I. — La suture

C’est la méthode la plus employée, car la plus rationnelle, et c’est aussi la plus ancienne. |

Simple, facile, rapidement effectuée elle obture la perforation de facon efficace et semble au premier abord satisfaisante.

On devra faire la suture en deux plans. Car les fils passant à l’intérieur de la lumière intestinale sont infectés et peuvent contaminer le péritoine. Il faudra donc faire en plus une suture séro-séreuse.

Les fils seront placés sur des parois saines et non friables, et ne devront pas se résorber au risque de

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laisser se réouvrir la fistule. On n'emploiera donc pas de catgut, mais le fil de lin, ou la soie fine.

Cette suture ne devra entraîner aucune gêne au Cours des malières.

La suture transversale si elle est pelilte ne gêne pas, mais importante elle peut faciliter à son niveau la formation d’une coudure,aussi ne devra-t-on pas employer. La suture longitudinale détermine un rétrécissementde la lumière intestinale, lorsque celui-ci est léger, il est sans inconvénient, mais s’il doit être trop grand la suturene peut être pratiquée et l’on doit avoir recours à un autre artifice.

La suture en bourse ne peut convenir qu’aux très petites perforalions (cas des deux observations publiées dans ce travail).

Aussi la suture n’a-t-elle d'indications que dans les perforations de petites dimensions, entourées d’une paroi très saine, sinon ou elle est inefficace, ouelle peut entrainer une occlusion.

La crainte de la récidive a amené quelques auteurs à rechercher un perfectionnement à celte méthode. Poncel, de Marseille, propose, lorsqu'elle est possible, une résection losangique de la zone malade, avant de pratiquer la suture, mais on diminue d’autant le calibre de l’anse, aussi ce procédé ne peut être employé.

Beaucoup de chirurgiens fixent l’anse au péritoine, qui par les adhérences viscéro-pariétales, supplée à l’insuffisance de la suture.

Rabes SR Greffes

Pour renforcer une suture peu solide, ou même pour oblitérer une perforation impossible à suturer on obture la lumière par une greffe, soit une greffe intestinale en utilisant l’anse voisine que l’on accole sur une étendue plus ou moins grande à l’anse malade, soit la greffe mésentérique, soit la greffe épiploïque la plus employée et qui utilise l’épiploon.

Cette pralique semble raisonnable si l'on est certain que l’anse intestinale voisine, le mésentère et l’épiploon n'entraineront pas de tractions sur les fils, et ne faciliteront pas plus tard une coudure de l’intestin.

Entérostomie

Emile Duval dans sa thèse en 1910 plaide en faveur de la Gstulisation à la paroi. L’anse perforée est attirée à la plaie, fixée au plan musculo-aponévrotique par une série de points circonscrivant la perforation. Si l’orifice intestinal est petit on l’agrandit de façon à créer un véritable anus artificiel. Ainsi, il est impossible au contenu intestinal de s’écouler dans le péritoine. S'il y a plusieurs perforations, on les enfouit, si possible, et on établit l’anus sur la lésion la plus élevée.

Ainsi l'évacuation rapide du contenu intestinal estelle assurée, les toxines s’évacuent à l’extérieur, l’anse malade est au repos au-dessous de l'ouverture. Sur les 22 cas ainsi traités et relevés par Duval il y a 10 guérisons, résultat remarquable, el jamais atteint dans au-

cune statistique,

LL RRSE

En 1911 Lejars confirme ces faits.

De nombreux chirurgiens sont tellement partisans de celte méthode qu’ils voudraient l’appliquer chez tous les typhiques graves, sans attendre la perforation. Moure disait à la Société de Chirurgie en 1930 : « Jetrouve que la fistule cæcale, je dis fistule et non anus, trouverait une indication logique dans les fièvres typhoïdes graves de l'adulte, qui s’accompagnent de ballonnement persistant ».

De même Bonnet à la Societé de Chirurgie de Lyon, avait dit en 1921 : «Si l’on était certain que l’état général n’en serait pas aggravé, si l’on pouvait promettre à coup sür, la fermeture spontanée de la fistule intestinale, on serail presque, en droit, de penser que l’extéricrisation sur sonde de Nélaton, pratiquée délibérément chez des malades qui présentent un météorisme inquiétant seraitle meilleur traitement préventif des complications périlonéales ».

Soupault à la Société médicale des hôpilaux du 3 mars 1933 dit : « Sans aller aussi loin dans cette voie, je suis tenté d’accorder une grosse valeur à cette vidange intestinale, lorsque les circonstances en motivent l'établissement.

