CAR ANE COS

reste sans influence sur les douleurs de l’ulcère. Si, à ce premier phénomène, s'ajoute la constatalion d’une induration dans la région gastrique, le diagnostic devient certain. Retenons cette distinction importante, qui correspond bien à deux types cliniques différents, la périgastrite simple et la périgastrite avec tuméfaction.

Pour Merklen, les douleurs de la périgastrite sont de deux ordres : les unes sont provoquées par le péristalüsme stomacal après les repas, les autres se produisent dans la station debout.

De même, pour Westphalen et Fick, en 1899, avec Rosenheim (1895), on est en droit de soupçonner la périgastrite quand, au cours d’un ulcus dûment constaté, la douleur résiste au traitement médical prolongé. Ils insistent sur l'importance, déja mise en valeur par Rosenheim, de la sensibilité épigastrique, et, plus particutièrement, sur la douleur provoquée, lorsqu'on tente d'attirer en haut le rebord costal gauche.

Pour Ewald (1901), « le syndrome clinique que traduit le processus des adhérences, est souvent d'un diagnostic fort difficile ; 1l ressemble étroitement à celui des néoplasmes cancéreux de l'estomac : amaigrissemeut progressif, dégoût des aliments, fermentations alimentaires, éructations, teinte jaune des téguments, cachexie profonde, .. Souvent aussi, par les douleurs qu'il détermine, il rappelle certaines névroses de l'estomac, accompagnées de signes paroxystiques et d'irradiations souvent loinlaines, rétroslernales et même cervicales ». Pour Ewald, c'est la déformation stomacale qui est la cause des douleurs ; la cachexie est le résultat de l’inanition pär trou-

ble de la motilité gastrique.

GIRODE, 2

De Co

M. Mathieu, en 1901, d'après l'observation de Merklen, donne de la périgastrite adhésive la symptomatologie suivante : « Douleurs intenses pendant la digestion, surtout sous l'influence des changements de position ; immobilité de la grande courbure, que ne déplacent n1 l'insufflation, ni le poids des aliments. Ce sont là des signes classiques de la périgastrite adhésive étendue et de la symphise ». Le plus souvent les symptômes de la périgastrile se perdent au milieu des troubles plus graves que provoque l'ulcère.

Hale White (1901), dans un long article qui a fait époque dans lhistoire des périgastrites, écrit que « la constance et la longue durée, non seulement de la dou-

leur, mais encore des quelques autres symptômes qui

peuvent être déterminés par les adhérences périgasiriques, sont de grande valeur pour le diagnostic ». Seul le cancer peut prendre la même allure. Il insiste tout particulièrement sur la violence parfois extrême des doulenrs périgastriques ; elles apparaîtraient platôt quand l'estomac est vide que lorsqu'il est plein ; l'alimentation ne les augmente pas. Il n’y a n1 vomissements ni hématémèses.

Langlais, en 1902, invoquant l'autorité de Boas et de Leube, met au premier plan de la symplomatologie la variabilité des symptômes observés. Le siège des dou-

leurs varie avec l'origine des adhérences ; elles ne sont: pas influencées par l'ingestion des aliments ; les change-.

ments de position du corps ne les modifient pas sensiblement. Ce qui les caractérise surtout, c’est leur constance et leur longue durée, leur intensité est moindre que celle des douleurs de l’ulcère. Les vomissements ont

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les mêmes caractères de variabilité que la douleur. Les signes physiques consistent soit en une sensation insolite de résistance, soit en une ascile cloisonnée, soit dans la constatation d’une tumeur.

Rémon, en 1902, insiste sur l'importance des signes physiques el les résultats donnés par l'insufflation gastrique. Pour lui comme pour Marion, les adhérences postérieures passent souvent inaperçues.

Pour Cabanne-Tellé, en 1903, la douleur de la périgastrite est surtout subcontinue ; c’est en général une sensation pémible, de qualité et de durée variables, soumise à l'influence de l'ingestion alimentaire et de la position du corps, el que certaines causes sont susceplibles de soulager mécaniquement. Elle peut, dans cerlains cas, présenter des irradiations diverses. Le vomissement esl un signe très fréquent. Souvent il met fin à la crise. La palpation peut être très douloureuse et montre l'existence d’une tumeur dans la région épigas-

-trique. À l’insufflation, l'estomac se déplace irréguliè-

ment. Enfin 1l existe souvent un retard dans la digestion gasirique. même sans sténose pylorique.

