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d'accord, mais ce n'est dans ce cas qu'une opération pallative, ce, n'est pas l'opération idéale, et elle perd chaque jour du terrain.

Son inefficacité, lorsque le pylore est perméable (Soupault), démontrée expérimentalement par notre mailre M. le Prof’ Delbet, devrait la faire éliminer de la thérapeutique chirurgicale des adhérences périgastriques non sténosantes, et cependant elle a eu et elle a encore d'ardents défenseurs, surtout dans les cas où les adhérences sont étendues {Bier, Delay et Cavaillon, Garré, Jonnesco, Krünlein, Mayo-Robson, Moynihan, Ribera y Sans, Vautrin, Villard et Pinatelle), pour lesquels elle serait « préventive de la perforation, palliative des adhérences et curative de l’ulcère »).

Nous avons réuni 54 observations de gastro-entérostomie postérieure transmésocolique dans les périgastrites. Dans certaines observations, l'intervention était nettement indiquée par l'existence d'un obstacle pylorique. Dans d'autres — et elles sont nombreuses — il n'y avait aucun obstacle anatomique, du moins autant qu'on put s'en rendre compte par l'examen extérieur. C'était le ças dans les observations 37, 42, 45, de Burk, 46, de Cahn, 61, de Duplant, et dans quelques-unes des observations de M. À. Mathieu, particulièrement les observations III, IV, Vi XIE XVI XIX.

Dans quelques cas il y avait des signes chniques de sténose : dilatation de l'estomac, grands vomissements, stase, etc., et cependant le pylore était anatomiquement perméable. Il en est ainsi dans les einq observations de Delay et Cavaillon et dans deux observations de Petrén (105, 107; et cependant on constata trois el quatre ans

- plus tard, que les aliments ne passaient que par la bouche de gastro-entérostomie.

Parmi ces 54 gastro-entéroslomies, deux complétaient - une excision (obs. 108, Petrén, et 114, Rivière) ; dans T cas, il s'agissait d'une opéralion secondaire après . échec, soit d'une jéjunostomie (obs. I}, soit d'une gastro- - plasue (obs. 101, Paton Percy), soit plus souvent d'une … gastrolyse (obs. XIT, 54, 61, 102, 118).

Dans 52 cas les résultats sont donnés, et on trouve 42 guérisons, # améliorations, 1 mort, 5 récidives, dont 3 ont été traitées par une nouvelle gastro-entérostomie, soit postérieure (obs. 45, Burk, 115, Rivière), soit anté- - rieure (obs. 103 Petrén), et les deux autres par pylorec- » Lomie (obs. 43 et 44 de Burk,. Malheureusement trop 24 peu de ces cas ont été suffisamment suivis pour savoir . ce que valaient les gastro-enféroslomies. Les examens radioscopiques surtout sont trop peu nombreux pour … qu'on puisse se faire une opinion.

Il est bien évident que dans certaines observalions, D: gastro-enlérostomie était parfaitement inutile, tel le » cas 2 (Rubritius), où, après section des adhérences, - l'estomac reprit sa forme normale. Dans ces conditions, - le succès élait assuré par la simple gastrolyse et l'anas- * jomose vient simplement compliquer l'opération. 4 Dans d’autres observations, on assiste à l'échec de w. l'anastomose constaté à la radioscopie, bien qu'à l'in- — tervention le pylore ait paru quelque peu rétréci. Ces Le qui sont comptés parmi les guérisons dues à la — gasiro- enlérostomie postérieure, en réahlé devraient être + considérés comme des échecs. Il est probable cependant

que Ja gastro-entérostomie n'a pas été complètement GIRODE. 7

inutile lorsque les signes de sténose étaient cliniquement constatés, bien qu'il n’y eûl pas sténose analomibue ; on peut admettre qu'elle a mis un terme à la sténose pylorique, au spasme pylorique et a permis ! ainsi la cicatrisation qui peut être extrêmement rapide.

