CHAPITRE II

Revue critique des interventions dans les périgastriques adhésives..— Leurs résultats.

S1 nous laissons de côté la laparotomie simple, qui aurait donné quelques succès (Brenner), toutes les opérations proposées et exécutées dans le traitement chirurgical des périgastrites adhésives peuvent se classer en deux catégories. Les unes s’attaquent directement aux adhérences en y joignant ou non une opération sur l’ulcère, ce sont : la gastrolyse, l’excision de l’ulcus et /a résection plus ou moins étendue de l'estomac. Les autres cherchent avant tout à mettre au repos l'organe malade, en l’excluant anatomiquement ou physiologiquement, ce sont : les gas{ro-entéros{tomies avec ou sans exclusion, la gastronomie et la jéjunos(omie.

Parmi les interventions du premier groupe, c'est la gastrolyse où libération simple de l'estomac qui fut la première employée. On l’attribue à Loreta, qui l'aurait pratiquée en 1888 (obs. 47, Codivilla). En réalité, la

gastrolyse a été faite pour la première fois par v. Hacker, en 1884 (obs. 73).

En France, c'est Terrier (obs. 128, 129) qui, le premier, se conlenta de libérer l’estomac de ses adhérences. En Angleterre, la gastrolyse est chaudement défendue

Se

par Mayo-Robson, qui l'a pratiquée plus de cent fois sans un seul décès. (Dans ce nombre sont comprises de nombreuses gastrolyses pour périgastrites d’origine biliaire).

La gastrolyse, après avoir eu une certaine vogue (Bouquet de la Jolinière, Dupouy, Marion), est actuellement presque complètenrent abandonnée. Certains auteurs la rejettent presque complètement (Seefish, Cong. all. de chir., 1906 ; Moynihan, Soc. de méd. et de chir. de Londres, 1906; Ribera y Sans. cité par Gonzalez Campo ; Jonnesco, Cong. intern. de chir. de Bruxelles, 1905); et Krônlein, qui a pu dire — Cong. all. de chir., Berlin 1906 — « que cette opération n'a plus aucune raison d'exister ». Quelques auteurs la considèrent comme insuffisante et lui adjoignent toujours une intervention complémentaire (Paton Percy) ; la plupart enfin lui reconnaissent certaines indications (Bier, Cabanne Tellé, Duplant, Dupouy, Gonzalez Campo, Hartmann, Jaboulay, Kausch, Cong. all. chir., Berlin 1906; Rémon, Rotgans. Vautrin, Westphalen et Fick, 1% Cong. de la Soc. intern. de chir. de Bruxelles, 1905).

Nous n'insisterons pas sur sa technique très variable, suivant la forme, le siège, l'étendue, la consistance des adhérences.

Les adhérences lâches sont faciles à détruire au doigt ou à la compresse. Les brides sont sectionnées entre deux ligatures. Quant aux adhérences solides, fibreuises, elles nécessitent l'intervention du bistouri et leur section exige beaucoup de patience et de prudence.

On a fait à la gastrolyse deux reproches : le premier, d'exposer à des récidives rapides, dans tous les cas

- (Rosenheim et Jonnesco), ou seulement lorsque l’ulcère est encore en activité ; le second, d'exposer à des { accidents graves pendant le clivage, les adhérences -fibreuses masquant les organes {blessures du pancréas, | Jonnesco, du mésocolon transverse, etc:), letde se terminer souvent, dans ces cas, par ouverture de l'estomac. |

De nombreux procédés ont été proposés pour empécher les récidives. Mayo-Robson recommandent une hémostase soignée. Vautrin de même, conseille une compression prolongée et des ligatures soignées. Karl Vogel et Paton Percy insistent sur la nécessité d’une

asepsie rigoureuse et rejettent l'emploi des antiseptiques. Ils se servent d’une solution saline stérile, pure ou additionnée d’un tiers de gomme arabique.

