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Parfois elles sont moins vives et vont de la simple pesanteur continuelle à des sensations de torsion ou de broiement. Dans tous les cas, elles diffèrent des douleurs vraies de l’ulcère d'estomac par leur continuité, par leur qualité, par leurs irradiations.

Les douleurs en général se produisent par crises espacées dont les premières remontent parfois très loin dans le passé du malade. Ces crises augmentent progressivement d'intensité et les accalmies s’écourtent ; au bout d’un temps le plus souvent très long, les crises deviennent subintrantes et nécessitent une intervention.

Dans certains cas, la symptomatologie d’un ulcère gastrique se complique tout à coup d’une crise de violentes douleurs dans la région sus-ombilicale de l’abdomen et le diagnostic de péritonite sus-ombilcale est parfois prononcé (obs. XV). Ce sont de tels cas, où les crises se répèlent, que Duplant a qualifiés de périgastrites à poussées subaiguës.

Ces deux modes d'évolution de la douleur correspondent probablement à deux modes de formation des adhérences ; elles peuvent être en effet préventives ou curatives ; les adhérences s'expliquent de deux manières: en général, elles résultent de l'infection de la séreuse sans perforation, que l'ulcère soit où non d'origine infectieuse. Les adhérences sont certainement une réaction de défense du péritoine contre l'infection la réaction péritonéale est autour de l'estomac ce qu’elle est autour de l’appendice ou de la vésicule infectés.

Nichols a pu mettre en évidence le coli-bacille dans les adhérences périgastriques. Bien que cette constatation n'ait pas été renouvelée, malgré les recherches

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d'Huguenin (Suisse romande, 1903), le retentissement péritonéal n’est pas toujours, comme le veut Vautrin, la traduction de l'activité de l’ulcère, car la périgastrite s'observe dans les ulcères guéris cliniquement. Il est surtout marqué dans les ulcères chroniques ou dans les ulcères récidivants, Dans ce cas, la périgastrite protège la grande séreuse contre la perforation ou dirige, pour ainsi dire, la marche de cette perforation. A ces faits anatomiques correspondent les douleurs, qui n’atteignent que progressivement. une intensité extrême, et qui traduisent la périgastrite prolongée.

Plus rarement les adhérences sont curaüves ; elles sont contemporaines d'une perforation très minime, dont la périgastrite a limité les dégâts, et, dans ces cas, l’importance de l’effraction et l'intensité de la réaction peuvent créer des modalités cliniques très dissemblables, mais cependant proches parentes : périgastriles subaiguës avec fièvre, abcès périgastriques, collections purulentes sous-phréniques. |

C'est à celte pathogénie que répond le type de périgastrite à début brusque, à symptomatologie d’emblée bruyante.

Les douleurs spontanées siègent dans la région susombilicale de l’abdomen : ce sont des douleurs étendues à toute la région épigastrique ; elles irradient rarement et nous ne croyons pas qu’on puisse, d’après le sens de ces irradiations, situer les adhérences. Pour Langlais, Vautrin, la douleur, dans les adhérences droites, gastrohépatiques, irradierait vers l'épaule droite ; dans les périgastrites péricardiaques vers l'épaule gauche ; et dans les périgastrites postérieures vers la région lombaire,

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C'est ainsi que dans notre observation IIL, la douleur irradiait dans le dos et vers les épaules, et il y avait une adhérence de la petite courbure au foie. Dans l’obser-

-vauon V, les douleurs irradient dans les lombes, et il

s'agit d'une péripylorite. Mais, dans l'observation IX, les douleurs irradiaient dans le dos, et on trouva une adhérence du pylore à la tête du pancréas. Dans l'obser-

vation XI, les douleurs irradient encore dans le dos, etil

s'agit d'un pylore induré entouré d’adhérences anciennes. Dans l'observation XIT, les douleurs irradient dans l'hypocondre droit el dans le dos, et on trouve un ulcère de la petile courbure avec des adhérences à la paroi abdominale. Dans l'observation XVII, les douleurs nées dans l'hypocondre droit irradient à gauche et le long de l'œsophage, et on ne trouve que quelques adhérences sur la face antérieure du pylore. Dans l'observation XIX enfin, les douleurs 1irradient dans le dos, et on trouve à l'opération des adhérences fines à la face inférieure du foie. |

Il est évident que, de cette variabilité extrême des irradiations, on ne peut rien conclure de précis quant au siège des adhérences. Les irradiations qui sont simplement notées dans nos observations peuvent prendre parfois une extension considérable, comme c’est le cas de l'observation 97 (Merklen) : les douleurs ayant leur point de départ au creux épigastrique irradiaient en : arrière du sternum et, en suivant les deux bras, jusqu’à la face interne de l’auriculaire. Merklen pense que ces irradiations s’expliquaient par les nombreuses adhérences fixant l'estomac au plexus solaire. Il faut remar-

quer que les adhérences postérieures sont très fréquentes GIRODE, 8

EPST

(46 sur 138) et ces 1rradiations, qui rappellent celles de l’angine de poitrine, ne sont signalées qu’une fois, dans l'observation de Merklen.

Son hypothèse pathogénique, très séduisante, n’a donc très probablement aucune valeur.

Outre leur longue durée, leur intensité parfois considérable, la variabilité et l'inconstance des irradiations, ce qui caractérise les douleurs spontanées de la périgastrite adhésive, c’est la résistance au traitement médical. Cette résistance est notée par lous les auteurs et, pour certains, elle doit faire soupçonner, à elle seule, l’existence des adhérences.

Le fait est exact, mais la déduction que ces auteurs en ont tirée est fausse, car leur conclusion est basée uniquement sur les cas opérés, et cest parce que les douleurs résistaient au traitement médical qu’ils ont été sollicités d'intervenir. Ce qu'il faut dire par conséquent, c'est que l'impuissance de la thérapeutique interne, dans le plus grand nombre des périgastrites adhésives, crée une indication opératoire formelle. Mais ce qu'il faut savoir, cest que quelques périgastrites peuvent s'améliorer el guérir sous l'influence du traitement médical bien conduit. Nous en rapportons huit observations.

Nous ne pouvons souscrire aux conclusions de Dupouy |

pour qui « la périgastrite, une fois constituée, est définiuve », et pour qui « la périgastrite est une maladie qui ne guérit pas, qui ne s'améliore pour ainsi dire pas. » Pour cet auteur le traitement médical n'aurait d'action | que sur les adhérences fibrineuses ; il serait sans action sur les adhérences fibreuses. Ce n’est qu’une hypothèse. Nous ne savons pas si des adhérences fibreuses peuvent