PERFORATION DANS UNE FORME GRAVE DE TYPHOÏDE

Si la péritonite due à une perforation dans un cas bénin ou fruste est facilement reconnaissable, il n’en est pas de même au cours d’une typhoïde grave.

En effet, il s’agit alors d'un malade en pleine typhoïde, très abattu el très prostré. Son pouls est petit, dicrote, encore que dissocié. La température est stationnaire ou bien elle présente déjà les premières oscillations du stade amphibole. La tension artérielle est basse et le malade est faible. Cependant on espère l’entrée en convalescence.

C'est à ce moment qu’une aggravation se produit. Le typhique paraît plus fatigué, plus pâle. Il fait quelques efforts de vomissements, son pouls se précipite, si bien qu’on a le pressentiment qu’une complication vient de se produire, mais on n’en a pas la certitude. Les signes restent frustes, et dès lors c’est une péritonite à bas bruit qui va évoluer, «la péritonile asthénique » la diarrhée profuse, un météorisme intense peuvent quelquefois annoncer la perforation, Mais c’est l’hémor-

vos

ragie intestinale qui reste le meilleur signe avant-coureur (Chantemesse).

Cependant il arrive que sans signes prémonitoires la perforation se produise et que l’évolution de la périlonite soit parfaitement insidieuse.

Trop souvent en effet on reste dans l'incertitude pendant un ou deux jours, on voit alors apparaître le météorisme abdominal, les vomissements, tandis que Île facies prend le type péritonéal. Le malade est en pleine péritonite, mais il est déjà trop tard pour opérer et la mort surviendra en deux ou {rois jours dans le collapsus.

Enfin il arrive même que la péritonite absolument latente ne soit qu'une découverte d’autopsie.

Si l’on veut avoir quelques chances de sauver ce ma- Jade, l’intérêt est de faire un diagnostic très précoce de celle périlonite, où les signes sont très flous à ce moment-là. La preuve en est que si beaucoup de signes ont été proposés comme caractéristiques ; aucun d’eux, en réaiité, n’a de valeur absolue.

Ce n’est que la réunion de plusieurs de ces signes qui rend le diagnostic probable. D'où la nécessité d’étudier et de discuter ces différents signes, si mirimes et si trompeurs qu’ils soient.

LA DOULEUR est un bon signe ne manquant presque jamais, lorsqu'elle est vive elle prend une grande valeur, mais d'ordinaire elle est très peu marquée, ce sont des coliques légères dans la fosse iliaque droite, parfois des élancements, des picotements et des douleurs aussi vagues peuvent ne pas attirer l’attention. Sa localisation elle-même est parfois même paradoxale, épigastrique,

inguinale, testiculaire, rectale, etc... Souvent elle est de courte durée, une heure ou deux, après lesquelles le malade cesse de geindre et s’endort (Gueulette).

Cette douleur est spontanée, mais la palpation de l’abdomen la réveille et accroît, et c’est là, sans doute un des meilleurs caractères.

En somme la douleur, signe capital, est loin d’être constante et ses caractères sont trop peu précis, pour qu’on puisse y compter à coup sûr, mais cependant en présence d’un typhiquese plaignant de coliques on devra toujours penser à une perforation possible, et faire un examen complet.

LES MODIFICATIONS DE LA TEMPÉRATURE Ont autant d’imporlance en bien des cas. Dieulafoy en faisait le grand signe.

En effet, typiquement, il y a une chute brutale de la température, en une heure elle tombe de deux à quatre degrés pour remonter ensuite mais progressivement et lentement. « De tous les signes précoces, celui qui avec la tachycardie et la douleur, mérite la plus grande considération, c’est la chute de la température » (P. Londe.)

A coté de cette défervescence subite, on a pu signaler, et Lereboullet y a insisté, des recrudescences thermiques au contraire.

Kryloff sur 100 cas de perforations n’a vu la chute brusque de température que 5 fois.

Enfin comme la température peut remonter assez rapidement, cette hypothermie peut même se produire sans qu’elle soit contrôlée et ce sera souvent le cas s’il ne s’y ajoute ni douleurs, ni signes locaux.

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De sorte que les modifications de la température, comme la douleur n’ont pas à elles seules de valeur décisive et demandent à être confirmées par d’autres signes.

Le PouLS est également modifié. Il s'accélère toujours à 130, 14oetil perd de son ampleur. Alors disparait la dissociation si caractéristique du pouls et de la température. Mais c’est là un signe annonçant une complication, sans indiquer qu’elle soit péritonéale, car cette tachycardie peut être rattachée aussi vraisembiablement à l’hémorragie intestinale, ou à la myocardite.

Encore une fois c’est un signe qui n’a de valeur que juxtaposé à d’autres.

Le FACIES pour le médecin qui suit régulièrement le malade peut renseigner vite, mais chez un (yphique très prosiré il est quelquefois difficile d'en apprécier les changements. «Le typhique porte sur ses traits la gravité de son état » (Faisans).

D’autres signes peuvent être trouvés auxquels on a ajouté trop d'importance.

En effet les uns sont inconstants, les autres sont trop tardifs.

Tels certains bruits hydro-aériques qui seraient per- Çus au niveau de la fistule intestinale, c’est le signe de Levaschoff, ou au contraire la crépitation péritonéale au voisinage de la fistule décrite par Brown (1909).

Ghantemesse a décrit un signe qui, pour lui, a grosse valeur lorsqu'il existe, c’est l’épilepsie spinale provo-

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quée surtout du côté de la lésion par le redressement brusque du pied sur la jambe.

Enfin les Américains préconisent beaucoup les recherches hématologiques, l’hyperleucocytose avec polynucléose, contrastant avec la leucopénie habituelle de la fièvre typhoïde. Mais ce signe peut manquer, ou être tardif. En tous cas on n’a pas le droit de perdre un temps précieux à attendre une réponse du laboratoire.

Les autres signes sont trop tardifs : Météorisme, disparition de la matité hépatique, vomissements porracés, facies péritonéal. Ce sont là des signes de péritonite à la phase ullime, et toute thérapeutique est désormais d’un résultat bien aléatoire.

Ainsi, est-ce bien plutôt la comparaison, la superposition de plusieurs de ces signes qui ont de la valeur. Un typhique déjà prostré le devient davantage. Il y a une altération subite de la température en plus ou en moins, son pouls n’est plus dissocié. Il n’en faut pas plus pour penser fortement à la perforation.

L'examen local

prend alors une importance capitale il faut le pratiquer d'heure en heure.

C’est cet examen minutieux et répété qui permettra de mettre en évidence :

L'HYPERESTHÉSIE GUTANÉE de l’abdomen, véritable sen-

sibilité douloureuse.