Richardson ajoute de ladrénaline au sérum pour provoquer la vaso-constriction et limiter ainsi l’exsudation.

Guelliot, dans une gastrolyse pour adhérences posttraumatiques, recouvrit Les surfaces cruentées de vaseline iodoformée. D'après Richardson, on a employé expérimentalement l’huile d'olive, l'huile de vaseline ( Wilkie), la lanoline liquide, etc.

Pour Lauenstein, il importe surtout de supprimer les surfaces cruentées. C’est ainsi que Kelterborn passe le thermocautère sur les zones adhérentes. Condamin, Riedel, péritonisent, lorsque cela est possible. Une plicature de l'estomac, suivant la méthode de Bircher ou de Bennett, pourra être utilisée dans ce but. On a séparé les zones adhérentes en leur interposant des mèches de gaze iodoformée (C. Schwartz) ou du péri-

toine. C'est ainsi que Mayo-Robson s'est servi du grand épiploon, dont il a suturé le bord libre au petit épiploon,: que H. Hartmann a suturé la grande courbure de l’estomae au ligament gastro-hépatique, faisant ainsi une gastropexie que rendait possible la dislocation verticale de l'estomac. Que Tennant a suturé l'extrémité hbre de: l'épiploon gastro-colique à la face inférieure du foie (obs. 127). ;

Guelliot, en suspendant le foie fhépatopexie) a éloigné l’un de l’autre les deux viscères séparés.

Après l'opération, on a recommandé de. mobiliser l'estomac autant que possible. C’est dans ce but que C. Schwartz a pratiqué la dilatation répétée de l'estomac par l’acide carbonique et que K. Vogel et Palon Percy recommandent plus spécialement d'autoriser très rapidement l'opéré à se mouvoir, et d'exciter le péristaltisme intestinal par des laxatifs ou par l'emploi de l'atropine, de la physostygmine, des salicylates.

Cette longue énuméralion de procédés, qui ne sont pas tous très heureux, doit nous rendre sceptiques quant aux résultats de la gastrolyse simple dans les périgastrites adhésives, et, de fait, certaines statistiques sont bien moins encourageantes que celle de Mayo-Robson.

Ainsi Hale White, sur quatre gastrolyses, accuse deux morts, une amélioration très notable et une guérison. De ces deux morts, l’une, survenue au deuxième jour, est due à l'insuffisance cardiaque, l’autre .« devait survenir dans tous les cas » (H. White) car le malade avait deux ulcères extensifs et de nombreuses adhérences !

Von Eiselberg (Cong. int. de Bruxelles, 1905), sur six gastrolyses, n'avait aucune guérison. D'après une.

statistique de Jaboulay, citée par Delay et Cavaillon, on trouve une amélioration et six récidives sur 6 cas. Petrén, sur 12 observations, trouve 3 morts, soit 25 2 PS et sur 8 malades qu'il a pu retrouver, un seul est en bonne santé, 2 ont des douleurs légères, 5 ont des. douleurs intolérables.

Les résultats sont donc désastreux.

Les résullats que nous avons rassemblés n’autorisent pas des conclusions aussi pessimistes, et nous ne pouvons souscrire aux conclusions de Delay, pour qui la gastrolyse est une opéralion « illogique, dangereuse, inefficace et parfois nuisible. »

Sur 50 gastrolyses, ce qui représente 36,2 °/, des cas opérés, nous trouvons 37 guérisons, mais, dans 2 cas,

la guérison n’a été oblenue qu'après deux interventions

et 4 améliorations. Dans 7 cas, il a fallu ultérieurement une opération complémentaire (excision, gastro-entéros- “tomie, etc.). Enfin il y a 2 morts, l'une de H. White (obs 143), l’autre de Langlais (obs. 82), la première due à l'insuffisance cardiaque, la seconde à la cachexie avancée.

