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nous semble qu'on devrait cependant l'éviter en désignant sous le nom d’excision l’exérèse très limitée de l’ulcère, la résection désignant des interventions plus, larges et mieux réglées, interrompant la continuité de l'organe, telle la résection annulaire ou gastrectomie, la résection pylorique ou pylorectomie.

L'excision, faite pour la première fois par Billroth (obs. 63, von Eiselsberg), est recommandée par Klaussner, par Vautrin, par Delay, pour lequel elle est « l'opération idéale », par Küttner, Dupouy et Burk. C'est une opération satisfaisante, car elle s'adresse à la cause même des adhérences. Elle est nettement curative, mais elle a contre elle sa difficulté, qui tient justement à la présence des adhérences.

L’excision est le plus souvent possible, la réparation est toujours difficile, car il faut pour la mener à bien, que l'estomac soil entièrement mobilisé. Le plus souvent, c'est une opération de nécessité. L'intervention, commencée par une gastrolyse, se termine par l’excision de l'ulcère, parce que l'estomac a été ouvert au cours de la libération, rendue pénible par des adhérences solides, épaisses et fibreuses. Il en est ainsi dans 2 observations sur les 18 cas d’excision que nous rapportons. Dans un cas même, l’excision n’a été faite que secondairement, après fistulisation de la déchirure gastrique (obs. 79, Klaussner).

Tous les auteurs sont d'accord pour l'indiquer dans les cas où les adhérences sont résistantes et étendues. L’aspect clinique de la périgastrite permettrait de poser nettement l'indication, car sur les 18 cas que nous rapportons, 1l s’agit 15 fois de périgastrites avec tumeur ou

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tuméfaction, et, dans quelques cas, le diagnostic hésitait entre le cancer et les adhérences.

Dans la majorité des cas, 1l s’agit donc d’alcères calleux, et c’est surtout cet aspect anatomique de l’ulcère qui commande son excision à cause de sa malignité fréquente. Si en effet, nous nous reportons aux stalisliques qui ont élé publiées concernant l’évolution possible d’un cancer sur l'ulcère, nous trouvons des pourcentages considérables (60 ,/, Mayo-Robson) ou plus modestes (22 °/,, Hayem), et nous pouvons admettre, avec M. A. Mathieu, que la moyenne est aux environs de 30 °/,. Il y a donc intérêt a intervenir activement et radicalement sur l’ulcère.

L’excision devra être large et l'incision portera en tissu nettement sain. Il faut rejeter le procédé décrit par Payr, qui consiste, dans les ulcus adhérents, à les circonscrire, à réparer la brèche, puis à cautériser au thermo l’ulcère abandonné sur l'organe auquel il adhère. Mieux vaut agir à la manière de Küttner, comme si on avait à faire à une tumeur maligne, et enlever tout le bloc adhérent en pénétrant de suite en plein tissu sain (ulcères gastro-pariétaux de C. Schwartz).

L’excision de l’ulcère a contre elle sa difficulté parfois cousidérable, en particulier lorsqu'il siège en arrière. Mais W. Mayo a tourné la difficulté en abordant l’ulcère par sa face gastrique à travers une brèche faite à la paroi antérieure du viscère.

Elle a contre elle encore sa gravité, mais, depuis 1898, époque à laquelle H. Hartmann écrivait « qu'il s’agit d’une intervention sérieuse, et que le malade court des risques opératoires très réels », les statistiques se

sont très améliorées ; la mortalité n’est plus que de à à 6°/, dans les statistiques de Moynihan, de Mayol Robson, de Eiselsberg, de Payr. Cependant Petrén accuse encore une mortalité de 18 °/, sur 28 cas.

Comme le fait remarquer Borszeky, 1l est difficile de ürer parti des statistiques, car les cas opérés sont très disparates. Certains chirurgiens réservant l'excision à des cas très faciles, d’autres s’atlaquant à des cas difficiles. D'autre part, l’excision des ulcus antérieurs est bien plus simple et bien moins dangereuse que celle des ulcus postérieurs ou de la pelite courbure.

Sur les 18 cas d’excision pour ulcère adhérent que nous avons rassemblées, nous trouvons 15 guérisons (83,3 °/,), 1 amélioration, 1 récidive ayant nécessité une opération complémentaire ultérieure, et, dans un cas, à l’excision on a ajoulé une gastro-entérostomie postérieure (Petrén, estomac en sablier, obs. 108). Il y a deux morts, l’une précoce {obs. 110, Petrén) due à des lésions de tuberculose pulmonaire avancée, l’autre tardive {obs. 55, Delay et Cavaillon) encore par lésions pulmonaires ayant emporté le malade trois mois après l'opération.

L'excision nous apparaît donc comme une excellente opération, qui doit reconnaître des indications moins exceptionnelles que ne le pensait Krônlein, au Congrès allemand de chirurgie de Berlin, 1906, et le type de l'excision systématique nous est fourni par l'obs. 78, de Kaensche-Mikulicez.

La résection proprement dite de l'estomac, résection annulaire, pylorectomie, gastrectomie, etc., est de plus en plus employée dans le traitement chirurgical de l'ul-

ne

cère. C’est une opération plus grave de l’excision, mieux réglée cependant, mais d’apphcation difficile dans la périgastrite. Elle est cependant défendue par Riedel, Payr, Küttner, Rodmann, en dehors même des sténoses médio-gastriques el pyloriques.

Nous n’avons aucune observation de résechion annulaire, mais nous possédons 4 observations de pylorectomie. On pourra juger par l’obs. X, terminée par la guérison, des difficultés opératoires qu'on peut rencontrer. Les trois autres observations appartiennent à Burk. Dans les trois cas, il s'agit de pylorectomie secondaire ; dans l’obs. 38, 1l y a récidive après réseclion subtolale de l'estomac. Dans l'obs. 43, les canaux pancréatiques et cholédoques ayant été lésés, une fistule pancréaticobiliaire nécessita une troisième opération et le malade mourut. Dans l’obs. 44, la pylorectomie n’est suivie que d’une amélioration.

Dans les opérations du second groupe, celles qui ont pour but de remédier aux troubles de la moulté gastrique en rélablissant le cours des aliments sans s'occuper des adhérences, nous avons rangé la gastro-entérostomie, avec ou sans exclusion du pylore, la qastroslomie, la Jéjunostomie.

Nous ne parlerons pas de la gastroplastie dirigée contre les sténoses médiogastriques ni de la pyloroplastie de Heinecke Mikulicz, complètement abandonnée aujourd’hui, ni de la dilatation du pylore de Loreta, bien que ces diverses opérations soient signalées dans quelquesunes de nos observations.

La gastro-entérostomie a une indication formelle, c'est la sténose du pylore. Sur ce point lous les auteurs sont