives. Dans la statistique de Starlinger, sur 7.789 Péan il y a 0,9 % de récidive et sur 14273 Bilhroth 0,5 %.

Nos 3 observations inédites de perforation d’'U. P. sont survenues après G. E. : 2 post et 1 antérieure.

Parmi les 83 observations publiées : la plupart des perforations sont survenues après G. E. A. G. E. P., G. E. en Y. Dans 6 observations seulement après gastrectomie.

De ceci nous pouvons conclure : que, si lPulcus peptique et l’ulcus peptique perforé surviennent rarement après certaines opérations (la pyloro-gastrectomie), il n’est pas de procédé opératoire qui n’en soit suivi.

IL NOUS SEMBLE QUE LA CAUSE DE LA RÉCIDIVE DE L’UL- CUS EST ÉTRANGÈRE AU DÉTAIL DE L'INTERVENTION ET AU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE EMPLOYÉ, QU'ELLE EST IDENTIQUE A LA CAUSE DE L'ULCUS SPONTANÉ. — On demeure frappé en effet, de constater que lulcus récidivant possède tous les caractères étiologiques, anatomiques, cliniques, de l’ulcus ordinaire spontané. Les complications en sont aussi les mêmes. Dans les 2 cas, une fois le processus ulcéreux déclenché, il tend à perforer toutes les tuniques du tube digestif, non d’une façon continue, mais d’une façon intermittente. L’ulcération progresse par poussées successives séparées par de longs intervalles: des semaines, des mois et parfois des années de repos qui correspondent