Il est bien évident que la gastro-entérostomie, si elle a quelque action sur les adhérences, ne peut servir que dans les périgastriques bas situées, à la parte inférieure

de la petite courbure ou autour du pylore. Elle n’a donc que des indications lunitées, bien qu'on puisse la |

reporter très haut vers le cardia (Jaboulay, Moynihan) ainsi que le conseille Vautrin.

Les adhérences, sans déterminer de rélrécissement vrai, peuvent, comme nous l’avons déjà vu, mettre obstacle aux mouvements péristalliques de la région pylorique et déterminer ainsi un retard dans l'évacuation et | même de la stase (Soupault).

La gastro-entérostomie met la région sous s-jacente de |

l'estomac au repos, et alors, le viscère ne liraillant plus. | sur ses adhérences, les signes fonctionnels, en particulier

la douleur, disparaissent, et de grosses masses néofor- |

mées diminuent avec une rapidité extraordinaire. Progressivement, la gastro-entérostomie devenant inutile,

les aliments reprennent la voie normale (obs. XVI). Dans un certain nombre de cas, bien que les signes : fonctionnels soient disparus, les adhérences persistent ou!

solar

augmentent et la gastro-entérostomie continue à fonc:

tionner (obs. XIV, XV, XIX).

Dans quelques cas enfin, le pylore n'est qu'à demi

perméable, et l'estomac se vide alternativement par ses

deux orifices (obs. XI, XII).

La gastro-entérostomie antérieure n'est que rarement prauquée. Elle est indiquée lorsque la gastro-entérostomie postérieure est impossible à cause des adhérences. Nous en avons 11 observations.

Dans une observations la gastro-entérostomie antérieure a été faite deux fois (obs. 103, Petrén). Dans une autre, elle a été faite pour une récidive, après excision (obs. 125, C. Schwartz). Les résultats sont donnés dans 10 cas : 8 sont guéris, 1 est amélioré, 1 a nécessité une exclusion du pylore (obs. 72, v. Haberer).

La gastro-entéroslomie apparaît done comme une opération bénigne (un peu moins de 2 °/, de morts). Les résultats fonctionnels sont bons (49 guérisons sur 61), mais la radioscopie montre qu'elle est parfois inutile, “qu'elle fonctionne d’une manière suffisante seulement dans les cas de sténose pylorique, que si elle fonctionne alors que la perméabilité pylorique a été constatée à l'opération, c'est que les lésions ont continué à évoluer, et c'est là une critique importante qu'on peut lui faire, surtout si on borne son indication aux cas de périgastriques étendues et solides, qui sont souvent le fait d’ulcères calleux, dont l’évolution maligne est toujours possible.

Quelques auteurs ajoutent à la gastro-entérostomie l'exclusion unilatérale du pylore (Doyen, 1893, Chauvel, Burk, Haberer), Celle manière de faire aurail de nombreux avantages; elle est absolument indiquée lorsque le pylore est perméable ; seule, elle met absolument la porüon exclue au repos complet et rend à la portion gastrique conservée la mobilité nécessaire à son bon fonctionnement. Elle détermine la résorption des

adhérences en protégeant l’ulcération, porte d'entrée des infections secondaires. ;

Elle préparerait ainsi une opération secondaire radicale que la périgastrite rendait impossible (pylorectomie secondaire, Chauvel, v. Haberer). Nous en rapportons 8 observations, toutes suivies de guérison. Toutes ont trait à des adhérences péripyloriques. Dans un cas, lex: elusion a été faite parce que la pylorectomie élait impos: sible /obs. 58, Doyen). Dans les autres cas, elle a été faite systématiquement (Burk, obs. 40, 41 ; v. Eiselberg, obs. 64, 65, 66 ; v. Haberer, obs. 71, 72). Von Eiselberg l'a faite comme complément d'une gastro-entérostomie antécolique, v. Haberer comme complément d’une gastro-entérostomie postérieure.

