CHAPITRE PREMIER

Indications opératoires.

De la lecture des anteurs qui se sont intéressés à la périgastrile, on retire cette impression que pour chacun

. d'eux, la thérapeutique des adhérences est une question - très simple.

Tous sont d'accord pour confier au chirurgien les cas où les adhérences ont déterminé une sténose pylorique ou médio-gastrique.

En dehors de ces éventualités, pour les uns, le traitement des adhérences se résume dans le traitement de

l'ulcère sous-jacent et est d'ordre médical (Soupault) :

pour les autres, il est uniquement d'ordre chirurgical

(Mayo-Robson et Moynihan) ; pour d'autres enfin — et ils sont la majorité — il n'est d'ordre chirurgical que

lorsque la thérapeutique médicale a échoué, et elle échoue le plus souvent.

- Des opinions si dissemblables, toutes basées sur des

faits bien observés, doivent s'expliquer par la dissemblance de ces faits. Cela résulte clairement de la lecture des observations que nous avons recueillies.

Le terme de périgastrite a, au point de vue anatomopathologique, une extension considérable. La réaction péritonéale qu'il désigne présente des variations qui suffisent à expliquer qu'un traitement unique ne puisse convenir à des formes anatomiques qui n’ont en commun

que leur étiologie et leur symptomatologie.

Le traitement ne peut agir que de deux manières : en supprimant les adhérences, ou en plaçant l'estomac dans une posilion telle qu'il ne tiraille plus ses adhérences.

Il est bien évident que le traitement médical ne peut avoir la prétention d'agir directement sur les adhérences, mais il peut les atteindre efficacement, dans certaines conditions, en agissant et sur leur cause et sur la motlité de l'estomac.

Les adhérences sont de deux ordres. Les unes accom- |k pagnent un ulcère floride, récidivant ou non. Ce sont le | plus souvent des adhérences molles, à peine organisées ; | | les autres évoluent pour leur propre compte, alors que

l'ulcère est silencieux, où bien accompagnent un uleus & chronique dont elles préparent la lente extension aux organes voisins. Ce sont soit des adhérences en forme de brides, soit des adhérences étendues, solides, fibreuses, véritables symphyses partielles ou totales.

Les premières relèvent toujours du traitement médical : les secondes sont le plus souvent du domaine chi-. rurgical. Cette formule simple est basée sur desk constatations cliniques et anatomiques. Elle est malheureusement inapphcable, dans l'incapacité où. nousil}

sommes, de préciser la structure des adhérences, lorsque manquent les signes physiques.

+ Le traitement médical doit donc être le premier stade du traitement de la périgastrite. Il se propose deux * buts : favoriser la cicatrisation de l’ulcus, mettre l’estomac au repos. La thérapeutique de l’uleus est aujourd'hui bien réglée. Il n'entre pas dans le cadre de ce travail de la décrire. Elle est exposée dans tous ses détails par M. A. Mathieu dans le Traité medico-chirurgical des maladies de l'estomac. Mais, dans la périgastrite, ce qui importe surtout, c'est de mettre l'estomac au repos L le plus complet possible. La suppression absolue de l’alimentalion buccale, qui peut parfois s'imposer, n’est Pindiquée que dans les cas très rares où la moindre ingestion alimentaire détermine des crises douloureuses,

| hintolérables. En général, l'alimentation lactée, à petites

hidoses répétées, suffira à mettre l'organe au repos relatif Let à atteindre le but cherché. La douleur étant ie signe principal de la périgastrite, il importe de ne pas la masfquer par l'emploi des narcotiques. Si la diète ne suffisait -pas à la calmer avant de mettre en œuvre la morphine, V c'est à l'appheation d'une vessie de glace sur la région » épigastrique qu'il faudrait recourir. L'applicauon de la l-glace sur lacrégion épigastrique a le double avantage de {!calmer la douleur et d'immobiliser 1e malade (A. Mathieu), elle trouve encore une indication dans l'existence d'un Hplastron inflammatoire coïncidant avec une ascension thermique.

4" : Souvent le traitement médical, sévèrement appliqué, “fera rétrograder les symplômes et sufhira à guérir la périgastrite contemporaine d'un ulcus aigu : les huit

GIRODE, 6

observations que nous rapportons sont là pour le prouver.

