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des signes est surtout fonction de l’état du typhique et de sa typhoïde, lorsque ‘survient la perforation. Plus le typhique sera atteint et moins il réagira.

Evolution

On voit donctoute la difficulté de reconnaître ces perforations au cours des typhoïdes graves et on ne saurait trop insister sur le peu de netteté des signes.

De toutes manières, comme nous le savons déjà, si l’on n'intervient pas précocement, l’évolution est rapide et fatale, très vite le malade est en pleine péritonite avec intoxication. Le météorisme grandit, la matité hépatique disparaît. Les vomissements sont remplacés par le hoquet et le facies s’allère à vue d’œil.

C’est bientôt la mort qui survient dans le collapsus chez un sujet qui a gardé toute sa lucidité d’esprit.

Il faut rappeler une fois de plus, que toute cette évolution a pu demeurer absolument latente et la perforation n’est constatée que sur la table d’autopsie.

Opéré d'urgence, le typhique peut guérir de sa perforation et desa péritonite. Il faut bien dire cependant que parfois il ne supporte pas l'intervention même légère et qu'après l'opération son état reste des plus graves, la mort élant fréquente tant du fait de la péritonite, que du fait d’une nouvelle complication de la typhoïde.

Observation II. — Celle observation nous a été fournie par M. Laurence, chirurgien de l'hôpital Saint- Joseph et nous lui sommes très reconnaissant. C’est

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une malade qu'il présenta le 4 janvier 1933 à la Sociélé des chirurgiens de Paris.

Cette jeune femme, âgée de 26 ans, d'excellente santé habituelle, mère d’un enfant de 5 ans, avait contracté, au début de janvier, une typhoiïde qui prit rapidement une allure sévère. Hospitalisée à Saint-Joseph, dans le service de mon collègue et ami Rendu, elle présentait, dès son entrée, une température très élevée : le thermomètre, après avoir oscillé une huitaine de jours entre 39° et 40°, s'était maintenu au-dessus de 40 pendant tout le septenaire suivant. Prostration profonde.

C'est vers la fin de la troisième semaine, au moment, où la courbe thermique semblait indiquer un début de défervescence que survint la perforation.

La malade qui absorbait uniquement des liquides, avait pris, le 2 février, une certaine quantité de jus d'orange, Vers 5 heures du soir, elle éprouva dans la fosse iliaque droite,une douleur atroce, bientôt généralisée à tout l'abdomen. Pas de chute thermique. Pas d'hémorragie intestipale. Souffrances intolérables pendant toute la nuit.

Le lendemain 3 février dans la matinée. Rendu me mande auprès de celte jeune femme, qui se trouve en lamentable élat : mauvais facies, pouls misérable, battant 140 ; ventre un peu ballonné, très sensible partout, disparition de la matité hépatique. Le diagnostic de péritonite difluse par perforation ne fait pas le moindre doute.

A 11 h. 14/2 du matin, un peu plus de 18 heures après le début des accidents abdominaux, j'opère la malade. Sous anesthésie locale, incision de 7 à 8 centimètres, dans la fosse iliaque droite, sur le bord externe du muscle droit (incision d'appendicite). Dès l'ouverture du péritoine, s'écoule en abondance du liquide louche, légèrement teinté de jaune, comme si le jus d'orange absorbé la veille s'était répandu

dans le ventre. La terminaison de l’iléon rouge, à revêtement séreux dépoli, est attirée doucement dans la plaie, et j'explore le grèle centimètre par centimètre, en réintégrant dans le ventre au fur et à mesure, le segment reconnu indemne. À 20 centimètres environ de la valvule iléo-cæcale, je découvre sur le bord de l'intestin opposé au bord mésentérique, une perforation lenticulaire, à l'emporte-pièce, d’où s'échappe un liquide ( couleur orangeade ». Après avoir continué d'explorer l'iléon sur une longueur de 40 à 50 centimètres encore, sans découvrir d'autres pertes de substance, je suture la perforation par un point en X., enfoncé lui-même sous un surjet séro-séreux en bourse, le tout au catgut fin. A l’aide des deux chefs du fil d'enfouissement qui vient d'être noué, je fixe au fond de la plaie laissée largement ouverte, l'anse malade à la lèvre externe du péritoine. Un gros drain est ensuite conduit jusqu'au fond du Douglas.

Sérum sous-cutané. Toni-cardiaque. Chaque jour aspiration du liquide séro-purulent péritonéal au moyen d'une sonde de Nélaton introduite dans le gros drain pelvien. La faiblesse du cœur ne permet pas la position demi-assise de Fowler, recommandée chez ces malades pour faciliter le drainage.

Diète rigoureuse pendant 36 heures ; l’opérée se rince la bouche sans avaler une goutte d’eau.

Le traitement de la fièvre typhoïde continue d'être dirigé par Rendu.

L'état,d'abord extrêmement précaire,s'améliore peu à peu, Vers le douzième jour, une toute petite fistule se produit au niveau de la suture intestinale, laissant filtrer quelques gaz et une minime quantité de matières. Cette fistule se referme spontanément au bout de 15 à 20 jours.

L'alimentation est alors reprise avec beaucoup de prudence, et la malade, entrant franchement en convalescence, fait de rapides progrès ; elle quitte l'hôpital en avril,entière-

ment guérie, avec une cicatrice opératoire qui paraît solide.

Je la revis,au début d'octobre, superbe de santé : des joues roses et pleines avaient remplacé le teint blafard et la maigreur squelettique des semaines qui suivirent l'opération.

