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peut-être à un début de cicatrisation, et c’est parfois au cours d’une poussée évolutive qu’apparaît secondairement la perforation en péritoine libre ou localisé, suivant que le péritoine voisin ait plus ou moins réagi, que les adhérences aient eu ou non le temps de se développer. L’ulcère peptique nous paraît être donc un nouvel ulcère identique au premier, n’en différant que par le siège. Il nous semble être simplement, la reprise de la maladie ulcéreuse, malgré l'opération qu’on avait tentée contre elle.

La maladie ulcéreuse continue à évoluer parce que l'opération n’en a pas supprimé la cause.

Sans entrer dans les détails, sans énumérer les multiples théories échafaudées depuis une centaine d'années pour tenter d'expliquer la maladie ulcéreuse, nous donnerons comme fort probable l’hypothèse déjà vieille invoquant comme cause l’hyperacidité gastrique.

La sécrétion acide exagérée est invoquée depuis longtemps comme cause déterminante de la maladie ulcéreuse. Il est en effet facile de constater que les ulcéreux sont des hyperchlorhydriques et que ceux qui récidivent après l'intervention sont précisément ceux qui, malgré l'opération, présentent un suc gastrique trop acide.

D'où on est venu à conclure que l’hyperacidité était la cause de l’ulcère, que la suppression de cette hyperacidité doit amener la guérison. De fait, partant de cette idée que l'acidité gastrique était la cause de l’ulcère, Finsterer eut l’idée de supprimer « la zone de lestomac qui sécrète l’acide, les 2/3 droits de

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l'estomac » et créa la résection gastrique avec exclusion du pylore; et il semble que l'opération de Fins-. terer ne soit pas suivie de récidive si elle rend l’estomac achlorhydrique. De fait aussi la large pylorogastrectomie à la Péan ou Billroth n’est pas suivie d’ulcus peptique, si elle amène la suppression de lacidité gastrique. Par contre, si ces opérations n’ont pas été assez étendues, si l’acidité persiste, on peut voir la maladie ulcéreuse continuer à évoluer, l’ulcus

Fic. 4.

Etendue à donner à la résection pour exclusion d’après un schéma de Finsterer (Archiv. für klinische chirurgie, 1930).

jéjunal ou gastro-jéjunal se produire. L’hypersécrétion acide de l’estomac est donc probablement la cause d’ulcère.

Mais dans ces opérations l’on enlève les 2/3 droits de l’estomac : le pylore, lantre; la petite courbure. Or aujourd’hui, il est démontré que ce ne sont pas ces régions qui fabriquent l'acide ; mais la région de la grosse tubérosité que ces opérations laissent en

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place. Bien faites, c’est-à-dire assez étendues, elles amènent néanmoins l’achlorhydrie et l’absence d'U. P.: d’où l'hypothèse émise par Leriche au Congrès de chirurgie en 1931 :

« La sécrétion acide fundique serait le résultat d’une action hormonale à point de départ antral. Dans la maladie ulcéreuse, il y aurait d’abord gastrite inflammatoire au niveau de la région pyloroantrale. La sécrétion hormonale antrale passant dans le sang inciterait alors le fundus à une fabrication anormale de suc acide d’où hypersécrétion-hyperacidité. Ce suc acide arrive à l’antre normalement défendu contre son action par un revêtement du mucus que fabriquent les glandes muqueuses de la région. Or ce mucus est modifié par la gastrite antrale et par l’action du suc trop acide. Il ne joue plus son rôle protecteur : un ulcère spontané se produit. Si on enlève toute la région pyloro-antrale par une pyloro-gastrectomie on peut amener la guérison en supprimant l’antre, point de départ de la sécrétion hormonale, partant, de l’hypersécrétion acide.

De même pour l’ulcère peptique : on a fait une G. E. ou tout autre opération contre l’ulcère spontané, ne supprimant pas de façon totale la sécrétion hormonale antrale : il persiste une hypersécrétion acide. Or on abouche à l’estomac une portion jéjunale et le jéjunum dépourvu de glandes muqueuses n'est pas protégé par du mucus contre l’action du suc acide. Il se produit à son niveau un ulcus peptique. L'opération qui guérira l’ulcus peptique (comme

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celle qui guérit l’ulcère primitif) est celle qui rendra lestomac achlorhydrique. D’où la justification des gastrectomies très larges ne laissant que la grosse tubérosité. Mais il faut avouer qu’on n’est jamais sûr d’avoir assez enlevé. La gastrectomie la plus étendue peut avoir laissé une portion de la petite courbure à sécrétion hormonale et être suivie d’U. P.