Cependant à la charge de l’entérostomie, viennent immédiatement à l'esprit les gros inconvénients ou même les dangers fréquents qui succèdent à une fistule du grêle c’est-à-dire la dénutrition intense par déperdition du liquide intestinal, aboutissant en quelques semaines à une cachexie extrême,à laquelle s’ajoutentles souffrances de l’ulcération pariétale,

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Or, je crois qu’il y a un moyen d'éviter la formation redoutable de la fistule iléale persistante. C’est ce que les chirurgiens appellent « fistulisation à la Witzel » souvent utilisée pour les gastrostomies que l’on cherche à faire continentes et qui consiste à créer un petit tunnel de quelques centimètres aux dépens même des tuniques intestinales puis à amarrer l’anse sous la paroi intestinale en faisant en sorte que l'orifice d’entrée soit à distance de l’orifice de sortie; on laisse dans ce. trajet en chicane une sonde de Nélaton pendant le temps voulu et quand on l’enlève, la fermeture est obtenue généralement en quelques jours ».

Soupault a opéré par ce procédé les deux malades qui ont fait l’objet de sa communication et il a eu deux guérisons sans persistance de fistule.

Celle technique est donc très avantageuse, puisqu’elle offre les bénéfices de l’entérostomie et en supprime les

inconvénients.

Extériorisation de l’anse

N’étant jamais absolument sûr de l'efficacité de la suture et ne pouvant empêcher le processus ulcératif d'évoluer, le traitement de l’anse n’est complet que si celle-ci est complètement séparée de la cavité périlonéale, d’ailleurs cette extériorisation .s’impose lors de trop grosses ou trop nombreuses lésions intestinales.

IL faut accoler cette anse à l’incision abdominale, l’isoler très largement par des mèches de gaze de la

es

grande cavité, au besoin la suturer par quelques points au niveau de la plaie abdominale,

Si toutefois on peut s’en dispenser, mieux vaut ne pas extérioriser complètement l’anse, mais la fixer simplement dans la plaie, enl’isoiant par la gaze.En effet, Chevrier (Bulletins et Mémoires de la Société nationale de chirurgie, 10 janvier 1913) intervenant chez un homme atteint de perforation au cours d’une paratyphoïde à forme ambulatoire, extériorisa d’emblée la dernière anseiléale (cette anse était à vrai dire, en fort mauvais élat, et la perforation, les jours suivants, d’unique devint triple), le malade guérit, mais Chevrier dut faire par la suite une iléo-transversotomie, une exclusion de l’anse fistulisée, la résection secondaire de cetteanse par iléo-cæco-colectomie, et finalement la cure d’une éventration. L’opéré eutune phlébite qui entraîna longtemps après de l’ædème chronique et un ulcère trophique ; il a élé ensuite hospitalisé à Bicôtre.

Donc si l’anse n’est pas en trop mauvais élat et si l’on peut suturer la perforation mieux vaut ne pas extérioriser l’anse, mais simplement la fixer à la paroi c’est ce que fit M. Laurence pour sa malade.

L’exclusion de l’anse malade

Soit par anastomose iléo-iléale, soit iléo-colique serait le traitement idéal, puisque l’anse malade est ainsi mise au repos. Cette technique a été proposée par Souligoux à la Société de Chirurgie en 1908, plus tard en 1915 par Domela, Mais ce procédé est beaucoup trop

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grave, et {trop choquant, pour être supporté par un malade aussi affaibli qu'un 1yphique, aussi n'est-il employé par aucun chirurgien,

La résection

Procédé également trop brutal qui d’après Buizard entraînerait une mortalité de 86 %, d’après Armstrong et Devincenzi de 100 *. Donc cette technique est à ne pas employer.

Tels sont les procédés employés, les plus simples sont évidemment les meilleurs. Il est absolument impossible d’après ce que nous venons de voir d’imposer une ligne de conduite au chirurgien. Celui-ci devra se laisser guider et par l’élat du malade et par celui des lésions intestinales. |

On peut ainsi résumer le traitement:

1° Faire la suture de la perforation dans tous les cas où elle est possible ;

2° La renforcer s’il est nécessaire par une greffe ;

3° Si la suture est impossible, faire un anus artificiel ou mieux une fistulisalion ;

4e Ne jamais faire d’anastomoses, ni de résection intestinale ;

5° Si les lésions sont très importantes et irréparables faire une extériorisation de l’anse.

6° En tous les cas isoler l’anse de la grande cavité péritonéale, et la fixer à la paroi,