Parmi des observalions qui proviennent du service de LM. A. Mathieu, la gastrolyse n'a été employée qu'une seule fois (obs. XII), sans aucun résultat.

Cette observation montre bien comment nous devons comprendre la récidive dans un certain nombre de cas. Alors que M. Labey ne trouve qu'une petite tache pâle à la partie moyenne de la petite courbure, et quelques adhérences à la paroi abdominale antérieure, M. Ricard, huit mois plus tard, trouve de nombreuses adhérences

de la petite courbure au plan profond et une induration

Lt 006

de la petite courbure, respectant le pylore, mais s'étendant sur le cardia, auprès duquel elle atteint son maximum.

Entre les deux opérations, l’ulcère avait fait des pro- : grès énormes, qui suffisaient amplement à expliquer la récidive. ;

Dans beaucoup d'observations, les malades n'ont pas été suivis assez longtemps pour qu’on puisse juger des résultats. Cependant, la guérison s'est maintenue après 3 ans (obs. 73), 2? ans (obs. 87), 5 ans (obs. 95), 7 ans (obs. 126).

Ce dernier cas appelle quelques commentaires. Il s’aissait d'un malade qui souffrait de l’estomac depuis

Ja

12 ans. La laparotomie montra que l'estomac était suspendu à la face inférieure du foie par toute la largeur de sa face antérieure. La simple libération fut suivie d’une sédation complète de tous les symptômes, et 7 ans plus tard, le patient était en parfaite santé.

Mikuliez eut l’occasion d'intervenir dans de semblables conditions. Il a rapporté son observation dans le Berliner klinische Wochenscriff de 1897, p. 542. Il s’agissait d’un jeune homme chez lequel la portion pylorique de l’estomac, sans qu'il y ait trace d’ulcère, était umie | aux organes voisins par des adhérences lâches, de sorte que l'estomac avait tourné de 90° suivant son axe longitudinal. Le patient avait depuis des années des douleurs gastralgiques intenses qui avaient résisté aux moyens internes.

Après destruction des adhérences, l'estomac reprit sa situalion normale et toutes les douleurs disparurent.

Dans ces deux cas, on ne prit aucune précaution spéciale pour éviter la récidive et cependant, elle ne se pro-.

- duisit pas. C’est qu'il suffit peut-être, lorsque l'ulcus est cicatrisé, de rendre à l'estomac sa mobilité première pour que les adhérences ne puissent se reformer (Richar- - dson, Tilton) même lorsque les surfaces précédemment adhérentes restent au contact.

Il est juste d'ajouter avec Delay et Cavaillon qu'il est à peu près impossible de savoir quel est l’état anatomique d'un ulcère sous-jacent aux adhérences, et c'est, croyonsnous, la meilleure critique qu'on puisse faire de la gas-

trolyse.

En résumé, la gastrolyse de von Hacker est une opération simple, qui a donné et qui donnera de tres beaux résultats si, comme l'a écrit Bier, on veut bien n'exiger

d'elle que ce qu’elle peut donner. c'est-à-dire, la destruction

d’adhérences dont la cause est disparue depuis longtemps, Elle échappe ainsi au reproche d'illogisme que lui adressent Delay et Cavaillon. Les adhérences « sont, disentils, une barrière de protection contre l'envahissement de l'ulcère, contre la perforation et la rupture de l'estomac ; il est irrationnel de séparer l’ulcère de sa barrière de défense et d'exposer ainsi les malades aux pires accidents. »

Bien que la gastrolyse tende à être abandonnée, elle

reste cependant le premier temps d'opérations plus complexes, que nous allons envisager : l'excision de l'ulcère et la résection gastrique.

Ces deux termes, comme il est facile de s’en rendre compte à la lecture des observations, désignent souvent

la même opération, qui consiste à circonscrire l’ulcère et à réparer la brèche ainsi produite.

Si cette confusion est en accord avec l’étymologie, 1l