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© La libération faite, l'estomac ayant repris sa situation normale. l’hémostase parfaitement assurée, soit par compression, soit par ligature, il faut, autant que possible, péritoniser une au moins des deux surfaces dénudées, et c’est la surface gastrique qui en général se prête le mieux à la réparation. Comme la périgastrite s’accomcompagne assez souvent de gastrectasie, 1l sera fréquemment possible d’'enfouir la surface cruentée sous un pli de la paroi gastrique, ph dont la direction sera parallèle à celle de l'estomac, pour éviter toute déformation. On fait ainsi nne gastroplicature à la manière de Bircher (1891). Cela peut suffire.

Si l'estomac n'est pas dilaté ou est rétracté, on pourra recouvrir la surface dénudée à l’aide du petit épiploon, amarré par quelques points de suture à l'estomac. On pourra encore se servir du grand épiploon dont le bord libre sera suturé au petit épiploon, comme l’a fait Mayo- Robson. Mais il nous semble qu'on doit autant que possible s'abstenir d’une telle manœuvre. Elle ne doit être qu'un pis-aller, car l’immobilité du grand épiploon ne paraît pas être sans inconvénients.

Enfin, après l'opération, il faudra stimuler le péristaltisme intestinal. Les lavements purgatifs, les laxatifs, y suffiront sans qu'on ait recours à l’usage de l’ésérine, de la pituitrine, de l’atropine, qui sont ou dangereuses ou infidèles.

Le lever précoce trouvera ici une indication. Ce qu'il faut savoir, en tout cas. c’est qu’expérimentalement, l'excitation du péristaltisme a empêché très nettement la formation des adhérences (Richardson).

Lorsque l’ulcère est en voie de perforation ou lorsqu'il

est calleux, la yastrolyse de V. Hacker ne suffit plus. I faut traiter l'ulcère, el c'est à l'excision large qu'il faut avoir recours. La brèche créée sera fermée par deux surjets, l’un total, l’autre séro-séreux, et les lèvres réunies de telle manière que la réparation laisse la lumière de l'estomac, sinon plus large, du moins non rélrécie.

Lorsque la laparotomie montre l'existence d'adhérences épaisses, solides, dures, plus où moins étendues, la gastrolyse n’a pas grandes chances de suffire, mais elle doit constituer encore le premier temps d'une opération plus complexe, toutes les fois qu'elle apparaît comme possible. Elle peut étre très difficile et exposer à des lésions graves des organes environnants, car c’est au bistouri et aux ciseaux qu’elle doit cette fois être faite.

Quel que soit l'aspect des régions ainsi séparées, il faut supprimer l'ulcère. Cette suppression s'impose, lorsqu’au cours de l’opération on a pénétré à travers la cavité d’un ulcère perforant ou dans un trajet fistuleux menant dans l'estomac.

L'excision peut parfois être tentée, mais la section risque d'intéresser des tissus malades, sur lesquels les sutures seront ou pénibles ou impossibles.

Les lésions sont parfois si étendues, à la périphérie de l’ulcère, que l'excision peut laisser une brèche dont la réparation déformera l'organe au point de troubler sérieusemeut son fonctionnement ultérieur. Il est préférable

de recourir à la résection annulaire du segment malade

(pylorectomie ou gastrectomie plus ou moins étendue). C'est une opération sans doute plus grave, mais incomparablement plus satisfaisante que la simple excision. La

continuité sera rétablie soit par anastomose bout à bout, soit après fermeture des deux bouts par gastro-entérostomie postérieure ou antérieure, suivant les cas.

Parfois, la gastrolyse est impossible, mais la périgastrite partielle. Tout ce qu'on peut faire, c'est de mettre la région adhérente au repos en l’excluant. On fera alors une gastro-enlérostomie postérieure où antérieure, sulvant le siège des adhérences. Cette opération n’a donné de résultats satisfaisants que lorsqu'il existait une sténose pylorique. Nous savons que la sténose peut n être que fonctionnelle el que, dans ce eas, la perméabilité pylorique se rélablira avec une rapidité considérable, aussitôt les régions mises au repos. La bouche gastro-jéjunale cessera de fonctionner au bout d'un temps très court, et la récidive pourra, dans ces cas, êlre rapide. Il faut done compléter la gastro-entérostomie par une exclusion du pylore loutes les fois que cela sera praticable. Si l’exclusion à la manière de v. Eiselsberg est impossible, on se contentera du blocage de Doyen {W. Mayo) ou mieux de la ligature avec un ruban de coton assez large suivant le dernier procédé de Parlavecchio.