L'état général n'était plus aussi brillant lorsque je présentai ma malade à la Société des Chirurgiens le 6 janvier dernier ; cette jeune femme avait commencé, à la fin de juillet, une grossesse qui, après la secousse subie, était évidemment un peu prématurée. Elle avait présenté une albuminurie notable (1 gr. 50 par litre) avec un taux d’urée sanguine de 0 gr. 39. Grâce à un régime sévère l’albumine avait disparu ; mais on trouvait à la maternité de Bon Secours, que l'enfant se développait assez mal.

Mais la situation se rétablit rapidement, l’albuminurie. disparaît, et la grossesse bien supportée arriva normalement à son terme.

L'opérée a accouché fin avril d'un bel enfant et les suites de couches furent normales.

Voilà la perforation survenant dans une typhoïde grave, on voit que les signes sont réduits. Cependant la douleur fut le premier symptôme, mais il n’y eut pas de signes prémoniloires, ni de chute thermique.

Le lendemain c'était le tableau d’une péritonite asthénique et l’état était grave.

Cependant l'intervention faite 18 heures après le début des accidents s’est terminée par une guérison.

Diagnostic

Diagnostic positif.

Nous avons assez insisté sur la difficulté du diagnostic positif d’une telle perforation. On peut redire que le

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meilleur moyen de ne pas la méconnaîlre est d’y penser toujours et de la rechercher systématiquement en présence de toute aggravation de l’état d’un malade en pleine typhoïde, en n’oubliant pas que les deux meilleurs signes de certitude sont la douleur et la contracture, Nous avons retrouvé ces deux signes dans la grande majorité des observations que nous avons lues, pour faire ce travail,

Diagnostic différentiel.

Cependant les signes constatés peuvent encore donner lieu à des erreurs de diagnostic.

LA DOULEUR pourrait être mise sur le compte d’une :

Rupture d'un grand droit. — Cest un fait rare, beaucoup moins grave, et on voit très vite se former un hématome musculaire.

Des coliques simples, qui se voient dans certaines formes graves, véritablement pseudo-péritonéales. Mais ces douleurs ne sont pas brusques comme celles de la perforation, et surtout il n’y a pas une altération progressive de l’état général et des signes abdominaux.

Mais surtout la douleur d'une cholécystite, d’une appendicite typhique est exactement la même. Le diagnostic est souvent impossible, Il importe peu d'ailleurs car il faut intervenir de toute manière.

LA CHUTE DE LA TEMPÉRATURE pourrait être due à d’autres causes :

Il y a des chutes de température après les bains froids.

Il y a des chutes identiques, avec tendance au collap-

sus après absorption de quinine, de pyramidon, d’aspirine.

Ce pourrait être encore l’hypothermie de la première rémission du stade amphibole.

De plus, on la rencontre dans certaines autres complications hépatiques, hémorragiques.

On a même décrit un syndrome hypothermique avec délire et tension artérielle très basse, qui peut se remettre entièrement et qui ne comporte pas de manifestations abdominales. C’est du reste une exception.

L'ACCÉLÉRATION DU PouLs. — Elle se voit également lorsqu'il survient une complication pulmonaire.

Et surtout dans la myocardile, mais alors on est orienté par l’assourdissement des bruits du cœur, l’effondrement de la tension artérielle, les troubles du rythme. Mais ce diagnostic devient impossible dans les formes cardio-péritonéales où signes de myocardite et de réaction péritonéale s’associent.

FAUSSES PERFORATIONS. — Ce sont des syndromes en tout point semblable :

Le syndrome de dégénérescence aiguë du foie de Roger est évidemment exceptionnel, mais il est de diagnostic impossible : C’est une hypothermie brusque qui persistera, avec douleurs abdominales, vomissements, hoquet, avec même un ventre rétracié et un facies péritonéal.

La mort survient en 48 heures et on trouve à l’autopsie une dégénérescence aiguë du foie.

Un syndrome d'insuffisance surreénale aiguë peut encore survenir, syndrome qui donne de l’hypothermie,

des vomissements incoercibles, des douleurs abdominales vives, de la diarrhée profuse, amenant la mort également très vite.

Enfin ileæiste ce que l’on aappelé le périlonisme. On a tous les sigaes de la péritonite, on décide l’intervention et on ne trouve rien. Il est classique de rappeler que les médecins les plus avisés s’y sont trompés.

FémorraGies. — Les hémorragies sont faciles à éliminer, Car après un début brutal les signes très vite s’améliorent ; dans la perforation au contraire ces signes vont en augmentant. D'ailleurs l’apparition d’une selle sanglante ou de mœælena lève les doutes.

PÉRITONITES PAR PROPAGATION. — La péritonitetyphique s’observe, peu fréquemment il est vrai; il existe des périlonites non par perforation mais par propagalion (Chantemesse et Roux) périlonites inexpliquées de Pissavy : Sur 139 cas réunis par Woimant, 23 fois nulle lésion nelle ne peut être retenue.

Les perforations intestinales typhiques, par leur conséquence, la péritonite, tuent presque à coup sûr, etelles tuent plus vite que toute autre péritonite, étant donné l’élat antérieur du malade, rapidement enlevé par des processus toxémiques avant même que l'infection péritonéale n'ait eu le temps d'évoluer vers la suppuration.

Il est bien vraisemblable que les cas de perforation guéris par les moyens médicaux n'étaient que de fausses perforations. Achard et Debouis signalent cependant le cas d’un malade mort plusicurs semaines après un épisode péritonéal et chez lequel on a trouvé à l’autopsie une péritonite circonscrite et cloisonnée, mais étant luberculeux, n’avait-il pas fait de réaction péritonéale antérieure.

Dans la grande majorité des cas la perforation se produisant dans un périloine libre, le liquide intestinal hyperseptique s’écoule dans la cavité péritonéale qui ne se défend pas, là le traitement médical ne peut rien, le traitement chirurgical lui-même se montre souvent impuissant, même s’il est entrepris à la période toute

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