Duplant, en 1903, n'étudie que la périgasirite antérieure. Son caractère principal est l'apparition d'une douleur fixe, superficielle, accrue par le redressement du tronc, sans rapport avec l'alimentation. De plus, l'existence d’une tumeur sous-coslale vient faire songer à l'existence des adhérences lorsque ces signes apparaissent chez un individu atleint depuis longtemps d'ulcère. Il existe deux types de ces périgastrites, les adhérences

péripyloriques, qui s’accompagnent de sténose, et dont

“ le diagnostic est difficile d’avec le cancer, et les adhé-

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rences précardiaques, plus fréquentes que les précédentes. Dans ces dernières, les douleurs sont d'intensité très variable et les vomissements rares. Les paroxysmes douloureux sont souvent en rapport avec l’alimentation, et la palpation sous-çostale gauche réveille une vive douleur. Parmi ces signes, un seul possède une réelle valeur, c'est la constatation d'une plaque indurée épigastrique. Les phénomènes évoluent par poussées accompagnées de fièvre. C’est la douleur qui crée l'indication opératoire.

Vautrin, en 1903, pense qu'il est difficile de distinguer les signes qui appartiennent en propre à l’ulcère de ceux qui appartiennent à la périgastrile. C’est la palpation qui donne les renseignements les plus sûrs, en permettant de constater l'existence d’une plaque de blindage sous-pariétale. Les douleurs sont continues, exagérées par l'ingestion des aliments, par les exercices. Les vomissements sont variables, intermittents, inconstants et peuvent manquer. Les phénomènes douloureux résistent au traitement médical et ne sont pas influencés par le régime.

Pour Delay et Cavaillon, en 1904, la douleur, signe principal des périgastrites, est continue ; elle existe même à jeun : elle est exagérée par l'exercice mais n'a pas l'intensité qu’elle peut acquérir dans l’ulcère : des paroxysmes douloureux accompagnent la présence des aliments dans l'estomac. Les mêmes caractères de variabilité, d'inconstance, de rémission et de paroxysme sont également applicables aux vomissements. Mais, en réalité, pour eux, ces signes fonctionnels appartiennent à l’ulcère « el sont le miroir de l'activité de l’ulcère ».

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Mayo-Robson et Moynihan, en 1904, insistent sur la longue histoire gastrique des malades. Ils signalent l'apparition de pesanteurs après les grands repas, pesanteurs douloureuses qui cessent par le decubitus dorsal ; la douleur présente des paroxysmes, elle est exagérée par lous les exercices ; 1l existe de la sensibilité entre l'ombilic et le 9° cartilage costal gauche. L'insufflation ne distend l’estomac qu’en hauteur et à droite. La laparotomie exploratrice reste souvent nécessaire pour assurer le diagnostic. « Il faut suspecter les adhérences quand il existe une sensibilité très étendue de l'épigasire, comprenant toute l'aire gastrique et associée à la rigidité des deux droits, quand les lavages et autres traitements sont insuflisants à soulager les fonctions motrices déficientes et quand, après le traitement de l'ulcère gastrique, la douleur et la sensibilité persistent. »

D'après Paton Percy, en 1904, la douleur est le symptôme habituel et le plus caractéristique dans les périgastrites. Elle est constante, mais intermittente. Elle va de la simple gêne à l’acuité la plus vive; souvent elle n’est pas influencée par. les aliments, mais souvent elle cesse dans certaines positions. Elle est exagérée par les exercices et soulagée par le port d'une ceinture. Elle présente en somme assez de ressemblance avec la douleur de l'entéroptose. Les vomissements ne sont pas fréquents, ils peuvent ou non influencer la douleur. Ces troubles résistent au traitement médical. L'examen physique ne donne rien sauf s'il existe une tuméfaction. L'état général reste satisfaisant, et cette constatation permettrait le diagnostic différentiel avec le cancer gastrique.