Enfin, 1l est des cas où la gastrolyse est non seulement impossible du fait de la solidité des adhérences, mais encore de leur étendue. Le seul procédé qui mette l'estomac au repos et qui assure la nutrilion, c’est la jéjunostomie, qu'on fera suivant la technique de v. Eisels-

berg.

Il nous reste à appliquer ce schéma général du traite-

ment chirurgical des périgastriles adhésives à quelques cas particuliers, c'est-à-dire suivant la localisation et l'extension des lésions,

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit des

brides. Où qu'elles soient, elles seront toujours traitées

- de la manière que nous avonsdécrite. Il y a peu de chose

à dire des adhérences lâches, même étendues. Elles siègent soit en avant, soil en arrière de l'estomac. La gastrolyse est facile pour la face antérieure, el nous avons vu comment on pourrait arriver à péritoniser la surface gastrique cruentée. Quant aux adhérences lâches postérieures, on les atteindra soit en effondrant le mésocolon transverse, soit par une brèche faite au petit épiploon. Nous savons que celte périgastrite postérieure est très souvent muette, qu'elle trouble peu la motilité gastrique ; aussi la gastrolyse est-elle tout à fait insuffisante dans

les cas où les signes cliniques ont nécessilé une intervention, d'autant plus que la péritonisation plus diflicile, la mobilité moins grande de cette paroi de l'estomac exposeraient presque certainement à la récidive. Il faut donc de toute nécessité atteindre l’ulcère sous-jacent et en pratiquer l'excision (obs. 36, Brenner).

Les adhérences serrées sont plus intéressantes. En général la périgastrite soude la petite courbure au foie (73 cas sur 138 obs.) ou à la vésicule biliaire (6 cas), un peu moins fréquemment elle unit la paroi postérieure de l'estomac au pancréas (46 cas sur 138), moins fréquemment encore elle soude la face antérieure de l’estomac à la paroi abdominale antérieure (45 cas sur 138) ; enfin, rarement, l'estomac adhère au colon transverse (9 fois), au duodénum (6 fois), à l'intestin grêle (2 fois). Notons que si nous nous reportons à la statistique globale du siège de l’ulcus récemment donnée par A, Mathieu et Moutier dans le Traité des maladies

sAnbe

médico-chirurgicales de l'estomac, nous trouvons l’uléère

à la petite courbure dans 60 ‘°/, des cas, à la face postérieure dans 36 °/,, à la face antérieure dans 18 21 Eh a donc une analogie assez nette entre ces deux statisliques.

Nous étudierons successivement la périgastrite de la petite courbure, celle de la face antérieure et celle de la face postérieure. Mais une distinction s'impose tout de suite entre les adhérences de la grosse tubérosité de l'estomac, les adhérences péricardiaques et les adhérences pyloriques. Les adhérences péripyloriques ou juxtapyloriques sont de beaucoup les plus nombreuses. Elles se font soit en haut vers le foie, soit en arrière vers le pancréas, très rarement en avant ou en bas. En raison des rapports anatomiques du bord supérieur et de la face postérieure du pylore et de l’autre pylorique, 1l nous paraît contre-indiqué, toutes les fois que les adhé- ‘rences seront nombreuses et épaisses, de tenter une lhibération qui pourrait mener à des désastres. La gastroentérostomie postérieure, avec ou sans exclusion, nous paraît être, dans ces cas, l'opération de choix, quitte à revenir ultérieurement sur les lésions pyloriques pour en faire le traitement radical lorsque la périgastrite aura disparu. ,

Les adhérences péricardiaques sont heureusement très rares ; nous n'en avons trouvé que trois observations (obs.79, Klaussner ; obs. 113, Riedel; obs. 129, Terrier). Dans les trois cas, elles siègent à la face antérieure. Dans le traitement des adhérences péricardiaques, la difficulté vient de la situation profonde de la région. | L'excision, dans de telles conditions, devient impossible