CHAPITRE II

Les phénomènes douloureux spontanés.

Les phénomènes douloureux subjectifs, comme nous venons de le voir, présentent trois modalités, des douleurs continues, des douleurs en rapport avec l'ingestion des aliments et des douleurs déterminées par certains mouvements où par certaines positions du malade. Nous examinerons successivement ces divers phénomènes.

De l'exposé des opinions des divers auteurs qui se sont intéressés à la périgastrite, 1l paraît difficile de ürer une conclusion ferme quant à l'existence même de la douleur. Certains d’entre eux ne sont pas éloignés d'en mier l’existence, ou du moins mettent en doute la relation de cause à effet entre les adhérences et les phénomènes douloureux. Cette description repose sur des faits dont l'importance ne peut être niée. Les périgastrites latentes, trouvailles opératoires ou nécropsiques, sont d’une fréquence extrême, sans que nous puissions en donner une statistique précise. Bien que nous ayons réuni un nombre considérable d'observations, c’est bien peu, si l’on considère le nombre énorme d’'ulcères de l'estomac traités médicalement ou chirurgicalement depuis 1884, date de notre première observation de périgastrite. Si l'on se reporte aux chiffres de Brinton el

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Jarksch qui, sur 57 cas d'ulcères, ont trouvé 22 fois des adhérences, cela représente une proportion de 40 °/,. Hale White admet le chiffre de 45 °/,. Howard les a trouvées 11 fois sur 23 opérations ou autopsies, soit dans 48 °/, des cas.

Les observations de périgastrite devraient donc être innombrables. Il est très rare en effet de ne pas rencontrer quelques modifications péritonéales, même légères, au cours des diverses opérations que nécessitent les complications de l'ulcère ; souvent c'est la cicatrice étoilée pylorique, qui semble avoir envoyé un prolongement sur le petit épiploon. Souvent aussi le mésocolon adhère lâchement à la face postérieure de l'estomac et la gastro-entérostomie s'achève sans qu’on ait aperçu l’arrière-cavité des épiploons.

Le plus souvent, au moins nous semble-t-1l, la périgastrite est constituée par une sorte de voile très mince qui semble à première vue être facilement décollable de l'estomac, et qui cependant adhère fortement au viscère par de nombreux petits vaisseaux.

Ces éventualités sont si communes que Îles opérateurs n'en font le plus souvent pas mention dans leurs comptes-rendus. |

Ces adhérences entrent-elles pour une part dans la symptomatologie de l’ulcère ? Il est extrêmement difficile de le dire. La plupart des malades porteurs de ces minces adhérences avaient une sténose pylorique cicatr1cielle qui les amenait au chirurgien, et celte sténose seule avait retenu l’atlention du médeci:.

Il est donc certain qu'il existe de nombreux cas où des adhérences légères, très légères, siégeant dans la

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région pylorique, ne déterminent aucun symptôme el particulièrement aucun phénomène douloureux spécial. Certaines adhérences postérieures, celles qui comblent l'arrière-cavité en tout ou en partie, sont aussi latentes (Marion, Hofmeister), et ce sont les plus fréquentes, semble-t-1l, puisque Brinton les trouve dans 15 cas sur 22, et Fenwick dans 40 cas sur 123. On invoque, pour expliquer leur silence, l’immobilité relative de la paroi postérieure de l'estomac. Cette hypothèse contient peut-être une part de vérité, mais elle est certainement insuffisante, car la radioscopie nous a montré que la portion inférieure de l'estomac descend en bloc lorsque le patient passe du decubitus dorsal à la position debout. L'immobilité de la paroi postérieure, qu'ont invoquée les classiques, est donc insuffisante pour expliquer la latence des adhérences postérieures. En tout cas, 1l est un fait certain, c'est qu'il n'y a rien de plus variable que l'étendue de l’arrière-cavité des épiploons. Les adhérences sont si fréquentes qu'on ne peut que rarement utiliser les sujets âgés pour prendre une connaissance anatomique précise de cette région. D'autre part, 1l faudrait s'entendre sur la nature des adhérences. Que des adhérences làches ne troublent que peu la motihité et la mobilité gastrique, cela est possible, mais en est-il de même quand les adhérences sont serrées, fibreuses, ou mieux encore quand ces adhérences forment le fond de l’ulcère ? Nos observations sont là pour prouver que cette distinction est nécessaire et qu’il existe de nombreux cas où des adhérences postérieures ont déterminé des douleurs spontanées plus ou moins vives (obs. V, 36, 42, 73,

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Nous n'avons aucune observation personnelle de périgastrite indolore, et parmi les observations du troisième groupe, nous ne pouvons citer que celle de Borszeky (obs. 31), où l'estomac était fixé au foie et au pancréas, l'obs. 32, où l'estomac, dilaté, était fixé au pancréas et à la paroi antérieure, l’obs. 50 {Delay et Cavaillon) où il y avait adhérence du pylore à la deuxième portion du duodénum, l’obs. 51 (Delay et Cavaillon), où 11 y avait disparition de l’arrière-cavité des épiploons et adhérence de la petite courbure au foie, l’obs. 122 (Rubritius), où une bride allait du pylore à la vésicule bilhiaire ; en tout huit observations sur 138, et encore faut-il ajouter que dans les antécédents on signale des troubles gastriques douloureux.

On peut donc presque affirmer que la périgastrite indolore spontanément, ayant déterminé des troubles suffisants pour nécessiter une intervention, est l'extrême rareté.

La douleur est l'élément essentiel de la symptomatologie des périgastrites ulcéreuses graves, comme elle est l’élément essentiel de la symptomatologie de toutes les adhérences péritonéales (Nothnagel). ;

L'intensité des douleurs spontanées est très variable ; elles sont parfois très vives et même intolérables et « peuvent arriver à rendre la vie insupportable » (Nothnagel).

Le malade de l'obs. I a perdu le sommeil, il erie et se roule à terre ; celui de l’obs. II est obligé de quitter son travail ; celui de l'obs. IIT qualifie ses douleurs d'intolérables : elles sont vives enfin dans l’obs. XIV. Dans un nombre considérable d'observations, les douleurs conduisent les malades à la morphinomanie.