Traitement

I. — LE MEILLEUR TRAITEMENT ÉTANT LE TAITEMENT PROPHYLACTIQUE, il faut traiter l’ulcère spontané par une opération qui mette à l’abri de la récidive, à l'abri de lulcus peptique et de ses complications, notamment de la perforation. Nous venons de dire (c’est justifié par les statistiques) que l’opération qui mettait le plus sûrement à l’abri de l’ulcère post-opératoire était celle qui amenait l’achlorhydrie. Par conséquent en se conformant à la pathogénie, il faut traiter l’ulcus ordinaire par la gastro-pylorectomie étendue (Gosset, Pauchet, Le Riche et Finsterer).

Mais si la gastro-pylorectomie met beaucoup plus sûrement à l’abri de l’ulcère récidivant post-opératoire, c’est là, sauf entre les mains de certains, spécialisés dans la chirurgie gastrique, une opération longue, difficile, choquante. De plus, le chirurgien ne sera jamais sûr d’avoir assez enlevé (de ne pas avoir laissé une portion de la petite courbure à sécrétion hormonale déclenchant une hypersécrétion fundique et un U. P. ?). Il y a 0,5 % d’U. P. après pyloro-gastrectomie.

Par contre la gastro-entérostomie est une opération bénigne, rapide, facile, où la mortalité opéra-

FENG

toire est rare, à elle seule, elle amène souvent la guérison définitive de lulcère (0,5% à 51% d'U. P.). Les récidives sont même extrêmement rares, si on y adjoint le brûlage ou lexcision (Balfour-Lambret). Aussi la G. E. a conservé de chauds et fidèles partisans.

II. — Pour traiter une PERFORATION GASTRO-DUODÉ- NALE, faire le plus souvent une suture simple en s’abstenant de G. E. si possible. Dans les cas rares de malade résistant et de perforation datant de 5 à 6 heures : gastrectomie des 2/3 droits.

Quoi qu’il en soit, le malade, une fois opéré d’ulcère, il faut l’adresser à un médecin. Il est capital que tous les opérés d’ulcère soient suivis et régulièrement suivis par un médecin (Gosset et Gutmann). D'une part, le médecin par ses prescriptions médicamenteuses et diététiques peut empêcher la récidive de la maladie ulcéreuse. D’autre part si, malgré le traitement médical, l’ulcus peptique se produit, il sera diagnostiqué par la clinique et les radiographies en série avant ses complications dont la perforation brutale ; et aussitôt diagnostiqué l’ulcus peptique sera opéré. Une telle conduite a permis à Delore et Creyssel d’opérer 21 cas d’U. P. sans une seule perforation.

Mais comme nous l’avons déjà fait remarquer, PU. P. peut évoluer sous un tableau extrêmement fruste capable de tromper le médecin le mieux averti et souvent d’une façon absolument latente, la perforation en étant le premier signe. Contrairement à

MG

Delore et Creyssel, nous dirons donc encore une fois que le chirurgien peut se trouver un jour ou l’autre en présence d’une perforation en péritoine libre d’un ulcus post-opératoire. Et alors se pase pour lui le problème du traitement curatif.

Dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1931 (page 108), Gosset après avoir insisté longuement sur le traitement de l’U. P., de la fistule jéjuno-colique, discute brièvement le traitement de la perforation en péritoine libre. Il envisage 4 opérations possibles : la suture simple de la perforation, la suppression de la G. E., la résection de l’anse jéjunale perforée qu’il rejette, et enfin la gastrectomie qu’il conseille formellement.

LA SUTURE SIMPLE de la perforation expose à la récidive. À l'appui de cette affirmation, Gosset cite les observations de perforations itératives de Moyniham, Woodside, Judine, Balfour ; chez les malades de Moyniham et Judine, les perforations d’ulcus peptique récidivèrent jusqu’au jour où enfin les chirurgiens firent la pylorogastrectomie. Et Gosset conclut : « La suture simple n’est qu’un expédient » ; effectivement sur les 32 cas où la suture fut pratiquée il y eut : une mort opératoire, 6 cas de perforations itératives nécessitant de nouvelles sutures ou la gastrectomie, 2 fois reprise de douleurs sans que leur cause soit précisée, 2 fois des fistules gastro-jéjuno-coliques.

LA SUPPRESSION DE LA G. E. AVEC RÉTABLISSEMENT DU CIRCUIT NORMAL est à rejeter aussi, car elle « n’abou-