CHAPITRE II

Therapeutique chirurgicale des périgastrites.

Dans le chapitre précédent, nous avons vu combien sont nombreux les procédés employés dans le traitement de la périgastrite adhésive. En réalité, comme nous l'avons montré, ils ont chacun leurs indications et méritent, pour la plupart, de retenir notre attention.

Nous savons que le diagnostic des périgastrites n’indique pas formellement l'intervention sanglante. Nous avons vu que dans certains cas, la thérapeutique médiéale suffit à enrayer la progression des adhérences, qu'elle peut espérer parfois, sinon les faire disparaître, du moins les rendre silencieuses. C’est donc par le traitement médical que doit débuter toute thérapeutique des adhérences.

Mais nous savons aussi que si cette thérapeutique échoue complètement ou en parte, c’est au chirurgien que le malade doit être confié avant que les progrès de l'amaigrissement soient devenus tels qu'ils rendent toute intervention dangereuse.

Les périgastriles présentent, au cours de leur évolution, des épisodes aigus ou, plus généralement, subaigus. Nous savons qu'il ne faut pas intervenir lorsqu'il se produit des phénomènes inflammatoires nettement

constatés (fièvre, œdème, rougeurs épigastriques, empàtement diffus profond ou hyperesthésie cutanée). Il vaut mieux, dans ces cas, attendre en surveillant attentivement le malade. Deux éventualités peuvent alors se produire : ou bien l'inflammation fait des progrès, le pus se collecte, et l'indication opératoire devient formelle, ou bien les phénomènes inflammatoires disparaissent et l’opération différée peut alors se faire sans crainte de disséminer une infection dont les réactions générales font prévoir la virulence. Maïs, cette fois encore, l'opération se fera aussitôt que les phénomènes généraux auront disparu, nous sommes sur ce point absolument d'accord avec Delay et Cavaillon.

Ces deux points : nécessité du traitement médical, abstention pendant les stades inflammatoires, une fois admis, voyons quelle peut être notre ligne de conduite dans le traitement chirurgical de la périgastrite adhésive d’origine ulcéreuse.

Elle doit être basée sur les résultats de l'examen clinique. Le malade peut présenter deux ordres de symptômes, ‘les uns fonctionnels, les autres physiques, et ces deux ordres de symptômes ne sont pas toujours forcément associés. Lorsque les signes fonctionnels dominent, qu'il y ait ou non de la douleur à la palpation, le diagnostic se fait sur l'étude minutieuse des caractères des symptômes et sur l'évolution. Ces symptômes peuvent-ils nous renseigner sur l'état anatomique des adhérences ? Peut-être, mais les causes d’erreur sont nombreuses. Nous pouvons prévoir que la périgastrite se présentera sous forme de brides ou d’adhérences lâches, mais nous savons que des adhérences gastro-pancréa-

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tiques peuvent ne donner aucun signe spécial à la palpation.

- Quant au diagnostic du siège, nous avons vu quil est très difficile à préciser. La fixité constatée au cours de plusieurs examens d’une zone douloureuse à la palpation autorise à localiser en ce point les adhérenees. L'étude

. minulieuse de la recrudescence des douleurs, sous l’ac-

tion de certains mouvements, de certains changements de position, pourrait peut-être être de quelque utilité, mails nous avons vu que c'est un signe infidèle.

Seule la radioscopie, en nous montrant la fixité d’une partie de l'ombre gastrique, pourrait nous apporter

quelque certitude, mais elle n'a pas encore donné tout ce qu'on peut atténdre d'elle.

Il reste un point capital sur lequel 11 importe d'être fixé avant d'intervenir, c’est l’élat de l’ulcère sous-jacent à la périgastrite. Iei encore, nous ne pouvons émettre que des hypothèses. La constatation d’hématémèses récentes, la présence de sang dans les selles, nous autorise à affirmer l'existence d'un uleus floride, mais de l'absence des hémorragies nous ne devons rien conclure, Peut-être la radioscopie, en nous montrant l'existence d'une dépression sur la paroi de l’estomac, pourrait-elle nous permettre d'affirmer l'existence d'un ulcère calleux en évolution, mais les images diverticulaires ne sont nettes que si l'ulcère a pénétré dans les organes environnants, et, dans ce cas, la périgasirile est sûrement fibreuse el résistante.

On voit combien le diagnostic du siège et de la nature des adhérences reste incertain.

. Lorsqu'aux signes fonctionnels s'ajoutent des signes

physiques nets, le diagnostic est simplifié, le siège devient facile à préciser et l'on peut affirmer que les | adhérences sont étendues et résistantes, que leur section entraînera peut-être l'ouverture de l’estomac, car elles sont très souvent le fait d’un ulcère pénétrant. À ces trois éventualités : périgastrite reliquat d’un uleus éteint, périgastrite antour d’un ulcère en activité, périgastrite avec tumeur, correspondent trois modalités de l'intervention.

Dans tous les cas, le diagnostic clinique va être confirmé, complété, ou infirmé, par la laparotomie, et, en réalité, comme l'a écrit M. A. Mathieu (Soc. méd. des hop., 1899) « dans un bon nombre de cas, la laparotomie exploratrice pourra seule démontrer la nature des lésions, leur étendue et leur localisation. L'examen direct peut seul permettre de décider l'opportunité et la modalité de l'intervention chirurgicale.

C'est dire que l'opération peut nous réserver des surprises.

Nous envisagerons d'abord schématiquement, les divers temps opératoires et nous étudierons ensuite quelques cas particuliers.

La laparotomie sera aussi large que possible, car il faut que l'estomac soit largement accessible. On la fera sur la ligne médiane, au-dessus de l'ombilic. La laparotomie médiane xypho-ombilicale est celle qui permet le mieux d'explorer l'estomac dans sa totalité. On pourra, du reste, la compléter par une incision perpendiculaire à sa partie moyenne, ce qui permettra d'atteindre plus facilement à gauche la grosse tubérosité, à droite le pylore.

Parfois, toute l'opération se bornera à cette laparo-

tomie, si l'on constate l'existence d’une mobilité gastrique parfaite (nous en avons rapporté une observation p. 73). On peut se trouver en présence d'une des deux éventualités que nous avons énumérées, brides ou adhérences lâches et adhérences serrées. En présence d'une bride, on peut se contenter de la sectionner entre deux ligatures, car elle saigne parfois. Il vaut mieux la réséquer en la sectionnant aussi près que possible de ses attaches. On pourra compléter celte petite intervention par l'enfouissement des points d'attache lorsque cela sera possible.

Si on trouve des adhérences lâches de périgastrite lamelleuse, 1l faut les détruire. Le décollement se fera au doigt, avec où sans compresse. L'opération doit être conduite lentement, paliemment, à pelits coups, de manière à éviter des déchirures intempestives soit de l'estomac, soit de ses vaisseaux, voire même des organes contenus dans le petit épiploon {pédicule hépatique). La libération exécutée, 1l sera nécessaire d'inspecter soigneusement la surface gastrique dénudée pour tàcher d'y découvrir la trace de l'uleère. Parfois il trahira sa présence par une cicatrice blanchâtre. A la palpation, la cicatrice est souple, ne présentant aucune dépression ; on pourra négliger l'ulcère.

Parfois, au contraire, l’ulcère en évolution aura son fond à la séreuse, amincie, prête à être perforée. Bien plus étendu, entouré d’un bourrelet dur, il sera considéré comme un ulcère invétéré. La conduite sera différente dans ces deux cas.

Dans le premier cas, la périgastrite est toute la lésion, dans le second cas, c'est à l’ulcère même qu'il faut s'at-

taquer (Dupouy).