CG. — INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Au point de vue pratique, étant donné l’évolution que nous. 2 L

avons décrite à la péricolite, il nous faut envisager son traitement à ses différents stades. Au début, à la période d’état et au moment des complications.

Pendant la période de latence, marquée cliniquement‘ par un seul signe : la constipation, le traitement sera surtout un traitement prophylactique. Il sera donc purement médical, et comportera surtout des règles d'hygiène et de diététique. L’en-

fant devra s’habituer à aller régulièrement à la selle : et il faudra soigner une Constipation gauche, vérifier s’il n’y a

pas lieu d’associer un traitement opothérapique et l'apparition

d’une colite imposera une thérapeutique rigoureuse.

Mais il est une question qui se pose fréquemment : le rôle de l’appendice dans la pathogénie des douleurs. On peut préconiser lexérèse de l’appendice, considérant celui-ci comme un réservoir infectieux qui infecte périodiquement le côlon et compromet sa guérison. Ou encore, à cette période où la stase droite n’est.

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pas très prononcée, on peut parfois même hésiter entre le diagnostic d’appendicite chronique et de colite. Aussi, lorsqu'il y a doute ne nous semble-t-il pas condamnable à priori de pratiquer l’appendicectomie, pourvu que l'on ait prévenu auparavant le malade d’une possibilité de la persistance de tous les troubles.

À ce moment se pose un nouveau problème : faut-il ajouter à cette intervention une thérapeutique contre la péricolite ?

A cette période de début, lorsque la radiographie a montré une angulation très marquée de l'angle droit, une dilatation avec mobilité considérable du cæcum (correspondant à ce qu’on a appelé la dilatation douloureuse du côlon droit) on peut envisager la colopexie en équerre de Duvaz et GRÉGOIRE.

C'est à cette période aussi qu’un examen de la région iléo- -cæcale permettra parfois, lors de l'intervention, de voir et de sectionner une bride isolée nette — bride de Lane, repli sous et préiléoterminal de Lardennois.

Par contre, il nous parait tout à fait inutile de pratiquer la section de larges voiles membraneux : Jamais, dans ces cas, la péritonisation ne pourra être assez soignée et l’hémostase assez rigoureuse pour prévenir la récidive.

Il nous semble de même que la cæcoplicature est mefficace dans tous ces accidents. Aussi tenons-nous pour inutiles ces énormes incisions faites au cours de l’appendicite chronique, uniquement pour vérifier l’état de la région. Uneincision moyenne permet de voir la région terminale de l’iléon et lorsque l’on veut pratiquer une colopexie en équerre, la décision doit être prise avant l'intervention.

A la période d'état et nous rappelons que cette période d’état est caractérisée radiologiquement par la présence de la stase, on devra encore mettre en œuvre la traitement médical qui comprend : le traitement de la constipation et celui de la colite ; il faut envisager les cures hydrominérales, utiliser toutes les modalités du traitement physiothérapique.

Lorsque le traitement médical rigoureux a été suivi pendant fort longtemps (un à deux ans) que l’on a épuisé toutes les res-

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sources et que l’évolution reste stationnaire ou tend à s’aggraver, il y a lieu d’envisager le traitement chirurgical : l’hémicolectomie droite. Mais ce traitement chirurgical devra toujours être complété par un traitement médical sévère et longtemps poursuivi.

Rappelons suceinctement les éléments de gravité qui imposent l'intervention.

Indications opératoires. — Ce sont des signes cliniques, des signes radiologiques. L’intensité de la stase est un facteur que l’examen radiologique permet de juger avec précision lorsqu'il y a stase cæcale de 60 à 80 heures et plus, il faut intervenir car cette stase ne rétrocédera jamais au traitement médical. Encore ce chiffre est-il un grand maximum. Il ne faut cependant pas oublier que l’intoxication de l'organisme dépend autant de l'intensité de la colite que du degré de la stase.

Parmi les signes cliniques, l’amaigrissement est le plus important. Quand il atteint plusieurs kilos par an pendant quelques années consécutives, il implique un état grave. Il ne faut pas tenir compte pour son évaluation de l’amaigrissement passager qui succède aux poussées de colite car le malade reprend ultérieurement une partie du poids qu’il a perdu.

La présence de « crises » douloureuses répétées et rapprochées sont une indication opératoire de plus surtout lorsqu'elles sont associées à des troubles digestifs marqués, des vomissements en particulier.

Mais l'indication majeure du traitement chirurgical sera donnée par l'apparition des complications et parmi celles-ci la pyélonéphrite, l’hépatite toxique.

I importe dès lors de ne plus tarder car ces complications vont évoluer pour leur propre compte et une intervention trop tardive n’aura plus d’action sur des lésions fixées.

Il'est un point plus important encore que l’examen clinique du malade. C’est la physionomie évolutive de l’aflection. Elle est, 1l est vrai, surtout affaire d'interprétation. Ainsi, un malade dont l’état reste stationnaire depuis de longues années n’est pas Justiciabie de l'intervention si cet état est supportable. Par

contre, si l’interrogatoire montre une évolution progressive et en quelque sorte inéluctable malgré un traitement très rigoureux et longtemps maintenu, il y aura lieu d'intervenir pour arrêter l’évolution, même si les signes cliniques ne sont pas encore d’une gravité extrême.

Il est enfin un facteur que nous considérons, peut-être à tort, comme important : mais d'interprétation délicate, c’est l’état mental du malade.

Parfois, 1l réclame à tout prix une intervention et préfère courir un risque opératoire que de voir susbister un état qui lui interdit toute vie active. On n’hésitera pas à l’opérer si les lésions sont assez prononcées.

La conduite à tenir sera toute diflérente chez un malade qui redoute l'intervention.