Mais il est un point capital que le médecin ne devra | jamais perdre de vue, c’est qu'il ne doit mettre aucun.

parti pris dans l'application de son traitement. Si le, repos au lit, le régime lacté, la glace restent sans effet! rapidement marqué, il fant de toute nécessité confier le malade au chirurgien, avant que la dénutrilion ait atteint un degré tel qu'elle rende toute intervention, même | minime, dangereuse, tant du fait de l'acte opératoire! | Le chirurgien a besoin, pour arriver à un résultat]

lui-même, que de l’anesthésie.

durable, de n'être pas pressé, c’est-à-dire d’agir sur un malade résistant. Trop souvent, sur des malades amaigris,. cachectisés par un long jeûne, dans la crainte légitimel de voir l'intervention se terminer par un désastre, on en est réduit à faire le minimum, et ce minimum, sl est} déjà trop pour la faible résistance du sujet, peut être autant que rien pour le traitement de la périgastrite. à La chirurgie doit donc intervenir de très bonne heure® et la principale indication opératoire dans la périgastrite adhésive, est tirée de l'échec de la thérapeutique médii cale.

Si nous laissons de côlé les observations ou le diailk gnostic clinique complété par la radioscopie a nettemen: établi l'existence d’une périgastrite adhésive, il est de:h cas nombreux à symptomatologie réduite, dans lesquel deux seuls symptômes, douleurs et vomissements, ont, cause de leur résistance au traitement médical, impo le diagnostic de périgastrite, à moins qu’on ne les a} attribués à l'état névropathique du malade, Il

Celte dernière erreur est la plus néfaste, car elle entraîne l'abstention chirurgicale. C'est une erreur facile, comme le fait remarquer Vulliet. « Ces patients déroutent le diagnostic, parce qu'ils ne présentent pas la régularité, la constance des symptômes de strieture ; ils ont de l'irrégularité dans les troubles fonctionnels qu'ils accusent, de la fantaisie dans leurs plaintes. et c'est ce qui leur nuit ».

Nous pensons que des douleurs prolongées, violentes,

ont toujours un substratum anatomique. Loin de nous la pensée de les attribuer toujours et dans lous les cas

. aux adhérences périgastriques, mais 1l faut reconnaître

cependant que ces adhérences en sont une cause fréquente.

Chez de tels malades, la laparotomie exploratrice simposera, contrairement à l'opinion de Lernout. Sans

danger ou presque, dans l’état actuel de la science chi- | rurgicale, seule la laparotomie exploralrice pourra pré-

ciser le diagnostic et permettre en traitant les lésions parfois minimes, de mettre un lerme aux souffrances des malades « qui voisinent la classe des nerveux, où on les parque injustement, malgré les efforts qu'ils font pour en sorlir » (Vulliet). L'observation 113 (Riedel) est un bel exemple à l'appui de ce que nous venons d'avancer.

Le diagnosüc de périgastrile et l'échec du traitement médical imposent encore l'intervention, parce que les adhérences sont, dans bien des cas, l'annonce d’une perforalion lente de l’ulcère et qu'il importe de parer aux

accidents loujours graves que celle perforation pourra

Aentraîner à sa suile. Des troubles fonctionnels persistants

ne sont donc pas la seule raison d'intervenir. Des cons-

ne ce

{atations nettes, l'existence d’une tumeur, d’un empâtement à la palpation, suffisent pour juslifier le traitement chirurgical hors des périodes inflammatoires.

L'inflammation subaiguë du péritoine périgastrique est en elfet une contre-indication momentanée, et son, traitement doit être conduit comme celui de l’appendicite. Cette inflammation évoluera de deux manières : ou vers la suppuration, ou vers l’organisalion des adhérences el parfois vers la disparition totale des phénomènes.

Dans le premier cas, 1l sera indiqué de frayer la voie à la suppuration ; dans le second cas, l'intervention s'imposera encore, si les troubles persistent. Dans les deux cas, l'intervention sera retardée.

En résumé, nous dirons avec Vautrin que « pour que } l'intervention du chirurgien soit sollicitée dans un cas de? périgastrite adhésive, il suffit que la lésion ait une mar-| che gravalive, une allure sérieuse et chronique, et qu'un affaiblissement appréciable où des souffrances vives com-! promettent l'existence du patient ».