L'observation 72 (v. Ilaberer) présente quelque intérêt. Il s'agissait d’une malade à laquelle on avait fait une gaslro-entérostomie antérieure antécolique avec antéroanastomose, pour un ulcus du pylore. La réapparion des symptômes observés nécessita deux laparo-

tomies successives. On constata alors la pérméabilité dé |

l'anastomose et on se borna chaque fois à détruire les

adhérences. Les symplômes réapparaissant encore, v. Haberer la réopéra el trouva une périgastrite étendue,

qui faisait penser à de la limite plastique. La bouche }

anastomolique élait perméable. Pensant alors que tous

les troubles étaient dus aux tiraillements des adhérences péri-pyloriques, qui empéchaient le fonctionnement de

la bouche, il exclut le pylore, el, comme la malade était,

dans un état précaire, il fil aussitôt une jéjunostomie. pour assurer la nutrition ; 1l oblinl ainsi une guérison parfaite. Re «|

Feu

. Test à remarquer que Chauvel indique l'exclusion du Le q q q

pylore dans les ulcères très douloureux que la simple | gastro-entérostomie ne suffit pas à guérir, comme v. Eiselshberg l'avait déjà vu. Or, sur les 10 opérations qu'il rapporte, 8 fois 1l signale des adhérences dont le: rôle dans les phénomènes douloureux lui a échappé.

- L’exclusion a donc des avantages marqués sur la simple gastro-entérostomie, mais c’est une opération en général beaucoup plus grave, malgré les résultats parfaits que démontre notre statistique. Sa gravité serait : certainement diminuée si l’on remplaçait la section par le blocage du pylore (W. Mayo), à la manière de Doyen ou de Parlavecchio. Mais ce blocage serait rendu difficile par l'existence même de la périgastrite, si elle avait une certaine étendue, et 1l est possible qu'il ne donne pas de résultats fonctionnels aussi satisfaisants que la section complète suivant la technique de v. Eiselsberg.

Si l'exclusion du pylore donne de beaux résultats, on peut encore lui reprocher de ne pas mettre à l'abri de

l'évolution maligne possible de l’uleus, à moins de faire ultérieurement une pylorectomie, ce qui n’a pas encore été fait dans les périgastrites.

Il nous reste à signaler deux opérations, la gastrostomie et la jéjunostomie, employées toutes deux dans le but de mettre l'estomac au repos dans les cas de périgastrites cardiaques ou de périgastrites très étendues.

Nous venons de voir comment v. Haberer (obs. 72) fit une jéjunostomie comme complément d’une exclusion

du pylore. pour assurer la nutrition immédiate. Nous en rapportons encore une observation (obs. I), mais la

bouche, tendant à se fermer, nécessita une nouvelle

intervention {gaslro-enlérostomie postérieure). Riedel a fait une gastrostomie (obs. 113) dans un cas de périgastrite haut située. Par cette fistule gastrique, il conduisait directement les aliments dans le duodénum. Il obtint ainsi la disparition de la tumeur épigastrique, et put fermer la fistule gastrique; sa malade resta guérie.

Cette dernière opération n’est évidemment pas recommandable, malgré le beau résultat obtenu par Riedel. Il faudrait, dans de tels cas, lui préférer la jéjunostomie à la manière de v. Eiselsberg. Cependant, comme l’a écrit notre maître M. le Prof Lejars, « la jéjunostomie ne trouve de raison d'être que dans les contre-indications, ou, pour mieux dire, l'impossibilité d'exécution de l’anastomose gastro-jéjunale. » Elle mérite de conserver

sa place dans le traitement des périgastrites, comme l’indiquait C. Schwartz, car c’est la seule manière de soulager des malades dont les lésions si étendues (symphyse totale) ont jusqu'ici peu tenté la hardiesse des | chirurgiens en raison des difficultés opératoires et de l'état précaire des patients. Les observations de tels cas sont en effet très rares. |