Avec Villard et Pinatelle, en 190%, Loute la symploma-

tologie de la périgastrite est remise en question. Ils écrivent que « la périgastrite de la petite courbure est plus particulièrement latente, en dehors des poussées inflammatoires, intercurrentes, en dehors d’une tumeur perceptible ou de la compression du pylore et des voies bilaires. Elle ne paraît guère revêlir une symptomatologie propre. »

Pour Gonzalez Campo, en 1907, le début des accidents s'accompagnerait souvent d'une élévation de la température, qui serait très importante si elle était constatée. Les adhérences làches postérieures échappent à l'ex. ploration, et ne déterminent aucun symptôme. Les phénomènes douloureux après les repas appartiennent surtout aux périgastrites antérieures. L'insufflation n’entraîne aucun changement dans la forme de l'estomac, qui se distend sur place, comme l'avait déjà vu Hayem. Les périgastrites antérieures peuvent être palpables lorsqu'elles déterminent une tuméfaction. « La douleur dans les grands mouvements du tronc et de l’abdomen, l'aggravation de la gastraloie par la marche ou la station debout, sont des symptômes de peu de valeur à côté de la douleur qui suit l’ingestion des aliments et qui est indépendante des caractères physiques et chimiques de ces aliments. »

Pour Gonzalez Campo, trois signes caractérisent la périgastrite ; 1° la tuméfaction épigastrique, 2° l'immobilisation de la grande courbure, qui ne descend pas par l’ingestion des aliments ou l’insufflation ni ne monte par l'évacuation du contenu de l'organe, 3° des douleurs intenses à l'insufflation, douleurs qui cessent lorsque cesse la distension

Tuffier, en 1907, indique que les manifestations des adhérences sont très variables et que leur symptomatologie se confond souvent avec celle de l'ulcère qui en est le point de départ. La douleur locale spontanée, signe capilal, est exagérée par l’ingestion alimentaire et cerlains mouvements ; elle irradie fréquemment. Les vomissements sont irréguliers et inconstants. L'exploration locale, douloureuse, peut montrer l'existence d'une tumeur ou d’un plastron. Il y a souvent stase sans dilatation et l'estomac est immobile à l'insufflation.

Rieder, en 1910, se base surtout sur l’examen radioscopique qui montre, comme l'a décrit Hozknecht, l'absence de mobilité de l'estomac lors des mouvements respiratoires.

Rubritius, en 1910, insiste sur la longue durée de l'affection el sur l'importance des vomissements et de la douleur, deux phénomènes qui, par leur intensité, déterminent l'opération.

Vulliet, en 1910, signale parüculièrement l'irrégularité des troubles fonctionnels.

Borszeky, en 1910, distingue, avec C. Schwartz, les ulcères qui créent des adhérences gastro-pariétales antérieures et qui se traduisent par une tuméfaction douloureuse, des ulcères à adhérences gastro-pancréatiques, dont le diagnostic est très difficile, même impossible avant l'opération. « Ce qui les caractérise, dit-il après Brenner, c'est surtout la longue durée de la douleur, qu'un traitement médical intensif prolongé n améliore pas. »

Pour Küttner, en 1911, la périgastrite se présente

sous deux formes, soit sous forme d'adhérences étendues

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el de brides unissant l'estomac aux organes voisins, soit sous l'aspect d’une tumeur immobile. Dans le premier cas, les douleurs peuvent acquérir une intensité extraordinaire, mais 1l est difficile de savoir ce qui, dans leur pathogénie, revient à l'ulcère lui-même. Le siège des adhérences imprime une allure clinique spéciale à l'affection. Ce sont surtout les adhérences antérieures qui lroublent la motilité gastrique, comme Hofmeister l'avait dit. Dans le second cas, la présence d’une tumeur douloureuse à la pression facilite grandement le diagnostic.

De cette revue historique de la symptomalologie de la périgastrile adhésive ulcéreuse, on peut déduire le schéma clinique suivant :

Dans un nombre considérable de cas, la périgastrile est latente et n’est qu'une trouvaille opératoire ou nécropsique ; c'est le cas en particulier des adhérences postérieures. Souvent elle accompagne des lésions gastriques à symptomalologie bruyante, telles que la sténose pylorique, et elle passe inaperçue où du moins il est difficile de savoir quelle part lui revient dans les troubles observés. Parfois enfin, la périgastrite est seule en cause.

Presque toujours, il s'agit d’un malade porteur d’un ulcus diagnostiqué et traité depuis longtemps, chez lequel apparaissent des phénomènes nouveaux, au premier plan: desquels se place la douleur. La périgastrite présente alors deux formes, une forme douloureuse sans tumeur et une forme douloureuse avec tumeur : la première, qui correspond aux adhérences peu étendues, aux brides, se traduit par une douleur continue ou